推荐第1篇：普外科护理查房
商州区人民医院
第三季度护理部护理查房
时间：2017-9-6 地点：普外科
参加人员：护理部主任及各科护士长 主持：李建霞
内容：普外科5床患者王小民护理查房
一、普外科护士长舒秀峰学习相关知识：
简要病史：5床，王小民,男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛，左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4小时前不慎从高约3米处摔下，伤后觉下腹部持续性钝痛，头皮外伤，左下肢疼痛并出血。
临床诊断：1肠破裂
2头皮裂伤
3左胫骨开放性骨折
治疗要点：全麻下行肠破裂修补术，头皮裂伤缝合术，左胫腓骨骨折石膏固定术，术后持续心电监测，吸氧，胃肠减压，留置导尿，腹腔引流，抗炎补液维持电解质平衡等常规护理。
围手术期护理常规
1:评估：生命体征；既往史、生理状况、心理社会状态、营养状况、睡眠情况；家庭支持、治疗依从性；患者的一般检查检验结果等。 2：心理护理：指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。使患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。
3：呼吸道准备：根据病人进行深呼吸锻炼，吸烟者瞩其戒烟。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。
4：胃肠道准备：根据手术类型、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。指导患者练习床上大小便。
5：手术区皮肤准备：术前日洗头、剪指甲、更换清洁病号服，术日晨充分清洁手术区域皮肤。
6;特殊病人准备：纠正营养不良、脱水、酸中毒、糖尿病、高血压、心脏病、肝肾功不全等，甲亢病人术前服碘。
7：急症手术准备：争分夺秒，迅速建立输液通道，纠正休克；简单覆盖伤口；禁食备皮，药敏试验；急查血、尿常规，出凝血时间、血型、血型交叉试验；术前用药，嘱病人排尿或留置导尿管，及时与手术室沟通，急送手术室。
8：遵医嘱完善其他各项术前准备
二、责任组护士党建霞介绍病情：
5床，王小民,男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛，左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4小时前不慎从高约3米处摔下，伤后觉下腹部持续性钝痛，头痛，左下肢疼痛并出血。急来我院急诊科行全腹部CT未见异常，腹平坦无胃肠形及蠕动波，全腹肌紧张，压痛（+），反跳痛（+），以下腹部明显，肝脾肋下未及，肝区双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢拍片提示左胫腓骨骨折，遂以“急性闭合性腹部损伤，左胫腓骨骨折，头皮裂伤”收住院。患者神志清楚，精神较差，伤后无头痛头晕，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，无恶心呕吐。自诉无慢性病史及传染病史。
护理计划：
（1）术后去枕平卧，头偏向一侧； （2）暂禁饮食；
（3）加床档，防止患者坠床；
（4）高流量吸氧4升/分，6小时后吸氧2升/分; （5）观察病人意识状态，生命体征及血氧饱和度； （6）胃管的护理，观察胃液的颜色、性质及量；
（7）尿管的护理，观察尿液的颜色、性质及量，准确记录24小时尿量；
（8）腹腔引流管的护理，观察腹腔引流液的颜色、性质及量；； （9）观察胃肠功能恢复情况，是否排气排便；
（10）遵医嘱给予抗生素及补液支持对症治疗，并观察有无药物不良反应；
（11）观察伤口敷料是否妥帖，有无渗血情况； （12）口腔护理，每日两次；
（13）皮肤护理，每日温水擦浴两次；
（15）协助患者翻身叩背，防止褥疮以及坠积性肺炎的发生； （16）患者清醒后做好心理疏导； （17）必要时给予止痛剂；
（18）教会患者做踝泵运动，预防下肢静脉血栓； （19）观察左下肢末梢血运情况；
（20）维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征；
（21）加强功能锻炼，促进静脉回流，防止肌萎缩及关节僵硬。 目前存在的护理问题： 1胫腓骨骨折。
2有发生坠积性肺炎的可能。
三、各科护士长指导性意见：
屈小利：
1.观察左下肢末梢血运情况，评估患肢肿胀情况；2.保持石膏托外固定清洁干燥，无松动移位防折断；
3.观察左下肢皮肤裂伤的愈合情况，为左胫腓骨骨折切开复位内固定做好术前准备；
4.功能锻炼的指导:1)股四头肌等长训练2）足趾伸屈练习3）直腿抬高练习：抬高角度30°--40°以上动作根据患者具体情况每组十个，每次四组，每天三次，循序渐进。5．高蛋白、高钙、高维生素饮食。 黄改玲：
1.加强基础护理。
2.维持体液平衡和预防感染。3.做好病人的心理护理。 刘敏英：
1.清淡饮食，进食易消化无刺激性食物。2.观察伤口敷料是否干燥妥贴，有无渗血情况。 3.督促患者坚持做踝泵运动，预防下肢静脉血栓。 4.观察受压部位的皮肤情况，防止褥疮形成。 5.严格床头交接班。
6.保护患者安全，加床档，防止坠床。刘欢：
1.注意保暖，防止上呼吸道感染。
2.协助患者翻身叩背排痰，预防坠积性肺炎的发生。3.粗纤维饮食，预防便秘。
四、总护士长李建霞指导性意见：
1.安抚患者，稳定患者情绪，防止对二次骨折复位手术产生焦虑恐惧 心理。
2.加强基础护理，如口腔护理，皮肤护理，大小便护理。3.做好饮食指导。
4.加强功能锻炼，预防失用综合症。5.安全护理：加床档，防坠床。 6.注意保暖，防止上呼吸道感染。 7.严格床头交接班。
推荐第2篇：普外科护理查房报道
普外科护理查房专题报道
9月26日下午3点30分，交大一附院护理部组织的护理教学查房在普外科举行，由廖春艳老师主持，继教组老师辛华、李源、神外ICU护士长赵欣及10余名实习生参加。
此次查房的主要目的是了解甲亢基本知识，掌握甲亢术前、术后护理及并发症的处理。 小讲课同学结合实际病例，通过共同学习，启发式提问，引导护生逐步深入了解甲亢的发病原因、临床表现、治疗及护理要点。查房同学通过对病人的查体向大家介绍了病人的情况，并且详细讲解了病人自入院以来的病情变化。然后运用护理程序为病人制定了相应的护理方案。尤其是对术后并发症作了详细指导。查房过程中大家积极互动，收到了良好的效果。
查房完毕，继教组老师李源进行总结，对此次查房给予了充分的肯定，并对查房过程中存在的问题给出了独到的见解，让大家获益良多。
推荐第3篇：护理查房记录
护理查房记录
日期：2015-09-28
时间 ：12：15
地点：精神三科会议室 病区：精神
3、4科
住院号： XXXXXX 床号：1床
姓名：XXX 诊断： 1.抑郁症 2.室性早搏
主 查 人：A护士（N4） 指 导 者：科护士长 记录人：B护士
参加人员:N1-N4护士：见附表 查房目的：
1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理
4.了解抑郁症护理最新的动态及发展
查房内容：
主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。 简要病史： C护士（N2）: 患者 男 28岁 已婚 江苏人 大专 住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。 物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。 诊断：1.抑郁症2.室性早搏。
目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mg po q8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗，因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分，自杀风险评估4分。 主要护理诊断：
1.有自伤自杀的危险 与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变
与室性早搏有关 3.睡眠型态紊乱 与睡眠差有关 4.应对无效 与疾病知识缺乏有关 主要护理措施：
1.病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。
3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。
4.改善焦虑抑郁情绪：鼓励患者抒发自己的想法，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。主查人（N4）：
1.病人方面：各项护理措施落实到位，达到查房的目的，病人对护理工作满意。
2.护士方面：责任护士对病人评估不全面，如室性早搏出现前的临床表现；护理措施没有针对性，病人既往有早搏，没有相应的护理措施；病人焦虑情绪明显，少焦虑症状的观察；心理护理少具体措施；患者室性早搏服用美西律药物，美西律在我们精神科很少使用，对其药物的疗效和副作用及注意事项，我们了解的较少，应加该药物相关知识的内容；患者对本疾病的知识比较缺乏，如出现焦虑时如何应对等，少相关健康教育内容。评估加上病人家庭的支持情况。 讨
论：
主查人：病人是抑郁症伴有患者室性早搏，今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点，和焦虑的护理，还要讨论室性早搏的护理，先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些？ D护士（N0）：
1.观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念等。2.观察有无异常言语、哭泣行为。 3.观察伴随的躯体症状。
主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预案。
E护士（N0）：1.发现患者自杀/自伤，立即呼救，制止自杀/自伤行为，评估病情，汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场，联系患者家属 5.记录、交班、上报。
主查人：病人住院期间包括刚刚接触病人来看，焦虑情绪仍比较明显，请F护士复习一下焦虑的护理措施。 F护士（N1）：
1.提供安静舒适的环境，减少焦虑患者之间的接触，避免焦虑情绪相互影响。
2.建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，并给予安慰、指导。3.帮助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安全感。 4.协作患者学习和训练新的应对技巧。 5.焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。
主查人：病人焦虑症状一直存在，室性早搏也比较明显，有文献显示，室性早搏与焦虑有相关性，焦虑症状出现时，室性早搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。
G护士(N3)：1.焦虑病人需要陪伴和倾听，出现焦虑症状时教会病人缓解的方法，如放松训练、深呼吸等 2.观察病人焦虑前的先兆症状，采取针对性措施 3.健康教育
护士长（N4）：焦虑与早搏也有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要，病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病人很需要陪伴。
主查人：焦虑症状与早搏有一定的关系，该患者由于有躯体疾病室性早搏，工作中要重视病人的不适主诉，如何区别是精神症状还是躯体疾病，就要我们了解室性早搏相关知识，
下面请H护士为我们讲一下早搏相关知识
H护士（N0）：室性早搏（premature beat）简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。 临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。
早搏预防：首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要过度熬夜，不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。
第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三，要保持情绪稳定，要摆正工作、生活和学习的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。
主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请C护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。
C护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法
1、激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通过设计适当的奖励措施，调动被管理者的积极性和创造性，激发其参与正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务，检查任务的落实情况，给予适当的奖励措施，激发患者参与的主动性，诱导患者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。
2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法，亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题，可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法，备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步阶段。
3、延续性护理服务：延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，有利于解决患者出院后的健康问题，对于改善抑郁症患者出院后的生活质量，减少患者的复发率意义重大。总结：
主查人：通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识，熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如何做好抑郁症的护理，除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我管理教育方法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置，发挥自我性效能的作用。2.时间护理方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科，强调健康教育在合适时间进行，使患者容易掌握健康教育的内容，有助于改善焦虑、抑郁情绪，达到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以医学为基础，以患者、家属为对象，通过有计划，有目的、有评价的教育过程，使患者了解健康知识，改变不健康的行为和认知问题，是持续、循环、动态的观察，首先评估患者学习需求，确定学习目标，制订教育计划，实施教育计划，评价教育效果，使得健康教育规范化、程序化、科学化，从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者的社会适应、生活自理等能力，在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。
推荐第4篇：护理查房记录
教学查房记录
科室：透析中心 主讲人：梁亚燕 主持人：兰丽君 记录人员：陈剑敏
参加人员：陶惠琴、兰丽君、梁洁玲、陈剑敏、刘清宏、梁亚燕
内容
兰丽君老师：现在进行护理教学查房，你们可以开始了。
梁亚燕：各位老师、同学好，我是汇报人梁亚燕。我的查房患者是杨亚进。 1.病史介绍 姓名：杨亚进 性别：男 年龄：39岁
干体重：60.8kg 职业：个体 文化程度：大学 籍贯：广东广州 费别：广州医保 经济状况：良好
住址：广州白云区沙太路
患者于2010年3月30日行肾穿刺活检，病理示：弥漫硬化型IGA肾病。2013年6月8日于广东省人民医院开始首次血液透析治疗。同年6月15日行左前臂动、静脉内瘘成形术。2014年7月19日行肾移植术+输尿管膀胱再植术，因7月27日突然移植肾穿孔，遂急诊行移植肾切除术+右股动脉人工血管搭桥术。2016年7月22日患者规律性血液透析3年，因畏寒发热伴左前臂内瘘处红肿半月余入院肾内科。7月27日于血管外科在臂丛麻醉下行左前臂动静脉内瘘术+假性动脉瘤修补术。于8月3日出院。 2.临床诊断
1 ★慢性肾脏病（CKD5期） ★肾性高血压3级（极高危组） ★维持性血液透析 ★肾性贫血
★假性动脉瘤修补术后 3.辅助检查 4.透析处方 透析方式：HD 透析时间： 3次/周，4小时/次 抗凝剂：克赛0.4mL IV 血管通路：左上肢内瘘（2013年8月开始使用） 口服药医嘱：
降压药：可多华1#Qd 拜新同1#Bid 阿尔马尔1#Bid 降磷药：醋酸钙碳酸钠1#Tid 胜普乐注射液5ugIV 1次/周 5.查体 生命体征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般状况：
发育：正常体位：自动体位 神志：清楚精神状态：良好 右下腹处可见2×13cm的疤痕。
内瘘：左前臂处可见一长约2×12cm的手术疤痕，皮温正常，无红肿热痛，可触及明显震颤，血管杂音清晰。 6.护理诊断及护理措施
一、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关 ①严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。
2 ②饮食：低盐，少于3g/d，每日饮水量等于前1日尿量+500ml。 ③体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的3-5%。 ④自测体重。 ⑤制定食谱。
二、有脑血管意外的风险：与高血压有关 ①告知患者高血压的危害性。 ②防跌倒。 ③下调干体重。
④保证合理的休息及睡眠，避免劳累，选择适合活动。 ⑤低钠饮食。 ⑥按时服用降压药。 ⑦动态监测血压。
三、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关
①饮食调护：要加强营养，给予高热量，高维生素，优质白蛋白饮食。 ②遵医嘱用药：EPO、庶糖铁。
③向病人进行有关疾病知识介绍，主要诊疗方法，教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征，如有不适，及时就医。
四、电解质紊乱：血钾、血磷高 ①饮食宣教：低钾、低磷饮食。 ②指导烹饪食物的正确方法。 ③定期复查血钾、血磷。 ④服用降磷药
五、营养不良：低于机体需要量 ①均衡饮食。 ②制定食谱。
六、假性动脉瘤行成的风险
1、内瘘穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的压迫。
2、控制高血压。
3 老师点评：
兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗？没有的话，我们让陈剑敏老师说说自己的看法。
陈剑敏老师：关于心衰这部分，我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很容易会出现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而导致心力衰竭。
陶惠琴护长：其实你们这个查房做得一般，对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。PPT做得字体大小还有些不一致，色彩搭配不协调，还需继续努力改进。
一、就像陈剑敏老师说的，引起心衰的原因不单只是体液过多，贫血，还会因为免疫力低下引起的，所以分析原因要有针对性、充分。
二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后，血压下降得比较好。
三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后，贫血是有所改善的，是有效的
四、提出的护理问题：原因分析、护理计划、措施要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。
五、假性动脉瘤形成的原因不是内瘘部位，而是运动增加局部压力，抗凝剂不是护理能干预的。
六、患者近期的情况介绍的不是特别详细。
推荐第5篇：教学查房记录
教学查房记录
时间：
地点： 病房
患者姓名（床号） 主持人：
经管医师：
记录人： 参加人员：
病史摘要及诊断：
姓名：
性别：
男
年龄：34岁
婚姻：
已婚
民族：
汉族
职业： 无 出生地: 辽宁省锦州市义县 入院日期: 2007-09-30 11:00 主诉：反复气短20余年，胸痛2小时。
现病史：患者20余年前出现活动后气短，以后活动耐力逐渐减低乃至休息过程中即发生气短，伴双下肢水肿、腹部不适、扁桃体肿大、膝关节肿痛，就诊于我院，诊断为“风湿性心脏病”给予保守治疗（具体不详）症状好转，以后症状反复出现。3年前患者就诊于我院心外科行二尖瓣置换术及三尖瓣修补术，术后服用“华法林、呋塞米片、螺内酯片、消心痛”等药物，气短症状仍波动。入院前2小时，患者休息时出现心前区闷痛，向后背、颈部放散，伴大汗、气短、濒死感，无恶心、呕吐，持续不缓解，就诊于“太和区医院”，给予“呋塞米”等药物治疗（具体不详）症状有所缓解，为求进一步诊治急来我院，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病来无发热，无头晕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，二便如常。
既往史：发现血糖升高3年，间断口服“磺脲类”降糖药，未监测血糖，否认外伤、输血史，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认食物过敏史，“生脉饮”过敏，预防接种史不详。 查体：T：36.0℃ P：85次/分
R：18次/分
BP：117/75mmHg。神志清晰，言语断续，平车推入病室，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，前胸可见长约15cm手术瘢痕，胸廓无畸形、呼吸运动正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及少量干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间外侧0.5cm，可触及抬举性心尖搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心率：96次/分,心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及全收缩期吹风样4级杂音,呈递减型，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，腹肌柔软，肝脏肋下1横指，脾未触及。双下肢重度对称性凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级。双侧巴氏征、查多克氏征阴性。 辅助检查：心电图：心房纤颤，V1-5导联ST段弓背上抬0.2-0.4mv。 查房要点（目的）：掌握急性心肌梗死的诊断及治疗。
了解急性心肌梗死的诊治进展。
加强对问诊、体检等基本功的练习查房内容：例：1.急性心肌梗死诊断标准；
2.心肌梗死的鉴别诊断
3.心肌梗死的治疗方法
主持人总结：冠心病心肌梗死是造成人类死亡的最重要的疾病之一，而临床上尚缺乏根治性措施，因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义，掌握心肌梗死的临床表现诊断和鉴别诊断及治疗方法非常重要，针对冠状动脉造影有冠状动脉粥样硬化轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者，尽管还不能明确诊断为冠心病，但应视为冠心病的高危人群，给予积极预防，也可给予小剂量阿司匹林长期服用，并祛除血脂异常，高血压等危险因素。
推荐第6篇：护理查房记录
惠爱医院护理部 护理行政查房记录
查房时间：2014年12月 查房科室：内科病区 参加人员：护理部、本科室人员。
检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规
内科护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！ 我们都要求护士认真热情接待病人，加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：（护理部主任）
我们今天对内科病区的护理管理及护理质量进行行政查房，希望在了解护理质量的同时，发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。
检查结果反馈：
检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，，有业务学习和培训记录，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。
检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。
检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对 3 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。
检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。抢救药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。
检查护理常规，抽查两名护士提问脑梗塞、输液反应护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个输液病人健康教育到位。
检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期
一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作输液，护士操作熟练。
检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，两名护士操作熟练，与患者沟通有效。
查房者：请内科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 护士长：今年科室病人一直较多，保洁人员不到位，保洁成了大问题。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。 查房者:下面谁还有补充？
内科护士长：科室有些流程太复杂，建议重新修改，应简单、流畅。
马利丽：:今天我们对内科病区进行了护理行政查房，虽然科室病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，保洁问题我将会向主管领导反映，尽快解决。
内科护士长：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。
惠爱医院护理部 脑梗塞病人护理查房记录
时 间：2014年11月8日 地 点：内科办公室 参加人员：内科护理人员 主 持 人：马利里
今天由护理部组织到内科对脑梗塞病人进行护理业务查房，下边请值班护士介绍一下病人病情。
亢景：
患者男性，张胜华，60岁。因吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝3+小时入院于2014年11月1日13:00。患者入院前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反映迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。门诊以“ 脑血管意外 ”收入我科。入院时轮椅送入病房，T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧肌力4级。右下肢巴氏征（+）头颅CT：脑梗塞。 马丽里：下边我谈一下脑梗塞的病因及发病机制
脑动脉粥样硬化 脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，它多与主动脉弓，冠状动脉，肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生。但脑动脉硬化的严重程度并不与其他部位血管硬化完全一致。高血压常与脑动脉硬化并存，两者相互影响，使病情加重。高脂血症，糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。脑动脉炎 如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎。 胶原系统疾病，先天性血管畸形，巨细胞动脉炎，肿瘤，真性红细胞增多症，血液高凝状态等。 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。 发病机制
在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜损害破裂或形成溃疡，在睡眠，失水，心力衰竭，心律失常等情况时，出现血压下降，血流缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，纤维增生，动脉变硬，迂曲，管壁厚薄不匀，血小板及纤维素等血液中有形成分黏附，聚集，沉着，形成血栓。血栓逐渐扩大，使动脉管腔变狭窄，最终引起动脉完全闭塞。缺血区脑组织因血管闭塞的快慢，部位及侧支循环等提供代偿的程度，而出现不同范围，不同程度的梗死。 脑部任何血管都可发生血栓形成，但以颈内动脉，大脑中动脉多见。血栓形成后，血流受阻或完全中断，若侧支循环不能代偿供血，受累血管供应区的脑组织则缺血，水肿，坏死。经数周后坏死的脑组织被吸收，胶质纤维增生或瘢痕形成，大病灶可形成中风囊。
亢景：此病人 初步诊断：1）脑梗塞 2）高血压2级
治疗方面：1）一般治疗及卧床休息，低盐饮食。 2）活血化瘀护脑对症支持治疗。 辅助检查：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影，血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖5.3mmol/L。
根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题： 1）自理缺陷：与肢体无力有关； 2）躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；
3）有皮肤受损的危险：与长期卧床有关； 4）感知改变：与感知觉障碍有关； 5）潜在并发症：消化道出血； 6）缺乏知识：与对病情及治疗不了解有关。 根据患者病情，采取了如下护理措施：
1）密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，及时告知医生。
2）保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物。 3）病人的一切生活护理由护士协助家属给予完成。 4）准确记录24小时出入量。
5）协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。
6）做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身拍背防褥疮护理。
7）做好病人的心理护理，消除紧张情绪，使其增强战胜疾病的信心。
马利丽：以上是该患者具体的病情介绍及制定的护理计划。下边请郭护士长讲一下该病人使用了阿斯匹林，请问在用药期间应如何观察及注意事项？
郭丽：①我们应观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；②注意观察是否有皮肤出血情况；③注重观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。④长期服用定期查肾功能；⑤年老体弱老年病，应尽量避免使用。
马利丽：很好，请付青彦护师谈一下脑梗塞可分为几种类型及常见的梗塞部位？
付青彦护师：可分为四种类型：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞。最常见的部位：①颈内动脉系统；②大脑中动脉。
马利丽：根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，应该如何做好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察？ 谁回答一下？
王聪聪护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题：①做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量3升/分，每天更换湿化瓶，每班更换吸氧管，每小时监测生命体征，做好口腔护理。②做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。③脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。④恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。 郭护士长：脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应该如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？
陈海存护士：①急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。Ⅰ保持各关节功能位置。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。②恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。Ⅱ指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉。Ⅲ指导患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯练习，重心转移练习等。 问、健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况，我们该如何做好健康教育？
郝丽娟护士：从三方面做健康教育。①心理护理：Ⅰ多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。②饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。③休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。Ⅱ病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。 李檬檬：现在患者病情好转，预备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院指导？
亢景护师：①指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。②出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。③坚持按时服药，巩固疗效。④注意保持皮肤清洁。⑤定时监测血压，定期复诊。
马利丽总结：通过对此病人的病情讨论，大家对脑血管疾病的理论知识掌握的还可以，这种形式不但能够对原来自己掌握的知识得到巩固，通过大家发言和交流也把疾病护理常规进一部提高对知识进行互补，希望大家继续努力，通过不断学习，提高我们的服务质量和护理质量。
惠爱医院护理部
慢性阻塞性肺病的护理查房记录
时间：2014年12月24日 地点：内科办公室
参加人员：护理部内科全体护士 主持人：内科护士长 内容：21床 王辉 慢性阻塞性肺病，矽肺
王聪聪汇报病史：患者王辉，男性，46岁，因4年前无明诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰、喘气，活动后呼吸困难，伴心累、气促，能平卧入睡，无畏寒发热，盗汗，无胸痛、咯血及咯浓痰，无夜间阵发性呼吸困难，未引起重视，1月前，咳喘加重，在我科住院。查胸部CT示双肺弥漫分布细结节状影，提示矽肺可能、肺气肿征; 诊断：1慢性阻塞性肺病：2矽肺、治疗后咳喘症状缓解出院。10天前上述症状加重，稍活动后及出现心累、喘气，呈持续性，伴咳嗽、乏力、纳差，在我院门诊行相关检查（具体不详），考虑为：矽肺？在当地医院治疗，病情无好转，为进一步诊治，于2014年12月12日入我科治疗。
护士陈海存查体：入院时T 36.8 Ｐ120次/分 R24次/分 BP110/60mmhg 皮肤色泽正常，弹性好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，睑结膜无充血。耳、鼻正常，唇欠红润，无发绀，扁桃体部肿大，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺部肿大。胸廓呈桶状，两侧对称，肋间增宽，叩呈过清音，肺下界正常，双肺呼吸动度一致。心率100次/分，无腹痛腹胀，双下肢无水肿。诊断：1 慢性注射性肺病 2矽肺。
亢景根据病史提出护理诊断：
1 气体交换受损： 与气道阻塞，通气不足，肺泡呼吸面积减少有关
2 清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力，支气管痉挛，咳嗽无效有关 3 活动无耐力： 与疲劳、呼吸困难、氧供、肺功能受损有关 4 焦虑：与健康的改变，病情危重有关
谢宏制定护理措施：1休息和活动 咳嗽时应卧床休息，视病情安排适当的活动量，以感到不疲劳，不加重症状为宜。2给予低流量。低浓度持续吸氧1—2L/min,每天保持吸15小时以上，保持病室的温度在20—22度，湿度在50%--70%。3 指导呼吸技巧，如腹式或缩唇呼吸，鼓励有效排痰，如体位引流，空心掌拍背，雾化吸入等技巧。4 饮食护理，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，少吃引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。5 讲解疾病的相关知识，使患者以积极的心态对待病情，培养生活兴趣，分散其注意力，缓解紧张、焦虑的精神状态。6 密切观察病情，发现病情变化及时报告医生，并做好抢救准备。
郝丽娟做出效果评价：病人在住院间症状的到很好的控制，病员及家属能描述慢阻肺和矽肺的症状及一般治疗方案，对疾病有一定的认识，住院期间患者无院内感染的发生，无并发症。 周寒行健康教育：1使病人了解慢阻肺的相关知识，识别病情恶化的相关因素，戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，要注意保暖，避免和呼吸道感染的人接触，根据气候变化增减衣物，避免感冒受凉。2要锻炼，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、气功等锻炼。遇到潮湿、大风、严寒的气候时，不要外出活动。教会病人及家属能判断呼吸困难的严重程度，以便合理的安排工作和生活。3 饮食选择高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物。
付青彦给予出院指导：要戒烟，避免粉尘和刺激性气体吸入，指导腹式和缩唇呼吸，家庭氧疗的必要性，外出散步、听音乐、或培养养花种草等爱好，指导病人及家属了解本病的发生发展过程和治疗知识，引导病人以积极的心态对待疾病。门诊随访。
护士长总结：针对该病员，护理问题明确，护理措施得力，病情控制好，住院期间无院内感染发生，病员及家属对医疗护理工作满意。
推荐第7篇：心内科查房记录
查房内容（包括汇报病史，检查病人，分析讨论） 汇报病例（略）
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
病因：冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。该病人为老年女性，既往有糖尿病，血糖控制不理想，还有高血压病（3级，极高危），入院血压180/90mmHg，具有冠心病危险因素。
临床表现：患者20余年前活动后出现胸闷、憋气，心前区明显，持续约数分钟，休息后可很快缓解，10余天来胸闷、憋气症状较前加重，活动耐力减低，活动后感双下肢疼并伴有双下肢浮肿。
体检：颈静脉充盈，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心率64次/分，肝脏右肋下一指可触及。
治疗：冠心病的治疗方式分3种：1.药物治疗，2.经皮冠状动脉介入治疗（PCI），3.冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，CABG）。该患者为老年女性，心电图示房颤，既往有蛛网膜下腔出血，有脑出血后遗症，不能PCI和冠脉搭桥手术治疗，因此药物治疗为首选，可使用以下药物：（1）硝酸酯类药物 （2）抗血栓药物 （3）纤溶药物（4）β－阻滞剂（5）钙通道阻断剂（6）肾素血管紧张素系统抑制剂（7）调脂治疗 ，常用药物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。该患者合并有心衰的症状和房颤，因此可加用地高辛，患者仍有双下肢浮肿，因此可加用利尿剂，应用呋塞米联合螺内酯以防止血钾丢失过多对心脏功能造成损害。还要控制冠心病的危险因素如高血压和糖尿病，给予阿卡波糖，瑞格列奈以控制血糖，同时嘱患者低盐低脂饮食，控制糖的摄入量。
推荐第8篇：护理查房记录
护理业务（教学）查房记录模版
时间：2013-01-22 地点：xxx科会议室 主持人：xxx 记录人： xxx 参加人员：
查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：
1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。
2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。
3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。
主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。
主持人：现在请责任护士介绍病人病情：
责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。 床边查体：（病人的现在具体情况）
护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，
护理措施：1.
2.护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，
护理措施：1.
2.主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，
护理措施：1.讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长xxx总结：
要求：
1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。
2、查房时现场查看病人。
3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带教老师做总结。
4、护理人员发言时要注明职称。
5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平，并有具体指导性意见。
业务学习要求：
1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参加人员有个人亲笔签名。
2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习和入科培训内容。
3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。
推荐第9篇：教学查房记录
承担科室（病区）：康复医学科
地点： 康复医学科 时间： 2016-11-9-15 ： 00 记录人：万晴晴
教学对象：主管规培生（姓名及工作单位）：邬登洋（六安市人民医院康复科）2015级，万晴晴（六安市人民医院康复科） 2015 级，周珍珠（界首市人民医院骨科）2015级；全部实习生； 主管住院医师（住院总）：邬登洋 规培教学秘书:卢兴军
主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任医师）
教学查房题目：脑血管病恢复期 病例情况（规培生汇报病史）：万晴晴
汇报病史患者姓名：邹学霞，性别：女性，年龄：49岁，职业：职工；主诉：左侧肢体活动不利1月余；现病史：患者于2016年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头痛，言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，行头颅CT示：右侧大脑半球出血，予以对症处理后症状略有好转，家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，行头颅CT示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食可，二便正常。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。
入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。
专科检查 ：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。 辅助检查：2016.10.5外院头颅CT示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗。2016.11.1外院头颅CT：右侧基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。
诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。
规培生体格检查情况记录：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。
主查医生点评：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式，讲解异常体征。
肌力：即肌肉运动时最大收缩力。
根据肌力的情况，一般均将肌力分为0-5级，共六个级别； 0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩； 1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；
2级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；
3级：肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗重力； 4级：肢体能做抵抗外界阻力的运动，但不完全； 5级：正常肌力；
临床意义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（单瘫）；
不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：1.单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；2.偏瘫：为一侧肢体（上下肢瘫痪）常伴有一侧颅神经损害，多见于颅内损害或脑卒中；3.交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变；4.截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，多见于脊髓外伤，炎症。 查房结束后讨论记录： 规培生发言：
（一）.逐条归纳病例特点： （1）患者，女性，49岁；
（2）因“左侧肢体活动不利1月余”入院；
（3）既往否认糖尿病及心脏病病史。否认药物过敏史。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。 （4）查体:神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。
（5）专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。
（二）、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。（1）病例诊断：脑血管病恢复期 （2）鉴别诊断：
1.脑肿瘤：症状多呈渐进性加重，病程可为数周-数月，表现为持续性头痛、抽搐、视力下降等，头颅CT检查可见颅内占位性病变，小结节大水肿的特点，故排除；
2.蛛网膜下腔出血：以剧烈头痛、呕吐为主要症状，病程早期可有短暂意识丧失，不会出现偏瘫等症状，头颅CT检查发现出血积聚在环池、侧裂池、脑室等部位，可排除。
（3）治疗方案：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；2.监测血压，防止脑出血再次发作；3.偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。
（三）主查医师总结病例引导学员掌握临床思维:脑血管病是康复科比较有代表性的疾病之一，掌握正确的临床思维是做一名合格的临床医师所必备的技能。正确的临床诊断是制定治疗方针、判断预后和进行预防措施的重要依据。确定正确的诊断，一般要经过下列三个步骤：调查了解、搜集资料；分析综合、提出诊断；反复实践、验证诊断。 学习总结
主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和 不足之处。总结要点：①通过本病例规培医师及住院医师掌握、熟悉、了解关于脑血管病的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）。通过这次学习大家对脑血管病有了较深刻的认识，要求掌握 其概念，分类，临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防。
推荐第10篇：教学查房记录
患者姓名：xxx，性别：男，年龄：64岁，讨论日期：2015年12月10号 主持人：xxx副主任医师
参加讨论姓名及职称：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xx住院医师、xxx住院医师、xxx见习医师、xxx研究所实习医师 讨论内容：
xxx住院医师汇报病史如下：患者因“肠镜检查发现直肠肿物3月余”入院。患者自述3个月前因反复腹泻行肠镜检查，检查发现直肠距肛门8cm一大小约5cm肿物，考虑直肠癌可能性大。患者因经济原因未继续检查及治疗。3个月来，存在腹泻及便秘交替表现，每日解稀黄色烂便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，无肛周疼痛不适，便后肛门无滴血。患者自觉下腹部隐痛不适，偶有腹胀感。未诉有胃寒、寒战及发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急及尿痛表现。现为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“直肠肿物性质待查”收入我科。患者发病至今，精神一般，眠尚可睡，小便无特殊，大便描述如上，体重下降约5kg。查体：神清，精神可，体温36.7°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感。心浊音界不大，心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤正常，双肺无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；触诊全腹软，未触及包块。肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及胆囊，Murphy征阴性，胆囊区无叩击痛，脾左肋下未触及，脾浊音区正常。肋脊角及腰部无隆起，肾脏未触及，肾区无叩击痛，输尿管全程无压痛；耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。专科检查：肛门外观未见明显异常。直肠指诊：直肠括约肌松度紧度适中，截石位6点钟位置，距肛门约7cm处触及一大小5*4cm肿物，质硬，固定，表面凹凸不平，无明显触痛，退指指套可见染血。辅助检查：（2015年7月1日 本院）肠镜：升结肠可见0.8cm带蒂息肉，直肠距肛门8cm可见5cm肿物，表面附着污秽苔，质硬，触之易出血，占肠腔三分之一圈，内镜勉强通过，余所见乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠、结肠肝区、回盲部粘膜光滑，皱襞形态规则，粘膜下血管纹理清晰，未见糜烂、溃疡、肿物。检查结论：直肠肿物性质待定（直肠癌？）、升结肠息肉。入院查血常规：WBC 10.82×10^9/L，NEUT% 0.865，NEUT 9.36×10^9/L，RBC 3.95×10^12/L，HGB 119g/L，PLT 439×10^9/L；凝血五项：FIB 4.45g/L，DD 1.53 ug/ml；肝功能及电解质：GLU 8.87mmol/L，Cys-c 1.44mg/L，CCR 47.28ml/min，hs-CRP 15.68mg/L，TP 58.7g/L，ALB 33.4g/L，MAO 24.00U/L；肿瘤五项：CEA 65.30 ng/ml。肠镜检查结果提示进镜至肛门25cm结肠视界不清退镜。距肛门8-12cm直肠见环周增殖性肿物堵塞肠腔，内镜尚能通过，肿物表面糜烂，电子染色放大腺管开口紊乱、局部消失，已取活检行病理检查，病理诊断为：（直肠肿物）腺癌伴坏死。现特请各位医生讨论其下一步治疗方案。
xxx主治医师：患者行肠镜检查发现距肛门8-12cm见直肠肠腔内一外生型肿物，病理检查诊断为直肠癌，诊断明确。患者目前一般情况尚可，有手术指征，无明显手术禁忌症，可行手术治疗。患者肿瘤距肛门5cm以上，理论上可行保留肛门的直肠癌根治术，做好相关术前准备。
xx副主任医师：综合患者病史、体检及辅助检查，患者诊断直肠癌明确，因患者肿瘤生长时间较久，且行CT检查发现盆腔多发淋巴结肿大，难以排除肿瘤浸润周围组织器官及发生远处转移可能。手术方式可选择剖腹探查并行直肠癌根治术，术中可能存在联合脏器切除可能性。
xxx副主任医师：同意以上两位医生意见。从患者CT结果来看，肿瘤几乎占据全腹肠腔，肠壁增厚，与周围组织间隙欠清晰，不能排除肿瘤浸润周围组织器官以至难以切除，只得已行单纯结肠造瘘可能。若术中发现肿瘤至肠腔内梗阻，肠道水肿、清洁度差情况，一期吻合至发生吻合口漏风险性高，则亦存在一期肿瘤切除，再考虑二期造瘘口还纳、肠吻合可能性。将患者病情及以上手术可能方式及手术相关并发症告知患者及其家属，若患者及其家属同意则可行经腹直肠癌根治术。做好相关术前准备。
总结：患者诊断直肠癌明确，有手术指征，无明显手术禁忌症，存在行剖腹探查、直肠癌根治术指征。术中可能肿瘤浸润周围组织器官以致联合多脏器切除可能。亦存在肿瘤广泛浸润及转移，只得单纯性结肠造瘘可能性。做好相关术前准备。
记录者签名：xxx住院医师
主任、副主任医师：xxx
住院医师：xxx
第11篇：教学查房记录
教学查房记录
×××护士长：各位同行们，大家下午好，今天很高兴到××科来参加教学查房， 现在我们的教学查房就交给我们的杨爱霞老师主持 杨爱霞老师：各位护长、姐妹们大家下午好，今天下午是我们××科的教学查房，主题是：急性心肌梗死。现在由们们科新毕业的护士王菲先报告下病情并提出简单的护理问题和护理措施。
王菲：患者赵子良 男性 59岁
患者因胸痛六小时于2011-8-14 21:00收入院.。入院时BP167/111mmHg,诉胸痛,呈持续性压榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能缓解。辅助检查：
1、心电图示：超急性下壁、后壁心肌梗
2、血常规:白细胞10.9×109 急诊生化示:肌酶激酶同工酶33U/L 肌酶激酶512U/L 肌红蛋白461.74ng/ml.活化部分凝血酶时间35.5秒 诊断：
1、急性下壁、后壁心肌梗死。
2、高血压三级极高危组。入院后予艾通立溶栓,肝素抗凝、扩管、控制血压等治疗，并完善相关辅助检查。 护理问题和护理措施。 1.疼痛：胸痛
① 休息②给氧③维持静脉通路④监测⑤饮食护理⑥心理护理⑦止痛治疗的护理⒙溶栓治疗的护理
2.药物不良反应①.过敏反应：寒战、发热、皮疹等；立即停用致敏药物，寒战的患者做好保暖措施，发热的病人做好物理降温，皮疹的患者应嘱患者不要抓搔，必要时可使用地寒米松外涂。② 低血压（收缩压低于90mmHg）；③出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等。 3.活动指导
①急性期24小时内 应绝对卧床休息。②无并发症，24h后可指导患者床上腹式呼吸、协助床上洗漱、床上坐起进餐、关节被动运动。③若无低血压 第4天 坐椅上活动，床边活动 ④5到7天逐步增加活动。⑤若有并发症 适当延长卧床时间 。注意：①运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。②若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg, 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一个运动水平。③ 出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：a心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；b肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；c肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg 4.有便秘的危险 :①了解排便情况.②心理疏导.③指导病人正确采取通便措施 .杨爱霞：刚才王菲已经介绍了病情并提出简单的护理问题和护理措施。现在由我来为大家讲下急性心肌梗死的病因及发病机制、病理、辅助检查、治疗等。
冠状动脉是心脏的供血血管，主要分为左、右冠状动脉，而左冠状动脉又分为左前降支跟左回旋支。心肌梗死（MI）是心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧导到心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰 [病因和发病机制]
基本病变：冠状动脉粥样硬化致管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立使心肌供血不足，在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断>1h最终导致心肌梗死 [病理]：
一、血管病变：血管狭窄>75%以上，单支或多支。 二、心肌病变：1.冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死；2.1~2小时——心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润
临床表现：与MI大小、部位、侧支循环有关
一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。
二、症状：
1、疼痛：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的疼痛，老年人可为无痛性心梗（休克，HF）患者入院时诉胸痛,呈持续性压榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能缓解。
2、全身症状：发热（1周，38℃）。
3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛。
4、心律失常。
5、低血压和休克。
6、心力衰竭
三、体征：
1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常。
2、血压：降低。
3、心衰、心律失常、休克体征。实验室和其他检查
一、ECG：
1、特征性改变：
宽而深的Q波——病理性Q波——坏死
ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤
T波倒置———————————缺血 右上肢——红色导联线 左上肢——黄色导联线 左下肢——绿色
右下肢——黑色（零线）
胸前导联
心梗ECG定位
前间壁： V1~V3
前侧壁： V5~V7Ⅰ,AVL 广泛前壁：V1~V5
下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF 高侧壁： Ⅰ，AVL 正后壁： V7~V8
心电图示：超急性下壁、后壁心肌梗2
二、放射性核素：
三、实验室检查：
1、WB 游离脂肪酸增高该患者查白细胞10.9×109。
2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高
四、UCG 作用：了解室壁运动，左室功能 乳头肌功能，室壁瘤
并发症：1．乳头肌功能失调或断裂。2．心脏破裂。3．栓塞。4．心室壁瘤。5．心肌梗死后综合征
[治疗] 原则：1.保护和维持心脏功能。2.挽救频死心肌，防止梗死扩大。3.缩小心肌缺血范围。4.处理严重并发症。5.提高生存率，防止猝死 一般治疗
一 解除疼痛：1.度冷丁 50~100mg 肌注。2.吗啡 5~10mg 皮下注射。3.可待因 30~60mg。4.硝酸甘油。5.中医药。6.再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛
二、再灌注治疗：代表药物： 第一代：尿激酶、链激酶；第二代：组织型纤溶酶原激活剂 ；第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 （r-tPA。艾通立）8mg静推，42mg静滴（30-90分钟） 溶栓方案
1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服 2.NS10ml+肝素4000U静脉推注 3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注 4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注
5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节) 溶栓禁忌症：
1、出血倾向。
2、年龄>70岁，75岁。
3、近期内有手术、活动性出血史。
4、难以控制的高血压>160/110mmHg。
5、发病>6小时，但来院时ST段仍抬高。
6、肝肾功能严重损害。
7、半年内有脑血管病史 再通指标
一、直接指标： 冠状动脉造影
二、间接指标：
1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50%。
2、胸痛2小时内基本消失。
3、2小时内出现再灌注性心律失常、
4、血清酶峰值提前（
二、三项组合不宜
2、经皮冠脉内成形+支架植入术（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者。其类型：①急诊PTCA。②补救性PTCA——溶栓失败后。③延迟性PTCA——2周内。④择期PTCA———三月内
现在各位同学们有什么补充？大家请踊跃发言。 谢清凤：什么叫冠脉造影？ 杨爱霞：冠脉造影是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。
林芳：心梗病人为什么要两个小时抽一次血？
杨爱霞：该患者有溶栓，溶栓后使用肝素液静脉泵滴，目的是要使APTT维持在正常值的两倍左右，所以要定时监测APTT，两个小时一次。 刘护长：拜阿司匹林300mg及波立维300mg怎样口服？
杨爱霞：因为溶栓是争分夺秒的，所以要立即叫病人嚼服。 郑明伶：解除疼痛用什么药物？ 杨爱霞：可用度冷丁 50~100mg 肌注，吗啡 5~10mg 皮下注射或静脉推注，可待因 30~60mg口服，硝酸甘油舌下含服，中医药，再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛。
李洁珊：能否详细讲解下溶栓方案？
杨爱霞：1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg嚼服。2.NS10ml+肝素4000U静脉推注，也就是0.64ml,3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注4.NS100ml+艾通立
42mg静脉滴注,艾通立滴注完毕再用5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节) 黄芳懿：艾通立是否也能用立脑梗死病人的溶栓？
陈护长：也可以。但要看脑梗死是动脉的梗死，还是静脉的梗死。梗死的部位所选用的药物也不同。
陈护长提问：使用吗啡有什么副作用？ 谢清凤：呕吐
陈护长：对，所以使用吗啡的病人应备好吸痰机，和黄色垃圾袋。溶栓的病人易发生再灌注心律失常，所以溶栓时应提高警惕，应医生，护士均到位，备好除颤仪，抢救车，加强床边看护。
陈护长总结：感谢大家在百忙中抽出时间来参加我们××科的教学查房，心梗是非常危重的疾病，现在提起心梗依然会心惊胆颤，借着今天的机会我们来共同学习心梗，下周我们医院即将开展冠脉造影术，今天我们也预先学习冠脉造影。
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第12篇：护理教学查房记录
护理教学查房记录
一、查房时间：2011年10月18日
二、查房地点：护士办公室
三、主持人：李亚军 黎妍
四、参加人员：李亚军 黎妍 谢敏 杨艳梅 郭欣 陈懿 陈林磊 李碧霞 林炽冬 贤广兰
阳玲
五、题目：先兆流产保胎病人的护理
六、查房的目的：通过这次查房，熟悉先兆流产的定义，掌握该病的病因，临床表现，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。
七、病人资料（黎妍汇报）：
51床，刘丽花，女，39岁。因孕15周，发现阴道流血1+小时，以“①G3P1孕15周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态。”于2011年-10-13收入我院产科。孕妇平素月经规律，末次月经2011-07-01，预产期2012-04-08.入院检查：T36.9℃P:84次/分R：20次/分BP115/57mmHgWt:66.0kg。心肺听诊无异常，腹部局部膨隆，双下肢无水肿。专科检查：宫底脐下一指，胎心率140次/分、率齐，无明显宫缩，阴道有少许活动性流血，卫生巾及内裤均湿透，未内诊。孕妇平素身体良好，2000年足月顺产1女婴，无产后出血及产褥期感染史，2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一次。
入院后完善检查，严密观察阴道流血及胎心情况，予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗。嘱孕妇多卧床休息，合理饮食，加强营养。
八、床边进行体格检查。
九、简要发言及提问记录：
李亚军：各位同学大家好，我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房。今天查房的事51床刘丽花，先兆流产。今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、病因。重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项。首先说说什么是先兆流产？
杨艳梅：先兆流产就是妊娠28周前，出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，宫颈口未扩张。
李亚军：嗯，很好。那先兆流产有什么临床表现？ 谢敏：停经后阴道流血和下腹疼痛。 李亚军：先兆流产有什么病因？
黎妍：有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常，其次为染色体结构的异常。另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调。妊娠期腹部手术或创伤，还有一些心理因素。
郭欣：像环境因素也很有关系，比如孕妇接触影响生殖器官疾病的有毒物质。胎盘因素有前置胎盘。
李亚军：两个同学讲的基本是对的。染色体书目异常、染色体结构异常是引起流产的主要原因。心理创伤身体创伤都会造成流产。那这个病人该怎么护理？ 黎妍：教会病人数胎动，自行监测胎儿在宫内的情况。 李亚军：对，同学们知道怎样教孕妇数胎动吗？
黎妍：每日三次，每次一小时。每次胎动次数相加乘以4为12小时胎动不应少于10次。 李亚军：很好！
谢敏：要绝对卧床休息，告之绝对卧床的重要性，并协助完成生活护理。建议合理饮食，加强营养，防止发生贫血。增强机体抵抗力。加强会阴护理每日两次会阴擦洗预防感染。观察阴道流血量及腹痛的情况若妊娠不能继续，应立即通知医生。
李亚军：要卧床休息，以左侧卧位为宜，环境要安静，湿度要适宜，避免声光侧刺激。说到合理的饮食，那针对这样的病人阳玲你说我们应该怎样进行健康教育呢？
阳玲：告诉病人多食高蛋白、高纤维素、易消化的的食物。
李亚军：嗯，高纤维饮食保持大便通畅，如果不得已要是用泻药的话，要在医生的指导下使用。还有其他护理措施吗？
陈林磊：要给予心理安慰。
李碧霞：瞩病人按时吃药，如有阴道流血要及时告诉我们，要控制情绪防止过度紧张。 李亚军：很好，心理护理很重要，孕妇在2000年顺产一活女婴，2011年又因稽留流产行清宫术，年龄39岁已属于高龄产妇，所以我们要告知其家属多给予病人安慰，多陪伴。让病人保持好的心态，我们护理人员也要多多给予关心，让病人在住院期间也能感受到家的温暖。还有吗？
贤广兰：使用硫酸镁抑制宫缩，检测体温，定期检查血常规。
李亚军：讲的很好啊，说到使用硫酸镁，临床上常用25%的硫酸镁静滴抑制宫缩。那么使用硫酸镁的指针有那些呢？
杨艳梅：①膝反射是否存在；②呼吸每分钟不小于16次；③尿量每24小时不少于600lml.林炽冬：在使用硫酸镁过程中，由于该药的治疗量与中毒量相接近。故我们要多观察、多巡视，要控制滴数，以每小时1～2g为宜必要时检测血镁浓度。
李亚军：硫酸镁使用之前首先要查膝反射是否存在，在硫酸镁中毒时首先表现出来的就是膝反射消失。刚才艳梅所说的指针如果少于正常时，我们可以认为硫酸镁中毒，发生中毒的话我们最常用什么药来解毒？
阳玲、杨艳梅、李碧霞：10%的葡萄糖酸钙。
李亚军：是的。最常用的解救剂是10%葡萄糖酸钙10ml加10%葡萄糖10ml缓慢静推。大家回答的都很全面，很好。还有什么疑问没有？
贤广兰：如果我们滴注硫酸镁后孕妇的腹痛还未缓解那我们该怎么办呢？
李亚军：那就是有可能从先兆流产发展成难免流产了。我们必须马上通知医生，立即终止妊娠。
十、总结
李亚军：通过查房，各位基本上掌握了关于先兆流产的的常规护理。本个案不仅涉及了先兆流产的观察及护理，还有使用硫酸镁是我们应该注意的事项。在今后我们还是要不断努力，加强业务学习，多参阅文献报道，提高个人的专业能力。下面有护士长讲话。
护士长：刚才大家都说的很好。但是有一点我还是要反复强调，有效的查对很重要。护理差错中最常见的就是发错药，在发药的期间有些人不管你喊谁的名字她都会应你。所以在发药的时候有效的查对是什么呢？现对床头牌，然后再喊病人的名字比如3床张三，再给他之时在问他的姓名。平时你在查药或者在做治疗，有疑问一定要问清楚，再实施，我们就是来学习的，不懂就要问。我们的同学在每个可是都只是学习四个星期，四个星期不可能让你一下子就掌握了全科的疾病，那我们应该怎样学呢？在你的班上遇到什么病例你就重点学那个病例，让理论与实际相结合，在临床所看的和书本上的相结合这样学起来就更轻松，更便于记忆。我要说的就这么多。谢谢！
李亚军：请刘老师在进行指导。 刘老师：看了你们刚才的查房我还是发现了一些问题①同学汇报病情显得生疏，在查房之前老师都会通知各个学生，所以同学们必须针对病例对病情有一定的了解，还要有一定的准备。②在床边进行查体时接触病人前后没有洗手，大家知道通过护理人员的手很容易发生交叉感染，为了防止院内感染,在接触病人前后都必须洗手，一定要养成这个习惯，这可以说是保护病人也可以说是保护自己。③整个查房过程可以更活跃，有什么想法和疑问都可以提出来，这样才能学的更多。
李亚军：谢谢护士长和刘老师的指导，希望我们都能受益。本次查房到此结束。
记录者：
护士长审阅： 记录时间：审核时间：年 月年 月
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第13篇：护理查房记录.01
东台市中医院 护理查房记录
科室：九病区 主持人：胡元凤 时间：2016年01月06日 主讲人：王荣花 参加人员签名：
护士长胡元凤：前天我们科室收治了一名 “冠状动脉硬化性心脏病”“心悸”病人，今天我们组织护理查房，大家一起讨论一下如何运用护理程序对该病人实施护理，首先请责任护士介绍一下该病人的一般情况。
责任护士王荣花：患者李兆奎、男、73岁、农民，住院号：1600238，因“心慌胸闷时作10余年，加重伴肢肿4天”于2016年01月04日 11时45分入院查治。扶入病房，既往有“高血压病”史10余年，最高达210/120mmHg，平素口服复方利血平控制血压，血压控制不详；十余日前突然出现右侧肢体活动不利，至当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，予活血化瘀药物应用。否认其它特殊病史；否认药物及食物过敏史。入院时患者心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮，小便短少，纳谷欠佳，夜寐欠安，大便尚调。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑。护理体检：T：36.0℃ P：102次/分 R：18次/分 BP：180/100mmHg，心功能III-IV级。脊柱四肢无畸形，右下肢肌力0级，右上肢肌力III级，双下肢、阴经、阴囊明显浮肿。入院后予内科护理常规，一级护理，低脂低钠饮食，吸氧，监测血压，中药每日一贴，完善相关检查等。遵医嘱以控制血压、芳香温通、益气强心、扩冠、控制心室率、强心、抗凝、改善血液循环、营养心肌等对症支持治疗。嘱患者注意休息，合理饮食，戒烟。完善检查以积极配合治疗。现患者仍然是心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮。 护士长胡元凤：我们请夏亚丽给大家介绍一下冠心病的基本知识
护师夏亚丽：概念：冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高血脂、血液高粘、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。
症状：不同人发作表现不一，大多数有“胸部压迫感”、“闷胀感”、“弊闷感”，休息或含服硝酸甘油能够缓解。临床分为五种类型：隐匿型、心绞痛型、心力衰竭型、猝死型。最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死型和猝死型。该患者存在的护理问题有
1.心输出量减少与心功能下降有关 2.焦虑与担心疾病预后有关
3.自理能力缺与疾病限制绝对卧床、胸闷气促有关 4.有受伤的危险与心功能差有关 5.知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关
6.潜在性皮肤完整性破坏与活动不利及肢体水肿有关 针对患者的存在的护理问题。采取的护理措施有： 1.心输出量减少与心功能下降有关 护理措施：
1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息 2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量 3）必要时吸氧
4）按医嘱给于强心、扩血管等药物对症治疗
5）病情观察：心率、心律、尿量变化等以及药物作用与副作用。 2.焦虑与担心疾病预后有关 护理措施：
1）评估患者焦虑的原因、程度
2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性等。 3）多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。 4）必要时按医嘱使用镇静剂。
5）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 3.自理能力缺陷与疾病限制绝对卧床、胸闷气促有关 护理措施
1）评估患者自理能力的程度 2）协助完成生活护理 3）置用物于患者易取之处
4）与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力 4.有受伤的危险与心功能差有关
护理措施：
1）保持地面干燥，穿防滑鞋 2）根据自身心功能制定活动计划。 3）悬挂警示牌，指导使用防护栏。 4）协助生活护理。
5.知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关
护理措施：
1）向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平2）解释常用药物的作用，副作用
3）各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作 4）经常与病人交换对疾病的看法
6.潜在性皮肤完整性破坏与活动不利及肢体水肿有关 护理措施：
健康教育 说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义。加强预防、去除诱因
1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。
2）保持皮肤清洁干燥：a对易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；b骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。c大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。
3）避免局部长期受压：a一般白天1-2小时翻身一次。b骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。
4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：a患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。b为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。
5）定时为患者按摩受压处部位
护士长胡元凤：我们这位患者还患有脑梗塞，右侧肢体活动不利，请沈进娟给我们介绍脑梗塞的相关知识及该病人存在的护理问题和解决的护理措施。
护师沈进娟：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众，脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。
脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。 责任护士王荣花：存在的护理问题有：
1、躯体移动障碍，自理缺陷—与脑血栓损伤神经引起偏瘫，肢体无力，颤抖有关 2.坠床受伤的危险—与肢体乏力颤抖有关。
3、知识缺乏—与对疾病不了解有关。护理措施：
1.病人运动，感觉障碍，局部血液循环差，注意皮肤护理。减少和避免压迫，保持床铺平整干燥，每1-2小时翻身，排背，按摩受压部位，可用红花酒按摩，改善循环，防止压创发生
2.患者语言不利，手足拘挛行动不方便，生活不能自理，情绪可能有悲观，担心不能恢复正常的功能，所以医护人员要耐心细致地做好病人的生活护理，态度和蔼，做好开导思想工作，使病人树立战胜疾病的信心。多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预后的客观规律，保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。
3.做好患者疾病相关知识指导：指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。
护士长胡元凤：该患者病情比较复杂，同时存在有冠心病和脑梗赛，护理方面要做到密切观察患者的生命体征和意识、瞳孔、肢体活动、心功能是否有改善、肌力的变化等，请丁静给大家讲解一下心功能的分级以及肌力的分级 护师丁静：心功能分级标准：
Ⅰ级：病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病病人的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动时刻出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状。 Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动。休息状态也会出现心衰的症状，体力活动后加重。
心功能分级活动原则：
心功能Ⅰ级：不限制病人一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。应动静结合，循序渐进增加活动量。告诉病人若活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。
心功能Ⅱ级：体力活动应适当限制，增加午睡时间，强调下午多休息，可做轻体力工作和家务劳动。
心功能Ⅲ级：一般的体力活动应严格限制，每天休息时间要充分，增加卧床休息的时间，可以自理日常生活或在他人协助下自理。
心功能Ⅳ级：绝对卧床休息。生活由他人照顾，对卧床休息的病人需加强床边护理，照顾病人日常生活。 肌力分级标准
根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0--5级，共六个级别：
0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。
1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。
2级 肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。
3级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗助力。
4级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。
5级 肌力正常。
护士长胡元凤：此次护理查房准备充分，全面运用了冠心病和脑梗塞知识。诊断明确，详细，护理措施到位，大家发言积极主动，通过查房，大家对冠心病和脑梗塞的发病机理，临床表现，护理诊断及措施，预防并发症等有了全面的了解，促进了专科护理理论水平的提高。
第14篇：.09.10护理查房记录
妊娠合并高血压剖宫产病人的护理
时间：2012.09.10 地点：产三科
参加人员：护理部主任赵雪菊、护士长吕金芝、、张晓丹、郭微微、邵显翠、戚焕芝、黄群及产三科护士王杏子、王盼盼、戴娟娟、朱春兰。 查房内容：妊娠合并高血压剖宫产病人的护理
主持人：产三科护士长，下面请责任护士王杏子报告该患者的病情：
10床患者廖飞飞，女，23岁，汉族、家务，第一胎。于2012年9月7日入院。查体：T36.8、P80、R20、BP136／92.实验室检查：血常规、白细胞11.0g／L，,尿常规正常。入院初步诊断第一胎孕40＋6合并高血压、羊水偏少。产前Ⅱ级护理，普食，听胎心日6次，吸氧30分钟日两次，自数胎动1小时日3次。平卧位，抬高臀部。该患者于2012年9月7日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。术后术后安返病房。
主持人：对每一位入院病人，我们都应该严格按照护理常规护理病人，下面请王盼盼阐述一下剖宫产定义及指征。
王盼盼：剖宫产定义：凡诊断为28周以上的妊娠而行剖腹，切开子宫，取出体重达到或超过500克的胎儿者称为剖宫产术。指征：社会因素、羊水过少、臀位、瘢痕子宫、胎膜早破和胎头位置异常等。此外还有胎死宫内，胎心监护晚减，胎儿宫内窘迫等等
主持人：这位孕妇因为B超显示孩子腹围大决定手术。术前孕妇都很担心伤口愈合、麻醉方式、术后疼痛、母婴安全等问题。存在这部分知识的缺陷。我们一定要耐心讲解，打消其顾虑，使其配合我们充分做好术前准备。让她对我们更有信心。请朱春兰口述术前护理及宣教内容。
朱春兰，1）.告诉病人术前晚进食轻淡进食，晚上0：00后禁食； 2）.让病人晚上早休息，保持充足的体力； 3）.给予病人心理疏导，减轻病人术前焦虑。
主持人，请戴娟娟回答一下该病人的术后护理内容：
戴娟娟，1 认真做好交接班工作，产妇没回病房前，我们就应备好麻醉床，做好接待术后产妇的准备工作。回病区后护士应与麻醉巡回护士做好床头交接班，了解患者术中情况。2.术后体位的护理，剖宫产患者大多数采用硬膜外麻醉，术后患者回病房应采取去枕平卧6 h，有呕吐现象时应头偏向一侧，固定好尿袋。3 皮肤观察及护理，手术时间长的患者，在手术过程中就有可能发生臀部、骶尾部等局部受压过久而引起红肿，我们在交接时应认真观察，发现异常现象应立即做好相应处理。另外由于术后镇痛泵的运用，患者感到舒适或怕疼痛而长时间不翻身，也容易导致臀部、骶尾部红肿发生，护士应指导患者早翻身，勤翻身，避免局部长期受压而发生压疮。4 术后生命体征观察的护理，生命体征是评价生命活动的重要指数，也是护士评价术后患者身体状况的基本资料。生命体征中最重要的是血压、脉搏的变化。术后患者若有出血，首先是脉搏加快变细弱，患者呼吸相应变急，之后血压下降，打哈欠，表示为脑缺氧等症状的出现。对剖宫产术后患者我们通常测血压、脉搏，qh，测4次平稳后改q 2 h，每次测量血压时应看产妇臀下垫纸出血多少，若出血多或出血不多但血压下降时，我们则应警惕术后阴道出血或有宫腔内积血，即刻按压宫底排出宫腔内的积血，并及时汇报医生，配合医生积极处理。5 宫底高度及切口观察的护理，对于剖宫产术后产妇宫底高度通常在平脐或脐下一指，产妇术后回来接待时应一定触摸产妇腹部，若发现产妇腹部有个硬包块，轮廓明显，说明子宫收缩佳，一般术后出血的几率很少；若腹部摸不着硬包块，软软的，或腹部轮廓包块不明显者，说明子宫收缩不佳。我们在护理时应高度重视，立即按摩子宫同时遵医嘱用缩宫素静滴以保证子宫的收缩。直到能触摸到明显的子宫轮廓为止，做到防患于未然，防止剖宫产术后大出血的发生。切口敷料应密切观察是否干燥，若发现敷料有血液，应揭开敷料看是否伤口有渗血。无异常情况时再加压沙袋，否则应报告医生进行处理。6.各种导管的观察与护理，对于剖宫产术后我们尽量采用上肢静脉输液，由于所补液体中的葡萄糖和某些药物可刺激静脉壁诱发血栓形成，下肢静脉一旦损伤、发炎更容易促使下肢静脉血栓形成，故术后补液应采用上肢。剖宫产术后回来后，我们应妥善处理好各种导管，首先是输液管，观察留置针穿刺部位有无脱落、红肿、渗出。输液卡药物名称、剂量、滴速是否相符；导尿管是否通畅，尿色量是否正常；麻醉失败再次麻醉穿刺处是否有渗血、渗液，导管是否脱落。使麻醉药液在短时间内快速地泵入体内，减轻疼痛。一般术后24 h后可拔除导尿管、镇痛泵，协助患者下床活动。当产妇第一次下床时应先嘱其先在床旁坐十几分钟，再扶其下床站立、活动，体位应由卧→坐→站慢慢地改变，防止体位性低血压的发生，导致产妇跌倒而造成不必要的伤痛。
主持人：术后活动我们一定要告诉病人术后活动的注意事项，严防低血压晕阙或虚脱发生。一旦发生虚脱或低血压晕阙我们应把病人扶到床上，平卧保暖，监测观察生命体征。饮温红糖水。发现异常及时通知大夫。还要做好术后产妇心理护理。术后应了解产妇心理，针对患者恐惧手术，胎儿性别渴望等心理因素予以护理。宣教同病室病友（或孕产妇）保持病室安静，护理人员步伐轻缓，说话轻，操作轻，当第一面见到术后回来的产妇时应面带微笑，并轻声细语地与其交谈，“恭喜你，手术顺利，喜得健康、漂亮的宝宝！”对于由胎儿性别失望而引起情绪波动较大者，应向其宣教不良心理因素可导致产后大出血的相关知识，讲解在当今科学如此发达的社会生男生女都一样，重在优生优育的道理，使其保持轻松、愉快的心情，防止产后大出血的发生。
主持人：请朱春兰回答对产妇及家属的术后健康教育内容。 朱春兰，（1）产妇去枕平卧6 h。（2）腹部砂袋加压6 h。（3）阴道流血量多（比月经量多时）应随时告知。（4）婴儿注意保暖、侧卧，防止呕吐出的羊水阻塞呼吸道。（5）6 h后可进温开水。禁食奶类、豆浆等产气的食物。（6）产后产妇汗腺分泌旺盛，衣服潮湿时应随时更换。剖宫产术后产妇有应答时，我们就用热毛巾清洁乳头，助其母婴皮肤接触，早吮吸30 min，使母亲产生兴奋感，促进母体对催乳素和缩宫素的分泌，减少产后大出血的发生。还要指导术后产妇早活动的护理。术后6 h就可在床上多做翻身活动，促进血液循环，防止血栓形成；增强机体免疫力，防止尿路感染；促进肠蠕动，防止肠粘连。保持阴部清洁及腹部切口清洁干燥的护理。每天给产妇会阴部冲洗1次，指导家属每天给产妇用温开水擦洗外阴1～2次，注意不要让脏水进入阴道，如艾水（艾叶炖成的水）。术后2周内避免腹部切口沾湿，全身的清洁宜采用擦洗，在此之后可以淋浴，但恶露未排干净之前一定要禁止盆浴，如果伤口发生红肿、热痛，不可自己随意挤压敷贴，及时就医。
主持人，请王杏子回答一下该产妇的饮食指导。
王杏子，随着剖宫产技术的进步，手术时间及腹腔脏器暴露时间越来越短，加之剖宫产手术很少直接刺激肠管，这样为术后早进食提供保障。现在有研究报道，剖宫产手术后3 h可进食粥，使剖宫产术前最后一次进食与手术后第一次进食时间接近正常人两餐之间的间隔时间，这样有利于产妇营养的摄入和体力的恢复。临床上也可以根据产妇的具体情况而采取相应护理。我们在临床上通常6 h可进食温开水，瘦肉炖萝卜的汤汁，在排气前可食用粥、鲫鱼汤、鸡汤等流质，排气后可食用面条、混沌等半流食。导尿管拔除后，产妇可下床活动时食普通饮食。出院后要增加营养，排除陈旧观念，合理安排膳食。进行适当的体育锻炼，尽快恢复体力，防止营养过剩，产妇可在每天早晨起床前做保健操，同时经常开窗通风，呼吸新鲜空气。不能用肥皂水和酒精擦洗乳头，以防乳头皲裂。每次哺乳时两个乳房同时哺用，否则将来一个乳房大，一个乳房小。如果发生乳头皲裂，每次哺乳结束后应挤点乳汁在乳头上轻轻按摩一下。对手术刀口局部的护理：出院后一期愈合的伤口，可在瘢痕处用示指指面轻轻按摩，促使局部血液循环，减少瘢痕牵拉的不适感；刀口处发痒时，禁用手抓。要坚持母乳喂养，以促进恶露尽快排出，有利于子宫复旧，使产妇加快康复。剖宫产后形成子宫瘢痕，产妇应注意避孕，术后再次怀孕易引起子宫破裂，再孕时间一般为术后2～3年。
主持人：总之，剖宫产术后护理不能完全按传统的常规护理去执行，应因人而异地采取相应措施，早进食、早翻身、早拔管、早下床活动，这样更有利于产妇的身体恢复及泌乳。还要进行母乳喂养指导：协助喂哺，并介绍早接触，早吸吮得好处，助其母婴皮肤接触，早吮吸30 min，使母亲产生兴奋感，促进母体对催乳素和缩宫素的分泌，减少产后大出血的发生。平产的婴儿生后30分钟内与母亲皮肤接触，同时进行早吸吮30分钟、剖宫产的婴儿在手术室行脸对脸接触，回病房后进行与母亲皮肤接触并早吸吮30分钟，早开奶。
护理部主任，我们院的护理查房工作是第一次开展，总体看这次护理查房很成功。材料准备的很全面，很具体。护士长在查房前做了大量的工作，各位回答的也相当出色，既提高了理论知识，又使许多日常护理问题得到延伸。我相信你们在临床工作中也能像你们说的那样护理细致、到位。希望产三科护士继续发扬。今天的护理查房，各科护士长都能按时参加，对护理部的工作是一种支持和服从。充分体现护士长这支队伍的素质。还请各科室护士长向产三科护士长学习，到你们科室查房时认真组织，精心安排。同时还要加强病房管理，保持病房卫生，使床单位做到三条线、四固定。总之，我们要做到时刻以病人为中心，用高超的技术，优质的服务得到病人的信任，为医院争得信誉。
主持人：谢谢主任对我们的信任，我们一定说到做到。好，今天的查房就到这里！
第15篇：护理教学查房记录
护理教学查房记录
时间 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹
参加人员 ： 骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换 患者姓名 ： 谢国祥 性别 ：男 年龄 ：56岁 主要诊断 ： 多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术， 脑室钻孔引流术，颅骨牵引术 一、查房目的 ：掌握脊椎损伤病人的护理要点
二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施
三、查房内容 ：
主持人 ：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。
（一） 病情汇报
梁素婷 ：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。入院时：T :37°，R：16次/分钟 ，BP: 125/75毫米汞柱，PR; 90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5分；CT: 颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。
（二） 床边查体
患者呈昏迷状态，GCS评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。
（三） 讨论
主持人： 针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧.梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险 与活动障碍和长期卧床有关
措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力.赖宝娟: 清理呼吸道无效 与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸道出血有关
措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。
刘 引 ： 潜在并发症 ; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。
措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的发生。
主持人 ：大家都提得很好。那有没有哪位同学对行骨牵引术后的护理做补充呢？
高 亮 ：（1） 凡新做牵引的病人，应班班交接。
（2） 加强生活护理，协助病人满足正常的生理需要。
（3） 保持有效牵引，交班时检查牵引弓，并拧紧螺母，防止牵引脱落；牵引重量，不可随意增减和移去，牵引绳不可随意放松。抬高床头，牵引方向和肢体长轴应成直线，已达有效牵引。
（4） 维持有效血液循环，密切观察患者末梢血液循环情况。 ( 5 ) 预防感染，穿针处皮肤应保持清洁，以无菌辅料覆盖。每日用75%酒精消毒穿针处，以防感染。
主持人 : 刘引同学补充的很好，也让我们了解了更多关于牵引术后的护理知识。那下面我们来学习一下脊椎骨折的相关知识。哪位同学来谈谈脊椎骨折的病因和临床表现呢？
李双双 ：脊椎骨折的主要原因是暴力，多数由间接暴力引起，少数因直接暴力所致。高处坠落，战伤，爆炸伤，直接撞伤等都是引起脊柱骨折的原因。
赖宝娟： 脊椎骨折的临床表现有：症状有局部疼痛，腹胀，腹痛，肠蠕动减慢等，体征表现为局部压痛和肿胀，活动受限和脊柱畸形。
主持人 ：那么对于脊柱骨折的病人，我们该如何搬运呢？ 梁素婷 ：病人入院时，由平车搬移至床上，必须保持脊柱过伸位，以防骨折位置不当而刺伤脊髓发生截瘫。可采取“滚转法”或“搬运法”。“滚转法”：平车与床平行，告知病人翻向对侧一人托扶腰背部，动作一致进行。“搬运法”：两人同站于病人的一侧，一手托起病人的颈部，一手托扶腰部；另一人托臀部及两下肢，两人动作一致将病人移向床中央。、须卧硬板床，平卧时腰部垫一软枕，每4h翻身一次，仰、俯卧位，尽量不侧卧，不让病人坐起或站起。
主持人 :大家都说得很好，下面请我们的骆梅老师对我们此次查房做下总结。
骆梅老师 ：今天大家都很积极的参与这次查房活动，并且踊跃的发言。相信通过此次的查房，我们可以更加深刻的了解并掌握脊柱骨折的相关知识及护理重点，希望同学们继续努力。
中医科护理教学查房记录
科 室： 中医科 日 期： 2012-3-2 主 持 人： 张秀君
参加人员： 李福荷 王晓玲 王育娟 樊妮君 贾改红 张 媛
曹雪梅 览美玲 赵 琳 汪 霞 马晓燕 宋小芳
患者一般资料： 姓 名： 边正莲 性 别 ： 女
年 龄： 70岁 入院诊断:脑梗塞
简要病史：
突发言语不清，左侧肌体无力3天
患者于28日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，下肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。
于1日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。
入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。
于1日12：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于4号停止。 生命体征稳定于4日改内护Ⅱ级。
健康感知——健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。 营 养——代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。
排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。4日神志转清。
主要护理诊断：1调节颅内压能力下降 2低效型呼吸型态
3营养失调：低于机体需要量 4身体移动障碍 张秀君提问：
1 .调节颅内压能力下降时应给予的护理？ 宋小芳答：
1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2)安置舒适的体位，保持病房安静舒适。
3)根据医嘱给予脱水剂的使用。并观察药物的疗效和副作用。 4)如果出现颅高压征象示及时通知医生，并做好各种准备工作。
5)有出现呕吐时及时将头转向一侧，注意保持呼吸道通畅。 2．合倂肺部感染出现低效呼吸型态示的护理？ 马晓燕答：
1）保持病房空气清新，温度18-25度，湿度50-60%为宜。 2）每两小时翻身拍背一次，口腔护理每天两次。 3）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 4）遵医嘱给予庆大霉素，糜蛋白酶，地塞米松雾化吸入，祛痰治疗。
3．病人长期卧床出现便秘时的护理？ 宋小芳答：
1）鼓励病人多食粗纤维食物。 2）定时鼻饲温开水。
3）指导开塞露塞肛，必要时遵医嘱使用缓泻剂。 4 ) 鼓励病人养成定时排便习惯。
4．脑血栓损伤神经可引起偏瘫，出现患躯体移动障碍，这种情况下我们该如何护理？ 马晓燕答：
1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。
2）向患者讲解功能锻炼和疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。
3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4）医师恢复后鼓励进行主动运动。
补充一下：脑梗塞时神经病变膀胱括约肌麻痹出现排尿异常，应给予留置导尿。
张秀君护士长查房小结：
今天我们对一例脑梗塞进行查房护理，实习学生对该患者的护理诊断明确，护理措施得当。在查房中能充分体现师生间的互动并与患者进行有效的沟通。
第16篇：外科护理查房记录
2011年3月护理部业务查房记录
科 别：外 科 日 期：2011年3月13日 主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬 主查人员：於志芬 考核人员：张向梅主任、患者姓名：杨昌云 床 号：3床 查房病例： 肠痈
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：肠痈
一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤 (—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：
患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液（机体不详）治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。 当时存在护理问题有：
体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。 现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染 (二)、查：
全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg。
接着护师於志芬进行体检：
1．查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。 2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。
参加者向患者陪人提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的？
患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后（通常2-3天就会），就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
2.术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。
3.因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身，血液不通臀部会淤青（非常的痛）。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。
4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。 5.术后人会很疲劳，但在第三天左右就要慢慢下床走走，刚开始一定要有人搀扶，防止摔倒。 6.手术后剧烈运动不允许，3-4个月后可以。
7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个月。 8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
9.术后6小时候内不能枕枕头，术后排气(放屁）了才能喝点粥汤。妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有告诉你术后如何预防感染？
患者陪人回答道：有 注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。
(三)、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。P
1、体温升高
相关因素：与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。
预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。 I1 护理措施
1）每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。
2）湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。
3）注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。 按常规做好口腔护理。
Q1 效果评价：患者体温下降，恢复正常 P2 有感染的危险：术后切口感染
相关因素：与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。
预期目标：病人切口未发生感染。 I2护理措施
1） 密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。 2） 保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。
3） 能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品，如：三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。
4） 病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。 Q2 效果评价：切口未感染，术后恢复好。 下一步护理重点
预防并发症方面：术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识
三、提问及分析：
护士长：绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些护理 李芬芳：1.术前护理
1.外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。
2.未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。3.饮食。
4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。
5.早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。 6.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。 术后护理
执行外科手术后护理常规。
1.位4-6小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。
2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。
3.下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后2日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。
4.穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。
5.合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。 6.并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。
护士长：请说一下术后可能会出现的并发症？ 朱晓媛：病人术后可能会出现4个并发症：
1、(1)出血:少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。
(2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。
(3)粘连性肠梗阻:较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。
(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。
(5)粪屡:很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。 四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展 急性肠痈是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺 五．总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。外科疾病查房准备充分，护理措施提出较得当，但健康教育不到位，希望大家用到实处，落实到明处，真正做到三级预防，提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识，提高人们的生活质量。对于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。
最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2012年6月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年6月14日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张海黎
主查人员：张海黎
考核人员：张向梅主任、患者姓名：邢梅花
床
号：8床
查房病例：胆石症
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：胆石症
一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胆石症病例，虽然胆石症发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高是我科的常见病。若能及早的发现、治疗、我们可以降低并发症。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张海黎汇报简要病史。
二、查房步骤 (—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士王张海黎汇报病史 简要病史：
患者于入院前五年，无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性发作，有事伴有烧心及发酸，自以为“胃炎”，经当地医生予以诊治（具体不详），上述症状明显缓解，五年来一直出现间断性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“胆形态大小尚可，表面平滑，边缘不钝。实质回声均匀，肝静脉和门静脉系统未见异常，血流正常：胆囊大小尚可，比粗糙，腔内可见数个强回声，后伴声影其中一个1.4cm*0.8cm；胰形态大小未见异常，双肾位置，形态和大小正常，实质回声均匀。胰管未见扩张，脾形态尚可，脾不厚，实质回声均匀，脾门和脾实质血流未见异常；双肾位置、形态和大小正常，实质回声均匀，肾门各肾实质血流尚可”2012年在中国解放军第三二二医院查B超示“胆囊大小为6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊内几无胆汁透声，内充满大小不等的墙绘声团，后方伴宽大声影，肝内胆管不扩张，肝总管上段轻度扩张，内经约0.8cm超声可探及长度约3.6cm，其，内未见明确结石及其他异常回声，余因肠气干扰显示不清”。为求手术入我院，有门诊以“胆囊多发结石，胆囊炎”、“肝外胆管结石伴扩张”收入我院病区。发病以来病人精神可，纳可，睡眠可，大小便正常，近期体重明显减轻。
当时存在护理问题有：
疼痛，知识缺乏，有感染的危险，针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。
现存的护理问题有：疼痛，知识缺乏，有感染的危险 (二)、查：
全体来到病房，由护士张海黎，孙晓青携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士张海黎向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不胀，切口敷料及引流处敷料干燥，温氏孔引流管引出暗红色血性液体约50ml引流管及“T”管引流通畅，引出胆汁约200ml，全身皮肤完整，肺部无异常，肠鸣音恢复，四肢活动自如。责任护士张海黎汇报病情内容完整，护士张海黎对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定 ，但对术后饮食方面知识比较欠缺.1．查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。 2．观察病查伤口及引流管是否通畅等情况。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。 参加者向患者提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者回答道：有。
内3科护士长主管护师张咏梅问：如何为病人做基础护理？
患者回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，注意引流管的曲折，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 (三)、全体回护办室后由责任护士张海黎提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：
相关因素；与情志失调，肝气郁结有关。与湿热郁于肝胆、肝胆失其疏泄、不通则通有关。与手术有关。
预期目标： 病人能复述疼痛的部位、性质，主诉疼痛缓解。 I1 护理措施
1） 与病人交谈、解释引起疼痛的原因，使其情志舒畅。
2） 注意观察疼痛的部位、性质、程度及有无黄疸，如出现肌肤紧张、板状腹等症状，应及时报告医生。
3） 遵医嘱针刺足三里、阳陵泉、上巨虚等穴。 4） 耳穴埋籽止痛、可取肝、胆、皮质下等穴。
5） 胆结石病人如在活动中突然出现疼痛，应立即停止活动及时报告医生疼痛的情况及诱发因素。
6） 协助病人取舒适的体位以缓解疼痛，胆结石病人宜取右侧卧位，防止结石发生嵌钝。 7） 术后指导病人取半卧位，以减轻腹壁张力，减轻疼痛。 Q1 效果评价：患者疼痛减轻。 P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。 预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。 I2 护理措施：
1）护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2）指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3）向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。 4）术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。 5）指导病人加强预防措施，减少发病率。 P3 有感染的危险
相关因素：与正不胜邪有关，与手术创伤使机体抵抗力下降有关，与术后留置开放行导管，增加感染的机会有关。
预期目标：未发生感染，患者体力逐步恢复。 I3 护理措施
1） 保持病室适宜的温、湿度、环境整洁，减少探视人员。 2） 注意观察体温、脉搏及血象的变化。 3） 协助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽、咳痰，以预防坠积性肺炎的发生。 4） 保持引流管的通畅，严格执行无菌操作技术。 5） 给予半卧位，保证引流通畅。
6） 能够下床活动的病人，应避免过度活动，防止T管脱出、污染。
7） 指导病人及其家属引流袋应置于较低的位置，不可抬高，防止胆汁倒流。 8） 做好口腔护理。
Q3效果评价：体力逐渐恢复，未发生感染。
三、提问及分析：
护士长刘素芳说道：灌注不足 与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关吗？
护士孙晓青说：根据循环状况、尿量、伤口渗出液和各种引流量，遵医嘱调节输入液量，保持血压稳定，尿量〉1200ml/d，保持电解质平衡。准确记录出入量，严密监测生命体征的变化。
护士长温玉兰问：躯体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关吗？
张海黎回答：由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，术后暂不能下床，翻身困难，易发生褥疮而给患者造成不应有的痛苦。针对这种情况，我们协助患者每2h翻身一次 ，并定时按摩骨隆突部位受压部位，保持床铺平整、干燥、无碎屑。为预防出现脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞等并发症，协助患者床上活动四肢，促进血液循环。
总护士长张向梅问：预防术后并发症的发生，因注意什么？
张海黎回答：协助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的发生。保持“T”管、引流管通畅，注意观察引流液性质、颜色及量，及早发现出血征兆，防止胆漏、必要时给予开塞露防止便秘。
四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胆石症是世界范围的常见病，我国也不例外，其发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高
五、总结
胆囊切除、胆总管切开取石术是外科常见的手术之一，在临床工作中护理人员应做好充分的术前准备，加强术后病情观察，认真做好引流管的护理，指导合理饮食，做好患者的心理护理及健康教育，促进患者早日恢复健康。加之科室年青护士较多，希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理技能。
2012年1月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年1月15日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：朱晓媛
主查人员：朱晓媛
考核人员：张向梅主任、患者姓名：张玉金
床
号：3床
查房病例： 股骨颈骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：股骨颈骨折
一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例股骨颈骨折病例，虽然股骨颈骨折是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士朱晓媛汇报简要病史。
二、查房步骤 (—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士朱晓媛汇报病史 简要病史：
患者张玉金，男性，65岁，主因外伤后右髋部疼痛，活动障碍2天行走时不慎摔倒致伤，当时神清，无头痛，无胸腹疼痛，右髋部疼痛，活动受限，未行诊治，自行在家休息后疼痛无明显好转，今有家人陪同至我院就诊，门诊以：“右股骨颈骨折”收入我病区。发病以来，患者饮食睡眠差，二便正常，入院时，患者精神可，无发热，咳嗽，痰多，右髋部疼痛较剧，余无明显不适。
当时存在护理问题有：疼痛、知识缺乏，脾胃功能失调 针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，给予哌拉西林抗炎治疗，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗
现存的护理问题有：疼痛、营养失调，知识缺乏，潜在并发症--褥疮、肌肉萎缩 (二)、查：
全体来到病房，由护士李芬芳，护师朱晓媛携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李芬芳向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。 接着护师朱晓媛进行体检：
1.检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调。2.病人伤后无明显不适，出血量不多。
朱晓媛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理？
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？ 患者陪人回答道：有。拆除牵引后，需在床上锻炼5-7天后，才可扶双拐不负重的步行锻炼，此时患肢足尖不着地，但足底要放平，锻炼时骨折部位无疼痛，自觉有力，可改用单拐。并逐渐增加负重锻炼。
(三)、全体回护办室后由责任护士朱晓媛提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛
相关因素：与骨折有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I1护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
Q1 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行股四头肌的功能锻炼 P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。 预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。 I2 护理措施：
1）护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2）指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3）向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。 4）术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。 5）指导病人加强预防措施，减少发病率。
Q2 效果评价 能简单复述疾病的病因，掌握简单的饮食调护。 P3 营养失调 相关因素：与卧床情志不畅有关，与寒湿困脾，脾失健运，自身患糖尿病缺乏饮食调护有关。 预期目标：病人食欲增加。进食量恢复正常。 I3 护理措施：
1）安慰鼓励病人，保持稳定舒畅情志。
2）了解病人平时饮食爱好，调整食物的色、香、味、促进其食欲。
3）饮食宜活血祛癍健脾胃食物如：莲子芡实，黑木耳、田七煲田鸡、蔬菜。宜温性祛风之食物，如当归红枣煲羊肉，饮适量蛇酒，五加皮酒，以温经祛风，散寒通络。忌食辛辣、燥热、生冷、寒战、含糖量高之品。 效果评价：食欲增加，食量恢复正常。 下一步护理重点
预防并发症方面：有感染的危险，营养不良，皮肤完整性受损。 功能恢复方面：肢体功能恢复。
现在我还有一个问题比较困惑：患者入院来予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤不可避免出现了1*1cm破损，可不可能是便盆擦伤所致。
三、提问及分析：
护士长刘素芳：请张丽坤回答深静脉血栓的症状有哪些？
张丽坤：最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。
护士长刘素芳：形成关节僵硬的因素有哪些？请张海黎回答。 张海黎：
1、患者因素：患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机，活动范围小达不到要求。
2、护士因素：护理人员专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导，只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练的指导，检查督促不够 四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
股骨颈骨折是指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。目前对本病尚无有效的预防措施，对本病的预防重点在防止并发症的发生上，主要是提倡早期无创复位，遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。
五、总结
这次护理查房我们的朱晓媛护师和李芬芳护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2012年11月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年11月4日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张丽坤
主查人员：张丽坤
考核人员：张向梅主任、患者姓名：丁玉宝
床
号：37床
查房病例：胫骨骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容：胫骨骨折
一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胫骨骨折的病例，虽然胫骨骨折是我科的常见病。但若能及时治疗，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张丽坤汇报简要病史。
二、查房步骤 (—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士张丽坤汇报病史 简要病史：
患者于5小时前在自家地里干活时不慎摔伤致左小腿当即疼痛，继而局部明显肿胀，不能站立行走，去宁远拍X线片示：左胫骨骨折，后于2012-10-31日来我院就诊，门诊以左胫骨骨折收入院。否认昏迷史。否认头、胸、腹部其他部位受伤，否认头痛，头晕，否认腹胀、腹痛等不适。舌质红，苔薄白，脉滑数。
当时存在护理问题有：疼痛与骨断筋伤，气滞血瘀有关；肿胀与营血离经，瘀积肌腠有关；潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、
现存的护理问题有：疼痛与手术损伤有关；躯体移动障碍；自理缺陷；潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩、疼痛 (二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青、护师张丽坤携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。 接着护师张丽坤进行体检：
1.检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与张丽坤护师进行沟通，基本满意，提出让护士多进行健康指导。 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理？
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？
患者陪人回答道：有。术后第1天进行足趾屈伸及踝关节背伸等活动，术后7天加大关节的活动幅度及次数，切口拆线后扶拐下地不负重行走，逐步过渡到部分负重行走，直到骨折愈合。
(三)、全体回护办室后由责任护士张丽坤提出该患者相关的护理问题及措施 P1 潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等
相关因素
卧床时间较长。
机体功能退化。
预期目标
病人未发生或少发生并发症。
一旦出现并发症，能得到及时控制。
I1 护理措施
1） 保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。
2） 定时更换体位，按摩受压部位。
3） 经常用温水擦身。
4） 鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。
5） 保持口腔清洁。
保持室内空气清新、温度适宜。
6） 多饮水，保持会阴部清洁，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜和水果，协助肢体活动，按摩肌肉；鼓励主动活动，一旦出现上述并发症，配合医师及时采取相应措施 O1 效果评价：患者未发生感染。 P2疼痛
相关因素：与手术后创伤有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I2护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
O2 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行腓肠肌的功能锻炼 下一步护理重点
预防并发症方面：营养失调、尿路感染，皮肤完整性受损。 功能恢复方面：肢体功能恢复，膀胱括约肌恢复
三、提问及分析：
如何认识胫骨的血供情况，请孙晓青谈一谈？
孙晓青：腘动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，.胫骨上1／3骨折时，可致胫后动脉损伤，易造成小腿下段的严重缺血或坏死，胫骨中1／3骨折时，骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，可导致骨筋膜室综合症,，胫骨下1／3骨折时，滋养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合 胫腓骨干骨折是如何分型？
朱晓媛：1.间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒。骨折特点：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面（胫骨低，腓骨高）,骨锋刺破皮肤可致开放性骨折, 软组织损伤轻；
2.直接暴力：重物挤压、打击。骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折
四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45％。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1％，胫骨次之，占全身骨折的3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59％治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理
五、总结
这次护理查房我们的张丽坤护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2011年8月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2011年8月10日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬
主查人员：於志芬
考核人员：张向梅主任、患者姓名：龚靖平
床
号：32床
查房病例：腹股沟疝
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容：腹股沟疝
一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例腹股沟疝的病例，虽然疝气是我科的常见病，主要是男性发病，又分为斜疝及直疝，今天我们主要讨论一下腹股沟斜疝，希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤 (—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：
患儿家长于8天前偶然发现左腹股沟可还纳性肿物，站立时出现，平卧后可还纳入腹，尤以活动后突出著，因对起居生活无明显影响，故未予重视，今日为求手术治疗，入我院住我病区。目前患儿精神可，饮食、睡眠好，大小便正常，既往体健。查体一般情况可，生命体征平稳，腹部未查及明确异常，左腹股沟可见一肿物突入阴囊，大小约5*5*4厘米，站立及活动后出现，平卧后可还纳入腹，咳嗽时外环有指尖冲击感。
当时存在护理问题有：焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险，针对这几个护理问题护理上密切腹部情况，监测神志、监测生命体征，如需手术做好术前准备，术后并给予头孢呋辛抗炎，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，患者现在神志转清，生命体征稳定， 现存在的问题：疼痛：少腹坠痛，便秘，焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险
(二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。 接着护师於志芬进行体检：
1．查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常。 2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。 参加者向患者陪人提问：
内1科护士长主管护师刘晓红问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。
内1科护士长主管护师刘晓红问：术后护士是如何为你护理的？
患者家属回答道：从手术室回来，虽然不是很清醒，但护士告诉我手术完不能马上进食，包括流食和水。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
麻醉反应期后即 可下床活动，传统手术后3～6天方可离床活动。术后活动提前，减轻了术后不舒适，降低 了切口感染及术后肠粘连发生率。保持大便通畅。观察术口敷料，有无术口渗血，防止术口敷料被大小便污染、脱落等引起术口感染;因嵌顿时间的关系，阴囊发生水肿的机会更大，因此用棉质毛巾将阴囊托起，减轻水肿。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：少腹坠痛
相关因素：与疝突出皮下有关，与劳累、急行后疝坠入少腹有关，与术后筋脉肌肤受损有关 预期目标：病人能叙述坠痛的程度，坠痛的减轻，自觉舒适。 I1 护理措施：
1）观察坠痛的范围及程度并指导病人描述其不适。
2）选择舒适合理的卧位，保持平卧，减轻活动避免久站，负重不得超过5公斤，发作时卧床休息。
3）注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋烧热、布包贴患处。
4）实事加减；衣服，预防感冒，咳嗽时用力按压疝气处以减轻坠痛，必要时斜疝可用灸法。 5）疼痛时可遵医嘱针刺大墩、气海、三阴交、阳陵泉留针10-15分钟，亦可用灸法。 6）术后多与病人交谈，分散其注意力，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱给予止痛剂。 Q1效果评价：坠痛减轻，自觉良好。 P2 便秘
相关因素：与脾胃运化失常，湿浊内停有关，与伤口疼痛，不能用力排便有关，与不习惯卧床使用便具有关 预期目标：病人能掌握预防便秘的一般知识和简便方法，能接受卧床排便的方式，排便正常。 I2 护理措施: 1) 了解病人平时排便的习惯,指导病人养成定时排便的习惯,克服忍便的不良做法.2) 指导病人饮食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清凉、滑润纤维的食物如茎叶类蔬菜及西瓜等水果。3，鼓励病人多饮水
，1500毫升∕日，一萝卜汤、梨汁、蜂蜜水为宜。4.指导病人多食补滋肝肾滋阴润燥的食物，如三药、红枣、蜂蜜、胡桃、木耳等。
3) 指导并协助病人在不影响伤口的情况下，做腹部按摩，切勿用力过猛。
4) 术前教会病人在床上使用便器，术后排便时指导病人用力按压伤口，以减轻疼痛
5) 必要时遵医嘱给予缓泻剂或外用通便药物，亦可遵医嘱指压或针刺气海、关元、足三里等穴位。
Q2效果评价：病人可自觉卧床排便，便秘减少。 P3知识缺乏
相关因素：与对本病的医疗，调护知识缺乏了解有关。
预期目标：病人及家属能简述本病的症状、发病原因及治疗方法，能配合医护人员进行饮食调护和活动锻炼。 I3 护理措施
1）在执行各项护理、治疗工作前认真的做好解释工作，对本病的发病原因，症状及治疗方法进行适当的宣教。
2）对手术前的准备、手术过程及术后的注意事项应适当的向家属进行宣教。
3）及时指导病人和家属配合医护人员进行合理的饮食调护，保持心情舒畅，饮食宜给予清淡、易消化、富含纤维素的食物，术后以流食、半流食为宜，可进行普食后应注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒类等刺激性食物，宜多食补益气血之品如大枣、三药，苡米等，少事奶制品以免引起腹胀。
4）嘱病人可以下床活动后要做到循序渐进，不宜过累，切忌久站、急行、负重不得超过5公斤，以散步、太极拳等活动为宜。 Q3 效果评价：基本了解了这项疾病的知识。 P4潜在并发症：有嵌钝的危险
相关因素：与久站，负重劳累后疝绞窄不能回纳有关，与腹内压力突然增高而致疝囊嵌闭有关。
预期目标：病人的嵌钝能得到早期发现和及时处理能运用有效方法预防嵌钝发生，未发生嵌钝。
I4 护理措施
1） 注意保暖防寒，预防感冒咳嗽，便秘等易引起腹内压增高的因素。
2） 注意观察疝块肿大情况，如出现疝块疼痛剧痛，伴有压痛，应立即嘱病人平卧，并及时通知医生。
3） 避免重体力劳动，切忌久站、急行，负重不得超过5公斤。
4） 手术后伤口压砂袋24小时，并嘱病人绝对卧床三天。新生儿婴儿及老者行手法回纳块后用丁字带固定。
Q4 效果评价：未发生嵌钝的危险
三、提问及分析：
护士长问：疝气术后如何护理
1．按外科手术后一般常规护理。
2．术后平卧位，膝下垫枕，使够关节屈曲，阴囊抬
高。
3．切口处置小沙袋，压迫24h。
4．保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。 5．术后第2d可进普食，多食粗纤维食物。
6．注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，
若有便秘给通便药物。
7．术后卧床休息3d，3d后可起床但避免活动，7d后
可适当活动。
护士长问：疝气形成的原因是什么？
张海黎回答说：腹壁的完整有缺陷:先天性缺损。
腹内压增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,摄护
腺肥大致排尿困难,怀孕及肥胖等。
因老化而腹壁组织强度及拉力变弱:工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手术后容易
导致疝气发生。
四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展
此类疝气可能出现、发生在任何年龄， 但高峰发生在初期的童年时期，80%～90%发生在男性，腹股沟直疝多为老年人。要根据患者的具体病情选择治疗途径，目前，手术治疗是根治疝气的唯一方法，目前，此类手术效果已得到良好的验证。正规的术后复发率已不到1%。非手术治疗疝气较慢，对阻止疝的发展有一定的积极作用。轻度的疝可试用非手术治疗。因为人体组织随着年龄的增长机能逐步褪化，靠本身再加强确实比较困难。中老年人可选用做辅助治疗。儿童疝因根据具体情况确定。 五．总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们护理操作不规范，虽然我们的护理每天都做，但我们对患者无认真的无菌操作，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，患者存在疼痛期，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。
真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2013年4月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2013年4月10日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：李霞
主查人员：李霞
考核人员：张向梅主任、患者姓名：蔡玉明
床
号：9床
查房病例：蛛网膜下腔出血 参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、刘晓红、刘秀峰、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：蛛网膜下腔出血
一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例蛛网膜下腔出血的病例，虽然骨折、脑损伤是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士李霞汇报简要病史。
二、查房步骤 (—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士李霞汇报病史 简要病史：
患者于入院前1小时不慎摔倒在地，当地未作任何治疗，遂来我院急诊科就诊，急诊查头颅CT示：枕部头皮血肿；蛛网膜下腔出血，为进一步治疗收住院。受伤当时无昏迷史，恶心无呕吐，无明显呼吸困难，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。既往体健，无外伤史及手术史。查体：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，自动体位。神清语利，发育正常，查体合作。言语清晰。头颅正常。枕部可触及一头皮血肿，局部触压痛阳性。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。心肺征阴性，四肢活动自如。舌质淡，苔薄白。脉数。
当时存在护理问题有：恶心、呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险
现存的护理问题有：呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险 (二)、查：
全体来到病房，由护士，护师李霞携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。
接着护士朱晓媛进行体检：
1.全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
李霞护士和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存烦躁方面的问题，无法与李霞护师进行沟通。 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师刘秀峰问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。
妇科护士长主管护师刘秀峰问：如何为病人做基础护理？
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？
患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1呼吸模式改变：
相关因素：与呼吸肌无力、肺通气不足、肺换气障碍有关 预期目标：呼吸相对通畅，自行吐痰。 I1护理措施：
（1）注意呼吸机模式
（2）注意呼吸参数变化，每小时记录
（3）做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周1~2次，及时吸痰，防止痰液堵塞管道
（4）定时翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。 Q1效果评价：能自行吐痰，呼吸还不是很通畅，需要借助氧气。 P2营养失调：
相关因素：低于机体需要量：与患者意识障碍无法进食，机体消耗有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 I2护理措施：
（1）每日计算患者所需摄入的热量，制定肠内、肠外营养计划 （2）观察记录大便次数、颜色、性质
Q2效果评价：效果评价:患者现神志清，仍于鼻饲流质 P3 皮肤完整性受损的危险 相关因素：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 I3护理措施：
（1）评估病人皮肤受压情况、局部皮肤的抵抗力及全身营养状况
（2）选用气垫床，每日檫身2次，保持皮肤清洁，及时翻身，每小时2次，极度瘦弱者一小时翻身一次
（3）保持衣物、床单位平整、干燥、无碎屑
（4）大小便污物及时清除，保持局部皮肤清洁、干燥 （5）加强营养支持，增强病人的抵抗力 O3效果评价:患者皮肤完整无破损 下一步护理重点
预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。
功能恢复方面：肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。
三、提问及分析：
护士长刘素芳问：㈠ 脑外伤的护理措施？ 护师李霞说道
① 密切观察病人的神志及生命体征的变化；
②保持头部抬高15°～30°，促进脑部血液循环，减轻脑水肿。注意把头偏向一侧，防窒息。
③鼻饲护理：每次鼻饲量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，浓度从低到高，从稀到稠，温度38～41℃，每次鼻饲前后用温开水10ml冲管，防堵塞，保证鼻饲液温度适宜，以免引起胃的不适。鼻饲液现配现用，用不完放冰箱中，最长不超过24小时以防变质导致腹泻，开始鼻饲后，每日观察病人的大便次数、量、颜色等，并注意动态观察病人的化验结果，是否有负氮平衡或负氮平衡有无改善，血压是否升高，血糖有无升高，及时观察有无小便、小便量、颜色等。
④注意保暖，防止受凉、感冒； ⑤口腔护理：2次/d。
⑥ 肢体的康复锻炼：A、肢体的被动运动：帮助病人肢体进行伸屈、抬高及旋转活动，以利于促进肢体的血液循环，提高肌力和关节活动度，防止肢体挛缩变形和肌肉萎缩。B、臀部垫起使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲，踝关节保持90°，以防止足下垂。
护士长刘素芳问：昏迷病人的护理措施？ 孙晓青回答说：
① 呼吸道的护理：重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染； ② 卧位护理：取床头抬高30°，预防低颅压综合征。
③ 口腔护理: 2次/d，若口腔黏膜有溃疡酌情涂以冰硼散或1％甲紫溶液。
④ 营养支持:包括鼻饲和胃肠外营养。鼻饲的食物需新鲜、温度适宜，用注射器分次灌注，每次200 ml～250 ml，每2 h ～3 h/次，每日总量1 500 ml～2 000 ml或遵医嘱。鼻饲后以20 ml温开水冲洗胃管，以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞。对不适宜鼻饲饮食的患者，可采用深静脉高营养灌注法，输入速度不易太快。 四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率：占外伤的第二位（平时10~15%，战时15~20%），死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。
病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致；战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视
五、总结
这次护理查房我们的李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
第17篇：手术室护理查房记录
手术室护理查房记录
科别：手术室 时间： 主持人： 责任护士： 考核人员：
参加人员：
手术病例：
主持人：
责任护士：
主持人：
责任护士： 主持人：
责任护士：
主持人：
责任护士：
主持人：
责任护士：
第18篇：教学查房讨论记录
护理讨论
C4 刘金弟
1.进行床边护理检查 病人体温36℃，脉搏67次/分 呼吸20次/分，血压113/61mmHg。检查皮肤完好，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。舌头居中，舌尖有蜕皮现象，嘴巴向右侧偏。伸舌困难，口齿含糊。肛周发红。呼吸畅，肠鸣音弱，腹部软。右上肢肌力Ⅴ级，左上肢Ⅰ级，右下肢Ⅲ级，左上肢Ⅰ级。双足背有搏动。胃管在位50cm。 2.病情摘要
患者6小时在家坐着休息时突发左肢乏力，倒在地，伴有口角流涎，无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无大小便失禁，无视物不清，无四肢抽搐，无牙关紧闭，无口吐白沫，无双眼上翻，无胸闷气喘，无心悸心慌。为求进一步诊治，来我院门诊，拟“脑梗塞”收住入院。入科时，患者精神软，颈软，口齿稍含糊，对答切题，双眼活动自如，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ级，右肢肌力Ⅳ级，肌张力稍增高，腹软，无压痛及反跳痛。大便未解，小便不能自控，尿色清。左侧髋部色素沉着明显。
入院客观资料：P78次/分，R20次/分，BP126/75mmHg，T36.0℃。跌倒评分7分，压疮评分16分。 辅助检查 特殊检查：
10月30日，颈动脉B超示双侧颈动脉分叉处斑块形成（硬斑）。
12月22日，头颅CT及胸部CT未提示新发梗塞及出血灶 两下肺感染性病变。
3.由实习护士来宣读一下护理计划。
叶丽丽老师：今天我们来讨论一下陈孙红同学写的护理计划。大家先来看看她做得PPT吧，再开始讨论。 同学们：嗯，好。
叶丽丽老师：病情资料写的都挺完整，没多大的问题。接下来，大家看看护理诊断和护理措施吧，开始讨论。 护理问题一
叶丽丽老师：陈孙红提出的问题一：左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力0级，口齿稍含糊，对答切题的护理措施。不仅仅是针对左上肢，同样左上肢，右上肢，右下肢也要注意。 同学们：嗯，同意。
叶丽丽老师：肌力是怎么分级的，分几级？
吴妍楚：分0-5六级。
0级完全测不到肌肉收缩。1级有肌肉收缩但不能产生动作。2级可以在床上水平移动但不能抵抗重力作用肢体抬不起来。3级可抬起肢体但不能抵抗外力。4级可抵抗较弱的外力。5级正常人的肌力。 叶丽丽老师：嗯，回答的不错。 叶丽丽老师：陈孙红同学提出的严密观察患者意识瞳孔和给与脑代谢增强剂和保护剂与问题不符。 同学们：嗯。同意。
护理问题二
王丽丽老师：接下来我们讨论第二个问题。
王丽丽老师：护理措施基本都到位。那每次鼻饲开水的温度应该是多少。 林程洁：40℃左右。
王丽丽老师：对的，还有什么措施补充？
何丽雅：每次给与鼻饲前应检查胃管是否在位。鼻饲应床头太高30℃。 王丽丽老师：是的，那检查方法有哪几种？
吴妍楚：三种。
1、回抽时有胃液；
2、经胃管注入10毫升空气，听诊器在胃部可听到气过水声；
3、将胃管的外口置于水中，无气泡逸出。
王丽丽老师：回答的很对。胃管一般留置45天，注意观察病人大小便，更换胃管时应更换鼻孔。喂食速度不宜过快。每次鼻饲量200ml，间隔最少两个小时。
护理问题三
王丽丽老师：问题和答案不相符。尿常规是在怀疑有尿路感染时做的检查。那尿量感染有什么临床表现？ 同学们：尿频，尿痛，血尿。 王丽丽老师：嗯对。
护理问题四
王丽丽老师：同学们有什么补充。 陈孙红：给与疼痛评估。
王丽丽老师：患者嘱不适未诉疼痛。还有什么补充吗? 吴妍楚：给与心理护理。
王丽丽老师：对，心理护理很重要。 何丽雅：给与热敷，按摩。
王丽丽老师：对。可以舍得按摩，热敷，减轻不适。还要观察病人是否是未排便引起的不适。是否是胃管插着不适。 同学们：嗯同意。
护理问题五
王丽丽老师：同学们有什么补充吗？
何丽雅：可以多喝开水，稀释痰液使易咳出。
王丽丽老师：嗯对，必要时可以给与吸痰。大家回答都挺不错的。那么，这次的讨论到此为止。还有几个题目，请同学们一起思考讨论一下。
4.问题回答
1.脑梗塞临床表现和护理要点有哪些？
吴研楚：脑梗塞是一种起病突然，多在安静休息时发病，其主要表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、肢体麻木，半身不遂，口眼歪斜，失语、吞咽困难、行走不稳等。
1 心理健康指导
患者常因语言障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、生活不能自理而忧郁、烦恼，心理负担过重。护理人员应多加关心体贴病人，主动介绍住院环境，使其尽快适应。并向病人及家属介绍本病的病因、临床表现、治疗护理措施、理想的预后等情况，取得他们的信任。使其减轻或消除紧张恐惧心理，鼓足勇气积极配合治疗。 2 饮食指导
指导病人饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食。限制食盐的摄入量，平均每日不超过6g；少食动物脂肪、奶油、蛋黄、动物内脏等食物，防止肥胖和高胆固醇血症；增加膳食中优质蛋白质尤其是鱼类蛋白和大豆蛋白的摄入量，可多食鱼虾、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等；适当饮茶以增加血管韧性，改善血液循环；忌食辛辣，戒烟酒，均有利于降低脑梗塞的发病率。吞咽困难者应取坐位或头高健侧卧位，给予流质或半流质易消化饮食，进食缓慢，防止呛咳；有意识障碍或不能进食者，应尽早给予鼻饲饮食，以保证营养的供给。
3 生活指导
3．1 加强皮肤护理脑梗塞患者常有轻重不等的肢体瘫痪而长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。患者应取平卧位头偏向一侧或侧卧位。有意识障碍、烦躁不安者应加床档，必要时可用约束带加以保护。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、无渣屑。搬动病人时，应将病人抬离床面，不可拖拉，以免擦破皮肤。
3．2 排便的护理指导患者要保持大便通畅，养成每日排便的良好习惯。对于便秘者，可适当给予缓泻剂，避免排便时过度用力而加重心脑负担。
3．3 促进肢体功能恢复的护理病人卧床休息期，为预防肢体肿胀，患肢可垫高，以促进静脉血液回流；为防止足下垂，肢体应保持功能位。发病2周后，病情好转，即可做肢体功能锻炼，给予瘫痪肢体被动运动及按摩。开始可每日2次，每次15～20min。以后逐渐增加运动次数及时间，待功能有所恢复，再进行肢体的主动运动、床上活动、床下
活动等，循序渐进地促进肢体功能恢复。失语者应进行语言康复训练，使其逐步恢复语言功能。 4 出院指导
4．1 出院后应注意居室定时通风，保持空气新鲜，生活要有规律，注意劳逸结合。并要持之以恒地坚持肢体及语言的康复锻炼。
4．2 严格按照出院后医嘱用药如预防复发可口服肠溶阿司匹林、潘生丁等。平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌辛辣、戒烟酒等。定期来院进行复查，复查血糖、血压、血脂等指标，以观察病情变化，随时调整治疗方案。
4．3 如有不适及时就诊如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及时处理，防止病情进一步发展。
2.什么叫脑梗塞？
陈孙红：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 3.脑梗塞偏瘫怎么护理，康复训练？
林程洁：完全性偏瘫阶段：可采用按摩、推拿和被动活动，帮助病人功能 锻炼。动作应该由轻到重、再轻。被动活动不要用力过度。每 次全身锻炼约15～30分钟。每天数次。瘫痪肢体位置要适 当，肘弯曲、腕和手指伸直、踝关节保持90°。
部分功能恢复阶段：这一阶段要继续前一阶段的各项锻炼。同 时帮助病人锻炼翻身、起坐。站立锻炼，先扶床架、椅背站立，然后徒手站立。肢体简单的运动锻炼，如上肢的上举、外展、外旋、肘关节的伸屈活动、下肢的伸屈和足的伸屈活动。
基本恢复阶段：在站立和上肢简单活动的基础上开始练习走路,手的精细动作和语言功能恢复。步行锻炼先在扶持下左右摆动身体,两腿轮流负重,继之踏步,逐步过渡到手扶拐杖独自行走。在出现划圈步态时，应练习屈膝和提腿动作。上肢锻炼可练习拿碗、汤匙、筷，穿脱 衣服以及编织、打算盘等精 细活动。失语者要帮助语言功能恢复锻炼，先练发音,然后找一本小学生语文课本一字一字练习。
饮食护理：饮食宜清淡,多吃新鲜蔬菜、水果、豆制品以及海带、海蜇、虾皮和虾米，适当进食鱼肉、鸡肉、蛋和奶及奶制品，以保证足够蛋白质的摄入。有高血压者要控制食盐的摄入，一般每天5克为宜。进食有困难者要喂食或鼻饲。鼻饲前应先抽到胃液 后再灌注食物，以防食物误入气管。每次食物灌注完毕，要灌 注少量温开水清洗管腔，然后夹紧鼻饲管。长期鼻饲者应每周换胃管一次。及时清洁鼻和口腔。
4.平时饮食要注意什么？
何丽雅：饮食宜清淡,多吃新鲜蔬菜、水果、豆制品以及海带、海蜇、虾皮和虾米，适当进食鱼肉、鸡肉、蛋和奶及奶制品，以保证足够蛋白质的摄入。有高血压者要控制食盐的摄入，一般每天5克为宜。
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第19篇：儿科护理查房记录
儿科护理查房记录
时间：2012-11-15
参加人员：10人
主查人：于艳梅
病人床号：30床
病人姓名：李洪波之子
诊断：支气管肺炎
主要内容：
1、责任护士杨秋妹简述病情经过：患儿反复发烧，咳嗽10余天入院，初步诊断为支气管肺炎。
2、责任护士汇报病人存在的护理问题：1）气体交换受损2)清理呼吸道无效3)体温过高4)潜在并发症
3、支气管肺炎的护理要点。肺炎患儿的生活环境应维持气氛新鲜清洁。小儿得病期间，应谢绝客人来访，非凡是其余人有呼吸道感染时，应与小儿隔离，防止交错感染。居室要定时开窗，使气氛流通，室内不能抽烟，切不能门窗紧闭，造成室内气氛混浊。室内温度宜在18℃左右。
4、病人正确卧位患儿宜取半卧位把头和上半身抬高，这样可减轻呼吸困难的症状。卧床时，父母要经常转换患儿的体位，以促使痰液排出。
5.护理期间应加强给患儿补充营养，少量多次地给患儿进食轻易智谋消化的食物，另外，还要注重给患儿补充维生素，以增加小儿身
体的抵抗力。患病期间应尽量让小儿卧床休憩，患儿身体比较虚弱，充沛的休憩有利于小儿身体的康复。
6、健康教育评价：问患者家属如何防止支气管肺炎？加强营养，适当开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体对气温变化的适应能力。根据气温变化增减衣服，避免受凉或过热。在呼吸道疾病流行期间，不要让小孩到公共场所，以免交叉感染。积极预防营养不良、佝偻病、贫血和各种传染病，按时预防接种，增强机体的免疫能力。
第20篇：手术室护理查房记录
手术室护理查房记录
科别：手术室
时间：2012年5月18日 主持人：石瑞凤 责任护士：刘霞
考核人员：倪再香、李香萍、彭春华、刘金华、彭宏、戴红芳
参加人员：曾云鹤、周丽、杨静、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、杨慧、姚琼、陈芳芳、张敏、孔晓晓、肖敏、熊香敏
手术病例：剖腹产术
主持人：大家术前准备做完了吧。手术9：30时开始，我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房。首先巡回护士介绍一下病人的情况。
责任护士刘霞：手术通知单是昨天下的，为择期手术。产妇26周岁，足月双胎妊娠，B超显示右侧胎儿为无脑儿，未动产。下肢水肿+++.左侧胎心136次/分，右侧胎心140次/分。平时身体健康。乙肝表面抗原阳性。无其它传染病史。无手术史。血型A，RH阳性。对青霉素有过敏史。今日未进饮食。
主持人：刘霞这样的病人需要做那些护理计划？术前要做好哪些准备？
刘霞：
1、因胎儿有异常，病人会有一定的心理压力。首先要注意病人的心理护士，解除病人的紧张情绪。
2、双胎使子宫巨增，可能会发生子宫收缩不好，要备好绷带，以防做宫腔填塞时用。做好输血的准备。
3、做好新生儿的抢救工作。
4、病人乙肝表面抗原阳性，术前要备好消毒液。做好术中和术 后的消毒隔离。
5、病人对青霉素有过敏史，属于过敏性体质。术中用药时要注 意观察有无过敏反应。
物品准备有：绷带、输血用物、抢救新生儿的药物和1ml小注射器、吸痰管。一次性脚套、消毒液 主持人：还有补充的吗？
肖敏：麻醉完毕要注意病人的体位，防止发生“仰卧位低血压综合征”。
主持人：肖敏，为什么孕妇有可能发生“仰卧位低血压综合征呢？”一般应该哪侧卧位。
肖敏：因为增大的子宫在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，因而阻碍血流回心，使血压降低。特别是巨大儿和双胎更要注意，在摆体位时应该使病人稍向左侧。
主持人：孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，发生体位性休克、难产，而且对胎儿也有危害。胎儿因孕母血压低，胎盘供血减少，影响氧的供给，因此在麻醉完毕翻身仰卧时要特别注意观察。左侧卧位30度，减轻子宫对腹部大血管的压迫，预防术中低血压的发生。因为孕妇增大的子宫大部分是呈右旋，而下腔静脉在脊柱前右侧，左侧卧位可减轻对下腔静脉的压迫，从而达到防治的目的。可是，也要注意观察，有少数子宫偏左，如果取左侧卧位，则反倒压迫下腔静脉而发生低血压综合征，这种情况应采取右侧卧位。熊香敏，你回答在接下新生儿给他（她）吸痰时哪侧卧位较好？
熊香敏：哪侧都可以吧，要注意头高脚低侧卧位。
主持人：熊香敏她说的对吗？
熊香敏：也对，不过最好是左侧卧位。因为在清理呼吸道时左侧卧位具有解剖学优点。侧卧位可因重力的作用使黏液聚集在颊部，保持呼吸道通畅。而左侧卧位又可以防止由于右侧支气管粗短，吸入异物机会多的危险。
主持人：熊香敏说的很好，在抢救新生儿时要注意这点。大家在手术中还要注意一点，无脑儿无生存意义，在取出时洗手护士注意协助手术医生要根据情况合理处置。防止其哭声影响病人的情绪。刘霞负责协助接老大（先出的孩子）。熊香敏负责协作接小的（后出的孩子）。绷带准备了几个？
刘霞：10个。
主持人：可以。熊香敏你去检查一下她们的准备工作。（入手术间检查术前准备）
熊香敏：药品和物品准备齐全。
主持人：好，准备接病人。
倪再香：今天查房大家准备充分，程序清楚，非常好。
