推荐第1篇：眼科门诊病例书写
眼科门诊记录
门诊记录
姓名 冯立章 性别 男 年龄 15 门诊号 910903 初诊记录
1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。
患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。
体检 远视力 右眼0.8 左眼1.2近视力 右眼0.9 左眼1.2 右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。KP灵敏。
，Tyn
，瞳孔圆，稍小，对光反应左眼外眼 。
处理
1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即
2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即 3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h 4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日 5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼 6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日 7.复方维生素B片#40，#2 3/日 8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日
诊断
树枝状角膜炎，右眼
祝雷 复诊记录
1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。
体检 右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。
处理
1.3%碘酊烧灼溃疡面，即
2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即
3.其他治疗同前
祝雷
急诊记录
（一）
姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18 门诊号 910917 1991-9-17 15：25 右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。
体检 视力 右眼0.1 左眼1.2 右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。瞳孔大小正常。
处理 诊断 1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即
2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射，即 3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即 4.去痛片#10，痛时服1片 5.维生素B2 5mg×20，10mg3/日 6.维生素AD#40，#2 3/日 7.明晨门诊复查
急诊记录
（二）
角膜结膜碱烧伤，右眼
祝雷
姓名 陈瑶琴 性别 女 年龄 60 门诊号910917 初诊记录
1991-9-17 20：10 右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。
今日清晨因家事心情不快，8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊，自服去痛片2片，并滴消炎眼药水，无好转。午后起眼痛加剧，并感右侧头痛，不思饮食，恶心，曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片，症状仍不减，即来院急诊。
以往在阅读报刊或看电视稍久后，常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛，休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。
体检 视力：右眼手动1m 左眼0.4 右眼睑稍肿，球结膜中度混合充血，角膜雾状混浊，前房很浅，虹膜纹理不清，瞳孔中度散大，约5×6mm，呈竖椭圆形，对光反应消失，晶状体皮质楔形混浊，眼底不能窥见。
左眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质楔形混浊，视盘色泽正常，边界清楚，C/D=0.5，视网膜动脉反光增强，动、静脉比例正常，黄斑区。
测眼压（修兹眼压计）右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg) 左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg) 处理
1.50%葡萄糖液60ml IV stat 2.乙酰唑胺250mg×20，S.250mg q6h ，首剂加倍 3.氯化钾0.3×20,S.0.3tid
4.氯氮 （利眠宁）10mg×20,S.10mg tid 5.甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg×1,S.10mg 1M stat 6.1%匹罗卡品滴眼液10ml×2，滴右眼，q15m，2h 后改q1/2h；左眼qid 复诊记录
诊断
1.原发性闭角型青光眼，双眼急性发作期，右眼临床前期，左眼 2.老年性白内障，膨胀期，双眼。
祝雷
1991-9-18 急性发作期青光眼老人，昨经治疗后眼痛减轻，视物稍清楚，无头痛、恶心。
体检 视力 右眼0.1 右眼球结膜混合充血+，角膜轻度水肿，前房较浅，瞳孔缩小，约为3×2.5mm.
测眼压：右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg) 左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg) 处理
1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼，tid 2.其他口服药物同前。
祝雷
（韩志明 朱莉 奚寿增修订）
急诊记录
（三）
姓名 张银生 性别 男 年龄 58 门诊号 920217 初诊记录
1992-2-27 21：00 左眼被柴爿击伤左眼，即感左眼疼痛，流泪、视物不清，并有少量和血水流出，片刻后眼睑青肿，经当地卫生院诊治，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给予三七药片及去痛片口服，服药后自觉眼痛减轻，午后起感左眼胀痛逐渐加剧，伴左侧头痛、恶心、呕吐2次，再服去痛片后疼痛不减，再去卫生院复诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵，安定后转至本院。
体检 视力 右眼0.8 左眼 指数/10cm 右眼 外眼无特殊，晶体皮质轻度混浊，眼底见视盘正常，视网膜动脉变细，反光增强，A：V=1：2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。
左眼 上、下睑青紫肿胀，皮肤无破损，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤和约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部12点～2点处离断，瞳孔中度数散大呈D形，颞侧瞳孔缘有锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及。指测眼压T+2。
处理
立即入院
初步诊断
左眼部钝挫伤
1.继发性青光眼 2.前房积血（++） 3.晶体半脱位 4.虹膜根部断离 5.玻璃体积血
6.角膜擦伤 7.球结膜裂伤，结膜下出血 8.上下睑皮下出血
李建
出院小结 1992-3-17 患者因左眼被柴爿击伤后15小时，感左眼疼痛、视力下降，伴头痛、恶心呕吐，于今年2月7日午夜急诊入院。当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12~2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压T+2。入院后即将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于3月7日在局麻下行左眼晶体冷冻摘除术及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。目前左眼视力1m指数，+10.00DS→2，滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。据此决定出院治疗。今日出院，共住院19日。
出院诊断
1.挫伤，左眼（1）青光眼，继发性（2）前房积血（++）（3）晶体半脱位（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂（5）虹膜睫状体炎，外伤性（6）玻璃体积血（7）角膜擦伤（8）球结膜裂伤及结膜下出血（9）皮下出血，上下睑
2.砂眼Ⅱ+，砂眼性角膜血管翳，双眼
3.白内障，老年性，初发期，双眼
4.老视，右眼
5.高血压病Ⅱ期，原发性；视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼。
6.残冠|5，龋病6| 嘱咐
1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼，4/d 2.1%阿托品眼液滴左眼，1/d 3.安妥碘0.4g1M 1/d 4.Vit C 0.2g 3/d 5.避免剧烈运动，1周后复诊
李如初/祝雷
复诊记录
1992-3-24 左眼挫伤，晶体半脱位及继发性青光眼，行晶体摘除及小梁切除术后出院一周复查，左眼无疼痛感，时有异物感，分泌物较多。
体检 视力 右眼0.8 左眼 指数+1m+10.00 DS→0.2
左眼结膜轻度充血，上角角巩缘线部分外露，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔居中，药物性散大，玻璃体下部絮状混浊，眼底无异常发现。
眼压 右眼 5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa 处理
1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d 2.Vit C0.2g 3/d 3.ATP 20mg 3/d 4.安妥碘注射液0.4g1M 1/d
推荐第2篇：病例书写
病历书写试题及参考答案
3、李某，男，62岁，干部，2004—1—20 初诊
患者于10年前冬季因感寒而发咳嗽，咯痰，此后，每年冬春季均有发作，自服多种抗生素及治疗“气管炎”药物（药名及药量不详）不效，每次发作持续时间越来越长，至气温转暖后缓解，本次发病已四个月。现症：咳嗽，咯痰，痰粘腻，色白，晨起时多为灰色，每日晨起必大咳一阵，痰出后咳嗽暂时减轻，胸闷不舒，口淡食少，腹胀便溏。吸烟史40年，每天约20支。查体：T36.7℃，P87次/分，R8次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，面白无华，咽无充血，扁桃体不肿大，听诊双肺下野可闻及少量湿罗音，舌质淡红，苔白腻，脉濡滑。辅助检查：心电图正常，血常规正常。胸片示两肺纹理增粗、紊乱。 要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。 参考答案： 辨病辨证依据：
长期吸烟，伤及肺气，故每遇气候突变容易感受外邪而出现咳嗽、咳痰。咳嗽日久导致肺脾两虚，水津失运，痰自内生，上渍于肺，壅遏肺气，故咳嗽声重、痰多色白而粘；痰湿阻肺，肺气不宣，故胸闷；脾虚运化失常则见口淡食少、腹胀便溏。舌质淡红，苔白腻，脉濡滑为痰湿内盛之象。 西医诊断依据：
1、每年咳嗽、咯痰多于3个月已2年以上。
2、胸片提示两肺纹理增粗、紊乱，未见其它心肺疾病。入院诊断： 中医诊断：咳嗽 痰湿蕴肺
西医诊断：慢性支气管炎 治法：健脾燥湿 化痰止咳
方药：二陈汤、三子养亲汤加减
半夏 10g 茯苓 15g 陈皮 15g 甘草 5g 苍术 15g 厚朴 10g 苏子 10g 白芥子 6g 莱菔子 10g 白术 10g 炙杷叶 15g 海浮石 15g
4、张某，女，26岁，农民，2001—6—18初诊
于20年前因气候变化出现胸闷，喘息，喉中痰鸣等症状，经某医院治疗后好转，但常因劳累或气候变化上症再发。一周前因劳累症状再发而来诊。现症：喘息气粗，喉中痰鸣，咳吐黄痰，粘浊稠厚，咳吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，大便调。查体：T36.9℃,P94次/分，R25次/分，BP120/70mmHg，神清，面红，气管居中，两肺满布哮鸣音，未闻及湿罗音，心浊音界不大，心率94次/分，律整，无杂音，双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规示WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸细胞7%。胸片：心肺未见异常。 要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。 参考答案： 辨病辨证依据：
痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘息，喉中痰鸣；热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咳吐黄痰，粘浊稠厚；痰热郁蒸，则烦闷，自汗，口
苦，口渴喜饮。舌红，苔黄腻，脉滑数为痰热之象。 西医诊断依据：
1、胸闷，喘息，喉中痰鸣反复发作20年，多因气候变化或劳累诱发。
2、两肺满布哮鸣音。
3、WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸细胞7%。入院诊断：
中医诊断：哮证（发作期） 热哮
西医诊断：支气管哮喘 治法：清热宣肺 化痰止咳 方药：定喘汤加减
白果 10g 炙麻黄 6g 冬花 15g 半夏 10g 桑白皮 15g 苏子 10g 黄芩 10g 杏仁 10g 知母 10g 前胡 10g 鱼腥草 30g 瓜蒌 20g
5、记某，男，44岁，工人，2001—9—27初诊
患者于3年前因饮酒过度出现呕吐，以后常因饮食不适或情志不畅而呕吐，未系统诊治，5天前因饮食过量症状加重而来诊。现症：呕吐反复发作，口燥咽干，饥不欲食，二便调，夜寐差。查体：T36.5℃，P90次/分，R17次/分，BP110/70mmHg，神清，胃脘压痛（+），无反跳痛及腹肌紧张，舌质红津少，脉细。电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎。肝功正常。B超肝胆未见异常。
要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。 参考答案： 辨病辨证依据：
饮酒过度，致生胃热，耗伤胃津，胃失濡养，气失和降，故呕吐反复发作，饥而不欲食；津不上承，故口燥咽干；舌质红津少，脉细为阴虚之象。 西医诊断依据：
1、呕吐反复发作3年。
2、胃脘压痛。
3、胃镜示：慢性萎缩性胃炎。入院诊断： 中医诊断：呕吐 胃阴不足
西医诊断：慢性萎缩性胃炎 治法：滋养胃阴 降逆止呕 方药：麦门冬汤加减 党参 10g 麦冬 10g 粳米 15g 石斛 10g 花粉 10g 知母 10g 竹茹 6g 半夏 10g 陈皮 6g 苏梗 6g 炙甘草 6g
6、李某，男，57岁，农民，2002—4—22初诊 患者于8小时前晨起时发现右侧肢体无力，麻木，遂乘车来我院就诊。现症：右侧肢体瘫痪，麻木，头晕目眩，二便调。既往有高血压病史5年。查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP170/100mmHg，面红，双肺未见异常，心浊音界略向左下扩大，主动脉瓣听诊区第二心音亢进，神经系统检查：意识清楚，不完全运动性失语，右鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，右侧肢体痛觉减退，右巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉弦细。辅助检查：头颅CT示脑梗塞。
要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。 参考答案： 辨病辨证依据：
患者年近六旬，肾阴素亏，肝阳上亢，风阳内动，挟痰走串经络，脉络不畅，故肢体不遂，麻木，口舌歪斜，舌强语骞；肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕，目眩
；舌红，脉弦细为肝肾阴虚之象，苔黄腻为挟痰热。 西医诊断依据：
1、静态起病，右侧肢体瘫痪，伴口舌歪斜，舌强语骞8小时。既往有高血压病史5年。
2、意识清楚，不完全运动性失语，右鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，右侧肢体痛觉减退，右巴氏征阳性。
3、头颅CT示脑梗塞。入院诊断：
中医诊断：中风、中经络 肝肾阴虚 风阳上扰 西医诊断：高血压病 脑血栓形成 脑梗塞
治法：滋阴潜阳 熄风通络 方药：镇肝熄风汤加减
白芍 15g 天冬 15g 玄参 10g 龟板（单煎）15g 代赭石（先煎）25g 生龙骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 胆南星 6g 地龙 10g 葛根 20g
推荐第3篇：中医门诊病例
中医门诊病例书写样本
范例：
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）
治则：疏风散寒化湿止咳
方：杏苏散加减
药：
苏叶10g防风10 g杏仁10 g桔梗10 g藿香10 g苍术10 g厚朴10 g甘草10 g
大火3碗水煎15分钟分3次温服
方解：本方适用于凉燥外袭、肺气不宣之外感证。
方中杏仁苦温而润、能宣肺止咳化痰；苏叶辛温，微发其汗，使凉燥之邪从表解合为主药；桔梗，助杏仁宣肺止咳；苍术配厚朴，消食且散痰湿；加防风以祛风发汗，一能燥湿，一能祛风，合用则既燥又散，风湿两邪俱除；甘草调和营卫，协调诸药同为使也。
推荐第4篇：病例书写细则
石卫医字〔2011〕22号
关于印发《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》的通知
各县（市）区卫生局，有关医疗单位：
为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建议，请及时反馈市卫生局医政处。2007年下发的《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》（冀卫医字﹝2007﹞87号）和《河北省住院病历书写质量评估标准》（冀卫医﹝2004﹞100号）同时废止。
同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，省卫生厅还组织专家编写了住院病历、急诊留观记录书写式样以供参考。
附件：
1、部分病历书写格式式样
2、河北省住院病历书写质量评估标准
3、河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准
附件：河北省医疗机构住院病历书写规范细则附件.doc下载
二〇一一年三月二十三日
推荐第5篇：泌尿外科病例书写病例
（一）病史
一般记录
要
求
与
普
通
外
科
相
同
。
泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。
1．排尿异常 ①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。 2．尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。
3.尿成分异常（1）血尿 注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。（2）尿混浊 注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。（3）尿石 注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。
4、疼痛 注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。
5．肿物 发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。
6．肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。
7．生育及性功能异常 有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。
8．高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。
9．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化的情况。
10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。
（二）体格检查 在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查： 1．肾区检查
（1）视诊 是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。
（2）触诊 有无压痛，肾脏能否触及，注意其承受体位及呼吸的活动情况，表现光滑否，有无结节 。如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。
（3）叩诊 肋脊角有无叩击痛。
（4）听诊 剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性及其传导方向。 2．输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。 3．膀胱区检查
（1）视诊 下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。
（2）触诊 耻骨上区有无压痛。如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。
（3）叩诊 是否为实音。 4．外生殖器检查
（1）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。
（2）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管，阴茎勃起时有无弯曲。
（3）女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。
（4）阴囊内容物检查 注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管；阴囊肿大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弱性，是否透光，可否还纳；睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节、压痛；精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。
5．前列腺及精囊检查 检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或侧卧位。 注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时，须防发生虚脱。
6．肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：
（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。 （2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。
（3）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。
（4）检查腹部及盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。 （5）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。
推荐第6篇：急诊留观病例
绥棱县中医医院急诊（留观）病历
【要求】 急诊病历
1．凡来急诊科（室）就诊者，必须使用急诊专用病历。 2．急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。 3．急诊病历须经分诊台护统一鉴别分诊到有关诊室就诊。 4．分诊与就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分。
5．有条件者凡急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等内容分诊台输入计算机或登记入册，长期保存。
6．急诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、详细住址、药物过敏史以及护送者的情况和联系电话等项目。
7．急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单、透视等检查结果粘贴处等（统一为16开本，各项内容合计20--30页为宜）。
8．急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
9．急诊病历记录由接诊医师于患者急诊时完成。书写记录要重点突出，并随时作好补充记录。
10．急诊室抢救危重患者时，应按《病历书写规范》规定书写抢救记录。 11．急诊病历去向：
（1）患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考。 （2）留院观察者，可以此做留观记录；如需住院者必须随身携带。 （3）凡患者死亡者，病历一律留急诊科保存，不得擅自带出。 急诊留观病历
留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时。
1．急诊科就诊病例，需留院观察者。急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。但需开出治疗处方，及写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。
2．由普通门诊转来留观者，应按照首诊负责制的要求，由转入科室写好门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项，并将患者护送到急诊科，但到急诊科后必须重新挂急诊号并买急诊病历。由急诊分诊台根据其临床表现，分配给相应科室接诊。
3．急诊值班医师接到普通门诊转来留观病例后，必须重新询问病史，全面检查，并提出初步诊断，写出留观处方。
4．留观病历，每天应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录。抢救危重患者应有抢救记录。
5．留观察者应有三级医师查房记录，若病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并有会诊记录。
6．留观病例最后转归（如住院、回家、死亡）应有记录。 7．危重患者转住院，应有专人护送，并需当面床头交接班。 8．留观出院者带药一般不超过3天，急诊休息证明一般不超过7天。 9．死亡病历一律留院保存，不得流失或外借。
【格式】 急诊病历
首诊记录：急诊科别、就诊时间（年、月、日、时、分） 主诉 现病史
既往史（包括个人史、家庭史、女性还要包括月经、生育史等）：要求简明记录与本次有关的内容。
体格检查：T、P、R、BP，主要记录阳性体征以及有意义的阴性体征。 实验室检查 初步诊断 处理与建议
医师签名：×××
急诊留观病历
一般资料（详见急诊病历封面附页） 分诊科别、就诊时间 主诉
现病史：包括起病时间，发生发展，重要阳性症状及有关阴性症状，诊治过程。
既往史：以往健康状况，曾患过的重大疾病，或与本次疾病有关的病史。 体格检查：T、P、R、BP。按系统顺序，突出重点地记录阳性体征及有鉴别意义的重要阴性体征。
实验室检查结果：实验室及其他辅助检查的重要阳性结果以及有关的阴性结果。 要求文字通顺，字迹清晰，如实反映病情，不能涂改。 初步诊断：1. 2. 3.处理意见（详见处方）
医师签名：×××
【示例】 急诊病历
外科急诊：就诊时间1994.3.12.8:00 转移性右下腹疼痛4小时。4小时前突然发生上腹疼痛，但不能指出具体部位，自觉畏寒发热，全身不适，伴恶心，未呕吐，近3小时疼痛局限在右下腹部，为持续性，未见缓解。大、小便正常。过去无类似病史。
体格检查：T 38.5℃,P 120次/min， R 18次/min，BP100/70mmHg，痛苦面容，无气促及发绀，双肺无啰音，心率120次/min，腹平，呼吸运动无明显受限，右下腹局限性肌紧张，麦氏点中度压痛和反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。
血常规：WBC 9.9×109/L,N0.80,L 0.20。 尿常规：正常 大便常规：正常 胸片：正常
初步诊断：急性阑尾炎 处理（R）：建议住院。
急诊手术。
医师签名：××× 急诊留观病历
分诊科别（外科）就诊时间：1994.20.14:30 因上腹部持续胀痛3小时于1994年4月20日14：30急诊扶送入院。 患者起病前曾在朋友家聚餐，饮52%的白酒150ml（3两），2小时后感上腹胀痛，并向左腰部放射，阵发性加剧，伴恶心呕吐，吐出物为食物残渣，无血液。病后无寒颤、发热、无腹泻，小便正常。在厂保健站肌内注射“阿托品0.5mg”,腹痛无缓解，急转本院。
既往体健，无类似上腹疼痛史。
体查：T37.5℃,P 85次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg,痛苦表情，巩膜皮肤未见黄染，浅表淋巴结不肿大，心率85次/min,律齐，无杂音，肺无啰音，腹平坦，上腹部肌肉紧张，剑突下及左上腹明显压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛，膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。
初步诊断：急性腹痛原因待查
1．胰腺炎 2．急性胃炎
处 理：1.留院观察
2．暂禁食12小时。 3．输液……（详见处方） 4．查血常规、血清及尿淀粉酶。 5．密切观察血压、脉搏及腹痛变化。
医师签名：×××
1994.4.20.16:00 留院观察后持续腹痛，未见缓解，亦未加重，P84次/min，BP 100/70mmHg, 疑为急性胰腺炎，已送血、尿淀粉酶及血常规检查。
医师签名：××× 1994.4.20.20:00 腹痛稍有减轻，液体继续滴注，心肺无异常发现，上腹仍有压痛。血清淀粉酶360U，尿淀粉酶1000U。WBC11.8×109/L,N0.86,L 0.14。科主任×××医师来检查患者，认为符合急性胰腺炎诊断，嘱收入病房诊治，已尊遵嘱收入院。
医师签名：××
推荐第7篇：门诊,急诊护理工作总结
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2010年门诊，急诊护理工作总结
2010年门诊，急诊护理工作总结
时光荏苒，岁月如梭。转眼之间，又到了2010年的年终岁尾,一年来，在院领导，护理部直接领导和大力支持下，在医院各科室的配合帮助下，我科全体医护人员齐心协力，坚持以人为体，以病人为中心，提供最优质服务为宗旨，实行微笑、主动、感动服务，使我科的社会效益和经济效益有了不同程度的提高，现将一年来的工作总结如下。
一、基本情况
1、人员结构：全科护理人员共5人，其中聘用护士2人，护师1人，护士3人，大专学历1人，中专学历4人，有1名护士无执业许可。
2、科室设备：有心电监护议一台、氧流量装置二台、吸痰器一台，1
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电动洗胃机一台，均运行良好。
3、工作量统计：有温馨病床2张、抢救病床1张，坐式输液椅11张、全年共接诊门诊 人次，“120”出诊 人次，静脉输液 人次，皮试 人次，肌肉注射 人次，全年无院内感染发生。
二、具体工作开展情况
1、在院领导及总护士长的带领下，以“树行业新风，创一流服务”为中心，加强组织纪律、医德医风、职业道德教育、完善各项规章制度和制定考核标准，明确各班工作职责，实行挂牌上岗，自觉接受群众监督，病人满意度不断提升。
2、加强医疗护理质量管理，严格执行无菌技术操作规程和“三查七对”制度，制定护理质量检查制度并严格实施。
3、努力提高护理人员的业务素质，每月组织护理人员一次，学习《护士条例》、十二项核心制度，吸痰，导尿，吸氧，洗胃，有机磷农药中毒、失血性休克、输液输血反应的应急预案抢救程序及护理方法等。参加“三基”理论及技能操作考试，
4、在“120”急救工作中，我们坚决服从“120”指挥中心的调2
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度，做到随时出诊、迅速出车、准备及时到达急救现场。始终做到急救药品，物品完好率100%，抢救设备处于应急备用功能状态，在“120”院前急救及院内急救抢救过程中，从病情评估、预检、分诊、分流到安全正确地转运入科。每个环节都能做到无缝衔接，有力地保障了辖区居民的生命安全，为广大老百姓提供方便快捷的急救服务，为患者赢得抢救时机，挽回生命，确保绿色通道畅通无阻，为我院树立了良好的窗口形象，赢得了社会效益。
5、在急诊抢救工作中，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗护理质量，保证护理安全。落实医院感染管理规章制度和工作规范，严格执行操作规程和工作标准，防止传染病的传播，做好自身防护、消毒隔离、医疗废物管理，严防院内交叉感染。
三、存在问题
1、由于我科护士工龄短，临床经验不足，业务技能不精，应急能力欠缺，特别是对于小儿头皮静脉穿刺一针见血的机率较低。
2.急诊科医护人员应急急救经验不足，急救技能有待提高
3.急诊急救工作中缺乏灵活性，要时刻注意和患者、家属进行医患沟通，及时了解患者的心理、情绪、发病原因，有利于改善医患关系，3
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保障医疗安全，今后需加强沟通交流技巧的培训
四、2011年工作思路
1、树形象，首先要保持环境清洁，床单元整洁。每天应督促清洁工打扫好室内外环境，同时督促护理人员做好晨间护理；以干净、整洁、舒适的环境来迎接病人。
2、主动迎接病人，做好健康宣教，赢得病人信任，真正做到急病人所急，想病人所想，切实做好“四轻”、“六心”、“七声服务”，把主动、感动、微笑服务落到实处，争抢病满意科室。
3、每一季度发放病人满意度调查表一次，及时总结病人及家属提出的好的意见或建议，尽量满足病人的合理要求。
4、要求无照护士积极努力学习，争取早日考取执照，杜绝无照护士单独排班。
5、坚持护理人员仪表规范，淡妆上岗。
4
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推荐第8篇：门诊,急诊护理工作总结
时光荏苒，岁月如梭。转眼之间，又到了XX年的年终岁尾,一年来，在院领导，护理部直接领导和大力支持下，在医院各科室的配合帮助下，我科全体医护人员齐心协力，坚持以人为体，以病人为中心，提供最优质服务为宗旨，实行微笑、主动、感动服务，使我科的社会效益和经济效益有了不同程度的提高，现将一年来的工作总结如下。
一、基本情况
1、人员结构：全科护理人员共5人，其中聘用护士2人，护师1人，护士3人，大专学历1人，中专学历4人，有1名护士无执业许可。
2、科室设备：有心电监护议一台、氧流量装置二台、吸痰器一台，电动洗胃机一台，均运行良好。
3、工作量统计：有温馨病床2张、抢救病床1张，坐式输液椅11张、全年共接诊门诊 人次，120出诊 人次，静脉输液 人次，皮试 人次，肌肉注射 人次，全年无院内感染发生。
二、具体工作开展情况
1、在院领导及总护士长的带领下，以树行业新风，创一流服务为中心，加强组织纪律、医德医风、职业道德教育、完善各项规章制度和制定考核标准，明确各班工作职责，实行挂牌上岗，自觉接受群众监督，病人满意度不断提升。
2、加强医疗护理质量管理，严格执行无菌技术操作规程和三查七对制度，制定护理质量检查制度并严格实施。
3、努力提高护理人员的业务素质，每月组织护理人员一次，学习《护士条例》、十二项核心制度，吸痰，导尿，吸氧，洗胃，有机磷农药中毒、失血性休克、输液输血反应的应急预案抢救程序及护理方法等。参加三基理论及技能操作考试，
4、在120急救工作中，我们坚决服从120指挥中心的调度，做到随时出诊、迅速出车、准备及时到达急救现场。始终做到急救药品，物品完好率100%，抢救设备处于应急备用功能状态，在120院前急救及院内急救抢救过程中，从病情评估、预检、分诊、分流到安全正确地转运入科。每个环节都能做到无缝衔接，有力地保障了辖区居民的生命安全，为广大老百姓提供方便快捷的急救服务，为患者赢得抢救时机，挽回生命，确保绿色通道畅通无阻，为我院树立了良好的窗口形象，赢得了社会效益。
5、在急诊抢救工作中，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗护理质量，保证护理安全。落实医院感染管理规章制度和工作规范，严格执行操作规程和工作标准，防止传染病的传播，做好自身防护、消毒隔离、医疗废物管理，严防院内交叉感染。
三、存在问题
1、由于我科护士工龄短，临床经验不足，业务技能不精，应急能力欠缺，特别是对于小儿头皮静脉穿刺一针见血的机率较低。
2.急诊科医护人员应急急救经验不足，急救技能有待提高
3.急诊急救工作中缺乏灵活性，要时刻注意和患者、家属进行医患沟通，及时了解患者的心理、情绪、发病原因，有利于改善医患关系，保障医疗安全，今后需加强沟通交流技巧的培训
四、XX年工作思路
1、树形象，首先要保持环境清洁，床单元整洁。每天应督促清洁工打扫好室内外环境，同时督促护理人员做好晨间护理；以干净、整洁、舒适的环境来迎接病人。
2、主动迎接病人，做好健康宣教，赢得病人信任，真正做到急病人所急，想病人所想，切实做好四轻、六心、七声服务，把主动、感动、微笑服务落到实处，争抢病满意科室。
3、每一季度发放病人满意度调查表一次，及时总结病人及家属提出的好的意见或建议，尽量满足病人的合理要求。
4、要求无照护士积极努力学习，争取早日考取执照，杜绝无照护士单独排班。
5、坚持护理人员仪表规范，淡妆上岗。
推荐第9篇：门诊(急诊)护理工作计划
《将军路街卫生院2012年度门诊(急诊）护理工作计划》根据区卫生局的评审标准，紧紧围绕我院提出的“创建省示范卫生院，提供优质卫生服务”为宗旨及护理部有关精神，结合我科实际情况，制定急门诊护理工作计划如下：
一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为患者提供优质、安全有序的护理服务。
1、将各项规章制度落到实处：定期和不定期检查，监督到位，并有监督检查记录。
2、强化安全意识教育：发现工作中的不安全因素时要及时提醒，严格执行“四不放过”。
3、加强重点时段的管理：如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神.
4、分层管理：按主管护师——护师——护士——新护士（1年以内）——实习护士，对她们进行分层管理，加强新护士的培训学习教育，提高他们的专业能力。
5、完善护理文件记录，减少安全隐患：规范护理文件记录，认真执行护理记录中“十字原则”，即客观、真实、准确、及时、完整。
6、加强护理人员自身职业防护：组织全科护士学习相关知识，制定职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。
7、完善护理紧急风险预案：平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
二、以病人为中心，提倡文明优质服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。
1、确保、完善便民措施，管理责任到人，发现问题及时处理。
2、加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念。继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语，提高健康教育质量。
3、认真执行临床处置前后的告知程序，尊重患者的知情权，解除患者的顾虑。
4、每月召开工休座谈会，发放病人满意度调查表，对服务质量高的护士给予表扬鼓励，对服务质量差的护士给予批评教育。
三、定期与不定期护理质量检查，保持护理质量持续改进。
1、充分发挥护理质量控制小组的作用，每周进行质量检查，以便及时发现问题，及时纠正、处理。
2、不断修改完善各种护理质量标准，并组织学习，按标准实施各项护理工作。
3、护士长定期与不定期进行质量检查，不足之处进行原因分析并及时整改，强化护理人员的服务意识、质量意识。
4、定期对质控小组、护士长质量检查、护理部质量检查反馈信息进行综合分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，并检查整改落实情况。
四、加强院内感染管理
1、严格执行院内感染管理领导小组制定的消毒隔离制度。
2、规范一次性用品及后及时毁形、浸泡集中处理，并定期检查督促，对各消毒液浓度定期测试检查并登记。
3、增加“总务班”，专门负责本科室各类物品、仪器等的清洁、清毒、保养等。
五、严格落实三基三严培训计划，加强教学、进修、继续教育工作，提高护理人员业务素质。
1、对各级护理人员按三基三严培训计划进行培训，每月组织理论考试和技术操作考核。按主管护师（或年龄45岁以上）——护师（或年龄35岁以上）——护士——新护士（1年以内）——实习护士，对她们进行分层培训学习管理，
2、护理查房时提问护士，内容为基础理论知识、专科理论知识、院内感染知识等。
3、经常复习护理紧急风险预案知识，每季度进行急救技术演练，熟练掌握急救器材及仪器的使用，提高护士应急能力。
4、通过科室推荐、护理部考核进行综合评价，选拔护理骨干人员，定期培训学习，安排护理讲课任务，建立以护理部——护士长——护理骨干——新护士的分级护理教学管理网络。
六、提高护士个人素质，积极开展活动
1、成立护理文化管理组织，定期开展丰富的护理文化活动。如： “各类节目或聚会”、“护士节”技能操作比赛、“护士坐谈会”等等，旨在增强团队凝聚力。
2、积极参与精神文明创建活动。
3、加强内涵建设，积极创建护理文化品牌营造和谐的护理团队。
七、完成年护理管理目标
1、护理文件书写≥90%
2、消毒隔离合格率100%
3、急救物品、器械完好率100%
4、差错事故发生数“0”
5、三基理论、护理操作合格率≥90%
6、一人一针一管执行率100%
7、护理安全管理≥95分
将军路街卫生院门诊(急诊）
责任人：沈惠娥
年12月12日2011
推荐第10篇：门诊(急诊)护理工作计划
《2012年度门诊(急诊）护理工作计划》
根据区卫生局的评审标准，紧紧围绕我院提出的“创建省示范卫生院，提供优质卫生服务”为宗旨及护理部有关精神，结合我科实际情况，制定急门诊护理工作计划如下：
一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为患者提供优质、安全有序的护理服务。
1、将各项规章制度落到实处：定期和不定期检查，监督到位，并有监督检查记录。
2、强化安全意识教育：发现工作中的不安全因素时要及时提醒，严格执行“四不放过”。
3、加强重点时段的管理：如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神.
4、分层管理：按主管护师——护师——护士——新护士（1年以内）——实习护士，对她们进行分层管理，加强新护士的培训学习教育，提高他们的专业能力。
5、完善护理文件记录，减少安全隐患：规范护理文件记录，认真执行护理记录中“十字原则”，即客观、真实、准确、及时、完整。
6、加强护理人员自身职业防护：组织全科护士学习相关知识，制定职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。
7、完善护理紧急风险预案：平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
二、以病人为中心，提倡文明优质服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。
1、确保、完善便民措施，管理责任到人，发现问题及时处理。
2、加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念。继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语，提高健康教育质量。
3、认真执行临床处置前后的告知程序，尊重患者的知情权，解除患者的顾虑。
4、每月召开工休座谈会，发放病人满意度调查表，对服务质量高的护士给予表扬鼓励，对服务质量差的护士给予批评教育。
三、定期与不定期护理质量检查，保持护理质量持续改进。
1、充分发挥护理质量控制小组的作用，每周进行质量检查，以便及时发现问题，及时纠正、处理。
2、不断修改完善各种护理质量标准，并组织学习，按标准实施各项护理工作。
3、护士长定期与不定期进行质量检查，不足之处进行原因分析并及时整改，强化护理人
员的服务意识、质量意识。
4、定期对质控小组、护士长质量检查、护理部质量检查反馈信息进行综合分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，并检查整改落实情况。
四、加强院内感染管理
1、严格执行院内感染管理领导小组制定的消毒隔离制度。
2、规范一次性用品及后及时毁形、浸泡集中处理，并定期检查督促，对各消毒液浓度定期测试检查并登记。
3、增加“总务班”，专门负责本科室各类物品、仪器等的清洁、清毒、保养等。
五、严格落实三基三严培训计划，加强教学、进修、继续教育工作，提高护理人员业务素质。
1、对各级护理人员按三基三严培训计划进行培训，每月组织理论考试和技术操作考核。按主管护师（或年龄45岁以上）——护师（或年龄35岁以上）——护士——新护士（1年以内）——实习护士，对她们进行分层培训学习管理，
2、护理查房时提问护士，内容为基础理论知识、专科理论知识、院内感染知识等。
3、经常复习护理紧急风险预案知识，每季度进行急救技术演练，熟练掌握急救器材及仪器的使用，提高护士应急能力。
4、通过科室推荐、护理部考核进行综合评价，选拔护理骨干人员，定期培训学习，安排护理讲课任务，建立以护理部——护士长——护理骨干——新护士的分级护理教学管理网络。
六、提高护士个人素质，积极开展活动
1、成立护理文化管理组织，定期开展丰富的护理文化活动。如： “各类节目或聚会”、“护士节”技能操作比赛、“护士坐谈会”等等，旨在增强团队凝聚力。
2、积极参与精神文明创建活动。
3、加强内涵建设，积极创建护理文化品牌营造和谐的护理团队。
七、完成年护理管理目标
1、护理文件书写≥90%
2、消毒隔离合格率100%
3、急救物品、器械完好率100%
4、差错事故发生数“0”
5、三基理论、护理操作合格率≥90%
6、一人一针一管执行率100%
7、护理安全管理≥95分
责任人：沈惠娥
2011年12月12日
2011急诊科工作总结急诊科实用护理手册 管理明年工作计划 急诊科工作制度
一、在院领导、护理部领导下，负责门急诊护理工作，督促检查护理人员完成各项任务，制定护理工作计划，护理人员分工排班,弹性排班。
二、继续加强组织纪律,认真落实岗位责任制,着力加强形象管理岗位，切实改善服务态度，树立以病人为中心，为病人提供最优质服务的护理理念，实行微笑服务、感动服务、主动服务，促和谐、树新风，督促教育护理人员改善服务态度，经常巡视病人的病情变化；加强与病人的沟通与交流，视病人为亲人，不断加大健康宣教力度，可利用宣传栏发放门诊健康处方，健康宣教册等形式。护理人员也要加强健康宣教内容的学习。
三、加强医疗护理质量管理，提高护理质量关键是人力资源的管理和护理质量的控制。落实各种规章制度，明确各班职责。用制度和标准管人，做到常督促、勤落实。严格规范并执行无菌技术操作和“三查八对”制度，做好治疗室、抢救室、各诊察室及输液厅的空气消毒，以及各种用物的消毒隔离，严格区分医疗、生活垃圾，管理好一次性用品的处置。
四、制订绩效考核制度， 建立量化的护理质量考核标准和护士评价标准，用数据说话。通过考评了解护理中存在的薄弱环节，掌握各级护理人员状况，有的放矢的进行相关知识和技能培训，做到人尽其才，才尽其用，最大限度地发挥护理人员的作用，全面提高护理人员的整体素质。
五、坚持每月一次业务学习及急救技能操作训练，狠抓薄弱环境， 特别是小儿头皮静脉穿剌，有待进一步提高，人人必须熟练掌握徒手心肺复苏术。
六、加强“120”院前急救的管理， 必须坚守工作岗位，不得擅离职守，24小时内做到
随叫随到，车辆必须作好维护、保养、保持车况完好，不得贻误病员就诊；努力提高“120”出诊速度，积极做好病员院前急救及转运工作，提高院急救成功率，树立医院窗口形象。
七、每月召开公休会，听取病人意见，发放病人问卷调查表，总结工作中的不足，努力完善。
八、严格抢救室的管理，为患者争取宝贵的抢救时机
1、熟练掌握各种仪器的使用并保证其性能良好，随时备用。
2、各类抢救药品、器械由专人负责，定时检查、定点放置、定期消毒、维护药品基数与卡相符，严格急救药箱管理，保证院外急救的正常使用。
3、各类急救药品使用后及时清理、补充、记录，保持整齐清洁。
九、妥善安排，指导护士实习工作，定期考核，及时上报出科成绩。
十、制定导诊护士工作职责；督促导诊护士淡妆上岗，衣着整洁，佩带肩带，热情主动接待病人，礼貌待患，有问必答，百问不厌，解释耐心，指导就诊。
十一、鼓励和支持科室人员报考参加各种成人学历教育，积极拟定学术论文，提高科室人员整体素质。2012年将是我科一个新的起点，摆在我们面前的任务十分艰巨，同时面临着许多困难，如急诊设备参差不齐，医护人员技术有待加强等。但是，我们坚信只要我们全科职工能够团结一心，共同拼搏，在上级主管部门的大力支持下，就一定能够排除万难，去争取胜利，更好地促进两个效益双赢。
第11篇：门诊、急诊感染管理制度
门诊、急诊感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。
3、一律使用一次性注射用品，用后由垃圾处理中心统一处理。
4、门诊体温计用后消毒处理。
5、压舌板采用一人一用。
6、建立日常清洁制度。
7、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。
8、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。
9、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。
10、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。
11、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
12、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。
13、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。
第12篇：门诊和急诊制度
门诊和急诊工作制度
l、对就诊患者要热情接待，科学组织和指导分诊，缩短候诊时间。危重患者及60岁以上老人，要优先安排就诊。
2、首诊医师负责制。医师对首次来院就诊的患者应详细询问病史，仔细进行体检和必要的医技检查，作出诊断和处置。并简明扼要、准确的记载病历，作好门诊日志登记工作。发现传染患者应填写传染病卡，做好疫情报告。需要转科诊治的患者，由首诊医师负责介绍。主治以上医师应定期检查门诊医疗质量。
3、由一名业务副院长分工负责门诊工作，临床科主任、主治医师以上人员或有经验的专科医师应每周定期参加门诊工作1-2次。
4、遇有疑难、危重患者或2次以上复诊仍然不能确诊者，应及时请上级医师检诊或科会诊，必要时报请门诊部主任或各科主任组织科间会诊。
5、对急诊患者应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷的进行救治，急诊抢救必须在患者入院后5分钟内开始实施。严密观察病情变化，做好各项纪录。对危重不宣动的患者，应在就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房，对需立即行手术的患者应及，送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
6、急诊各类抢救药品及器械要准备完善，保证随时可用。由专人管理，摆放在固定一置，便于使用，经常检查，及时补充更新、修理和消毒。
7、急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作。
8、急诊观察患者由急诊值班医师和护士负责诊治护理，要写好病历，开好医嘱，密观察病情变化，及时有效的采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
9、遇重大抢救、需立即报请科室主任和院领导亲临现场加强指挥。凡涉及法律纠纷患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。
10、门诊检验、放射等各种检验结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规在一定范围内。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。
1l、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可减轻患者的负担。
12、门诊各科与病房应加强联系，根据病床使用情况有计划收患者住院。
13、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼有礼貌，耐心解答问题。尽量简化手续，有计划的安排患者就诊。
14、承办患者入院、出院、转院手续。掌握各科患者流动和床位使用情况，每月向医务科报告。
15、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，加强健康教育。
16、严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染。
17、对基层转诊患者，要认真诊治。在转回基层医院时提出诊治意见。
专家门诊管理制度
1、专家门诊一般由已取得副主任医师及以上的医疗技术人员担任。
2、凡参加专家门诊者，应着装整齐，佩戴胸牌。
3、专家门诊挂号费标准不分初、复诊，在诊疗时需2名以上专家会诊不另行挂号，专家会诊后，可再挂普通门诊观察治疗。
4、专家门诊由各科主任负责排班，并将排班表送门诊部主任统一安排、挂牌。挂号室负责分诊挂号。专家看门诊时间，一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前1天通知门诊调班或停止挂号。
5、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历应符合要求。普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时，不需另挂号，慢性病经门诊检查后看专家门诊者，可嘱患者下次门诊时挂专家号就诊。
6、各科要作好专家门诊的管理工作，认真考勤、考核，按规定门诊工作量挂号，不得超挂，专家席处要设立姓名标志，以便病号监督。
7、专家除完成定量门诊外，要对低年资医师工作进行指导，以提高普通门诊的医疗技术水平
院前急救工作制度
(一)工作流程
1、急诊值班人员接到呼救电话，应认真询问患者简要病情、联系人电话与住址，并及时通知救护车调度人员安排救护车出车。
2、急诊值班人员在值班时间内，应保持高度待命状态，接到电话指令后，及时无条件地执行出车急救任务。
3、根据患者需求不同，提供院前急救、转院、转入服务。转送患者途中，医务人员应密切观察患者生命体征，发现病情变化及时抢救处理，杜绝医疗事故发生。
4、做好抢救准备，危重患者应积极实施现场抢救。
5、详细书写病历，应用医学术语，书写准确，字迹清楚。抵达医院后，应主动向接诊医生介绍病情及途中处理情况。
6、遇到重大抢救时，应及时上报医务科或总值班
7、车辆回院后，应作好车辆内的清洁卫生，使车厢内保持整洁、卫生舒适。运送传染患者后，应根据不同的病种，进行消毒处理，防止交叉感染。
8、回院后请检查并填写各种登记：出诊患者统计表(重点为出车、到达及返院时间、司机、公里数、出诊人员、患者转归、住院号等)。
9、终末处置，填写急救药品添加登记本，按量补充出诊使用的急救药品和物品。(二)请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向医务科或总值班报告，或直接向院领导请示报告。
1、接到因工伤、中毒、车祸或重灾害，有较多伤员的求救电话时。
2、救护暴发流行的传染患者。
3、出车途中发生交通事故或违反交通法规，受到处分、罚款或扣车时。
4、救护中发生医疗缺陷或与用户发生纠纷时。
5、出车中因车辆故障或因道路堵塞以及其他原因致使超过正常往返时间。(三)救护车管理须知
1、驾驶员按患者地址，迅速赶赴救护现场，严禁绕道办私事。
2、随车医务人员应备好抢救器材、设备、药品及一次性用品。
3、车辆运行中发生故障时，驾驶员应积极抢修，随车医务人员应设法拦车或及时与科室主任或护士长联系，以便及时解决问题。
4、驾驶应定期检查车辆技术情况，做到不缺油、不缺水、不缺电、无隐患，使值班车辆保持良好的工作状况。
(四)家属患者签字规定
在院前急救中下列情况应请患者或家属签字：(1)、不接受询问及体格检查。(2)、不接受治疗。(3)、不接受转送医院。(4)、需现场抢救但家属要求只单纯转送。(5)、家属指定转送医院的，病情危重随时可能发生意外的。(6)、告病危、重者。(7)、放弃抢救者。
(五)患者交接规定
患者送达医院后应根据患者病情将其送入相关科室(病房)急救室，与当班医生进行交接：(1)、交病情：向当班医生交待患者的基本病情及生命体征。(2)、交处置：针对病情所作的相应处理及用药情况。(3)、交特殊检查：如有特殊检查向接诊医生报告结果。(4)、患者交接后应由接诊医生签字或记录接诊医生姓名。
(六)心肺复苏规定
。l、在院前急救中医务人员到达患者发病现场后，经临床诊断已确诊死亡的患者应根据病情及年龄告知家属征得同意立即进行心肺复苏，时间不得少于15分钟。经心电图检查确诊死亡应向家属告知临床死亡。
2、在抢救和转送过程中呼吸心跳骤停的患者必须立即进行心肺复苏时间不得少于30分钟。
3、在进行徒手心肺复苏时应立即进行药物复苏。
4、详细记录徒手心肺复苏和药物复苏的时间。
5、复苏成功或临床死亡均应做心电图以作为评价依据。(七)开具死亡证明规定
1、现场抢救无效死亡者(有心电图证明)应开具死亡证明。
2、必须由当事人(医生)开具死亡证明。
3、必须按死亡证明格式认真书写不得涂改。
4、开具死亡证明时必须出具死者的身份证明材料(户口簿或身份证)，特殊情况报领导批准。
(八)现场死亡患者处理规定
1、急救人员到达现场时临床诊断死亡的患者应立即向家属告知病情并在病历上签字。
2、在征得家属意见后行心肺复苏。单人复苏时于心肺复苏5分钟后做EcG，双人复苏时立即行ECG检查。表现为死亡心电图时应再行心肺复苏10分钟，再次心电图确认为死亡时方可放弃抢救。
3、如家属要求转运至医院时，应向家属交待并签字后转送家属指定医院。
院内急救管理制度
为了全面提高院内急救水平，针对患者在医技科室检查和(或)诊疗过程中出现的急诊情况，作出以下规定：
1、由各科室负责人安排、组织对全员进行急救知识及技术培训，特别是心肺复苏抢救措施培训。
2、急危重症患者检查应告知患者本人或家属检查过程中可能出现的风险，并履行签字手续。检查时应有临床医生陪同。
3、各科室必须配备急救车及急救药品，并由专人管理，定期检查及更换过期药品。
4、相关临床科室在接到医技科室呼救电话后，应无条件参与对患者的抢救。
急诊范围
凡病人由于疾病发作，突然受外伤及异物侵入体内，身体处于危险状态或非正常状态时，医院均须进行急诊抢救。例如：
1、急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。
2、急性腹痛。
3、突发高热。
4、突然出血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水、休克等。
5、有抽风症状或昏迷不醒者。
6、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。
7、眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。
8、颜面青紫、呼吸困难者。
9、中毒、服毒、刎颈、自溢、淹溺、触电者。
10、急性尿闭者。
11、发病突然、症状剧烈，发病后迅速恶化者。
12、烈性传染病可疑者。
13、急性过敏疾病。
14、其它经医师认为合乎急诊抢救条件者。
上列规定，不可机械执行耽误病人，如情况模糊难定，医师应根据病人全面情况斟酌决定。
急诊留观制度
1、观察室留观病人应城仁爱医院护士负责，轮流值班，认真观察病情变化，及时处理。需入院治疗者及时办手续收入院。对诊断不清、治疗有困难者及时报请上级医师检诊或申请会诊。
2、观察室或监护室设有一定数量床位，按床编号，挂床头卡牌。病人出院时应更换卫生被服，并进行消毒。
3、建立观察记录，及时填写病情变化、检查、治疗护理等情况。留观病人入院后，其观察记录随住院病历保管。未入院的观察病人记录由急诊室或门诊部保管，一般保管一年。
4、留观病人的管理同住院病人管理。生活不能自理、病情需要陪护者，可应城仁爱医院、计算抢救成功率需注意的问题对晚期癌症及长期慢性病致多脏器功能衰竭，抢救无效死亡者不列入抢救是否成功统计。
第13篇：门诊、急诊管理目录
门诊、急诊管理目录
一、门诊部管理
门诊工作制度
门诊部主任工作职责 专家门诊管理制度
诊前准备制度
预约诊疗制度
挂号室工作制度
门诊导诊工作制度
门诊收费制度
出具诊断证明、病休证明的规定 门诊病历制度
门诊处方制度
门诊登记统计制度
门诊病案记录工作常规 门诊申请单填写常规 门诊特殊检查常规
门诊手术常规
会诊转诊制度
疑难病例讨论制度
“腹泻病”防治门诊工作制度 消毒隔离制度
治疗室工作制度
门诊注射室工作制度 门诊换药室工作制度 门诊手术室工作制度
妇科门诊小手术室工作制度 门诊部护士长工作职责 门诊注射室护士长工作职责 门诊注射室护理人员工作职责
二、急诊管理
急诊科工作制度（附：急诊范围） 抢救室工作制度
急诊观察室工作制度
急诊科与病房间的接送制度
第14篇：门诊病历书写
门诊病历书写范文
门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
第15篇：病例书写制度（优秀）
病历书写与管理制度
1、病历书写制度
（1）一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
（2）病历书写医师签全名。
（3）病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写。无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
（4）病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，必须由本院医师承担。
（5）病历具有法律效力，书写中如出现错字，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原纪录清楚可辨，以示负责。
（6）入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。 （7）首次病程记录、危重病人抢救记录、手术记录、术后首次病程记录、手术病人术后6小时内的病情观察记录、出院记录和出院证，必须由我院具有合法执业医师资格的医师书写。 （8）首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。
（9）病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化（主要症状和体征）的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。
（10）危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录。
（11）阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周末完成；②以后每个月写1次阶段小结。 （12）转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。 （13）死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟）。
（14）死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应在科主任或副主任以上医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。
（15）凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历。
2、病历回收制度
（1）所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五
一、十
一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。（2）病历归档时，部分病理报告、化验检查报告仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。
（3）死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
（4）病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。
（5）各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。病案室工作人员仅回收病历回收站内的病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。
（6）所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。
（7）超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。
3、病历借阅制度
（1）病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。 （2）患者无权借阅及携带本人病历。 （3）其它医疗机构无权借阅医院病历。
（4）所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务处、社保科调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
（5）借阅病历时需填写《住院病案借出登记》。所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。
（6）病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得出借。
①医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双签字制后方可借阅。
②进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。 ③特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。 （7）除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况： ①病历的返回完善。
②护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。 ③药学部查阅相关资料。 ④社保科、物价办质控检查。 ⑤所有病历复印工作。
⑥研究生课题研究需持有导师（医院正式职工）签字的查阅申请，经允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。
⑦本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，经允许在病案室进行，且只能查阅本人经治患者的病历。
⑧除此以外未说明的其他情况。
（8）对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。
第16篇：病例报道书写格式
摘要
摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要通常非常短 ，最好不要超过 150 字。
前言
前言会介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关的文献，前言通常会用一句话结尾：叙述病患和病患遭遇的基本情况。
病例
这个章节需要依照以下顺序提供病例信息：
1.病患叙述;2.病历;3.身体检查结果;4.病理检查和其他检查结果;5.治疗计划;6.治疗预期结果;7.实际结果。
病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。
因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。
描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。
作者需要确保文章里包含所有的相关细节，剔除不必要的内容。
讨论：
这是病例报告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节。开头可从前言已提到的信息开始发展，着重在为何该病例值得注意还有它牵连的问题。
然后简介同样主题的既有文献。(如果期刊要求文献回顾为独立章节的话，要放在讨论之前。)讨论病患的主要情况已有的理论和研究发现，整个综述应收敛到病例中引发疑惑的主要原因以及最主要的挑战。
最后将病例与文献连结，说明病例传达的信息，作者需要阐明这个病例与目前对该问题的认知是否相同，本案例的证据对未来的临床时间有何价值与贡献。
结论
依据期刊要求的格式，病例报告会以以结论或概要作结，这部分需带读者看此案例报告涵盖的重点，作者可以提供建议反馈给医生、老师或研究人员。有些期刊不想要将结论独立成一个章节，那么可以改成在讨论章节的最后一段进行总结。
第17篇：实习生病例书写规范
住 院 病 历
姓名： 性别： 年龄： 婚况： 民族： 职业： 出生地： 单位：
常住地址： 发病节气： 入院时间： 病史采集时间： 病史陈述者： 【主诉】右侧肢体无力9小时。
【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木，持物不能，伴行走不稳、拖步，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，无胡言乱语、精神异常，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无畏冷、发热，持续十几分钟后症状可自行缓解，此后上述症状再次发作4次，性质同前，于外院未处理，遂就诊我院，门诊行头颅CT未见出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后，拟“急性脑血管病”收住入院。自发病来，精神、进食，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况，如前面已经描述，则此处不再赘述)。入院症见。
【既往史】腰背疼痛史5年，未予诊治。曾发现血压高2年，具体数值不详，未规则服用降压药，未监测血压。否认“冠心病、糖尿病、卒中”史；否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史、手术史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。（①既往的健康状况②传染病史③预防接种史④药物及其他过敏史⑤手术、外伤及输血史⑥系统回顾有无特殊情况） 【系统回顾】
呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。
循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。 消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血史等。
内分泌系统：有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。
运动系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。
【过敏史】否认药物、食物过敏史。
【个人史】出生成长于原籍，长期原籍务农，否认疫水、疫源接触史，否认放射性物质、毒物接触史，否认嗜烟、酒史。否认冶游史。
【婚育史】22结婚，育有2女，夫妻关系和睦，配偶及子女均体健。 【月经史】（时间） 量中，色红，无血块、痛经及白带异常。
【家族史】：父母已故（死因不详），否认家族中“高血压病、糖尿病、血友病”等遗传性疾病史。否认家族中“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病②家族中传染史及遗传性病史）
【体格检查】
生命体征：T：36.8℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。 发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，表情自然，面色正常，自动体位，语声清晰，对答切题，查体合作
皮肤粘膜：颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无脱水，多汗，水肿，皮疹，瘀点瘀斑，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，瘘管，肝掌，溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝13个）
头颅五官：
头颅：头形如常(大小，形态)，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。
眼：眉毛无脱落（脱落或稀疏），睫毛（倒睫），眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水肿（结膜充血、出血、苍白、水肿）。巩膜无黄染，角膜透明（透明、浑浊、有无溃疡），双瞳孔等大等圆。直径约3mm，直接和间接对光反射存在。调节、辐反射存在（大小、形状、对称、对光及调节反应）。眼球运动正常。无眼球震颤（眼球凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）。
耳：耳廓无畸形，外耳道皮肤正常，无溢液（是否通畅、有无分泌物）。乳突无压痛。
鼻：鼻部外形正常。无鼻翼煽动。鼻中隔无偏屈，鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌物。无鼻出血，额窦、筛窦和上颌窦无压痛。
口腔：口唇不绀，无疱疹、口角糜烂（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）。（气味）。口腔粘膜无出血点、瘀斑。无龋齿、义牙。牙龈无出血和溢脓。舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），咽淡、无红肿充血（色泽、分泌物、反射），扁桃体未见肿大（大小、充血、分泌物、假膜）。软腭及悬雍垂（位置、运动），喉（发音情况）。
颈部：颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大（大小、硬度、压痛、结节、杂音、随吞咽上下活动度），气管居中。（颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征）
胸部：胸廓无畸形（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），（有无异常搏动），胸骨无压痛，肋间隙正常，乳房对称（发育情况、有无肿块）。
肺部： 视诊：胸式呼吸不明显，双侧呼吸运动对称。（有无肋间隙增宽变窄）
触诊：双侧胸部活动度一致。双侧语音震颤一致，无胸膜摩擦感（有 无皮下捻发感）。
叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度约6-8cm。
听诊：两肺呼吸音清（性质、强弱、异常呼吸音），未及异常呼吸音及干湿罗音。双侧语音传导一致。无胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显，无异常搏动（位置左锁骨中线内侧0.5-1.0cm、范围直径约2-2.5cm、强度）。
触诊：心尖搏动较弱，位于第5肋间左锁骨中线内侧约0.5cm处，无心包摩擦感及震颤。
叩诊：心界正常，心浊音界如下所示：
右（cm） 肋间 左（cm）
2-3
Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左锁骨中线与前正中线的距离为8.0-10cm。
听诊：心率：85次/分，律齐（是否整齐），心音正常（强度），未闻及杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），未闻及心包摩擦音，P2与A2。 血管检查：（动脉：桡动脉频率节律（规则、不规则、等）有无奇脉，左右桡动脉搏动的 比较，动脉壁的性质、紧张度度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。）周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉，颈动脉无异常搏动 腹部：视诊：膨隆（腹平、膨隆、凹陷），腹式呼吸为主。无腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波。
听诊：肠鸣音次/分（正常、增强、减弱、消失）。无振水音及血管杂音。
叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区叩痛阴性。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋缘下未及，Murphy,s征阴性。麦氏点无压痛、反跳痛。
外生殖器及肛门：未检。
脊柱及四肢：脊柱无侧弯、畸形。棘突无压痛及叩击痛（有无畸形、压痛、叩击痛、活动度有无障碍），四肢关节活动正常，双下肢无凹陷性水肿（有无畸形、杵状指趾、关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直，静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强）。
神经系统：四肢肌力肌张力正常。生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均对称存在。病理反射：双侧Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。无脑膜刺激征。
舌象：舌质胖两边有齿印，舌面两侧表紫，苔白腻，舌底脉络青紫。
脉象：脉弦滑。
【辅助检查】
病例摘要
患者XXX，男性，75岁。因右侧肢体无力9小时入院。 入院检体： 辅助检查: 初步诊断
中医诊断
（证型）
西医诊断 中医辨病辩证依据及鉴别诊断 西医诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划
签名
【辨病辨证依据】
中医辨病：痰瘀闭阻型胸痹
1、年逾半百，男性，形体肥胖。
2、嗜食膏梁厚味，溺于烟酒应酬。
3、时值冬至，始于酒浆，寒风触发。
4、胸闷胸痛，痛有定处，似压似榨，息后缓解，神疲乏力，身体困重。
5、舌质胖两边有齿印，舌面二侧及舌底脉络青紫，苔白腻，脉弦滑。
辨证分析：素体肥胖，游溺商海，周旋应酬，身心疲惫；嗜食膏梁厚味，勤于迎宾送客，吞云吐雾，以酒为浆。《素问·痹论》“饮食自倍，脾胃乃伤”。胃伤则食不化，脾伤则湿不运，湿浊内停，中土受害；伤气则神疲乏力，湿困则困钝身重。痰浊闭阻心脉，气血运行失畅；胸阳不振，冬至寒乘，故阴得乘之也。《素问·调经论篇》“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。《类证治载·胸痹》“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，„„阳微知在上焦，阴弦则为心痛”舌胖苔腻为湿浊，质青络紫为血瘀；脉弦有寒、有瘀，滑中有痰有湿。胸痹为病，证属痰瘀闭阻。
西医诊断依据：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛
1、中年男性，有高血压、血脂异常、肥胖等冠心病易患因素。
2、发作性胸痛五天，呈压榨样闷痛，每次持续5~10分钟，休息后可缓解。
3、心电图提示心肌缺血性损害。肌酸激酶、肌钙蛋白等正常，未提示心肌坏死。
患者本次发病以心绞痛表现为主，鉴于初次发病，逐渐加重，故诊断为“冠心病、不稳定型心 绞痛”。患者目前体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难，故心功能Ⅰ级。
【鉴别诊断】
中医：
1、真心痛：乃胸痹进展重证，症见心痛剧烈，如榨如绞，持续不解，频死窒闷，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至节，脉微细或结或代。本病虽有胸宇闷痛，但息后则缓，静后则舒，未见真心痛重症。
2、胃脘痛：闷痛于心下胃脘，按之压痛，常见进食而作，症伴纳呆、恶心、嗳气、泛酸等脾
胃功能失调的症状。患者虽时有胃脘不适病史，但本次得病却无胃痛之症。
西医：
1、急性心肌梗死：发病时疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛性质更剧烈、持续时间可长达数小时，含服硝酸甘油多不能使之缓解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。
一、二天后续有发热。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，常有异常Q波。实验室检查示白细胞记数、血清心肌酶、血红蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白等增高，血沉增快。该患者以反复阵发性发作为主，休息后可缓解； 心电图、肌酸激酶、肌钙蛋白等未提示心肌坏死。故可排除急性心肌梗死。
2、消化性溃疡：患者常有反复周期性、节律性上腹部疼痛，发作与季节、过食有关。疼痛可
为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛，以中上腹部为主，或偏向左、右。常伴反酸、嗳气、恶心、呕吐等
消化道症状。急性穿孔时可持续蔓延至全腹，后壁溃疡可向背部放射。X线钡餐或胃镜检查可见溃
疡征象或病灶。单纯消化性溃疡患者，一般心电图、心脏超声等无异常。患者平时虽然时有空腹时
上腹部不适，但本次发病以胸痛为主，无上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状，目
前不考虑消化性溃疡。必要时可行胃镜检查进一步排除。
【初步诊断】
中医诊断：胸痹
痰瘀闭阻
西医诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛
2、高血压病2级（极高危）
3、心功能Ⅰ级
4、血脂异常（高甘油三酯血症）
【诊疗计划】
休息、饮食宜清淡。
中医治疗计划
治疗原则：通阳化浊 活血化瘀
基本方：瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减
处方：瓜蒌皮30 薤白头12 制半夏12 桂枝10 丹参15 当归12 赤芍12 川芍12 桃仁12 红花6 檀香3 柴胡12 枳壳12 炙甘草9 ×3剂 日1剂水煎服 分2次服用
西医诊疗计划
1、控制高血压：波依定；（兼有扩冠作用）
2、抗血小板聚集：阿斯匹林；
3、扩张冠状动脉：异舒吉；
4、改善心肌、血管重构：捷赐瑞、倍他洛克；（兼有降压作用）
5、调节血脂、稳定斑块：舒降之；
6、进一步检查：观察心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白动态变化，必要时行冠脉造影等检查。
签名：
第18篇：急诊病历书写规范
急诊病历书写规范
1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄
3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。
4、主诉重点突出，简明扼要。
5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。
10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。
或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项
11、医师必须签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。
13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。
院前急救病历书写规范
一、基本内容：一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。
二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。所有时间记录应当具体到分钟。
三、病情记录：主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象。
四、救治记录：包括时间、生命体征和病情变化、救治措施。
五、出诊结果及急救效果：出诊结果包含现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗；急救效果根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。
六、做好现场医患沟通记录，并有相关人员签字。
七、签名：出诊和接收医护人员签字。
八、院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、突出重点。要求用钢笔书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。
急诊观察病历书写规范
一、留观病历采用表格式病历。
二、留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅检张贴单”、“相关的知情同意书”等。
三、病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细住址或单位名称。主要出观诊断，必须与病历中的主要诊断一致。传染病报卡情况填写在“其他”栏内。
四、表格病历于患者入观后尽快完成，遇特殊情况不超过4小时完成，危重症患者于抢救结束后及时完成。所有表格都必须填写，不能留空白。（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“塑、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果。（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后。（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅检项目和采取的各种治疗措施和主要的用药名称。
五、医嘱单的填写：临时医嘱单严格按“医嘱”书写要求进行。所有的诊疗措施和检查项目都必须填写在医嘱单内。
六、病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。危重症或疑难病例应有上级医师查房记录。所有留观病人留观第2天应有科主任或上级医师有查房记录。会诊者应有申请会诊记录和会诊记录。另外还应记录重要的检查结果有分析、进一步处臵措施，修正诊断要及时，若有必要再将进行患者或家属知情同意告知并签字。患者出观时，必须记录出观时情况，出现医嘱及注意事项等。病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录。
七、护理记录单按护理书写规范要求执行。
八、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。
第19篇：门诊、急诊会诊实施细则、制度
门诊、急诊会诊实施细则、制度
一、门诊、急诊会诊实施细则
（一）门诊会诊细则
1．首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊
（1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊；
（2）首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。 2．会诊前，首诊医师应做好以下工作
（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的； （2）必要的辅助检查；
（3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合； （4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊； （5）患者为慢诊，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊；
（6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回；
（7）患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。 3．会诊医师应做好以下工作：
（1）详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗；
（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊； （3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；
（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。 4．门诊多科会诊
（1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊； （2）门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合； （3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。
（二）急诊科会诊细则
1．急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊： （1）经过问病史、查体初步排除本专科疾病； （2）依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病； （3）病人合并其它专科情况，需要综合治疗；
（4）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症； （5）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。 2．首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：
（1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；
（2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据；
（3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。 （4）视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊。 （5）向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。 3．会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作： （1）到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在5-10分钟内到场；
（2）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置：
1）病情较轻的可留急诊用药观察；
2）病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗；
3）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等； （3）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题 1）不能确定诊断；
2）会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转
二、病房会诊细则
（一）科内会诊（疑难病例讨论）细则
1．科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好记录。 2．会诊病例的提出：
（1）带组主治医师或主治医师以上医师提出；
（2）组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确； （3）组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好；
（4）外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。 3．会诊前准备：
（1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病历中；
（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料； （3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。 4．会诊中
（1）管床经治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题；
（2）管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情况；
（3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体，查体过程中注意保护患者的隐私；
（4）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是管床各级医师发表自己的意见，然后其他组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案；
（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。 5．会诊后
（1）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况；
（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施；
（3）及时执行会诊确定的诊疗方案；
（4）会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况； （5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。
（二）科间会诊（疑难病例讨论）细则 1．会诊的提出：
（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊；
（2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析；
（3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是： 1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗； 2）患者病情较轻，生命体征平稳。 （4）急会诊的条件：
1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；
2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗； 3）危重症患者抢救，需要他科协助。 2．会诊前准备
（1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中； （2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。 3．会诊到达时限
（1）普通会诊：当天完成，最晚不超过24小时；
（2）急会诊：医院为每个科室配备1部会诊移动电话，由当班会诊医师持有，自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。 4．对会诊医师的要求
（1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师；
（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。
（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责（周
六、周日除外）。5．会诊进行
（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；
（2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。 6．会诊后
经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。
第20篇：门诊、急诊消毒隔离制度
19、门诊、急诊消毒隔离制度
1、严格实施标准预防及无菌技术操作和规程，加强个人防护。
2、各诊室应定时通风换气，必要时使用紫外线灯或动态空气消毒机进行空气消毒。紫外线灯管表面必须保持清洁，每周用75%乙醇棉球擦拭一次。
3、各诊室均应设有符合要求的手卫生设施，并在相应的时机执行手卫生。
4、地面、物表面应保持清洁，遇污染时，先使用吸湿材料去除可见污染物，然后清洁，再采用500mg/l的含氯消毒剂消毒作用30min .
5、接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器、体温计保持清洁。血压计袖带被血液、体液污染时，应在清洁的基础上用500mg/l的含氯消毒剂浸泡30min后，清洗晾干；听诊器使用后用75%乙醇擦拭消毒；体温计每次用后应在清洁的基础上用75%乙醇或500mg/l含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净，干燥保存备用。
6、可重复使用的医疗用品如氧气湿化瓶、止血带等，使用后由消毒供应中心集中回收处理。
7、被患者血液、体液、分泌物排泄物污染的工作服、被服等织物，应立即更换。
8、每次出诊后的急救车及其抢救器材均要进行终末消毒。
9、医疗废物遵循《医疗废物管理制度》的要求进行处置。
