口腔正畸门诊病历范文（精选多篇）

推荐第1篇：正畸病历

口 腔 正 畸 科 门 诊 病 历

病历号__________ 记存号__________ X线号__________ 面相号_________ 就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________ 效果：满意

好转 无变化 中断

姓名___________ 性别_____ 婚姻_________ 出生地__________________ 民族____ 出生年月_________ 职业____ 联系人_________ 医生_________ 住址_______________________________药物过敏史_______ 电话_________ 主诉： 病史： 全身疾患：

鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎 慢性鼻炎

不良习惯：吮拇 咬唇（上 下） 咬物 吐舌 神舌 舔牙

口呼吸 偏侧咀嚼 吮颊 前伸下颌 不良习惯起止时间

乳牙情况：早失——————

滞留—————— 龋齿—————— 恒牙情况：早失——————

龋齿—————— 喂养：母乳 人工 混合

发育：正常

不正常

家族史

体格检查：

（1）

精神状态_________ 身高_________m 体重_________kg （2）

口腔卫生：好

中

差

龋齿——————

滞留乳牙—————— 早失牙—————— （3）关系：①中性 ②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中 ⑤近中超过一个牙尖

⑥中性偏远中 ⑦远中尖对尖 ⑧完全远中

6

3

Ⅴ

6

6

3

Ⅴ

（5） 前牙覆：正常

深覆：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 咬伤牙龈：+FH 83.1±3.0 85.4±3.7

NANA(mm) 6.6±1.5 6.7±2.1

┷NB(mm) 6.6±1.5 6.7±2.1

┯┯

122.0±6.0 125.4±7.9

┷SN 35.8±3.6 32.5±5.2

FHMP 94.7±5.2 91.6±7.0

Y axis 65.5±2.9 66.3±7.1

Po - NB(mm) 0.2±1.3 1.0±1.5

测量结果分析：

诊断：

因素： 机制：

安氏分类：

推荐第2篇：口腔正畸

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口腔正畸

简介

口腔矫正学名叫口腔正畸。英文名orthodontics。

需要矫正的牙齿它通过各种矫正装置来调整颜面骨、牙齿、颌面神经肌肉三者之间的平衡和协调。就是说矫正是调整上下颌骨之间，上下牙齿之间、牙齿与颌骨之间和联系它们的神经肌肉之间不正常的关系。我们的矫正目的形象地说主要是：改善面型；排齐牙齿；提高咀嚼效能（牙齿的最基本功能）。

矫正有时能改善发音，治疗牙周病，骨折，颞下颌关节病，有时还能为缺牙修复，种植牙等其它牙科治疗创造条件。

牙齿类型

人群分2类：第一类：成人牙齿矫正 ，第二类：未成年人牙齿矫正。

牙齿矫正分为三类：1类是错颌、牙齿拥挤、外突。2类分为门牙突出（35°-45°）。3类分为地包天形式（牙齿地包天和骨性地包天）

初诊

首先到正畸科就诊。医生根据病人的愿望和畸形的情况，初步估计治疗的大体方案，将大概的治疗方法、需要治疗的时间、花费以及注意事项告诉矫牙者。如果矫牙者有矫正的意向，医生则安排病人照像、照X线片、印牙模。医生对这些像片、X线照片、牙齿模型进行测量和分析，再根据这些资料的分析结果决定治疗方案。

准备

医生把详细的治疗计划与矫牙者（或家长）沟通交流，征求矫牙者（或家长）同意并签署“知情同意书”，不少矫牙者在戴矫治器前需拔牙，有些需要补牙、洗牙等。

矫治

矫治疗方法比较表矫治器活动矫治器固定矫治器使用方法可以由患者自行取出和戴上粘固于牙齿上，自己不能取下优点用于简单的矫治应用较广，可用于复杂的矫治适用于乳牙期和替牙期恒牙期的青少年及成年人目前常用的矫治方法分为活动矫治和固定矫治两大方法：

对一些严重的骨性畸形还可能需要采用外科手术的方法来矫治，它必须由口腔颌面外科和正畸科的医生共同研究、确定方案并合作完成。

保持

当牙列畸形得到矫正，医生从专业角度认为已经符合要求时，会拆除原来的矫治器，接着还需要给病人戴上矫正保持器，防止牙齿移位。保持一般也需要一年多的时间，约每三个月复诊一次。

拍片

拍X光牙齿及头部骨头照片。目的是为了看你的牙齿及骨骼发展方向等。以利于以后制定准确的矫正方法。

制模

用一种快速定型的胶剂放到你牙齿，咬1—2分钟就可以取出，成为你的牙齿的模型。备用，也是为了以后矫正对比方便。

拍照片

医生在矫正之间给你拍各角度的牙齿照片，备用，也是为了日后对比。（唯一难堪的是还有个护士把你嘴巴给撑开，把那么丑的牙齿毫无保留的暴露出来，在众目睽睽之下，还叫你开心的笑。不过等你做完牙套以后，跟医生拿回来，到时候就是天壤之别，应该是自信心飙升之时了）

拔牙

按照医生制定的方案，分批次的拔完牙，一般的人大概需要拔4个左右牙齿，部分特殊的，比如智齿多的，牙齿过于密集的也有拔8个左右。（有的人则不需要拔，仅磨牙就可以了）这个之间如果有蛀牙什么的就会先补好，有牙结石的也会先洗牙。（拔牙的目的是为了空出空间，来给那些因牙齿拥挤导致不整齐的牙齿规位，至于拔牙的缝隙到时候会合拢，这个交给医生，所以不要盲目的问医生，是不是要把拔掉的空隙镶上假牙，要假牙的话直接去烤瓷不更快，还受这个罪啊） 分牙(这个部分了解)

有的分牙是在拔牙时候同时进行的，有的则是在拔牙后进行，用分牙圈套在上下左右的大牙之间，一般需要分1个礼拜左右。目的是为了使牙齿移出一点空隙，好在戴牙套的时候能够放进固定牙套的钢圈。分牙一般来说会有点酸软无力，上下牙齿碰到会有点痛哦！ 上牙套

分牙完一般就可以直接上3M牙套了。牙科主助理或正畸医师会将你的牙齿弄干，并对它们进行\"蚀刻\"。蚀刻可对你牙齿的表面进行处理，以便添加粘结材料来固定牙套。然后将牙套结扎在你的牙齿上。高强度的等离子光线随后快速地射到牙套表面，用来完成粘结。弓丝被结扎在牙套上。好了！全都完成了！每排牙齿需要花1小时，因此如果你要戴全套牙套，就需要花2小时。（当然自锁牙套或是粘结剂预置牙套会加速这个过程）（刚上牙套有点磨嘴，第一个星期可能会有点酸软，以后就好了。如果有口腔溃疡，可以晚上睡觉前喷桂林西瓜霜，补充点维生素B、锌等。牙医们一般不建议吃口香糖，怕粘.

复诊

一般是一个月复诊一次。具体时间医生会与你商量。（复诊一般情况就是给你加力，好让牙齿快点移动。所以复诊的第一个星期，可能会有点酸软，以后就好了。）

上橡皮筋(这个部分了解)

一般来说，牙齿的排齐会因本身的牙齿移动快慢和医生的技术各方面因素而不同。一般1个月左右就会看的出来一些变化，而6个月左右就基本会排齐了。排齐以后就是收牙缝，收拔牙的缝隙，就需要皮筋的帮忙。皮筋在吃饭的时候是要摘下来。据说皮筋的效果是非常神奇的。 调型定型

收牙缝的时候也是就调中线的时候，等牙缝收好了，中线也基本对称了，中线对称脸就对称，笑起来就好看了！（有的人可能本身牙齿缺失不对称，所以中线并不会完全整齐，但是只要不是很歪就不影响美观）但这个时候还不忙着摘牙套，牙齿要再稍微定型一段时间！） 摘牙套

最激动人心的时刻到了！为了更加完美，你可以去洗个牙或者做个美白。让自己更加自信，神采飞扬。 保持器

可别以为摘了牙套就大功告成了。对于我们成年人整牙，更是要注意保持定型。所以保持器是非戴不可的。一般来说，保持器都是前半年24小时戴，以后就晚上戴。（吃饭可摘下，注意清洁）为了你所受的这些苦别白费了。不坚持带保持器是会反弹的，所以切记保持器一定要坚持！

方法

活动矫治器 (了解)

对于处于乳牙和替牙期的爱美者，这是最佳的牙齿矫正的方法，比较简单。也可用来配合固定矫治器进行矫治，爱美者可以自己摘戴，比较方便。

无托槽隐形矫治器

很多爱美者因为工作等原因，对形象要求较高，所以最适合采用无托槽隐形矫治器，爱美者可以自行摘戴。不过，这种方式只适合轻度的牙列拥挤和个别牙的扭转。

正颌外科牙齿矫正

有的爱美者有严重的牙颌面畸形，如上颌后缩，下颌前突等等，一般的正畸方法移动牙齿的距离是有限的，并不能保证效果。而正颌外科可以较大范围内搬动牙和骨头，所以效果更好。

功能性牙齿矫方法

主要用于替牙期或者刚刚换完牙还处于生长发育高峰期的儿童，利用功能矫治器可以矫正骨性错颌畸形。对乳牙期、替牙期侧貌不佳的儿童错颌患者，如下颌后缩，前牙反颌等，采用功能矫治器可获得良好的疗效。

活动性牙齿矫正方法

一般常用于乳牙和替牙期的比较简单的错颌畸形的矫正，或者配合固定矫治器进行矫治。患者自己可以摘戴。

滑动直丝弓牙齿矫正方法（MBT）(了解)

MBT直丝弓正畸技术采用享誉全球的美国3M公司原装进口矫治系统，具有高效，稳定持久美观的特点，所需正畸疗程比一般正畸疗程缩短近三分之一，复诊时间缩短二分之一，矫治力量柔和，大大降低了矫治过程中的不适。

舌侧矫治方法（ORMCO）

随着人们对口腔健康的逐步重视，接受正畸治疗的人将会越来越多，尤其值得注意的是成人正畸比例不断上升。由于成人的社会和心理需求复杂，对矫治器美观要求更加强烈，甚至因不能接受唇侧矫治器而放弃治疗。此外，一些特殊的行业也在客观上妨碍了唇侧矫治技术的进一步普及。舌侧矫治技术具有“隐形”、矫治过程中不影响美观等优点，可满足这些特殊病人的需要，进一步扩大了正畸治疗的适应证。

微螺钉种植体支抗牙齿矫正方法 (了解)

该技术是用微型钛螺钉种植体植入牙槽骨做牙齿移动的支抗单位，具有操作简单、可即刻加力、患者感觉舒适的特点，该方法矫正畸形牙齿的速度快，疗程短，效果明显，使一些常规方法得不到满意疗效的疑难病例获得满意疗效。

多曲方丝弓（MEAW）牙齿矫正方法

长期以来，开合及有严重骨性不调的错合病例往往被认为是正畸治疗的难点。通常情况下，由于没有可靠的正畸方法来治疗这些“疑难”病例，更倾向于采用正颌外科手术。

自多曲方丝弓技术（MEAW）发明以来，相对正颌外科治疗而言，采用正畸手段治疗牙合畸形的适应症范围有所扩大，许多以前正畸手段无能为力的疑难病例因这一优秀技术的出现而获得了治疗。

无托槽隐形矫治牙齿矫正方式法

是现代计算机辅助设计、快速成形技术和新材料完美结台的产物。该技术可以根据每个患者的颌面形态，开展个性化的设计，通过计算机三维图像技术模拟牙齿移动后生产的每一副矫治器。它一改传统正畸过程中“钢丝铁牙”的局面，能在无钢丝、无托槽的状态下完成矫治，它满足了那些想矫治牙齿又怕影响美观的人们的需求，戴上这种完全透明的矫治器，矫治就可以在不知不觉中完成。但适应症较窄，只能矫正比较简单的错合畸形，主要适用于对美观和口腔卫生要求很高的成人患者。

影响 (掌握)

虽然牙齿矫正可以改善人们牙齿排列不齐的问题，但是如果医生的操作不规范，或者患者没有做好牙齿矫正后的护理，就会产生牙齿矫正的危害，在临床上，牙齿矫正不当带来的危害主要有以下几方面：

1、对牙髓的影响：在治疗初期，牙髓内产生轻度的、暂时性的炎症反应，表现为患者在加力的头几天内有疼痛或不适感。

2、对牙根的影响：牙齿矫正时，牙根表面也发生着吸收、增生这种重建活动。治疗后，牙根凭着自身修复能力而恢复正常，但如果治疗中加力过大，会增加牙根吸收的危险性。

3、对牙槽骨高度的影响：做过正畸治疗的人，牙槽骨高度都会有少量的降低，这是由于戴矫治器使口腔卫生不易保持，增加患牙龈炎的机会，对牙槽骨有一定的影响，在治疗完成后，牙槽骨不会再继续发生吸收，如果口腔卫生保持好，牙槽骨会逐渐恢复正常。

4、牙齿变松动：在正常情况下，每个牙都有一定的生理动度以便能缓冲咀嚼压力，防止牙齿受创伤。牙齿要移动，需要牙槽骨和牙周膜的重建，因为牙齿是靠牙周膜固定在牙槽骨里，这样牙齿就会变松动。但牙齿矫正到正常位置停止移动后，牙齿能够能通过自身的修复能力便牙周膜重新附着而变稳固，不会发生永久性损伤。如果临床上发现牙齿松动度太大，应暂停加力，让其恢复段时间后再继续加力。

脸形影响

大部分矫正的病例，其牙齿移动的范围都是前后方向，所以脸部侧面的外观改变最大。例如暴牙的病例，嘴唇因为门齿往后移动会变得较容易闭牢，而门齿也就不容易外露，所以，无论从侧面或者是从正面来看，脸型都会比较好看。

因为牵涉到以后的稳定度，一般矫正牙齿对牙弓宽度改变都不大。纵然在部分青少年病例，可能会采取快速上颚扩张术把过窄的上颌牙弓矫治，但对脸部宽窄应该不会有太大影响。

生长发育期的病人由于生长引起的脸型变化是医生无法控制的，成年患者的脸型变化有可能是矫治期间进食不方便、疼痛、心理压力及其他生活习惯的改变使人体变廋，引起脸型的改变（因为临床上未成年人发生脸型变瘦的几乎没有，因为他们矫治过程中的心理压力比成年人小得多），其根本原因还不清楚，是正畸界的学术难点之一。

年龄限制 (了解)

与儿童相比，成年人接受全面的牙齿矫正治疗时会有更多的限制。牙齿咬合问题是因为上下颌骨发育不良所引起，因为成年人的面部和骨骼已基本定型，要通过牙齿矫正治疗根治。只有结合牙齿矫正和颌面外科手术的方法，才能矫正成年人颌骨发育的偏差。在矫正儿童颌部结构组织中使用的功能矫正器，一般来说在成年人身上使用并不成功。

越来越多的成年人也在寻求牙齿矫正治疗，以改善他们的笑容，改正牙齿咬合状况或纠正因碰伤、疾病或长久忽视口腔护理所造成的其它问题。当今社会更加重视个人形象和健康，拥有怡人的笑容[及整齐的牙齿]能使你自信倍增。对于任何年龄的人，健康、美丽的笑容都能增进自信心。

在任何年龄都可以移动健康的牙齿。成年人的许多牙齿矫正问题可以象儿童那样容易解决。对于六十岁成年人和十二岁儿童，牙齿矫正中所施加的力对牙齿的移动效果是一样的。当然，因为成年人面部骨骼不再生长，一些严重的牙齿咬合不正问题并不能单用矫治器来矫正，有时需要运用颌面外科手术和配合矫齿才能解决。

最佳时间 (掌握)

关于矫治的最佳年龄，要根据孩子牙齿错颌类型而定，一般分三个阶段：

乳牙期阶段（4—5岁）：该期主要适用于乳牙反颌（地包天），早期矫治有利于上颌骨发育，预防恒牙反颌。如果孩子有伸舌、咬唇等不良习惯，在这个阶段可以得到纠正，预防错颌的发生。

替牙期阶段（女孩：8—10岁，男孩：9—12岁）：在替牙阶段如果发现孩子有咬唇、伸舌、前伸下颌等不良习惯，以及面型异常和牙齿排列异常等情况，应及时到医院找正畸专业医师检查，确定是牙性、功能性还是骨性错颌畸形，明确治疗方案。

恒牙期阶段（女孩：11—14岁，男孩：13—15岁）：此时，孩子的牙齿已替换完，骨骼基本定型，一般常见的错颌畸形在这个阶段都可以得到很好的治疗。

减少牙齿畸形出现，应留心观察孩子口腔习惯。如发现孩子有咬铅笔、吮指、咬唇、吐舌等不良习惯，要及时纠正。因为早期采取一些简单治疗，可用很短时间阻断畸形的发生和发展，取得事半功倍的效果。牙齿通过正畸治疗不仅能让孩子拥有迷人的笑容，而且还可以防止牙龈萎缩、牙齿松动等疾病的发生。

反弹牙齿矫正反弹原因

1、牙齿矫正医师操作不好。在进行牙齿矫正的时候，医师的操作决定了牙齿矫正的成败。没有一个经验丰富技艺高超的医师，就无法为消费者营造一个良好的牙齿矫正条件。

2、牙齿矫正方法。好的牙齿矫正方法对牙齿矫正效果有较大的巩固效果。如果成人还是选择传统的牙套矫正方法的话，那么牙齿反弹的可能性是很大的。

3、消费者自身的维护。在牙齿矫正之后，消费者除了要对口腔清洁进行维护之外，还需要改正之前不良的口腔习惯，培养一个健康科学的生活方式。

相关问题

原因很多，主要包括遗传因素和环境因素。

环境因素又包括先天因素和后天因素。

先天因素是指胎儿在母亲子宫内生长发育过程中受到的各种影响，可能是母亲或胎儿的营养代谢失调，母亲患风疹或感染病毒，母亲怀孕期间受到外伤或分娩时造成的产伤。

后天因素是指出生后在生长发育过程中受到的影响。

⑴疾病：某些急性传染病，某些慢性消耗性疾病可能影响到牙齿和颌骨的发育。内分泌功能紊乱或营养不良尤其是维生素缺乏可能会影响到牙齿和颌骨的发育。

⑵呼吸和吞咽功能异常可能会影响牙齿和颌骨的发育。

⑶不良习惯比如咬手指，咬上唇或咬下唇习惯，伸舌或吐舌习惯。

⑷乳牙期或替牙期出现的问题。包括乳牙过早丧失，乳牙迟迟不掉，恒牙过早丧失，恒牙萌出顺序紊乱等等都会造成牙齿不齐。

1.牙不齐有什么危害吗？

第一：影响面容美观。

第二：牙齿不齐容易导致刷牙刷不干净，所以容易长龋齿和牙石，影响牙齿和牙周健康。

第三：因为上下咬合关系不好，会影响吃饭，咀嚼功能下降，加重胃肠负担，从而影响身体健康。

第四：有时候还会影响发音。

第五：有些少年儿童因为牙齿长得不好看，受到同学或小伙伴的的嘲笑，因而变得自卑，影响心理健康。

所以您看牙齿不整齐竟然有这么多的危害，希望所有孩子的家长都能够关注孩子的牙齿，定期检查，给孩子一副整齐美丽，健康的牙齿，同时也给了孩子自信。

2.牙不整齐有什么办法治疗吗？

牙不整齐是可以矫正的。很多人以为牙长得就那样，是父母给的，不能改变它。时代发展了，这种旧的观念也该改改了。矫正牙齿也是一门学科叫做口腔正畸学。它已经有100多年的历史了。

3.大人可不可以做矫正？

和青少年儿童一样， 成年人也是可以做正畸的。所以相信科学，您也有追求美丽的权利。

4.小孩换牙时期要不要矫正？

小孩子换牙时期除了以下情况外，一般不需要做矫正。

1． 严重的上颌骨或下颌骨骨骼畸形，如表现为前牙过分前突，嘴唇前突?quot；兜齿

2． 不良习惯严重影响牙颌发育。如咬下唇习惯，吃手指习惯，口呼吸习惯，吐舌习惯。

3． 个别牙严重错位，如扭转牙；个别牙反合（上牙咬在下牙的里面）。

在换牙的时候还会出现一些暂时性的错合，这些情况包括：轻度拥挤，门牙间有缝隙，咬合深。家长们看到这些情况，请不必担心。随着孩子的逐渐生长，这些错合会逐渐消失或缓解，所以没有必要进行矫治。

5.矫正的方法有哪些？(了解)

活动矫治器：一般常用于乳牙和替牙期的比较简单的错和畸形的矫正，或者配合固定矫治器进行矫治。病人自己可以摘戴。

固定矫治器：最为常用的矫治器。患者自己不能摘戴。

功能矫治器：主要用于替牙期或者刚刚换完牙还处于生长发育高峰期的儿童，利用功能矫治器可以矫正骨性错和畸形。

正颌外科：严重的牙颌面畸形，比如上颌前突，上颌后缩，下颌前突，下颌后缩，单纯的矫正不能解决时，就需要通过外科手术和正畸联合矫治的方法。

6.矫正牙齿需要多长时间？

一般矫正需要一年半到两年左右。一般儿童比成人要快一些，拔牙治疗比不拔牙治疗时间要长一些。复杂的错和畸形比简单的错和畸形治疗时间要长。骨骼畸形比单纯牙性畸形的矫治时间要长一些。每个人的情况都不一样，要具体情况具体分析，治疗时间上也要具体情况具体分析。矫正完成后，一般需戴用保持器大约一年半。

7.矫正牙齿会不会造成牙齿松动？

矫正时，牙齿受力发生移动的过程中会有一点轻微的松动，但是矫治完成后经过一段时间的保持，牙齿周围的牙槽骨经过改建，牙齿会重新变的和以前一样稳固。所以老了会不会掉牙的担心就根本没有必要了。

8.为什么矫正牙齿需要拔牙？

大约50%左右的矫正患者需要拔牙。

拔牙的目的在于：

1． 利用拔牙间隙排齐拥挤的牙齿。拥挤度在Ⅱ-Ⅲ度的患者拔牙的可能性较大。

2． 利用拔牙间隙将前牙内收，改善牙弓突度，改善面型。比如有的人嘴唇比较前突，经过拔牙矫正后嘴唇的突度会变小，面型变的更加美观。

3． 利用拔牙间隙调整后牙咬合关系，使得后牙尖窝交错，咬合接触面积最大，达到最佳的咀嚼效率。

9.矫正牙齿会不会疼痛？

一般在刚戴上固定矫治器和每次复诊后3-6天内，会感觉有些疼痛，咀嚼无力，这几天可以吃比较软的食物。一般疼痛会逐渐减轻，直至消失。

10.矫正需要做哪些检查？

矫正前一般需做如下检查：

⑴ 咬牙印：（即取模型）用于医生对错和情况进行诊断和设计，和在以后的治疗过程中作对比检查。

⑵ 照相：治疗前医生要常规给患者照面部照片和牙合的照片，留待日后与治疗结束时作对比。

⑶ X线检查：每个患者常规拍摄头颅侧位片和全口曲面断层片。

⑷ 制定治疗计划：医生根据模型，照片和X线片，经过测量，计算，诊断错合类型，并且制定出一个详细的治疗方案。然后医生向患者及患者家属解释治疗方案，征求患者及家属的意见。治疗方案确定后，患者或患者家属在同意书上签字。

⑸ 具体治疗过程.

⑹ 治疗结束后去除矫治器，戴上保持器。

11.患有牙周病的牙错位可不可以做矫正？

不少有牙周病的患者常常会发现自己的牙齿慢慢的发生错位了，前牙之间也出现了缝隙，并且越来越大，严重影响了面部美观，很多患者为此感到苦恼。其实这种情况是可以通过矫正的办法来解决的。凡是经过系统的牙周治疗，牙周炎症得到控制，患者自己掌握了维护口腔卫生的方法，就可以戴上固定矫治器进行治疗。

一般患有牙周病的的牙齿经过矫正后，需要在牙齿的舌侧粘上固定的保持丝以永久保持牙齿位置，同时也起到维护牙周健康的作用。

12.矫正完成后为什么需要戴保持器？

矫正完成后去除矫治器，牙齿变的整齐漂亮，但是这只是万里长征走了一半，接下来一定要戴保持器。因为此时牙齿在新的位置上还不稳定，必须借助保持器保持新的牙齿位置等待牙槽骨改建，一般时间为一年半。

保持器有活动和固定两种.固定保持器也称为永久保持器，常用于成人患者。

13.有没有看起来更美观一些的矫治器？

有很多成年人非常想矫正牙齿，但是对于戴上矫正器后的\"钢嘴铁牙\"顾虑重重，出于美观的考虑，人们发明了透明托槽和舌侧矫正器。透明托槽和牙齿的颜色接近，所以看起来不是很明显。而舌侧矫正器是将托槽贴在牙齿的里面靠舌头侧，所以从外面是看不见的。

错颌畸形表现为牙齿与颌骨、上下牙弓、上下颌骨、颌骨与颅面之间不协调，从而影响了面部的美观与口腔的功能，严重的错颌畸形还会使一些患者出现心理和精神障碍，进而对升学、求职、择偶产生负面影响。因此进行牙齿矫正，改善外观，恢复正常功能，是十分必要的。

牙齿矫正是一个长期的系统工程，从乳牙期就要开始关注孩子的牙齿健康和发育情况，一些严重的畸形如反颌，在乳牙期就要进行早期治疗。在孩子开始换牙时应该与正畸医生建立起联系，定期检查，观察牙齿替换情况，对一些可能造成错颌畸形的不良习惯和替牙障碍进行干预。有些严重的骨骼畸形如上颌前突、下颌前突、开颌等需要在青春期到来之前进行早期矫治才能阻断错颌的发展，引导牙齿、颌骨正常生长。

到青春快速生长发育期（一般女孩11-13岁，男孩12-14）时，牙齿替换完毕，颌骨仍有发育潜力，此时是进行固定矫治的最佳时期，绝大多数错颌畸形均可在此时解决。矫正之前医生会进行详细的口腔检查，拍X光，取分析模型，进行全面的综合分析，才能得出正确的诊断和治疗计划，一般的错颌畸形需要治疗一至两年，然后转入保持期。一些严重的骨性错颌，矫正后可能达不到理想的效果或因异常的生长型导致复发，需在成年后进行正颌外科手术矫正。

一些成年人已经错过了青春快速生长发育期这一最佳治疗时机，但仍有矫正牙齿的强烈愿望，只要身体健康，无全身疾病，无龋齿、牙周病、颞颌关节病等，即可正畸治疗。如有上述疾病，经专科治疗，消除症状处于稳定期仍可以正畸治疗。但成人正畸和儿童正畸是有区别的，成人没有生长发育的潜力，因此严重的骨骼畸形只能通过正颌外科手术结合正畸的综合治疗，才能达到好的效果。轻、中度骨性畸形，可以通过牙齿代偿性移动掩饰骨骼缺陷，有的患者由于自身因素限制和疾病存在，很难达到矫正的理想目标，只能依据实际情况特殊处理，最大限度地改善外形，达到功能性咬合。另外成年人代谢缓慢，牙齿移动速度较青少年慢，治疗的时间要相应地延长，成人有较多的社会活动，对矫治器的美观要求较高，目前有陶瓷托槽，舌侧矫治技术和无托槽矫治系统可满足成年人的爱美需求。

14.牙齿矫正后不会反复？

人的牙齿分成二大部分：暴露在口腔内的称为牙冠（即在嘴里能看到的牙齿），长在牙床里的称为牙根。正常牙齿的牙根完全埋在牙槽骨中，因此非常坚固。但牙齿也不是像木板上的钉子那样一点也不能动。其实，牙齿是“悬挂”在牙槽骨中的，这个悬挂系统就是牙周膜。牙周膜的弹性和韧性使得牙齿在行使功能时有一定的松动性，以免受到伤害。这种现象称为牙齿的生理性动度。

当牙根周围的牙槽骨因为某些原因（如长期的牙周病）而逐渐吸收时，牙齿便会开始松动。这种松动是病理性的。牙槽骨吸收越多，牙齿松动越厉害；当牙槽骨完全吸收时，牙齿便脱落了。目前在中国，牙周病的发病率在80%以上。人老了牙齿逐渐松动、脱落的主要原因是牙周病。换句话说，人老了牙齿松动与牙齿矫正是没有关系的。事实上，牙齿矫治后排列整齐，有利于口腔清洁，可以辅助治疗牙周病。从这个意义上说，牙齿矫正可以预防人老后牙齿松动。

牙齿拔掉后，如果长期不处理（镶假牙、矫正等），相邻的牙齿就有可能向缺牙区倾斜，进而引发牙周病、牙合创伤等问题，使牙床出现松动。但只要及时矫正，关闭拔牙间隙，恢复正常的咬合关系，牙齿是不会松动的。

误区

牙齿矫正误区之只有到了12岁牙换完后才能矫牙

传统观念认为，只有到了12岁才能矫正。这个观念其实是片面的，甚至是有害的。牙颌畸形其实是一种发育畸形，最好在生长发育过程中预防和矫治。对于牙齿“地包天”、小下巴、面部左右不对称、严重的龅牙和严重的牙齿拥挤不齐、面部肌功能异常如睡眠时张口呼吸、各种口腔不良习惯如咬下唇、偏侧咀嚼等，这些均影响面部骨骼的正常发育和口腔功能，宜越早矫正越好。正所谓“每个人、畸形异、最佳期、也不一”。

牙齿矫正误区之矫牙是小孩和青年人的专利

很多人认为牙齿矫正只是针对儿童和青年人，中老年人不能进行正畸治疗，其实这种观点是错误的。成年人虽然生长发育已经停止，骨的外部形态已稳定，但骨内部的再生改建能力依然存在（如骨折后愈合），一般来讲，成年人如果没有严重牙周炎症的话，牙齿是可以矫正的。对于60岁成年人和12岁儿童，矫正力对健康牙齿的移动效果没有太大差异。欧美成人正畸人数占正畸患者的1/3以上，笔者矫正的患者中最大为81岁，50-60岁也较多。这里需要特别强调的是：年龄大一些，矫正难度可能也大一些；成年人业已定型的颌面部骨骼畸形只能靠外科手术来解决，单纯正畸只能解决其牙齿问题。

牙齿矫正误区之矫牙很简单，找谁都一样

牙齿矫正是很复杂的治疗过程，普通牙医只有经过专门的正畸机构培训至少1年以上，取得了正畸医师资格才能胜任。对牙齿矫正患者的检查、诊断，制定合理的矫正计划，乃至整个矫正过程，每一步都很关键。我们经常碰到一些矫正失败的病例，如拔错牙了或者治疗时机被耽误，这些损失是无法挽回的。所以建议广大患者慎重选择，尽量选择正规医疗机构有资质的正畸医生来完成牙齿的矫正。有听说为了美观，选择矫正牙齿，结果引起神经疼痛到难以忍受的地步，因此不要随意找些小诊所、游医。

牙齿矫正误区之矫牙后年老牙齿易脱落

有些家长担忧，牙齿矫正后会造成老来牙齿松动，甚至牙齿早脱，这个观点是不科学的。牙齿矫正是通过轻的矫治力诱导牙齿移动，是一种缓慢的生物改建过程，被移动牙齿的一侧骨吸收，另一侧骨新生重建，最终使牙齿移动至正常位置。过程是渐进的，牙齿是稳定的。正规的正畸治疗不会对牙齿、牙周组织产生创伤。

牙齿矫正误区之矫牙很痛不能正常饮食

每次矫治加力后，患者两三天内会感觉少许酸痛，这些轻微的不适感一般人都能忍受且很快会消失，属正畸治疗引起的机体的正常反应，无须担忧。至于饮食方面，在矫治期间不可吃较硬的东西如（骨头、硬核类）和很粘的东西，其他基本都能吃，一般矫治后都可正常饮食。

牙齿矫正误区之进口矫治器比国产的好

进口矫治器在制作工艺方面优于国产矫治器，但均是按照外国人牙齿的尺寸设计的，若机械性地应用于国人的牙齿矫正，临床结果可能是灾难性的。故应用进口矫治器，患者或家长可询问矫治医生是否采取了相应措施弥补以上缺陷。矫治器的选择固然重要，但是医生的诊疗水平才是决定矫治质量的关键。正规的医院的医生相对来说会水平高一些。

注意事项

1．要去正规医院，做正规治疗，千万不要相信什么牙科诊所，虽然贵点，但是效果好，能有保障。

2．你在做牙齿矫正的时候，如果医生说你的牙齿缝隙太小，要把牙齿磨小一点，再做矫正，你千万千万别磨，因为牙齿外面有一层保护膜，你磨小牙齿的同时，会把保护膜磨掉，以后无论怎样保护，都会很容易得龋齿，尤其是做矫正，是前排牙齿，不象后槽牙，补了看不出来，前面的牙齿一旦得了龋齿，补都很难补

3．牙套带好后，每次吃好饭后牙齿都会卡很多饭菜，就算漱口也很难弄干净，矫正前需考虑清楚。 编辑本段副作用

1、牙齿变松动：在正常情况下，每个牙都有一定的生理动度以便能缓冲咀嚼压力，防止牙齿受创伤。在做牙齿矫正治疗时，牙齿松动度增加，这是正常反应。不过这种牙齿矫正的副作用是可以恢复的。

牙齿要移动，需要牙槽骨和牙周膜的重建，因为牙齿是靠牙周膜固定在牙槽骨里，这样牙齿就会变松动。但牙齿矫正到正常位置停止移动后，牙齿能够通过自身的修复能力便牙周膜重新附着而变稳固，不会发生永久性损伤。

所以，如果临床上发现牙齿松动度太大，应暂停加力，让其恢复段时间后继续加力。

2、对牙髓的影响：在牙齿矫正的治疗初期，牙髓内产生轻度的、暂时性的炎症反应，表现为患者在加力的头几天内有疼痛或不适感，但实验证明，这种影响是没有临床意义的。这也是牙齿矫正的副作用之一，不过是暂时的。

3、对牙根的影响：牙齿矫正时，牙根表面也发生着吸收、增生这种重建活动。治疗后，牙根凭着自身修复能力而恢复正常，但如果治疗中加力过大，会增加牙根吸收的危险性。

4、对牙槽骨高度的影响：做过牙齿矫正治疗的人，牙槽骨高度都会有少量的降低，这是由于戴矫治器使口腔卫生不易保持，增加患牙龈炎的机会，对牙槽骨有一定的影响，在治疗完成后，牙槽骨不会再继续发生吸收，如果口腔卫生保持好，牙槽骨会逐渐恢复正常。这些也是暂时的牙齿矫正的副作用。

分类牙齿矫治器的分类

1）根据矫治器的作用目的的分类

矫治性：对牙颌面畸形进行主动地矫治，其作用力可为机械力或口周肌功能力。

预防性：目的在于预防可能发生的错颌，如缺隙保持器或预防性舌弓，以保持牙弓长度，可用固定或活动装置。 编辑本段舌侧隐形矫正

舌侧正畸矫治技术是国际上近些年来兴起的正畸技术，它是将矫治器全部安装于牙齿的舌侧面进行正畸治疗，外观上看不到任何正畸治疗装置。因而这种技术一问世，便受到了演员、律师、教师等美观或职业要求较高的患者的欢迎。

无托隐形矫正

无托槽隐形矫正技术为国际前沿正畸技术，目前全球惟有两家机构掌握此项技术，受国家20年专利保护。该技术采用德国高科技记忆材料制成一系列矫正器，矫治过程几乎在旁人无察觉中完成，不影响日常的生活和社交。 隐形牙齿矫正

隐形牙齿矫正优势有哪些

1.口感舒适：隐形牙齿矫正后，感觉不到任何的不适感，并且对口腔粘膜的刺激较小，这是隐形牙齿矫正的优点之一。

2.过程方便：隐形矫正时大家可以自行摘戴，省去了就诊时医生调整矫治器的时间，与传统牙齿矫正方法相比，该方法矫正过程更加方便。

3.效果美观：与传统牙齿矫正方法相比，隐形牙齿矫正的效果更加美观，几乎可以在旁人毫无察觉之中完成，解决了很多患者尤其是成人对矫正牙齿时的美观顾虑。

4.口腔清洁：与传统牙齿矫正方法相比，在隐形牙齿矫正过程中，通常口腔卫生更易于维护，不必担心牙龈发炎、龋齿等口腔问题。

术前准备

1、咬牙印：(即取模型)用于医生对错和状况进行诊断和设计，和在以后的医治进程中作比照检查。

2、照相：医治前医生要惯例给患者照面部照片和牙合的照片，留待日后与医治完毕时作比照。

3、X线检查：每个患者惯例拍摄头颅侧位片和全口曲面断层片。

4、制定医治方案：医生依据模型、照片和X线片，经过测量，计算，诊断错合类型。并且制定出一个详细的医治方案。

5、然后医生向患者及患者家眷解释医治方案，征求患者及家眷的意见。医治方案确定后，患者或患者家眷在赞同书上签字。

恢复期

一般牙齿矫正需要一年半到两年左右。复杂的错和畸形比简单的错和畸形治疗时间要长。骨骼畸形比单纯牙性畸形的矫治时间要长一些。每个人的情况都不一样，要具体情况具体分析，治疗时间上也要具体情况具体分析。

牙齿矫正手术恢复时间是有一点长，但是正因为如此，矫正后的效果才有保障，当然也有很多地方大着短时间就能矫正的旗号，其实短期矫正确实是存在的，但是矫正的效果并不持久，随时都有可能恢复到矫正前的状态。

术后注意

1、在人体口腔中有正常的寄生菌，空气中也有大量的微生物存在，口腔经常与外界“接触”。当牙齿戴上矫正器之后，会妨碍刷牙，如果牙齿刷得不好，牙齿间残留有食物，则细菌大量繁殖会造成龋齿或牙周组织炎症，破坏整个疗程，因此，护理牙齿最理想的方法当然是能够每餐饭后都刷牙。若餐后刷牙不方便，可用水或茶水漱口。

2、牙齿矫正期间，除遵守医生的指示，还要小心护理牙齿上的矫正器，应避免吃质地较硬的食物，如骨类食物、蟹、坚果类等，还要避免吃大块的食物，例如吃苹果时，要把苹果切成小块才吃等，避免上述食物及将食物化大为小的做法，可以防止因饮食不当致矫正器的附件松脱，从而使整个矫治过程能顺利完成。此外，还得特别小心护理牙齿。

3、在矫正牙齿时选用力量很小的牵引力慢慢移动牙齿，故不会给病人带来很大的不适。不过，在初戴矫治器的几天，牙齿会有酸软的感觉及不适感。此时，可吃软饭或粥之类食物，度过约一周的适应期后可正常饮食（但仍要注意牙齿及矫正器的护理）。

4、儿童矫正牙齿时，除了上述要注意的事项外，还要减少吃零食和糖果的数量，尤其是香口胶，因为香口胶黏着于矫正器上，则难以清除。在青少年矫治牙齿过程中，父母要特别注意督促小孩遵守医生的嘱咐，如定期到医院检查、更换钢丝、戴橡皮圈等。否则，矫正的过程延长，同时也不能达到理想的矫正效果。

术后护理保持口腔的卫生

在人体口腔中有正常的寄生菌，空气中也有大量的微生物存在，口腔经常与外界“接触”。因此，口腔内有很多正常的致病细菌存在。当牙齿戴上矫正器后，则会妨碍刷牙。如果牙齿刷得不好，牙齿间残留有食物，则细菌大量繁殖，会造成龋齿或牙周组织炎症，破坏整个疗程。建议使用软毛U型牙刷或者SOCOLO草本漱口水全面清洁口腔卫生与杀菌。

戴用活动矫治器或固定矫治器都要保持口腔卫生，尤其是固定矫治器，因为矫治器粘固在牙齿上，不能取下刷牙，且矫治器周围极易存留食物残渣，造成细菌大量繁殖。所以，患者要养成饭后刷牙的习惯，每次刷牙不少于5分钟，采用横竖交替法，使用含氟牙膏，活动矫治器也要用牙膏刷洗干净。 饮食

每天吃的食物也要注意。啃或磕的东西不能吃，肉类等须用刀切或用手撕成小块肉或去壳后再吃，不能用牙齿直接啃或撕拉；不能吃过粘的食物。另外，像年糕等糯米制品也不能吃。如果进食时，不加注意就会造成矫正器的脱落或损坏，不但增加治疗费用和复诊次数，还会使牙齿矫正疗程延长。

固定矫治器是用教固剂将矫治器粘结到牙齿上，正畸期间尽量避免食用过硬的食物，以免损坏矫治器零件，使矫治力量中断，延长疗程。另外，为了防止蛀牙也应该少食用甜食。 定期复诊

牙齿正畸治疗需要不断加力调整，因此需要病人按照医嘱定期到医院复诊，调整矫治力度达到最佳的矫治效果。 戴保持器

牙合畸形矫正后，不要以为就没事了，为了保持好正畸的效果，要认真戴用一段时间（大概半年）的保持器，视牙齿畸形的程度而定，成年人的话刚需要带更长的时候。当然带保持器期间还要要定期复诊。

适应症

1．牙齿拥挤患者：表现为牙齿里出外进，不美观，不易清洁，易患龋齿，易形成牙结石，导致牙周疾病。

2．前牙反颌又称“地包“兜”，表现为下牙咬合在上牙的外面，有些人仅仅牙齿反颌；有些人不仅牙齿反颌，面部骨骼也畸形，称为骨性反颌，表现为上颌骨发育不足--后缩，下颌骨发育过度--前突，造成面中部凹陷，侧貌为新月形，影响美观和功能。

3．牙间隙患者，表现为牙齿之间缝隙多。

4．深覆盖：又称\"暴牙\"，有的仅仅表现为上前牙前突或下前牙里倒；有的则是骨骼畸形。这些人当中有的上前牙和上牙床过分向前突出，而下巴颏却缩在上嘴唇的后面，或者根本就没有下巴颏的形态。

5．双颌前突，或上下前牙前突，造成唇部前突，嘴唇用力才能闭上，开唇露齿的患者。

6．锁颌：牙齿无咬合功能的患者

7．后牙反颌、锁颌：影响牙齿咬合功能，长期可能导致上下颌骨偏歪畸形。

8．深覆（前牙咬合过深）患者：表现为咬合时看不见下前牙；有些人同时伴骨骼畸形，表现为下面部短。这种畸形易咬伤上牙龈，还易导致前牙的牙周炎疾病及面部关节疾病。

不矫正的危害

1．口齿不清 2．软组织挫伤 3．面型的改变 4．影响进食 5.不美观 6．牙周病 7．牙齿松动 8．牙根吸收

9．损伤牙槽骨

10．牙体牙髓病

11．容易蛀牙，出现牙缝，不好清洁。

牙齿矫正隐形牙齿矫正

隐形托槽矫正没有传统矫治过程中的钢丝和托槽，不影响美观等突出优点而广受美齿者青睐。牙齿正畸专家介绍，这种隐形矫治技术继承了传统的牙颌畸形矫治理念，是现代口腔医学、计算机辅助三维诊断、个性化设计及数字化成型技术的完美结合。

相对于传统牙颌畸形矫正器而言，隐形矫治技术，不需要托槽和钢丝，采用的是一系列隐形矫治器，该隐形矫治器由安全的弹性透明高分子材料制成，使矫治过 程几乎在旁人无察觉中完成，不影响日常生活和社交。同时，没有了粘结托槽、调整弓丝的繁琐，临床操作大大简化，整个矫治过程省时又省力。

隐形正畸是当前国际口腔正畸学领域中的一项高新科技技术。隐形矫正虽然效果好，优点突出，但并非适用于所有人，目前主要实用在轻中度牙齿畸形。

优点

一、美观：几乎完全隐形。您将在别人毫无察觉中完成牙齿矫正，解决了许多患者对矫正牙齿的美观顾虑。

二、舒适：由于没有传统意义上的托槽、钢丝等矫正装置，矫正过程不再痛苦。对牙周组织的刺激及不适感最低。

三、方便：可自行摘戴，不影响社交、进食、运动等。同时复诊次数减少，节约您的宝贵时间。 清洁：口腔卫生容易维护，不必担心牙龈炎、牙齿脱矿、变色等问题。

四、便捷：短而有效的治疗疗程，一般治疗约9－12月即可完成。儿童牙齿矫正

牙齿不齐最容易发生的阶段就是宝宝三岁的时候，口腔医生经常可见到，3岁左右的宝宝满口乳牙都坏了。口腔专家指出，奶瓶综合征是引起这种现象的重要原因之一。6-12岁是乳牙和恒牙替换时期，牙齿长得不齐就发生在这个阶段。

专家特别指出，整牙时机对孩子来讲很重要，这也正是许多家长最容易忽略的。理论上讲，牙齿的矫正可以在各个年龄层次时进行，但是为了避免孩子的牙齿出现参差不齐的状况，家长最好是随时发现，随时矫正。如果家长从小就开始注意孩子牙齿的发展，有问题就矫正，而不是图方便等到十几岁再一起解决，对孩子的牙齿来说是更好的方法。在孩子3岁左右，乳牙长齐之后，最好能到医院对牙齿状况做一个全面的检查，看看牙齿、颌骨等方面的发育状况。

1.要严格要求宝宝养成良好的生活习惯

要让宝宝爱护自己的牙齿。首先很多宝宝喜欢吐舌咬舌，这个习惯一定要纠正。吐舌、咬舌习惯，使正在萌出的牙齿受到舌阻挡，上下门牙不能互相接触，形成了门牙开口畸形。另外有的宝宝还喜欢用舌头舔牙，这样只会导致牙冠向前方倾斜，呈扇面状张开，上下嘴唇不易闭拢，呈现“开唇露齿”畸形。对于喜欢咬指头和铅笔的孩子也要严格要求其改变这个坏习惯。

2.宝宝牙齿不齐怎么办？预防很重要

想让孩子有一口整齐健康的牙齿，早期预防工作很重要。在胎儿时期准妈妈就要按照医生的要求，补充足够的营养，像维生素、钙质和蛋白质对胎儿牙齿的生成都有很重要的作用。另外，孕妇要严格预防感冒，防止影响胎儿的牙胚发育或其他疾病。婴儿期注意不要让宝宝养成吃手指、啃毛巾、含奶嘴这些坏习惯，它们都容易让宝宝的牙齿沿着不好的方向发展。

3.错颌畸形的病因

错颌畸形病因学的研究，对错合 畸形的矫治设计和预防有重要价值。在错颌畸形的矫治中，病因的分析，与矫治方针的设计和判断预后都有密切的关系。临床上，错颌畸形通常表现为与正常的生长和形态范围变化甚大。它的形成因素和机制是错综复杂的。其发生的过程，可能由单一因素及单一机制在起作用，也可能是多种因素或多种机制共同作用的结果，难以区分主次。错颌畸形的病因大体分为先天因素和后天因素两大类，但是要确定某一错颌主要是遗传因素或环境因素，还是二者兼而有之是较难的。这些因素影响或作用于颌面部骨骼、牙列、神经肌肉和咀嚼系统软组织的生长发育，使其发生异常改变继而形成错颌畸形。

遗传因素 种族演化 个体发育

环境因素 错颌畸形的病因，除遗传因素之外，还有环境因素。环境因素（environment）可分为先天因素和后天因素。它们之间相互联系，不能截然分开。而且，环境因素和颌面部的功能是密切相关的。

先天因素 包括母体因素、胎儿因素以及常见的发育障碍及缺陷（多生牙、先天性缺失牙、牙大小形态异常等）。

后天因素 例如某些急性及慢性疾病、佝偻病、营养不良等。

功能因素 例如吮吸、咀嚼、呼吸功能异常。

口腔不良习惯 常见吮指习惯、唇舌习惯以及偏侧咀嚼习惯。

乳牙期及替牙期的局部障碍 乳牙早失、滞留，恒牙早失、早萌以及萌出顺序紊乱。

儿童正畸过程

牙齿正畸是弥补牙齿不完美的一种重要的方法，而牙齿矫正是一个漫长的过程，只有坚持才会达到理想的效果。那么，儿童牙齿正畸需要多久？儿童牙齿正畸的过程怎样?

儿童牙齿正畸的过程一般是到医院先由医生给你做一个全面的检查，会给你取模型，拍X光片，拍照片。在这些诊断都出来以后，大夫给你做设计。设计可能涉及到你要不要拔牙的问题，严重的颌骨畸形需要做手术。

儿童牙齿正畸，有上颌的手术，有下颌的手术，也有上下颌都需要的手术，这属于正颌外科的治疗。当然做正颌外科的病人，需要和正畸配合做，比如先做正畸治疗，我们叫术前矫正，然后做手术，手术完了以后，还有术后的矫正。

设计完了以后，这个病人按照大夫的设计，该拔牙的拔牙，需要做牙周治疗做牙周治疗，这些完了以后，再开始常规的复诊治疗，差不多一个月左右加力一次。大夫根据牙齿治疗的进展，需要不断地加力，牙齿矫正是一个循序渐进的过程。 儿童正畸标准

⑴上下牙弓排列齐整，中线一致。

⑵上下牙弓间有正常的接触关系。

⑶上下前牙覆颌覆盖正常；牙弓间长度调。

⑷曲线正常。

⑸牙弓与颌骨、的协调。宽度、高度协下颌运动时无早接触点及颌干扰。上下颌骨间的关系协调，体现为颅面侧貌。

⑹口颌系统具有良好的咀嚼、语音、吞咽等功能。 成人牙齿矫正

特点

治疗时间较长

由于成年人生长发育已经基本完成，颌面部骨缝已变为骨性融合，可塑性很低，而且成年人代谢速度变慢，生物反应性降低，因此，牙槽骨改建比较缓慢，牙齿移动相对慢一些，需要的治疗时间较长。所以，成人牙齿矫正治疗不能急于求成，要循序渐进，如果一味要求缩短时间，会带来不良的后果。

儿童牙齿矫正一般需要一年左右，成人正畸一般要两年左右。

成年人正畸治疗后易于复发，所以治疗后的保持十分重要，治疗结束后戴保持器的时间也比较长。

身体情况更为复杂

成年人牙齿矫正比儿童正畸更为复杂、成年人的错颌畸形常伴随有其它口腔疾患。如龋病、牙周病、缺牙、牙齿磨耗、残冠、残根，以及口内不良修复物、颞下颌关节疾病等。

在开始正畸治疗前，要全面控制牙体牙周疾病，拆除口内修复体，否则会影响矫治器的戴用和牙齿的移动。成年人要在良好的口腔卫生条件下进行正畸治疗，在治疗过程中还要注意观察牙齿牙周情况的变化。

另外，成年人正畸还要考虑全身健康状况的影响，患有风湿性心脏病、冠心病、甲状腺机能减退、胃酸过多、糖尿病、关节炎、出血性疾病、癫痫等疾病者，先要使这些疾病得到控制。孕妇进行牙齿矫正治疗要慎重。

心理状态不同

成年人由于职业、工作、社会活动的影响，对正畸治疗的时间长短、矫治器的美观、治疗效果有较多的要求。成年人具有独立思考能力，对于朋友或家人的意见和其它正畸患者的体会常进行对比考虑。

此外，成年人比较多地要求采用比较隐蔽的矫正器具，要求就诊的时间比较特殊，对保守个人隐私的要求比较高。所以医生在进行成年正畸的时候，必须考虑到这些因素。

注意事项

1．多数成人患不同程度的牙周炎，在牙周炎存在的情况下移动错位牙，会加速牙槽骨吸收，因此，在正畸治疗前，必须接受必要的牙周炎治疗，如：洁牙、龈下刮治、翻瓣刮治等，当牙周炎得到控制后方能矫正牙齿。在整个正畸治疗过程中，还要根据情况定期做牙周治疗。

2．正畸治疗前的检查，不能完全发现潜在性或静止性的牙髓、牙周疾患，在正畸治疗过程中，可能会引起病灶活跃，导致出现疼痛、溢脓、牙齿松动等症状，这时必须中断正畸治疗，待病变牙齿接受治疗后，方能再继续进行矫正。有时甚至要终止正畸治疗，用修复的方法解决问题，如：用假牙解决拔牙后剩余的间隙等。

3．成人牙槽骨易吸收，为避免此情况出现，成人在关闭拔牙间隙时，有时需借助镶牙等修复方法。

4．正畸前有颞下颌关节功能紊乱症状者，应先请关节科医生会诊。由于其发病机理复杂，正畸只是治疗手段之一，必须与关节科医生配合治疗。

5．牙齿紧咬与磨牙症（包括夜磨牙），不利于牙周组织健康，会加重牙周炎症，出现此类症状应及时告诉医生，加以诊治。

6．成年人正畸还要考虑全身健康状况的影响，患有风湿性心脏病、冠心病、甲状腺机能减退、胃酸过多、糖尿病、关节炎、出血性疾病、癫痫等疾病者，先要使这些疾病得到控制。长期服用类固醇类药物、怀孕等人群，不宜接受正畸治疗。

7．某些患者在接受正畸前不能完全确认的问题，可根据初步诊断进行正畸，然后再通过对矫治反应的观察，明确诊断，确定最后矫治计划。

8．由于成人牙齿已无生长潜力，对颅面部轻、中度骨骼不调引起的畸形，只能用正畸手段移动牙齿来掩饰部分畸形，以改善颜面外观，但严重的颌骨发育畸形或要求彻底改善面部形状者，必须用正颌外科手术，才能改变颌骨形态和位置。

9．成年人正畸治疗后易于复发，所以治疗后的保持很重要，切忌半途而废。

牙齿矫正的误区

误区一：只有小孩子能接受矫正治疗

牙齿矫正没有年龄的限制。当然，青少年新陈代谢快，适应能力强，牙齿矫正需要的时间也相对较短。但这绝不是说牙齿矫正仅限于未成年人。成年患者只要牙齿自身的牙周状况允许，是完全可以接受牙齿矫正的。

误区二：矫正后的牙齿老了容易松动脱落。

这是典型的伪科学。把牙齿矫正和牙周病混为一谈。举一个简单的例子，现代牙齿矫正也就一百年历史，而几百年前没有牙齿矫正的年代，那时的老人牙齿掉得更厉害，可见牙齿脱落与矫正没有任何关系。不可否认，牙齿在矫正过程中由于受力和牙槽骨改建，松动程度会增加，但当正畸治疗结束、牙齿不再受力后即会自行恢复，不存在以后松动脱落的问题。

误区三：牙齿矫正需要拔牙，会影响身体健康，瑞典某大学的一项临床研究发现拔牙会影响人的记忆。

既然是科学研究，就要讲究证据，个别一两个研究报道根本说明不了问题。拔牙矫正是很普遍、很成熟的治疗方式，拔牙不会对患者的功能和健康造成任何不利的影响。应该说，拔牙治疗也是不得已的选择，东方人的面型特征是鼻子不够挺拔，唇部较前突，为了达到更好的面型，许多患者(60%)是需要拔牙矫治的。

误区四：牙齿矫正时间长、费用高，烤瓷冠修复疗程短，一劳永逸。

牙齿不同于机器，牙齿移动本身是一个生理过程，治疗的速度受到正常生理的限制。成人矫正通常都需要一年半到两年。虽然烤瓷冠治疗疗程短，但假牙毕竟是假牙，后期的维护和长期的预后(一般建议烤瓷冠五到十年更换一次)不容忽视，并不像某些医生所宣传的那样是终身修复体。

误区四：牙箍不美观，影响工作和生活。

现代牙齿矫正技术高度发达，牙箍的种类也越来越多，已经完全可以做到隐形矫正。而且随着技术的进步，隐形矫正的适应症也越来越广，以往一些被视为禁忌的疑难病例也可以得到很好的隐形矫正，对工作生活几乎没有什么影响。

推荐第3篇：口腔门诊病历书写制度

病历书写制度

病人的临床原始资料是非常重要的，书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的，记录要完整、清楚，字迹不要潦草，不要涂抹病历。

病历必须精确的反映出初诊时病人的情况，以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。

一、病人的一般性资料

病人的病历包括以下一般资料，这些资料应该准确无误，并定期复查补充：

1、姓名、性别、年龄、出生日期；

2、地址（包括家庭地址和单位地址）；

3、家庭电话和单位电话；

4、手机号码（保证准确无误的情况下随时更新）。

二、全身病史

口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内，还应对病人的全身情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史，以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。

询问全身病史的时候，应该按照一定的程序进行：

●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗 ●明显的呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿、结核等

●过敏：有没有因为服用某些食物而引起的不适，是否使用某种药物而产生不适 ●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病

●恶性肿留：癌症、白血病等，是否做过放疗、化疗 ●甲、乙、丙形肝炎，黄疸等肝胆疾病

●免疫性疾病：如HIV阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮 ●怀孕：预产期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治疗情况

●对药物或酒精的依赖性，如镇静剂、安眠药等 ●任何其他应该让医生知道的情况或问题

三、口腔病史

病人的口腔病史是临床检查、制定治疗计划，以及今后的诊所服务的参考资料。 主要包括：口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估，作为完整的口腔检查，以上各项都应该记录仔细、明确。

四、诊断和治疗计划

诊断是根据口腔的检查、X线照片、研究模型等加以分析得出的临床结论，所以诊断和治疗计划应该有完整的临床检查记录做为支持，这些资料都应在病例中详细的记录下来。

治疗计划：对病人接受的治疗项目必须做出完整的治疗计划，标注明确每一项治疗计划的金额，思路清晰，核算正确，然后在病历的首页首行注明病人所需要交付的总金额。对于病人拒绝的治疗项目，应写出适当的建议，给予正确的引导，尽可能的动员病人进行治疗，如实在不行，需要病人签字确认。对于需要改设计方案的病历，不能在原设计方案中进行修改，应在当天的复诊记录中从新书写，并标注出每一治疗项目的收费金额。

五、病程记录

病程记录要清楚有条理。在记录每次复诊的内容前，都需对上一次治疗后的症状进行正确的描述及检查。治疗项目的局限性也应记录明确：

●治疗日期 ●局麻效果 ●使用的材料和方法 ●向病人提供的药物、数量 ●术后可能出现的不良情况

●有必要的治疗项目需签定“治疗同意书” ●临床医生的签名（需签全名）

对复诊的病人，无论是治疗后的复查、还是治疗中的定期追踪，都应全面而祥细的记录下来。

六、术后医嘱、预约复诊时间、回访内容及时间

诊所实行电子病历管理制度，要求每位医生在正确完整的书写完病人的就诊记录后，对术后的医嘱也应书写明确，以方便日后的回防工作。预约复诊时间也应记录在当天的就诊记录后面，这一项必须严格按照医生的出勤日期执行，在电子病历管理当中起着很重要的作用。诊所所有病人实行及时、定期回访制，所以要求医生对回防的内容、回防的日期在病历记录中书写明确，以完善定期回访工作。

七、病历保密性

建立病历，是每个诊所的责任，病历也是诊所的财产。病历保管工作实行专人专管个人责任制，必须保证其安全和隐秘。诊所其他员工不得以任何方式、任何理由带走病历。病人在就诊结束后，打印电子病历并付质量保证卡一同交给病人，原始病历同时做到封存，分科、分类、分日期封存入库。如需查阅时，必须经护士长同意后方可执行。

推荐第4篇：口腔正畸考试题

口腔正畸学试题

一：选择题 每题2分共40分

1． 暂时性错牙合发生的机制是

A． 恒切牙萌出初期，出现轻度拥挤现象，可能因恒牙较乳牙大，随着颌骨的增大和乳

磨牙与恒磨牙的替换等变化可自行调整

B． 多生牙占据了恒牙的位置，常引起恒牙的错位萌出

C． 唇系带异常可造成上中切牙之间出现间隙

D． 咬上唇习惯容易形成前牙反牙合，下颌前突及近中错牙合等畸形

E． 以上都不是

2． 呼吸功能异常易引起的错位是

A． 单侧后牙反牙合

B． 后牙锁牙合

C． 佝偻病

D． 下颌后缩畸形

E． 以上都是

3． 口腔不良习惯不包括

A． 吮指习惯

B． 异常吞咽习惯

C． 舌习惯

D． 唇习惯

E． 咬物习惯

4． 以理想正常牙合为标准，错牙合畸形的患病率是

A．20.33％

B．40.92%

C．60％

D．86.81%

E．91.2％

5． 属于恒牙正常萌出顺序是

A． 上颌：6→1→3→4→2→5→7

B． 上颌：6→1→2→3→4→5→7

C． 下颌：6→1→2→3→5→4→7

D． 上颌：6→1→2→4→5→3→7

E． 以上都对

6． 暂时性错牙合的临床表现是

A． 后牙反牙合

B． 个别前牙反牙合

C． 上颌侧切牙初萌出时，牙冠向远中倾斜

D． Ⅲ度深覆牙合，Ⅲ度深覆盖

E． Ⅲ度牙列拥挤

7． 理想正常牙合是

A． 对于生理功能无大妨碍者，都可列入理想正常牙合

B． 个别正常牙合

C． 反牙合

8．

9．

10．

11．

12．

13．

14． D． 深覆牙合 E． 保存全副牙齿，牙齿在上下牙弓上排列得很整齐，上下牙的尖窝关系完全正确，上下牙弓的牙合关系非常理想 下列哪项是错牙合畸形的病因 A． 牙列缺失 B． 遗传因素 C． 楔状缺损 D． 四环素牙 E． 氟斑牙 面部肌肉建牙合的动力平衡中，与向后的动力有关的肌肉是 A． 颞肌 B． 翼内肌 C． 咬肌 D． 上下唇方肌 E． 以上都不是 上下牙弓狭窄其矫治原则为 A． 缩小上牙弓宽度，或扩大下牙弓宽度，或二者并用 B． 升高前牙或压低后牙 C． 扩大牙弓，推磨牙向后 D． 矫正颌间关系 E． 扩大上牙弓。或用肌能训练矫治法，并加强营养及咀嚼功能，以促进颌骨及牙弓的发育 牙齿拥挤度一般分为三度，Ⅱ度拥挤是指牙冠宽度的总和与牙弓现有弧形的长度之差是 A． 2～4mm B． 4～8mm C． 8mm以上 D． 16mm以上 E． 以上都不是 在错牙合畸形的检查诊断中，下列哪项不符合 A． 无需询问有无全身性疾病及鼻咽部疾病 B． 对牙弓检查时要进行牙拥挤度测定 C． 要检查上下中切牙间的中线关系 D． 询问幼年时有无口腔不良习惯 E． 需要进行牙，颌，面的一般检查 上前牙冠覆盖下前牙冠超过1/3者称为深覆牙合，其分为三度，Ⅰ度深覆牙合为 A． 覆盖为3～5mm B． 上前牙冠覆盖下前牙超过冠1/3而不足1/2者 C． 上前牙冠覆盖下前牙超过冠1/2而不足2/3者 D． 上前牙冠覆盖下前牙超过冠2/3者 E． 以上都不是 上下前牙切端的前后距离超过3mm以上者，称为深覆盖，分为三度，Ⅲ度深覆盖为

A． 3～5mm

B． 5～8mm

C． 8mm

15． D． 1～mm E． 0～1mm 矫治前必须有记录患者牙牙合情况的模型，称之为

A． 记存模型

B． 石膏模型

C． 上颌模型

D． 初模型

E． 终模型

16． 矫治器不能引起何处发生变化

A． 颌骨

B． 牙周支持组织

C． 错位牙齿

D． 枕骨

E． 牙槽骨

17． 下列哪项不是活动矫治器的组成部分

A． 箭头卡环

B． 邻间钩

C． 双曲唇弓

D． 带环

E． 双曲舌簧

18． 纠正前牙反牙合常用的活动矫治器是

A． 上颌双侧牙合垫矫治器

B． 单侧牙合垫矫治器

C． 标准的Hawley保持器

D．平面导板矫治器

E． Crozat矫治器

19． 功能性矫治器的主要使用对象

A． 混合牙列期

B． 乳牙期

C． 成人期

D． 恒牙期

E． 青春后期

20． 口外上颌前方牵引矫治器的目的是

A． 利用口外力促进生长发育期的上颌骨发育

B． 促进成人上颌骨发育

C． 限制成人上颌骨发育

D． 限制生长发育期上颌骨发育

E． 只能使上前牙唇倾

答案：

ADBEDECEBDEBABCA

DDAAD

二：名词解释：（每题3分，共15分）

1． 理想正常颌：

2． 2．支抗：

3． 3．深覆合：

4． 4．替牙间隙：

5． 5．阻断矫治：

答案：1．理想正常河：是Angle提出来的，即保存全副牙齿，牙齿在上下牙弓上排列得很整齐，上下牙的尖窝关系完全正确，上下牙弓的合关系非常理想，称之为理想正常合。

2．支抗：正畸矫治过程中，任何施于施治牙使其移动的力必然同时产生一个方向相反、大小相同的力，而支持这种移动矫正牙体引起的反作用力的情况称作“支抗”。

3．深覆合：上前牙冠覆盖下前牙冠超过1/3者称为深覆合，可分为3度。

Ⅰ度深覆合上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠1/3而不足1/2者。

Ⅱ度深覆合上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠1/2而不足2/3者。

Ⅲ度深覆合上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠2/3者。

4．替牙间隙乳尖牙及第

一、二乳磨牙的牙冠宽度总和，比替换后的恒尖牙和第

一、二双尖牙大，这个差称为：替牙间隙，即：替牙间隙＝（Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ）- （3+4+5）。在上颌单侧约有0.91～mm，在下颌单侧为1.7～2mm.。

5．阻断矫治：是对正在发生或刚发生的畸形用简单的矫治方法阻断畸形的发展，使之自行调整成为正常合或采用矫治的方法引导其正常生长而成为正常合。

三 填空每题１分共１５分

1．支抗的种类：（）（）（）

2.矫治力以力的来源分：（）（）（）

3.常见的儿童口腔不良习惯有：（）（）（）

4：托槽按其制作材料的不同可分为：（）（）（）

5错颌畸形形成的病因：（）（）

答案．支抗的种类： 颌外支抗、颌内支抗、颌间支抗 。

．矫治力以力的来源分，可分为： 颌内力、_颌间力_、颌外力

常见的儿童口腔不良习惯有：_吮指习惯__、舌习惯__、唇习惯_、偏侧咀嚼习惯_、_咬物习惯_、__睡眠习惯__。

托槽按其制作材料的不同可分为塑料金属陶瓷

错颌畸形形成的病因：遗传 环境

四问答题 每题１０分 共３０分

１：简述前牙反合的早期治疗原则

２：混合牙列期个别恒切牙反合的矫治的适应症及方法

３：简述常见牙移动类型

答案：１简述前牙反合的早期治疗原则。

1》、乳前牙反合，反覆合浅者：可采用调磨法即调磨下切牙切缘的唇侧部分、上切牙切缘的舌侧部分，使上下前牙解除反合牙锁结关系。

2 》、乳前牙反合，反覆合中度者：可选用上颌垫式活动矫治器附双曲舌簧推上前牙向唇侧并后退下颌。

3》、乳前牙反合，反覆合深者：反覆深的患者可以设计下颌联冠式斜面导板。

4 》、反覆盖过大的乳前牙反患儿，可先戴头帽、颏兜（chin cap)后移下颌并抑制下颌骨的生长，待反覆盖减小后再视反覆合的深度选择上述口内矫治器进行矫治。

如果患者有明显的遗传性下颌发育过度趋向时，应尽早纠正前牙反合，同时戴头帽、颏兜抑制下颌的生长。研究表明，颏兜对下颌骨的生长有一定的抑制作用，但去除颏兜后，下颌仍向前生长。由于儿童生长发育的时间很长，很难长期戴颏兜。（图8-33）

颏兜主要的作用是改变下颌的生长方向，减少水平向生长，增加垂直向生长。使用颏兜时应注意不能用过大的向后牵引力而将下颌骨的形态改变，使下颌骨变形，下颌角前切迹加深、下颌体下旋、前下面高增大而影响面形。

对遗传趋势很强、下颌发育过大、颏兜不能抑制下颌生长的患者，应等到成年后做正颌外科手术进行矫治，切不可用过大的矫形力使下颌变形，给以后的正颌外科手术带来困难。

２混合牙列期个别恒切牙反合的矫治

矫治的适应症及方法：

（１）上切牙舌向错位所致个别恒牙反合患者：

反覆 浅者可用咬撬法

反覆 中度者可用上切牙斜面导冠或用上颌合垫式活动矫治器。

（２）下切牙唇向错位伴间隙所致恒切牙反合患者：

一般可将矫治器做在下颌，即下颌活动矫治器附后牙合垫以脱离反合切牙的锁结后用双曲唇弓加力移唇向错位的下切牙向舌侧。

３简述常见牙移动类型

由于施加矫治力的方式不同，牙移动的类型不同，有以下几种：①牙倾斜移动)②牙整体移动)③牙齿伸长和压低)④牙齿旋转移动(⑤牙齿转矩移动(

推荐第5篇：口腔正畸试题

1- 80题为单选题，81-100题为多选题。38-46题为临床公共题干题。

1、错合畸形矫治的标准是： A 理想正常牙合 B 理想牙合 C 个别正常牙合 D平衡牙合

2、人类进化过程中，咀嚼器官的退化、减少呈不平衡现象，其顺序应为：

A 肌肉居先，牙齿次之，颌骨最后 B颌骨居先，肌肉次之，牙齿最后

C 肌肉居先，颌骨次之，牙齿最后 D牙齿居先，颌骨次之，肌肉最后 E 牙齿居先，肌肉次之，颌骨最后

3、Ⅲ0深覆牙合是指： A 上前牙牙冠覆盖下前牙不足冠1/3者 B 上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠1/3而不足1/2者

C 上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠1/2而不足2/3者 D 上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠2/3者

4、前颅底平面指的是 A OP B FH C Ba-N D SN E MP

5、关于颅面部生长发育特征及比例变化，下列说法正确的有：

A 颅面部的生长型在儿童发育的最早期即已确定，在增长过程中， 头部各点均按直线方向推进。 B 在增长进行的过程中，头部的各点均按直线方向推进 C A和B均对 D A和B均错

6、牙齿Ⅲ0拥挤是指牙冠宽度总和与牙弓现有弧形长度之间相差：

A 2~4mm B4~8mm C 8mm以上 D 15mm以上

7、下列哪些公式对替牙间隙的解释是正确的？ A Ⅴ-5 B（ Ⅳ+ Ⅴ）-（ 4+5 ） C（Ⅲ+ Ⅳ+ Ⅴ）-（3+4+5） D（Ⅱ +Ⅲ+ Ⅳ+ Ⅴ）-（2+3+4+5 ）

8、邻面去釉矫治去釉的牙齿一般为： A 切牙 B 切牙+尖牙 C 切牙+尖牙+前磨牙

D切牙+尖牙+前磨牙+磨牙

9、临床上所说的个别正常牙合一般伴有 A 轻微错牙合畸形 B 中度错牙合畸形 C 重度错牙合畸形 D以上都不是

10、眼耳平面指的是 A OP B FH C Ba-N D SN E MP 11下列治疗哪个不属于扩大牙弓宽度开展的方法？ A矫形开展 B 被动开展 C 推磨牙向后 D 正畸开展

12、每解除牙弓1.0mm拥挤，约需要间隙：

A 0.5mm B 1.0mm C 1.5mm D 2.0mm

13、邻面去釉矫矫治一般去除邻面釉质厚度为：

A 0.1mm B 0.25mm C 0.5mm D 1.0mm

14、安氏II类亚类错牙合是指：

A 双侧磨牙为远中关系 B 一侧磨牙为远中关系，另一侧为中性牙合关系 C 一侧磨牙为近中关系，另一侧为中性牙合关系 D 双侧磨牙为近中关系

15、肌激动器所产生的肌力是一种矫形力，下颌每向前移动1mm，可产生多大的力： A 25g B 50g C 100g D 150g E 200g f 250g

16、牙列Ⅱ0拥挤是指牙冠宽度总和与牙弓现有弧形长度之间相差： A 2~4mm B4~8mm C 8mm以上 D 15mm以上

17、70年代哪位正畸医师在方丝弓矫治器的基础上发明了直丝弓矫治器： A Andrews B Begg C Tweed D Bennet

18、Ⅱ0深覆牙合是指： A 上前牙牙冠覆盖下前牙不足冠1/3者 B 上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠1/3而不足1/2者

C 上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠1/2而不足2/3者

D 上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠2/3者

19、托槽位置的高度是指：

A 由牙尖或切缘至托槽槽沟的牙合向底面间的距离

B 由牙尖或切缘至托槽槽沟的龈向底面间的距离 C 由牙尖或切缘至托槽牙合向基底部间的距离 D 由牙尖或切缘至托槽龈向基底部间的距离 20、下列哪个不属于正常乳牙牙合的特征？

A 前牙部分具有生长间隙及灵长间隙 B 终末平面以垂直型及近中型较多 C 前牙深覆盖深覆牙合 D 上颌乳尖牙的近中舌侧面与下颌乳尖牙的远中唇侧面相接触

21、方丝弓矫治时，上颌中切牙托槽位置的高度为4.5mm，其尖牙托槽位置的高度应为：

A 3.5mm B 4.0mm C 4.5mm D5.0mm

22、头影测量中，SNA角代表： A上颌基骨对下颌的位置关系 B上颌基骨对颅部的位置关系

C 上前牙对颅部的位置关系 D 下前牙对颅部的位置关系

23、每平整1.0mmSpee氏曲线，约需要间隙：

A 0.5mm B 1.0mm C 1.5mm D 2.0mm

24、下颌平面指的是 A OP B FH C Ba-N D SN E MP

25、决定磨牙带环固位好坏的重要的力是： A 粘结剂的粘合力 B 带环与牙齿间的摩擦力 C 带环对牙齿的压力 D 邻牙对牙齿的压力

26、Ⅰ0深覆牙合是指： A 上前牙牙冠覆盖下前牙不足冠1/3者 B 上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠1/3而不足1/2者 2- C 上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠1/2而不足2/3者 D 上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠2/3者

27、方丝弓矫治技术中，上颌中切牙托槽位置的高度为4.5mm，其上颌侧切 牙托槽的高度应为： A 3.5mm B 4.0mm C 4.5mm D5.0mm

28、安氏Ⅲ类亚类错牙合是指： A 双侧磨牙为远中关系 B 一侧磨牙为远中关系，另一侧为中性牙合关系 C 一侧磨牙为近中关系，另一侧为中性牙合关系 D 双侧磨牙为近中关系

29、用50%磷酸作牙面酸蚀处理的时间一般为 A 10-30秒 B 60-90秒 C 2-3分钟 D 4-5分钟 30、下切牙切缘每向舌侧移动1.0mm，约需要牙弓间隙：

A 0.5mm B 1.0mm C 1.5mm D 2.0mm

31、方丝弓矫治时，上颌中切牙托槽位置的高度为4.5mm，其下切牙托槽位置的高度应为：

A 3.5mm B 4.0mm C 4.5mm D5.0mm

32、中重度牙列拥挤减数矫治最常用的拔牙模式是： A 4 4 B 5 5 C 7 7 D 6 6 4 4 5 5 7 7 6 6

33、上颌第一磨牙在下颌第一磨牙之前萌出，容易形成： A近中牙合 B远中牙合 C正锁牙合 D 反锁牙合

34、上唇系带粗大不能自行萎缩最易引起的错牙合畸形是： A 前牙反牙合 B 深覆盖 C 上中切牙间隙 D 深覆he

35、Angle 错牙合分类法是以哪颗牙为基准的？ A 上颌第一前磨牙 B上颌尖牙C上颌第一磨牙 D下颌第一前磨牙 E下颌尖牙 F下颌第一磨牙

36、某患者，男，10岁，替牙期，磨牙远中关系，前牙覆牙合5 mm，覆盖6 mm 经头影测量分析：上颌骨基骨正常，下颌骨基骨后缩，上下前牙唇倾。你认为该患者目前的最佳治疗方案为：

A 不必治疗，待恒牙全部萌出后再行固定矫治 B 肌激动器功能矫治 C 方丝弓矫治器矫治 D FRⅢ型功能矫治器矫治

37、某患者，女，8岁，替牙期，磨牙近中关系，前牙反牙合，可退至对刃， 经头影测量分析：上下颌基骨正常，上颌前牙舌倾，下颌前牙正常。你认为该患者目前的最佳治疗方案为：

A 不必治疗，待恒牙全部萌出后再行固定矫治 B 方丝弓矫治器矫治

C 肌激动器功能矫治 D FRⅢ型功能矫治器矫治

公共题干 某患者，女，14岁，检查：第一磨牙关系一侧为远中一侧为中性 ，上前牙拥挤3mm，下前牙拥挤7mm，上下前牙覆盖6mm，闭口时下前牙咬在上前牙舌侧龈组织面上， 第二前磨牙覆盖大。颜面表现开唇露齿。X线头影测量：（略）

38、患者安氏分类属于： A AngleⅡ1 B AngleⅡ1亚类 C AngleⅡ2 D AngleⅡ2 亚类

39、患者上颌牙弓拥挤度为： A 不拥挤 BⅠ度拥挤 CⅡ度拥挤 D Ⅲ度拥挤 40、患者下颌牙弓拥挤度为： A 不拥挤 BⅠ度拥挤 CⅡ度拥挤 D Ⅲ度拥挤

41、患者覆盖关系为： A 正常覆盖 BⅠ度深覆盖 CⅡ度深覆盖 D Ⅲ度深覆盖

42、患者覆牙合关系为为： A 正常覆牙合 BⅠ度深覆牙合 CⅡ度深覆牙合 D Ⅲ度深覆牙合 公共题干 某患者，男，15岁。检查：恒牙合，第一磨牙关系呈中性，上下颌尖牙 唇向低位，无间隙。上下颌右侧中切牙反牙合，上颌牙列拥挤9mm，下颌牙列拥挤7mm，外观无骨

骼畸形。X线头影测量：各测量值基本在正常范围之内。

43、患者上颌牙弓拥挤度为： A 不拥挤 BⅠ度拥挤 CⅡ度拥挤 D Ⅲ度拥挤

44、患者下颌牙弓拥挤度为： A 不拥挤 BⅠ度拥挤 CⅡ度拥挤 D Ⅲ度拥挤

45、你认为该患者矫治方案的拔牙模式可选择： A 不拔牙 B 5 5 C 7 7 D 4 4 5 5 7 7 4 4

46、你认为该患者的矫治方案首选的矫治方法为 A FRⅢ型功能矫治器矫治 B 方丝弓矫治器固定矫治

C 肌激动器功能矫治

D 正颌外科手术矫治

47、牙列中最常见的过小牙是： A上颌中切牙 B上颌侧切牙 C 上颌尖牙 D下颌中切牙 E下颌侧切牙 F下颌尖牙

48、牙列中先天性缺牙率最高的牙齿为： A第一磨牙 B 第二磨牙 C第三磨牙 D第一前磨牙 E第二前磨牙

49、乳尖牙磨耗不足易引起的错牙合畸形为 A 上颌前突 B 上颌后缩 C 下颌前突 D下颌后缩 50、减数矫治的补偿性拔牙指的是： A牙弓的一侧拔牙另一侧也拔牙

B 一个牙弓拔牙后另一个牙弓也拔牙 C拔除一个下切牙 D拔除第三磨牙

51、Ⅱ0开牙合是指： A 上下切牙垂直分开3mm以内

B 上下切牙垂直分开3-5mm之间 C上下切牙垂直分开5mm以上 D以上都不是

52、头颅定位X线摄像的投照距离一般应大于： A 25厘米 B 50厘米 C 75 厘米 D 100厘米 E 125厘米 F 150厘米

53、下列哪种测量项目反映上颌相对于颅部的前后位置关系： A ANB角 B SNA 角 C SNB角 D Y轴角 E下颌平面角

54、使用扩弓螺旋器快速开展腭中缝的力属于那种矫治力？ A 正畸力 B矫形力 C两者都是 D两者都不是

55、正畸应用强支抗时，磨牙前移占去的间隙不超过拔牙间隙的 A 四分之一 B 三分之一 C 二分之一 D 三分之二 E 四分之三

56、正畸应用弱支抗时，磨牙前移占去的间隙至少为拔牙间隙的 A 四分之一 B三分之一 C 二分之一 D 三分之二 E四分之三

57、下列哪个是最常见的错牙合畸形 A 反牙合 B 牙列拥挤 C 深覆盖 D 开牙合

58、氟斑牙用50%磷酸作牙面酸蚀处理的时间一般为 A 10-30秒 B 60-90秒 C 2-3分钟 D 5-10分钟

59、毛氏Ⅰ2错牙合畸形的主要机制： A 牙量相对大于骨量 B 牙量相对小于骨量 C上下颌或上下牙弓的宽度过小 D上下颌或上下牙弓的长度过大 60、方丝弓矫治一般分为四个步骤，关于第一步骤的下列问题哪个是错误的？ A 排齐和整平牙列 B 圆形弓丝或弯制的各类弹簧曲 C 力量来源为弓丝的形变复位

D 矫治牙弓错位关系 6

1、上颌第一磨牙在下颌第一磨牙萌出之前萌出，容易形成： A近中牙合 B 正锁牙合 C 远中牙合 D 反锁牙合 6

2、多数前牙反牙合指的是： A 2个以上前牙反牙合 B 3个以上前牙反牙合 C 4个以上前牙反牙合 D 5个以上前牙反牙合 6

3、替牙期的下列现象哪个不属于生理性错牙合：

A 上颌中切牙萌出早期，出现间隙 B 恒切牙萌出早期，出现轻度牙列拥挤 C 上下颌第一恒磨牙为完全远中关系，前牙深覆牙合深覆盖

D 上下恒切牙萌出早期，前牙轻度深覆牙合 6

4、II 度牙列拥挤的定义是指： A 牙弓中存在2-4m的拥挤 B牙弓中存在4-8mm的拥挤

C 牙弓拥挤超过8mm D牙弓拥挤超过15mm 6

5、毛氏I1 错牙合畸形的主要表现是： A 前牙反牙合 B 牙列拥挤 C 有牙间隙 D 开牙合 E 深覆牙合 6

6、错牙合畸形矫治的目标是： A平衡 B 稳定 C美观 D A+B E A+C F A+B+C

67、下列哪种上颌牙齿萌出顺序最易引起上颌尖牙的唇向错位： A

6、

1、

2、

4、

5、

3、7 B

6、

1、

2、

4、

3、

5、7 C

6、

1、

2、

4、

7、

3、5 D

6、

1、

2、

3、

4、

5、7 6

8、下列哪种下颌牙齿萌出顺序最易引起下颌尖牙的唇向错位： A

6、

1、

2、

4、

5、

3、7 B

6、

1、

2、

4、

3、

5、7 C

6、

1、

2、

4、

3、

7、5 D

6、

1、

2、

3、

4、

5、7 6

9、头影测量Y轴角小说明 A 上颌后缩 B 上颌前突 C下颌前突 D下颌后缩 70、下列那个矫治器要求吃饭时也不取下 ？

A Hawley保持器 B 肌激动器 C 牙合垫式活动矫治器 D FR III型功能调节器 7

1、头影测量SNB角大说明 A 上颌后缩 B 上颌前突 C下颌前突 D下颌后缩 7

2、1-SN角过大说明 A 上颌中切牙唇倾 B上颌中切牙舌倾

C 下颌中切牙唇倾 D下颌中切牙舌倾 7

3、－１-MP角过大说明

A 上颌中切牙唇倾 B上颌中切牙舌倾 C 下颌中切牙唇倾 D下颌中切牙舌倾 7

4、反锁牙合的定义指的是： A 上后牙颊尖颊斜面在下后牙舌尖的舌斜面的舌侧，牙合面无咬合接触。

B 上后牙舌尖的舌斜面在下后牙颊尖颊斜面的颊侧，牙合面无咬合接触。 C 上前牙的唇斜面在下前牙舌面的舌侧。 D上前牙的舌斜面在下前牙唇面的唇侧。 7

5、正锁牙合的定义指的是 A 上后牙舌尖的舌斜面在下后牙颊尖颊斜面的颊侧，牙合面无咬合接触。

B 上后牙颊尖颊斜面在下后牙舌尖的舌斜面的舌侧，牙合面无咬合接触。 C上前牙的舌斜面在下前牙唇面的唇侧。 D上前牙的唇斜面在下前牙舌面的舌侧。 7

6、肌激动器咬合重建下颌前移和垂直打开量之和一般为

A 1-2mm B 3-4mm C 8-10mm D 12-15mm E 15mm以上 7

7、方丝弓矫治器矫治弓丝第三序列弯曲指的是 A 水平向弯曲 B 垂直向弯曲C 方形弓丝的转矩 D以上都不是 7

8、方丝弓矫治器矫治弓丝第二序列弯曲指的是 水平向弯曲 B 垂直向弯曲

C 方形弓丝的转矩 D以上都不是 7

9、方丝弓矫治器矫治弓丝第一序列弯曲指的是 水平向弯曲 B 垂直向弯曲 C 方形弓丝的转矩 D以上都不是 80、关于正畸矫治的生物学基础与机理下列哪个是错误的： A 颌骨的可塑性 B 牙骨质的抗压性 C 釉质的抗压性 D 牙周膜内环境的稳定性 8

1、替牙期出现的下列一些现象中，哪些不需要矫治：

A 上颌中切牙萌出早期，出现间隙

B 恒切牙萌出早期，出现轻度牙列拥挤

C 上下颌第一恒磨牙为完全远中关系，前牙深覆牙合深覆盖

D 上下恒切牙萌出早期，前牙轻度深覆牙合 8

2、邻面去釉矫治的适应征一般为： A轻中度牙弓间隙不足 B重度牙弓间隙不足 * C 牙齿较大，或上下牙弓牙齿大小比例失调

D 口腔健康好，牙少有龋坏 E 成人患者 8

3、确定下颌平面的方法有： A 通过颏下点与下颌角下缘相切的线 B 下颌角点与颏前点间的连线

C 下颌下缘最低部的切线

D 下颌角点与颏顶点间的连线（G0~Gn） 8

4、正畸治疗牙齿移动的类型有： A 整体移动 B倾斜移动 C控根移动 D 垂直移动 E旋转移动 8

5、下列哪些矫治应用的是矫形力 A 上颌合垫式矫治 B 扩弓螺旋器快速开展腭中缝 C上颌分裂基托矫治 D颏兜 8

6、和活动矫治器比较下列哪些是固定矫治器的优点： A 固位良好，支抗充足 B 便于保持口腔卫生 C能控制牙齿移动方向 D 能矫治复杂的错牙合畸形 E 矫治技术复杂，椅旁操作时间长 8

7、方丝弓矫治中匣形曲的作用有哪些？ A 升高牙齿 B 压低牙齿 C 关闭拔牙间隙 D 矫治牙齿斜轴 8

8、高角型骨性前牙反牙合的颅面特点有哪些： A 下颌平面陡 B 下颌角大 C 前牙反覆盖大 D 开牙合或开牙合倾向 8

9、头影测量平面中的基准平面包括： A 牙合平面 B 前颅底平面 C 眼耳平面 D Bolton平面 90、关于直丝弓矫治器哪些是正确的？

A 源于方丝弓矫治器 B 消除了在弓丝上弯制三个序列弯曲的必要 C 简化临床操作缩短疗程 D 由Angle首先推出 9

1、安氏Ⅱ1类亚类错牙合是指：

A 双侧第一恒磨牙为远中关系

B 上颌切牙唇倾 C上颌切牙舌倾 D 一侧第一磨牙为远中关系，另一侧为中性牙合关系

92、临床加强支抗的方法有哪些？

A 增加作为支抗牙的数量 B 将支抗牙连成一整体而增强支抗作用 C 增加活动矫治器的面积，保持与组织面的密贴

D 加用口外唇弓颌外支抗，防止支抗牙移位 9

3、对功能矫治器的要求下列那些是正确的：

A 利用外加机械力影响牙齿和骨骼

B 上下牙列打开，咬合分离 C 下颌向前（或向后）移位 D 吞咽时上下唇紧密闭

E 选择性改变牙齿萌出道 9

4、低角型骨性前牙反牙合的颅面特点有哪些： A 下颌平面平B 下颌角正常或较小 C 前牙反覆盖较小 D 反覆牙合较深 9

5、关于功能矫治器下列哪些是正确的？* A 是一种可摘矫治器 B 口内要求严格固位 C 本身不产生机械力 D 改变口面部肌肉功能

E 矫治形成中的错牙合畸形 9

6、安氏Ⅱ2类亚类错牙合是指：

A 双侧第一恒磨牙为远中关系

B 上颌切牙唇倾

C 上颌切牙舌倾

D 一侧第一磨牙为远中关系，另一侧为中性牙合关系 9

7、下列矫治器哪些属于简单功能矫治器？ * A 上颌斜面导板 B螺旋器分裂基托矫治器 C平面导板 D前庭盾 E 唇挡 9

8、下列错牙合畸形哪些是功能矫治器的适应症？ A 长度不调 B 牙列拥挤 C高度不调 D 牙齿错位 E 拔牙病例 9

9、骨性反牙合的诊断标准为： A近中磨牙关系 B 下颌能后退至前牙对刃 C ANB角大于0度

D 伴有不同程度的颌骨大小、形态和位置异常 100、前牙反牙合根据致病机制分类下列几种那些是正确的：* A 牙源性B 功能性C 前移性 D骨骼性 E 侧移性

推荐第6篇：口腔正畸科普

口腔正畸知识（矫牙常识）

口腔正畸是将不整齐的牙齿排列整齐。矫治目标是美观、健康、功能、稳定。美观，就是将排列紊乱的牙齿矫正整齐，改善你的颜面侧貌，让你拥有美丽的笑容。健康，是指通过正畸治疗让你的牙齿及牙龈等牙周组织保持健康；同时增强你的自信心，使你的心理保持健康。功能，是指通过正畸治疗改善你的咀嚼功能，让你想吃就吃。稳定，就是要将正畸治疗的成果保持住，避免复发。

牙齿排列不整齐危害多，在牙齿排列不整齐的人群中，有80%以上的人有不同程度牙龈炎、牙龈出血、牙结石形成及牙面色素沉着、口臭、龋坏等现象。这是因为在牙齿排列不齐的情况下，牙面凹凸不平、牙与牙之间的不良接触关系，形成了不易清洁区。这些不易清洁区很容易停留牙菌斑、食物残渣。如不及时清除这些牙菌斑，它就会和食物残渣腐败发酵产生酸作用，引起牙齿龋坏。同时，牙菌斑会不断钙化沉积形成牙结石粘附在牙颈部及牙龈下变成龈下牙石，刺激牙龈产生牙龈炎；牙菌斑直接与牙龈缘接触，也会产生牙龈炎。排列不齐、咬合不好的牙齿，咀嚼食物时个别牙齿错位，承受的力量过大，容易引起牙周负担过多而发生牙周疾患，出现牙龈红肿、牙龈萎缩、牙根不断外露等症状。

地包天不矫正行不行？有的家长认为乳牙反牙合不要紧，等换完牙齿后反牙合会自行改正的想法是不对的。反牙合畸形患者，会严重地影响口腔、颜面、颌骨的生长发育，使患儿面中1/3发育受限，面下1/3发育过度，从侧面看，面形呈月牙状脸，影响美观和功能。乳牙期不矫正，就会丧失矫治时机，替牙之后一般是继续形成恒牙的反牙合，且反牙合面形随着年龄的增长，使畸形愈加严重。如在生长发育期不纠正，长至成人后．虽经努力，可以纠正牙齿的反牙合关系，但严重的骨性畸形必须经手术才能改正。因此从预防的角度讲，反牙合（地包天）应尽早进行矫治。临床上也有这样的例子，乳牙反牙合矫正之后，待恒牙萌出之后又出现了前牙反牙合，这时不得不再次进行矫治。但应该强调的是，这类患者

虽然前牙呈反牙合关系，但矫治起来，相对比较容易。因此乳牙反牙合还是有必要矫正的。反牙合病人，除严重影响美观之外，对患者的咀嚼功能影响也较大。前牙无法行使切割功能，由于反牙合影响下颌运动，也将引起后牙的咀嚼功能明显下降。此外也影响患者的发音功能，使一些音发不清楚，影响交际和学习。 综上所述，地包天不矫治是不行的，而且应该是矫治越早越好。

什么时候矫牙最合适？在乳牙期（3～5岁）和替牙期（6～11岁），一般的错合畸形如个别牙齿错位不需要立即矫治，应当继续观察和纠正口腔不良习惯，因为在这个时期，牙颌正处于调整时期，随着不良习惯的纠正，错牙合畸形常可以部分自行纠正。这时的生长发育速度很快，不适当的矫治力会影响发育。但是，对于严重妨碍生长发育的错合畸形，则需要进行初步的矫治。如乳牙反牙合，会妨碍上颌骨的发育，影响面部的外形，应当及早治疗。如果孩子能配合，在3一5岁都可矫治。 又如严重下颌后缩，在替牙期（7～10岁）就可进行早期矫治，以阻断其向严重发展，也为以后继续矫治减小难度。恒切牙的重度扭转也可在替牙期矫治。 大多数的错颌畸形要等到牙齿替换完的恒牙期，大约12～14岁才进行矫治。因为这时恒牙牙根逐渐发育完成，上下牙齿间的咬合关系也调整完成，可以对错颌畸形的类型做出明确诊断，并采取相应的矫治方法。矫治完成后容易保持稳定的效果，不会再有大的变化。 从理论上讲，儿童矫治错牙合畸形的最佳年龄是在儿童的生长发育高峰期。男孩在12～14岁，女孩在11～13岁。在这个时期进行矫治，疗程短，效果好。 如果错过这个时期，如15～17岁，仍处于青少年期，生长发育仍然比较活跃，虽然难度略有增加，但矫治效果也比较好。 如果到了18岁以后，进入成人期，生长发育基本完成，矫治效果就不如儿童期和青少年期。

成年人能否进行正畸手术？人们在衣食住行等基本生活要求满足后，开始重视提高生活质量，增强审美观念。排齐错位的牙齿，获得正常口腔功能和美观的容貌，已成为成年人生活追求中的一部分内容。只要方法得当， 成年人是可以

进行正畸治疗来改善面部及口腔的美观和功能的，成年人正畸分为综合性治疗和辅助性治疗，前者是为了改善牙齿的美观和功能，后者是为了配合镶牙等其它治疗。由于成年人生长发育已经完成，牙齿移动相对慢一些，所需要的治疗时间较长，增加了正畸治疗的难度。成年人正畸治疗后易于复发，所以治疗后的保持很重要。 成年人正畸的年龄最好不超过40岁，因为年龄过大，牙周组织健康水平降低，治疗中容易出现牙周组织损伤。如果担心金属托槽影响美观，可以用透明的陶瓷托槽。

矫牙为何常常要拔牙？ 在矫治错颌畸形时，拔牙的目的是：

1、解除拥挤，排齐牙列。

2、内收前牙，改善过突的面型。

3、协调上下牙弓。临床上最常见牙牙合畸形是牙齿不齐及牙颌前突，这两种情况往往需要拔牙来矫正。至于是否需要拔牙、拔多少牙、拔哪些牙，则需由医生根据临床检查、模型分析等来决定。为了保证牙齿的上下协调和左右对称，最为常见的拔牙模式为拔除四个双尖牙（上、下、左、右各一个）。拔除四个双尖牙进行矫治后，不会影响牙齿的功能和健康。

牙齿矫正后会松动吗？在正常情况下，牙齿有一定的可动度，以便能缓冲咀嚼压力，防止牙齿和牙周发生创伤。牙齿矫正过程中，部分患者会出现牙齿轻度松动、酸胀不适、咀嚼无力等情况，这都是治疗过程中的正常反应。矫正结束后，这些现象都会消失，牙齿会恢复正常的。

正畸治疗的注意事项：正畸治疗的疗程一般为1-2年，每3-4周复诊一次。患者戴上矫治器后，要严格按照医生的嘱咐去做，戴上矫治器后，会有轻度疼痛、酸胀等不舒服的感觉，对矫治器也不适应，这是正常现象。需要一段时间的适应过程。矫治期间不能吃过硬、过粘的食物，前牙也不能直接啃咬硬的食物，以防损坏矫治器。矫治期间必须坚持早晚和饭后认真刷牙。患者必须按时复诊，失约常常会影响矫治的进度，延长疗程，甚至引起牙体牙周组织的损伤。要求患者自己挂的橡皮圈牵引，应按医生规定的时间戴用，患者应当爱惜矫治器，避免损坏、

丢失，也不能自己拆卸和加力，这些都不利于进行正常矫治。患者如果发现矫治器意外损坏，托槽、带环脱落，弓丝折断等，或者出现一些症状，如牙齿疼痛时间过长，牙齿松动明显，矫治器刺激口腔软组织等，应及时与医生取得联系，以便得到尽快处理。

牙周病可做正畸吗？牙周病患者是可以接受正畸治疗的，一般认为，错颌畸形对牙周健康有危害，而正畸治疗对错牙合和牙周疾病均有预防性效果。在牙周病治疗过程中，对牙周病所致错牙合进行正畸治疗，将会得到良好的牙周条件，牙周病患者通过正畸治疗配合定期洁牙，不仅可以延长牙列的使用寿命，也更美。

大连市金州区口腔医院

推荐第7篇：口腔门诊病历书写规范[推荐]

口腔门诊病历书写规范

病历书写项目：

1、病历书写总要求

2、病历首页

3、主诉

4、现病史

5、既往史、家族史

6、体检 /查体

7、诊断

8、处置

9、签名

病历书写总要求：

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：

1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：

3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：

1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

2、有些主诉可不含症状或发病时间

3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：

主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：

1、正确记录患者陈述（与本病有关的）

2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：

1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业

1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

必要的牙髓活力检测。

正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2、复诊：

详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 二．牙周专业

1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。

4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。三．粘膜专业

1、正确记录

粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。四．口腔外科

1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

3、口腔颌面外伤。

伤位、伤情、失血量及全身情况。

紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

4、关节疾患、炎症、肿瘤。

详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

6、正确记录其他阳性所见。

7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。五．正畸专业

1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

按要求填写口腔一般情况。

正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。

正确描述和记录X线片所见。

3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六．修复专业

1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

3、正确记录牙列缺失所见：

牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

诊断的书写：

1、诊断依据充分、诊断名称正确。

主诉牙（主诉病）的诊断。 其他病的诊断。

2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

处置的书写：

1、治疗设计

简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。 治疗设计合理，必要时附以图示。

正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。

专科病历中详细记录治疗设计。

2、临床技术操作

详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。

按照质量控制指标完成治疗过程。

疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

3、临床用药

详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

签名、盖名章的书写：

1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。在签名上盖名章。

2、复诊与初诊病历书写要求相同。

推荐第8篇：口腔正畸常规护理

口腔正畸科常规护理

一．开诊前的准备

1.工作人员应精神饱满，着装规范，必要时戴上手套。

2.了解当日医师的出诊情况及病人预约情况。

3.备好镊子罐75%、乙醇、3%过氧化氢棉、敷料盒、调拌用具、常用材料、器械及一次性用品、口腔检查器械、检验单、X线射片申请单等。复诊病人，根据治疗需要准备相应的特殊器械、材料、病人的模型、病历资料等。

二．接诊工作

1.态度和蔼、主动热情接待病人。

2.根据挂号顺序准确分诊、正确引导，请候诊病人及陪同人员到候诊室集中候诊，并给予安抚，让其耐心等待，听从安排，依次就诊。

3.耐心解释病人咨询的问题或疑问，做到首问负责。

4.请复诊病人先自行刷牙后等待。

三．护理配合

1.调整椅位，引导病人上椅位，调节光源，围好围巾，让病人处于舒适的体位。

2.瞩病人漱口，清洁口腔。

3.根据治疗需要准备用物，材料。向病人解释清楚每一项具体治疗中的感受、注意事项及配合。如有不适”，请示意。

4.戴活动矫治器治疗的病人协助加力，调磨；戴固定矫治器的病人协助黏结带环、托槽及其它附件。

5.各项治疗完成后，交代清楚注意事项。调节椅位时提醒病人，以便下椅位。

6.预约复诊时间，请病人按时就诊。

7.整理用物，分类处理，消毒备用。

四．健康指导

1.向病人及家属讲清楚保持口腔卫生在正畸治疗过程中的重要性。

2.戴固定矫治器病人禁肯食食物，忌太硬、太黏的食物，忌温差太大的食物及饮料。

3.指导病人正确刷牙，保持良好的口腔卫生习惯，对正畸病人非常重要。建议病人选择刷毛中等硬度、刷头稍小的牙刷；尽量用含氟牙膏；采用沿托槽周围旋转刷牙或Ba法刷牙；每次餐后及早晚刷牙。

五．诊室管理

1.环境管理：诊室要求清洁、安静、整齐、舒适、美观。每天开窗通风2小时以上，保持空气新鲜。光线充足，明亮。设有集中候诊室，并备有饮水、刷牙处等。一医一患。其余病人到候诊室集中候诊。设置一些宣教栏、展示柜、展板、安全提示牌等。

2.设备管理：设备不用时处于静息复位状态，保持设备清洁，发现设备有问题及时通知维修，保障临床使用。熟悉科室设备性能并能正确使用；需要消毒的设备如椅位管道、储水瓶坚持定期消毒、

清洗；保证设备的定期维护和保养；下班后关好设备水、电、气；对科室设备做得心中有数。

3.安全管理：诊室设置有“小心滑倒”、“管好自己的包”等安全警示标志；指导病人正确小心上下椅位，操作时任何器械、药物严禁从病人面前传递，以防止病人意外伤害；控制护理质量，做好各类物品的正确处置，把好消毒灭菌关，防止交叉感染，保证医疗安全；消除水、电、消防安全隐患，保证临床安全。

推荐第9篇：口腔正畸进修自我鉴定

口腔正畸进修自我鉴定

2009年8月吉林大学口腔医院新医疗楼落成使用，占地面积1.5公顷，建筑面积2.3万平方，口腔正畸进修自我鉴定。“天山石”石材的大楼外挂表面，地上四层地下一层的挺拔身姿，给人以耳目一新的感觉。楼内环境明亮温馨，从远大系统中央空调的安装，到自动升降扶梯的采用，以及细微处的饮水杯、指示牌，吉林大学口腔医院都在尽最大努力照顾到患者的需求。新医疗楼同时拥有开放病床100张， 吉林大学口腔医院特意为新医疗楼购进了意大利产“安福士”综合治疗机(牙椅)180台。日门诊量600人次左右，年收容住院患者1000人次左右。目前为东三省及内蒙古地区设备最先进、规模最大的口腔医学院。

口腔医学研究所自1976年组建以来，已完成和正在进行的科研项目95项。其中国家自然基金3项、部级9项。

学院现为“中华口腔医学会”、“全国牙防组”、“全国口腔医学专业教材评审委员会”、“中华医院管理学会”、“中国口腔信息网落”等机构的成员单位。参加了全国统编教材《口腔组织病理学》、《口腔正畸学》和《口腔设备学》的编写工作。还与湖北口腔医学院等兄弟院系合办了《口腔医学纵横》杂志。

百分网办学规模

学院现有教职员工301人，其中教授(含相应职称、下同)12人、副教授34人、讲师134人。拥有一级学科博士点、博士后及多个硕士点。在校学生180人，设有口腔内科学教研室、口腔外科学教研室、口腔修复学教研室、口腔正畸学教研室，口腔预防学教研室、口腔基础教研室和口腔放射线学教研室。并设有与之相适应的7个临床科室。现为吉林省牙病防治指导组的常务办公机构。

百分网发展前景

学院坚持党的教育方针，继承和发扬党和人民军队办学的革命传统和创业精神，以培养“政治坚定，技术优良的白求恩式医务工作者”为目标，自我鉴定《口腔正畸进修自我鉴定》。正在为全国各地输送合格的口腔医学专门人才。围绕医、教、研的主旋律，努力向口腔病患者提供“精湛的医术、亲情的服务、优美的环境”，创建“院有特色、科有特点、人有特长”的专科医学院。

百分网对外合作

学院与日本、加拿大、澳大利亚、美国等国家的院校建立友好关系。1993年同日本东京医科齿科大学齿学部建立了姊妹关系。1994年与美国哥伦比亚大学合作建立了“口腔种植研究中心”。

百分网所获荣誉

学院先后在驻长28家医院社会评议监督活动中，以总分第一名的成绩被评为“优胜单位”;在全市“五好达标”活动中以总分第一名的成绩被评为“优胜单位”;在全拾金杯—红旗”竞赛中，又以总分第一名成绩被评为“最佳单位”;在全市“白求恩杯”竞赛中连年达标，被评为“优胜单位”和“最佳单位”。被卫生部授予全国“文明建设先进集体”称号;被省卫生厅授予全拾文明建设先进集体”称号;被省委组织部、宣传部、高工委、省教委党组授予“先进党委”称号;被市卫生局授予医德医风建设“先进单位”称号，被原白求恩医科大学授予综合治理“先进单位”称号。

百分网历史沿革

概述

吉林大学口腔医学院(原名白求恩医科大学口腔医学院)，从建系、建院、成立学院、合并到吉林大学，大体经历了四个阶段。

筹建口腔医学系

1970年为适应当时医疗卫生事业的发展，原吉林医科大学党委决定开设口腔医学专业，当年在省内统绍决定口腔医学专业学员24名。

1978年在全国科技、教育大会东风的鼓舞下，为办好口腔专业，不断提高教学及师资水平，1978年7月29日校党委决定：“筹建工作由二院党委统一领导、口腔系人员设备可以逐渐加以补充，招生规模每年50名，从1979年开始招生“。与此同时批准口腔医学成立了四个教研室，确定了各教研室成员和负责人。

1979年6月恢复校名后的白求恩医科大学党委为加强对口腔专业的领导，健全组织机构，任命何廷贵同志为口腔专业主任(兼)，王化岐同志为口腔专业副主任，任命曹树民同志为口腔外科教研室主任;孙清穆同志为口腔内科教研室主任，张斌同志为口腔矫形科主任，梁傥同志为副主任;欧阳喈同志为口腔基础教研室副主任。

成立口腔医院

为适应迅速发展的口腔医学事业，控制口腔疾病的发生，提高全民口腔健康意识，学校党委决定在口腔系的基础上，成立口腔医院，故学校在1984年3月任命欧阳喈同志为口腔系主任。1984年7月任命梁傥同志为口腔系副主任，在1984年12月任命欧阳喈同志为口腔医院副院长。

1985年1月5日学校党委决定“口腔系从二院分出成立口腔医院，经一年的筹备，口腔医院于1986年1月21日在新建大楼正式开诊。

推荐第10篇：口腔正畸常规护理

口腔正畸科常规护理

一．开诊前的准备

1.工作人员应精神饱满，着装规范，必要时戴上手套。

2.了解当日医师的出诊情况及病人预约情况。

3.备好镊子罐75%、乙醇、3%过氧化氢棉、敷料盒、调拌用具、常用材料、器械及一次性用品、口腔检查器械、检验单、X线射片申请单等。复诊病人，根据治疗需要准备相应的特殊器械、材料、病人的模型、病历资料等。

二．接诊工作

1.态度和蔼、主动热情接待病人。

2.根据挂号顺序准确分诊、正确引导，请候诊病人及陪同人员到候诊室集中候诊，并给予安抚，让其耐心等待，听从安排，依次就诊。

3.耐心解释病人咨询的问题或疑问，做到首问负责。

4.请复诊病人先自行刷牙后等待。

三．护理配合

1.调整椅位，引导病人上椅位，调节光源，围好围巾，让病人处于舒适的体位。

2.瞩病人漱口，清洁口腔。

3.根据治疗需要准备用物，材料。向病人解释清楚每一项具体治疗中的感受、注意事项及配合。如有不适”，请示意。

4.戴活动矫治器治疗的病人协助加力，调磨；戴固定矫治器的病人协助黏结带环、托槽及其它附件。

5.各项治疗完成后，交代清楚注意事项。调节椅位时提醒病人，以便下椅位。

6.预约复诊时间，请病人按时就诊。

7.整理用物，分类处理，消毒备用。

四．健康指导

1.向病人及家属讲清楚保持口腔卫生在正畸治疗过程中的重要性。

2.戴固定矫治器病人禁肯食食物，忌太硬、太黏的食物，忌温差太大的食物及饮料。

3.指导病人正确刷牙，保持良好的口腔卫生习惯，对正畸病人非常重要。建议病人选择刷毛中等硬度、刷头稍小的牙刷；尽量用含氟牙膏；采用沿托槽周围旋转刷牙或Ba法刷牙；每次餐后及早晚刷牙。

五．诊室管理

1.环境管理：诊室要求清洁、安静、整齐、舒适、美观。每天开窗通风2小时以上，保持空气新鲜。光线充足，明亮。设有集中候诊室，并备有饮水、刷牙处等。一医一患。其余病人到候诊室集中候诊。设置一些宣教栏、展示柜、展板、安全提示牌等。

2.设备管理：设备不用时处于静息复位状态，保持设备清洁，发现设备有问题及时通知维修，保障临床使用。熟悉科室设备性能并能正确使用；需要消毒的设备如椅位管道、储水瓶坚持定期消毒、

清洗；保证设备的定期维护和保养；下班后关好设备水、电、气；对科室设备做得心中有数。

3.安全管理：诊室设置有“小心滑倒”、“管好自己的包”等安全警示标志；指导病人正确小心上下椅位，操作时任何器械、药物严禁从病人面前传递，以防止病人意外伤害；控制护理质量，做好各类物品的正确处置，把好消毒灭菌关，防止交叉感染，保证医疗安全；消除水、电、消防安全隐患，保证临床安全。

第11篇：第四章口腔正畸科

第四章

口腔正畸科 (总分65,考试时间600分钟)

一、选择题

1.口腔正畸治疗之前应做的检查是：() A.口腔内外部检查 B.X线检查

C.牙模型检查

D.以上都是应做的检查

2.正常乳牙的特征，下列说法错误的是：()

A.覆较浅

B.前牙覆盖小

C.前牙部分可有生长间隙和灵长间隙

D.终末平面以垂直型及近中型较多，对恒牙的建立关系较大

3.颅面部生长发育型与下列因素有关，除了:() A.遗传因素

C.营养状况

B.口腔不良习惯

D.人类演化

B.恒切牙萌出时更偏向唇侧

D.前磨牙萌出时较乳牙偏向颊侧，增加了牙弓宽度 4.关于恒前牙和乳前牙的牙冠宽度差异量补偿方法，下列说法错误的是：() A.乳牙间有适当的牙间隙

C.乳牙恒牙的大小比例不协调

A.强调托槽位置的精确

C.强调牙弓完全整平

A.1.5倍

C.3倍

A.一

C.三 B.2倍

5.下列关于直丝弓矫治器的矫治特点，错误的是：()

B.高弹性弓丝的广泛应用 D.常将第三磨牙包括在矫治器内

6.整体移动牙所需力约等于牙倾斜移动所需力的:()

D.4倍 B.二 D.四 7.在颌面发育的快速期中，第一恒磨牙萌出是第几快速期:()

8.在颌面发育的快速期中，对儿童进行错矫治临床意义较大的是:()

A.第一和二 B.第二和三 C.第三和四

D.第二和四

9.可能引起开畸形的口腔不良习惯不包括:()

A.吮指习惯

C.口呼吸 B.幼稚吞咽 D.偏侧咀嚼

B.利用托槽唇舌向转矩 10.直丝弓矫治器如何消除第一序列弯曲:() A.利用托槽槽沟的轴倾度

C.利用托槽底的厚度

11.正畸矫治的标准是:() A.理想正常 B.个别正常

C.按病人的要求 D.按医师的愿望

12.对于严重骨性错应采用的治疗方法是:() A.活动矫治器 B.正畸治疗

D.正颌正畸联合治疗 C.正颌外科治疗

A.近中 B.远中

D.以上都不是 B.正畸力

D.以上两种力均不是 D.利用弓丝的内收、外展弯

13.正常恒牙，上尖牙咬在下尖牙:() C.尖尖相对

A.矫形力 14.使用扩弓螺旋器快速开展腭中缝的矫治力属于:() C.以上两种力均有

A.骨吸收

C.骨转换 15.当牙齿受力时，牙槽的张力侧发生的是:()

B.骨沉积 D.骨粘连 B.Bolton平面 16.由耳点和眶点连线组成的头影测量平面是:() A.前颅底平面

C.眼耳平面

A.邻面去釉 D.腭平面 B.拔牙

D.唇倾牙的纠正

B.主要作用在牙齿上 17.以下不属于开辟牙列间隙的是:() C.舌倾牙的纠正

18.下列有关正畸力的描述，错误的是:() A.力值较弱，作用力范围小

C.表现为牙和牙弓的改变

A.作用力范围大，力量强

C.主要表现牙和牙弓的改变

D.对颜面形态改变作用大 B. 主要作用在颅骨、颌骨上

D.对颜面形态改变作用大 19.下列对矫形力的描述，错误的是:()

20.按Angle错分类法，“磨牙为远中错关系，上颌前牙唇向倾斜”属于:()

A.安氏Ⅰ类

B.安氏Ⅱ类一分类

D.安氏Ⅲ类 C.安氏Ⅱ类二分类

21.按Angle错分类法，“磨牙为远中错关系，上颌前牙舌向倾斜”属于:()

A.安氏Ⅰ类 B.安氏Ⅱ类一分类

D.安氏Ⅲ类 C.安氏Ⅱ类二分类

22. 按Angle错分类法，“磨牙为近中关系，下颌及下牙弓处于近中位置”属于:()

A.安氏Ⅰ类

二、填空题

1.个别牙齿错位包括：唇向、________、________、腭向、________、________、高位、________、________、易位、________等错位。

2.牙齿移动的两种最基本方式是：________和________。

3.的建立约在婴儿________时开始建，直至到________时才完成建。

4.最常使用的支抗有________支抗、________支抗和________支抗。

5.理想正常是________提出来的，即保存全副牙齿，牙齿在上下牙弓上排列得很整齐，上下牙的尖窝关系完全正确，上下牙弓的关系非常理想。

6.Angle以上颌第一恒磨牙为基准，将错畸形分为________、________、________三类错。

7.灵长间隙指在上颌________的近远中出现的间隙。8.X线头影测量基准平面有________、________、________。 9.正畸矫治前必须有记录患者牙情况的模型，称为________。

10.颅面骨骼的发育方式有________、________、________三种。B.安氏Ⅱ类一分类

D.安氏Ⅲ类 C.安氏Ⅱ类二分类

11.牙齿移动共有5种类型，即________、________、________、________和________。

12.正畸矫治力按力的作用效果分________和________。

13.方丝弓矫治器的主要组成有：________、________、________、________及________。

14.口外支抗矫治器组成包括________、________、________、________、________和________等。

15.目前常用的保持器可分为________和________两类。

三、改错题

1.替牙间隙是乳尖牙及第

一、二乳磨牙的牙冠宽度总和，比替换后的恒尖牙和第

一、二前磨牙小。

2.口腔正畸学是口腔医学的一个分支学科，它的学科内容是研究牙齿畸形的病因机制、诊断分析及其预防和治疗。

3.在正畸矫治过程中，任何施于矫治牙使其移动的力不一定同时产生一个方向相反、大小相同的力。

4.矫治结束后，保持时间应根据患者畸形情况以及牙列保持情况而定，成人不用延长保持时间。

5.当牙齿错位程度较严重时，使用较粗的镍钛圆丝，利用其较为柔和、持续的回弹力排齐牙齿。

6.测量曲线曲度是将直尺放置在下切牙切端与下颌6的牙尖上，测量面最低点到直尺的距离，相加除以2再加0.5 mm。

7.凡轻微的错畸形，对于生理过程无大碍者，都可列入理想正常的范围。

8.将牙向外拉出伸长时，牙槽骨的基底部和牙槽窝周边的牙周膜纤维受牵拉多，由于新骨沉积，经常出现吸收现象。9.牙倾斜移动是牙以支点为中心，牙冠和牙根朝相同的方向移动。 10.正常乳牙前牙覆盖大，覆较浅。

11.生长间隙是指在后牙部分，3～6岁由于生长发育而出现的牙列间隙。12.乳牙终末平面是指从侧方观察，上下颌第二乳磨牙的近中面的关系。

13.方丝弓矫治器强调托槽位置的精确。

四、是非题

1.凡较重的错畸形，对于生理过程无大妨碍者，都可列入正常范畴，这种正常范畴内的个体，彼此之间又有所不同的称为个别正常。()

A.正确

B.错误

2.放置带环前要进行分牙，其目的是在支抗牙的近远中形成微小间隙，以利于带环的装戴。() A.正确

B.错误

3.支抗牙与矫治牙在同一牙弓内，利用支抗牙作为支抗而使矫治牙移动，这种支抗为颌间支抗。() A.正确

B.错误

4.目前常用的保持器可分为固定式保持器和活动式保持器。() A.正确

B.错误

5.分牙时间一般需要2周左右。() A.正确

B.错误

五、问答题

1.正常恒牙具有哪些特征？

2.试述正畸力和矫形力的差异性。

3.上下第二乳磨牙远中面有哪些关系，其重要作用是什么？

4.试述口外支抗矫治器的分类、适应证和特征。

5.请列举加强支抗的方法。

6.简述正常乳牙的特征。

7.简述正畸矫治得以实现的生物学基础。

8.简述错畸形的临床表现。

9.简述正畸的分牙方法。

10.简述整平牙列的常用方法。

1.D 2.A 3.B 4.C 5.D 6.B 7.B 8.B 9.D 10.C B 16.C 17.D 18.D

19.C

20.B 确

25.错误

26.正确

27.错误

28.颊向

舌向

近中

远中

低位

转位

斜轴

11.B 12.D 21.C

22.D

13.B

14.A

15.

23.错误

24.正

29.平移

转动

30.第6个月乳牙萌出

第三磨牙萌出

31.颌内

颌间

颌外

32.Angle

33.中性

远中

近中

34.乳尖牙

35.前颅底平面

眼耳平面

Bolton平面

36.记存模型

37.骨的表面增生

骨缝的间质增生

软骨的间质及表面增生

38.倾斜移动

整体移动

垂直移动（伸长或压低）

旋转移动

控根移动（牙转矩）

39.正畸力

矫形力

40.带环

托槽

弓丝

末端管

其他附件

41.头帽

颏兜

口外弓

牵引钩

橡皮圈

其他附件

42.固定式保持器

活动式保持器

43.改为：替牙间隙是乳尖牙及第

一、二乳磨牙的牙冠宽度总和，比替换后的恒尖牙和第

一、二前磨牙大。

44.改为：口腔正畸学是口腔医学的一个分支学科，它的学科内容是研究错畸形的病因机制、诊断分析及其预防和治疗。

45.改为：在正畸矫治过程中，任何施于矫治牙使其移动的力一定同时产生一个方向相反、大小相同的力。

46.改为：矫治结束后，保持时间应根据患者畸形情况以及牙列保持情况而定，成人应适当延长保持时间。

47.改为：当牙齿错位程度较严重时，使用较细的镍钛圆丝，利用其较为柔和、持续的回弹力排齐牙齿。

48.改为: 测量曲线曲度是将直尺放置在下切牙切端与最后一个下磨牙的牙尖上，测量面最低点到直尺的距离，相加除以2再加0.5 mm。

49.改为:凡轻微的错畸形，对于生理过程无大碍者，都可列入个别正常的范围。

50.改为:将牙向外拉出伸长时，牙槽骨的基底部和牙槽窝周边的牙周膜纤维受牵拉多，由于新骨沉积，很少出现吸收现象。

51.改为:牙倾斜移动是牙以支点为中心，牙冠和牙根朝相反的方向移动。52.改为:正常乳牙前牙覆盖小，覆较深。 53.改为:生长间隙是指在前牙部分，3～6岁由于生长发育而出现的牙列间隙。 54.改为:乳牙终末平面是指从侧方观察，上下颌第二乳磨牙的远中面的关系。 55.改为:直丝弓矫治器强调托槽位置的精确。 56.正常恒牙的特征有：

（1） 上下前牙的关系：应该是下中切牙的切缘咬于上切牙的腭侧面的切1/3与中1/3交界处，上颌尖牙咬在下颌尖牙远中及第一前磨牙近中。上颌第一恒磨牙的近中颊尖咬在下颌第一恒磨牙的近中颊沟内，上颌第一恒磨牙的近中舌尖咬在下颌第一恒磨牙的中央窝。

（2） 上下颌牙的接触关系：除上颌第三磨牙和下颌中切牙与一个对牙接触外，其余上下颌牙均与2个对牙相接触。

57.正畸力与矫形力的差异在于：

（1） 正畸力的力值较弱，作用力范围小，主要作用在牙齿上，通过牙在生理范围内的移动以矫治错畸形。

（2） 矫形力作用力范围大、力量强，主要作用在颅骨、颌骨上，使骨骼形态改变，能打开骨缝，对颜面形态改变作用大。

58.上下第二乳磨牙远中面的关系与作用分别是：

（1） 上下颌第二乳磨牙的远中面有3种类型，分别为垂直型、近中型、远中型。

（2） 其中，垂直型和近中型恒牙替换后可形成中性关系，而远中型恒牙替换后易造成上下颌第一恒磨牙形成远中关系。

59.（1） 口外支抗矫治器分类：有口外后方牵引矫治器、口外垂直牵引器、口外前方牵引器和头帽颏兜牵引器。

（2） 适应证：主要适应正畸治疗中需要提供强支抗。

（3） 特征：其特点以口腔外部头顶、枕、颈、额、颏等的口外结构作为抗基，为移动牙、颌骨提供力量。

60.加强支抗的方法：

（1） 增加支抗牙数目。

（2） 增大活动矫治器的基托面积。 （3） 应用颌间、颌外支抗。 （4） 加用横腭杆、Nance弓或舌杆。 （5） 种植支抗。

61.正常乳牙的特征：

（1） 前牙覆盖很浅，有较深的覆。 （2） 前牙部分具有生长间隙及灵长间隙。

（3） 终末平面以垂直型及近中型较多，对恒牙的建立关系较大。 （4） 上颌乳尖牙的近中舌侧面与下颌乳尖牙的远中唇侧面相接触。

62.正畸矫治得以实现的生物学基础： （1） 颌骨的可塑性。 （2） 牙骨质的抗压性。 （3） 牙周膜内环境的稳定性。

63. 错畸形的临床表现：

（1） 个别牙错位:包括牙齿的唇向错位、颊向错位、舌向错位、腭向错位、近中错位、远中错位、高位、低位、转位、易位、斜轴等。

（2） 牙弓形态和牙齿排列异常：包括牙弓狭窄、腭盖高拱、牙列拥挤、牙列稀疏等。 （3） 牙弓、颌骨、颅面关系的异常：包括前牙反、前牙深覆盖、远中错、上颌前突、上下牙弓前突、双颌前突、一侧反、颜面不对称、前牙深覆、前牙开等。

64. 正畸的分牙方法： （1） 铜丝分牙法。 （2） 分牙弹簧法。 （3） 橡皮圈分牙法。

65.整平牙列的常用方法： （1） 摇椅形唇弓整平。 （2） 多用途弓整平。 （3）平面导板整平。

第12篇：口腔正畸实习自我鉴定

口腔正畸学

实习指导

西安医学院口腔医学院正畸科

二零零七年四月

错合畸形检查诊断（4学时）

〔实习目的〕：

一、重点掌握：

1.口腔记存模型的制取、制作要求 2.模型测量分析：牙列拥挤度分析；bolton指数分析；合曲线

曲度测量分析

3.x线头颅侧位片测量分析：基准平面；sna角；snb角； anb角

二、一般了解：

1.口腔记存模型的修整方法 2.牙弓形态测量分析：对称性；长度；宽度 3.x线头颅侧位片测量分析：概念；主要应用；测量平面；常

用软硬组织测量项目；常用测量分析方法

〔实习内容〕：

一、口腔记存模型的制取、制作要求和方法（1学

时）

要求记存模型达到准确、清晰，要包括牙、牙弓、基骨、移行皱襞、腭穹、唇系带等部分。

1.取印模： 1） 托盘选择：选择托盘大小要适当，临床可供选择的托盘有：

1、

2、

3、4号，如果不合适，可进行托盘修正，要求包括牙弓内的全部牙，托盘的边缘应有足够的高度。 2） 材料要求：要选择高质量的印模材料。 3） 记录咬合关系：咬蜡法等 4） 患儿合作：

2.灌制模型： 1） 材料要求：石膏在色泽、精细度、形变率等方面均有很高的要求 2） 气泡避免：真空调拌机进行石膏调拌，并在震动器上灌模。 3） 基座要求：如采用石膏修整器制作记存模型，需要灌注较大较厚的石膏底座。如采用成品基座修整法，可不必灌注较大基托。 3.核对合关系：

4.记存模型的修整：记存模型要求整齐、美观并能准确反映出

患者牙合情况。 1） 修整器修整法

2） 成品基座修整法

二、模型测量分析（1学时） 1.拥挤度分析：是对牙列拥挤程度的评价。 1） 牙弓应有长度：即牙弓内各牙齿牙冠宽度的总和。恒牙列期牙冠宽度可用分规或游标卡尺测量每个牙冠的最大径。 2） 牙弓现有长度：即牙弓整体弧形长度。应用直径0.5mm的黄铜丝一根，一般从下颌第一磨牙近中接触点沿下颌前磨牙颊尖、下尖牙牙尖经过正常排列的下切牙切缘到对侧下颌第一磨牙近中接触点。 3） 牙弓拥挤程度分析：牙弓应有长度与牙弓现有长度之差或必需间隙与可用间隙之差，即为牙弓拥挤度。

2.牙齿大小协调性――bolton指数分析： bolton指数是指上下前牙牙冠宽度总和的比例关系与上下牙弓全部牙牙冠宽度总和的比例关系，可以诊断患者上下牙弓

中是否存在牙冠宽度不调的问题。

前牙比＝下颌6个前牙牙冠宽度总和/上颌6个前牙牙冠宽度总和 ×100％

全牙比＝下颌12个牙牙冠宽度总和/上颌12个牙牙冠宽度总和 ×100％ 3.牙弓形态测量分析 1） 合曲线的曲度：测量双侧下颌牙弓矢状合曲线的曲度的方法为，将直尺放置在下切牙切端与最后一个磨牙的牙尖上，测量牙弓合面最低点至直尺的距离，分别测量左侧和右侧，所得数相加除以2再加0.5mm即为整平牙弓或改正合曲线所需的间隙。此外，也可同法测量，所得左右侧的数据各减2mm后再相加则为整平牙弓或改正合曲线所需的间隙。 2） 牙弓对称性的测量分析：先在上颌模型上用铅笔沿腭中缝画出中线，用分规测量双侧同名牙至中线间的宽度，则可了解牙弓左右侧是否对称，双侧同名牙前、后向是否在同一平面上，如不在同一平面则表明一侧牙有前移。也可用对称图或透明坐标板进行测量。 3） 牙弓长度的测量：方法是以左右侧第二恒磨牙远中接触点间连线为底线，由中切牙近中接触点向底线所作的垂线为牙弓总长度。此长度可分为三段：切牙近中接触点至尖牙连线的垂距为牙弓前段长度；尖牙连线至第一磨牙近中接触点连线之垂距为牙弓中段长度；第一磨牙近中面连线至第一磨牙远中面连线间垂距为牙弓后段长度。 4） 牙弓宽度测量：一般测量牙弓三个部位的宽度，即牙弓前段宽度（左右侧尖牙牙尖间宽度）；牙弓中段宽度（左右侧第一前磨牙中央窝间的宽度）；牙弓后段宽度（左右侧第一磨牙中央窝间的宽度）。篇二：口腔实习生自我鉴定

口腔实习生自我鉴定

口腔医学毕业生个人简历自我鉴定范文五1.注重对专业知识的完善,积累经验,不断提高技术水平

专业上我不断充实理论,用心实践,不放过任何细节,达到了一名合格医生的要求,但同时也很清楚,现在的我经验还远远不够,在以后的工作当中我会虚心学习,谨慎操作,不断完善技术,成为一名医术高超、医德高尚的口腔医生! 2.做事沉稳、个性乐观、待人真诚

六年的大学生活使我从一个懵懂少年成长为一名较为成熟的医学生,性格上我追求沉稳、干练,乐观面对生活,真诚对待身边每个人; 3.善于处理人际关系,能够很好地与人沟通

￡ 在校园里,我积极参加校内外的各种活动,和周围的同学、朋友、同事、老师,不管是南方人、北方人或是侨生的关系都非常融洽,相信在今后的工作中,我完全可以融入到集体当中去,和同事们齐心协力为患者服务 4.兴趣广泛,注重全面发展

热爱足球等体育运动,高中以来就参加各种足球比赛并多次获得冠军及最佳射手;喜欢唱歌、弹吉他,多次参加表演及比赛;热衷旅游,去过许多名胜;广泛阅读等

口腔医学个人自我鉴定范文三五年的大学生活，造就了我积极向上、锲而不舍的性格，抱着“以学为本”的宗旨，我努力从各方面来完美自己，不仅系统学习和掌握本专业知识，注重外语和计算机的学习，也从政治、历史、文学等各个领域提高自身修养。我深信，随着市场经济对人才市场的不断冲击，折射出社会需求的更是一种复合性人才。 大学五年中，我时刻鞭策自己求知、求实、求同，在各方面完善自己——这也正是我的人生准则。多年的求学生涯让我收获了一份自信和积极的人生。 忆往昔，吃苦使坚毅、奋斗使我完善、岁月使我成熟。五年的校园生活磨砺了我坚强和豁达的心灵。对事业的执着与热爱将是我一生不懈的追求。 初出茅庐，一定有很多稚嫩和不足之处，但我自信、乐观、积极进娶工作踏实。如果有幸能在贵医院工作，我将以积极饱满的热情对待工作，以团队合作的精神对待同事，以乐观坦诚的态度对待生活。

口腔医学专业个人简历自我鉴定范文四 在这五年的学习生活中，我通过学业学习，社会实践，工作来不断地充实自我，为日后的人生道路打下良好的基础.在思想上，积极进取，不时地对自己作检讨，找出不足之处，进而不断改善，力求做到最好。在学习上，有自己的一套学习方法，认真学好每一门基础课和专业课，学习成绩优异.大学期间连年获得各类奖学金，通过大学英语四级以及全国计算机等级考试。专业课知识掌握得比较好，有较好的临床操作能力，在临床实习中，能把理论与实际情况相结合，帮助病号解决病痛。在日常生活里，我为人正直善良，有良好的生活作风，乐于帮助他人，与同学相处融洽，交友面广，人际交往能力较强，受同学欢迎。有较强的团队精神，良好的人际沟通能力.在各项工作中，能把同学们团结到一起，善于与他人协同“作战”。在同学中，有良好的人际关系和较高的威信。社会实践能力强，对新事物接受能力快,而在待人处事方面仍有待提高，学习的知识面还有待拓宽，在今后的日子里，不断改善，提高自身的综合素质。

第13篇：RAU开封市口腔医院口腔黏膜病门诊病历

姓名 病名 RAU 初步诊断 病理诊断 最终诊断

1 开封市口腔医院口腔黏膜病门诊病历 天气：_、_、_、_、_。晴阴雨雪霾 初诊时间 年 月 日 时 分 填写时间 年 月 日 时 分家庭人均收入（元）： 请注意！！！为了了解病因有效治疗，请认真把您的真情填写下来，不受干扰，不真实的填写会影响诊断与治疗！！！请在附合您的项目上划“√”，否则划“×”。自愿填写_ 不自愿填写_ 医生填写_ 别人代写_ 可靠性：是_ 否_ ,,,医疗费用支出形式：本人_ 家人_ 报销_ 其它 入院类型：门诊_ 急诊_ 住院_ 转入 _ 姓名 性别 年龄（岁） 出生 婚姻 学历 职业 民族 排行 籍贯 住址 邮编 电话

一.主诉：部位、症状、时间，总字数少于20字 二.病史

（一）现病史（口腔）： 本次发病情况：诱发因素、损害部位、类型、特点、演变过程、治疗史：药物名效、剂量：

2 部位 身高

cm

体重

kg

个数-发病天数-大小mm-疼指数 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 其它部位损害（）：无:,有:.头颈、颌面、躯干、四肢皮肤，眼睛，生殖器 _ _

（二）过去史：（口腔）：无: _ ,有: _.（口腔外）：无: _ ,有: _.发病：平均间歇

天，平均溃疡期

天，平均溃疡个数

，

平均大小：1小米 ,2绿豆 ,3黄豆 ,4大于黄豆 。

平均疼痛度指数0无 ，1轻 ，2中 ，3重 ，4严重 。平均疼痛指数 。 伴发症：口腔 ,全身 。 其他：

RAU

治

疗

史

：

（三）系统回顾：： 请把您的真实情况填写下来，不受干扰，以便医生进行顺利诊断与治疗！！！身体健康自评：您感觉目前您的身体健康：很好、好、一般、不好、很不好 。

您感觉目前您的心情：很好、好、一般、不好、很不好 。 您感觉目前您的生活：很好、好、一般、不好、很不好 。 精神创伤事件：本病发生前您有无不愉快的事情：无、有 。 对您的影响：很好、好、一般、不好、很不好 。

是什么事：夫妻矛盾 家庭矛盾 亲戚矛盾 朋友矛盾 工作矛盾 财产损失 本人得病 家人得病 对此事您的的情绪反应：否认 ，有 。如：忧郁、焦虑、疑病、失眠、恐癌： 消化系统：否认 ，有 。消化道：烧心、腹胀、胃痛、消化不良、食管反流、胃溃疡、胃炎、十二直肠溃疡、结肠炎

消化腺：肝、胆、胰：

内分泌系统：否认

，有

。糖尿病、内分泌失调、甲亢、甲减： 血液系统：否认

，有

。贫血、白血病、微循环障碍、血黏度高、血稠度高：

心血管系统：否认 ，有 。高血压、冠心病、脑梗塞、脑溢血、动脉硬化：

免疫系统:否认

，有

。自身免疫疾病：风湿病、

皮肤病：否认

，有

。自身免疫疾病：风湿病、其他:大便：正常_ , 干_ , 稀_ , 每日 次。小便：正常_ , 黄_ , 清_ , 每日 次。

药物过敏史：否认

，有

。药物（青霉素、磺胺类、非甾体抗炎药等

） 食物过敏史：否认

，有

。 遗传史：否认

，有

。RAU：无:_ ,有:_。 嗜好史：否认

，有

。槟榔、酸、辣、干、热、硬、咸、甜、烟、酒、快食、刮舌等： 吸烟：不吸、偶吸(小于1支／周)、常吸(1—7支／周)、成瘾(大于1支／日) ___、支/日___ 年；___支/日___年；___支/日___年；

喝酒：不喝、偶喝(小于1次/周)、常喝(1—6次/周)、成瘾(大于或等于1次/周)、酒 后吃饭(是 否 )平均每日 两，平均度数 吸烟年限： ，戒烟年限： ，喝酒年限： ，戒酒年限： 饮水： ml/日 饮食：以干饭为主 以稀饭为主

干饭-稀饭为主

。

冶游史：否认

，有

。 其系他统病：治

否疗

认史

：

否

认

，

有，

有

。

。

病人：以上病史记录我已看过，情况属实！！！ 病人签字：

姓名 病名 RAU 初步诊断 病理诊断 最终诊断

三.检查：图文并茂

（一）损害部位、类型、特点、给每个溃疡编号如：

1、

2、

3、

4、

5、

6、

7、

8、

9、

10、

11、等，便于记录。

示意图：颜色 红色：充血、萎缩 黄色：白色条纹、斑块 蓝色：糜烂、溃疡 黑色：黑色素 示意图类型：（全景图、剪刀图）颊部（左.右）、舌部（背.缘.尖腹.系带）、唇部（上.下）、牙龈（上.下）、口底（左.右）、硬腭（左.右）、软腭（左.右）、软腭复合体（左.右）、牙槽嵴黏膜（左.右）、前庭沟（左.右）、咽喉（左.右）、腭扁桃体（左.右）、口周皮肤（左.右）、頜面皮肤（左.右）、指（趾）甲（左.右）、头颈（左.右）、眼睛（左.右），躯干、四肢皮肤（左.右），生殖器、肛门、其他部位检查： ①口腔黏膜损害 2 部位

发病天数-个数-大小 mm-疼指数

②

其特殊检查：无有：

（二）：、口腔涂片：、血液学检查：、免疫学检查：、微生物检查：、活体组织病理检查： 。

四.初步诊断：

他

口炎型 轻型 巨型 白塞病 口 口 口 口 五.治疗计划：治疗:口腔：_ ,全身： _ , 一疗程 。每周定期复查。会诊： _ ,转诊： _ 。观察： _ 。择期治疗： _ 。

六.现今治疗：口腔：否 ，是 一疗程。全身：否 ，是 一疗程。特殊检查报告单保存方式：装订入病历 ，病人自带 。 口腔:口1.0.5%碘伏：3%双氧水=1:1全口牙周消毒，菌斑搔刮，3%双氧水-生理盐水冲洗，擦干，滴1%碘甘油。 口2.全口牙洁治术。口3.病变处消毒上药。口4.半导体激光理疗。口5.局部封闭治疗。口6.调牙合 治疗。 口7.微波：理疗： ，治疗： 。口8.二极管激光治疗 ，口9光动力治疗 ，口10.手术切除 ，口11.其他： R: 口1.复方氯淀漱液300mlx1+地塞米松5mg x1010ml，一日三次，饭前一小时，漱口一分钟 。 口2.丁硼乳膏95gx1, 1g,一日二次，饭后刷牙三分钟。 口3.抑菌喷剂 60 mlx1 0.5 ml一日三次，饭前一小时喷患处，饭后喷患处。 口4.口腔炎喷剂 25 mlx1 0.5 ml一日三次，饭前一小时喷患处，饭后喷患处。 口5.成纤细胞生长因子凝胶5mg x1 0.5 mg一日三次，饭前一小时喷患处，饭后喷患处。 口6.奥布卡因凝胶10ml x1 0.5 ml一日三次，饭前一小时喷患处，饭后喷患处。 口7.积雪苷霜乳膏 20mg x1 1 mg 一日三次，饭前一小时喷患处，饭后喷患处。 口8.复方氯己定溃疡膜 1包x 2 片一日三次，饭后贴患处。

口

9.其他：无：_ ，有：_ , 全身:口1.雷公藤多苷片 10mgx100 20mg q8hop。 口6.康复新液

100mlx2 10ml q8hop。 口2.白芍总苷胶囊 0.3mgx100 0.6mg q8hop。 口7.21金维他片 1Tabx60 1Tab q8hop。 口3.复方甘草酸苷胶囊 75mgx72 225mg q8hop。 口8.清开灵胶囊 0.4x48 0.8 q8hop。 口4.参苓白术胶囊 0.5mgx72 1.5mg q8hop。 口9.灯盏生脉胶囊 0.18x54 0.36 q8hop。 口5.香菇菌多糖片 15mgx24 15mg q12hop。 口10.甲泼尼龙片 4mgx36 16 mg q24hop。07：00op。 口11.其他：无：_ ，有

：

_

, 七.将来治疗：口腔

，

，。全身：

，

，。 :是否是否

一疗程 一疗程 口腔:口1.0.5%碘伏：3%双氧水=1:1全口牙周消毒，菌斑搔刮，3%双氧水-生理盐水冲洗，擦干，滴1%碘甘油。 口2.牙周基础治疗。 口3.病变处消毒上药。 口4.半导体激光理疗。 口5.局部封闭治疗。 口6.调牙合 治疗 口7.微波：理疗： ，治疗： 。口8.二极管激光治疗 ，口9光动力治疗 ，口10.手术切除 ，口11.其他： 全身：。 一疗程 。每周定期复查。如不按医嘱定期复查，一切后果有病人自负，医生有权改变治疗方案或终止治疗

八.治疗注意事项：每周定期复查。并支付医疗费用。治疗过程中病人一定要按医嘱用药，若感到不适请及时联系主诊医师以解决。联系电话：0371—22167623.病人如不按医嘱定期复查, 医生则认为病人放弃治疗，而不能给其后续治疗，或下次治疗则从新开始，一切后果由病人自负，与医生无关。治疗过程中，主诊医师有权根据病情，征得病人的同意，改善治疗方案。治疗过程中，病人一定要采取正确巴斯刷牙法把牙齿刷干净，而不损伤牙齿、牙龈，保证口腔清洁、卫生，坚决戒除吸烟、饮酒、单侧咀嚼、吃饭快等不良习惯。 不吃刺激性食物，荤素均匀，每天喝8杯水，休息好，不疲劳，放宽心，不烦恼，勤锻炼，不操劳，为本病康复提供保障。九.病人对检查、治疗知情同意签字： 主诊医师签字：

第14篇：门诊病历制度

门诊病历制度

一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历。

二、门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹工整，不得删改、剪贴、涂改，医师要签全名。

四、门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容，在挂号时就应填写清楚。

五、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。

六、每次诊疗都要填写日期，病情急重者还要填写具体时间。

七、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要转诊者填写转诊摘要。

门诊处方制度

一、严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。

二、处方要用钢笔书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。

三、急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方。

四、处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日、单位或住址等。

五、处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方。

六、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）为单位，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

七、药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准。

八、处方剂量一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长。

九、麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即麻醉药品每张处方，注射剂不得超过2日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。

十、第一类精神药物处方每次不得超过3日常用量，第二类精神药物处方不超过7日常用量。

十一、门诊处方一般保存一年。

十二、要严格防止滥用药物，提倡合理用药。

十三、药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。

会诊转诊制度

一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。

二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。

三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。

四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。

五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。

六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。

方便门诊管理制度

一、首次在方便门诊就诊的病人，需先挂号窗口办理“一卡通”。

二、每次开单均需交挂号叫费1元。

三、复诊病人根据专科医生的病历，最多只能开一个月的药物。

四、为确保诊疗效果和安全，慢性病患者每两个月应到相应的专科就诊一次，以便合理的调整用药。

五、特殊专科如儿科、生殖医学、性医学、产科、心理科等请到相应专科就诊。

六、出诊医生应耐心为病人答疑解惑，指导病人到各专科就诊。

门诊消毒隔离制度

一、门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，因此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情转送传染病房或隔离病房，或转送传染病医院。

二、在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。

三、门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。

四、注意对门诊诊室、治疗室内的空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅、担架等定期消毒处理。

五、确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。

门诊消防安全管理制度

一、定期组织医护人员参加消防安全法规和规章制度的学习。

二、门诊各科应认真落实岗位责任制，按照“谁主管、谁负责”原则，严格遵守

消防法规，认真落实科室消防安全防范措施。

三、完善门诊消防安全管理人员网络，及时进行人员调整。

四、积极参加院部组织的各种消防安全演练，门诊办公室每月组织门诊消防安全全面检查，并督促相关科室及时整改存在的问题。

五、各科室下班时要切断电源，不得使用电炉及工作所需的大功率电器。

六、各科室要保持消防通道畅通，不得占用公共消防设施，每月进行自查。

七、门诊办公室每月对门诊进行一次消防安全全面检查。

第15篇：门诊病历书写

门诊病历书写范文

门（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

第16篇：中医院门诊病历

中医院骨科门诊病历模板

颈椎病

主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白

脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限 活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）

西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用）

腰椎间盘突出症

主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白

脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱 病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用）

股骨头缺血性坏死

主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白

脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）

西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用）

膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白

脉象：脉细。

查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性 研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。 辅助检查：左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。 诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左） 处理：（处方引用）

肩周炎

主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2月。 病史：患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白

脉象：脉弦细。

查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性。

辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。 诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀）

西医诊断：肩周炎（右） 处理：（处方引用）

肱骨外上髁炎

主诉：右肘关节外侧疼痛3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白

脉象：脉弦细。

查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限 活动度正常。 辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。 诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血瘀）

西医诊断：肱骨外上髁上炎（右） 处理：（处方引用）

骨折病

主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。

病史：患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白

脉象：脉弦。

查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。

辅助检查：DR提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。 诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）

西医诊断：右桡骨远端骨折 处理：（处方引用）

高州市中医院外科门诊病历模板

胆囊炎

主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。

病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38.5°，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔黄腻

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。 辅助检查：血常规：WBC18X10`9/L。腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。

诊断：中医诊断：胆胀/胆石（肝胆湿热）

西医诊断：1.急性胆囊炎 2.胆囊结石 处理：（处方引用）

胆结石

主诉：突发上腹部疼痛2天。

病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔黄腻

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。

辅助检查：腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3CM及2.0CM，后方伴声影。 诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）

西医诊断：1.胆总管结石 处理：（处方引用）

阑尾炎

主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。

病史：3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气，排便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔黄腻

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

辅助检查：X 线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。 诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞/）

西医诊断：急性阑尾炎 处理：（处方引用）

肾结石

主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。

病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻

脉象：脉弦。

查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。

辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系B超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。 诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）

西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水 处理：（处方引用）

前列腺增生

主诉：尿频、尿不尽5个月。

病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔薄白

脉象：脉沉细。

查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。 辅助检查：B超检查提示：前列腺增大。 诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚）

西医诊断：前列腺增生症 处理：（处方引用）

高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板

鼻出血

主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。

病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退。饮食、睡眠可，二便调。 舌象：舌红、苔薄白

脉象：脉洪。

查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 辅助检查：无。

诊断：中医诊断：鼻衄 （胃火炽盛）

西医诊断：鼻出血 处理：（处方引用）

急性化脓性鼻窦炎

主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。

病史：1周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。饮食、睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔薄白

脉象：脉弦。

查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 辅助检查：无。

诊断：中医诊断： 鼻渊（肺经郁热）

西医诊断：急性化脓性鼻窦炎 处理：（处方引用）

白内障

主诉：双眼视力渐进性下降2年。

病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔薄白

脉象：脉细。

查体：视力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。 辅助检查：无。

诊断：中医诊断： 圆翳内障（脾气虚弱）

西医诊断： 年龄相关性白内障（双侧） 处理：（处方引用）

第17篇：内科门诊病历

门诊病历模板

❶ 急性上呼吸道感染 主诉

流涕咽疼3天

现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检

查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。

❷上呼吸道感染

主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天

患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，

❸上感1 主诉

鼻塞，流涕，咳嗽3天

现病史

患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

体检

双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹

上感2 主诉

咽痛伴吞咽痛3天。

现病史

患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检

一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ❺

上感3 主诉

流涕咽疼2天

现病史

2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。

体检

心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻ 上感4 主诉

流涕咽疼2天

现病史

2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。

体检

心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。

❼

急性上呼吸道感染（新生儿） 主诉

发热1小时

现病史

家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.

1 咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

体检

体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。 ❽

急性支气管肺炎（小儿） 主诉

发热2天

现病史 （家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。

体检

心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。，腹部，平坦。

❾急性支气管炎_

主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天

现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。

❿ 急性支气管炎1 主诉

咳嗽10余天

现病史

10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详）。 体检

心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。 ⑪

急性支气管炎2 现病史

2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。

体检

心率：110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。 ⑫

急性支气管炎3 主诉

发热、咳嗽、胸疼5天

现病史

5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.体检

心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。 ⑬

急性支气管炎4 主诉

反复发热、咳嗽5天

现病史

患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。

体检

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊

2 音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第

4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

⑭ 慢性阻塞性肺疾病

主诉

咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天 现病史

2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。

体检

T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。腹平坦，肝脾未触及。 ⑮慢性肺源性心脏病 主诉

心绞痛

现病史

经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。

体检

血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-） ⑯ 肺炎

主诉

畏寒发热咳嗽1周

现病史

1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。

体检

体温:℃，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。 ⑰ 支气管哮喘

主诉

反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。

现病史

患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。

体检

血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-） ⑱

鼻出血

主诉

左侧鼻腔反复、间断出血3天

现病史

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。

体检

鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 ⑲

鼻腔异物

主诉

右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余

3 现病史

两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。 体检

鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常。 ⑳

鼻中隔偏曲

主诉

双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

现病史

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。

体检

鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 21 变应性鼻炎

主诉

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

现病史

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。 体检

双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

22 急性鼻炎

主诉

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

现病史

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 23 急性扁桃体炎

主诉

发热、咽痛伴吞咽痛3天。 现病史

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检

一般情况可，急性面容，体温380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 24 急性化脓性鼻窦炎

主诉

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

现病史

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

体检

右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右

4 偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 25 急性会厌炎 主诉

咽痛5小时

现病史

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

体检

T 38°C P100次/分

R34次/分

B.P 130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 26 急性咽炎

主诉

咽痛伴吞咽痛3天。

现病史

发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。

体检

一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 27 慢性单纯性鼻炎

主诉

间断性双侧鼻堵二年余。

现病史

两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。 体检

双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。

28变应性鼻炎 ××××年××月××日

患者：xx 女，35岁

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。

P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

Imp：变应性鼻炎

R：

1． 过敏原皮肤试验。

2． 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。 3． 西替利嗪 10mg qd 5 4． 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次

签名：xxx 29急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

Imp：急性鼻炎

R：

1． 注意休息。

2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次

签名：xxx

30慢性单纯性鼻炎 ××××年××月××日

间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。

P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。

Imp：慢性单纯性鼻炎

R：

1) 锻炼身体，增强体质。

2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次

签名：xxx

31鼻中隔偏曲 ××××年××月××日

双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。

P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

Imp：鼻中隔偏曲

R：

建议手术治疗。

签名：xxx

6 32急性化脓性鼻窦炎 ××××年××月××日

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

P.E：T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）

R：

1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3) 吉诺通0.3 tid 4) 鼻窦CT（冠状位）

5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗

签名：xxx

33鼻出血 ××××年××月××日 患者xxx 男，18岁

左侧鼻腔反复、间断出血3天

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。

P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

Imp： 鼻中隔偏曲 鼻出血（左）

R：

1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。

2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后复诊

签名：xxx 34慢性咽炎

主诉

咽部异物感1月。

现病史

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

体检

一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志

7 清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。

35慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E：一般情况好。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。

Imp：慢性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid

签名：xxx 36急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

0P.E：一般情况可，急性面容，体温38C。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性扁桃体炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽

3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid

5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn

签名：xxx

8

37急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid

签名：xxx 38咽异物

主诉

食鱼后咽部异物感3小时

现病史

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

体检

双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 39 急性化脓性中耳炎

主诉

右耳痛3天伴流脓1天

现病史

3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。

体检

右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。左耳道清洁，鼓膜正常。 40 急性外耳道炎

主诉

挖耳后右耳剧痛一天。

现病史

昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。

体检

右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。左耳（—）鼻、咽、喉（－）。 41 急性外耳湿疹

主诉

左耳痒伴流黄水3天

现病史

3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。

体检

耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积

9 淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。 42 良性阵发性位置性眩晕 主诉

眩晕2天

现病史

患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。既往：3个月前类似发作， 1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。

体检

一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。电测听（-）声导抗（-）OAE（-）ABR（-），前庭功能试验：位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。

43 慢性外耳道炎 主诉

双耳骚痒三月。

现病史

三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。 体检

双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。鼻、咽、喉（－）。 44 梅尼埃病

主诉

眩晕、呕吐，伴有头胀1小时

现病史

4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。

体检

一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。重振、阈上听功能试验（+） 声导抗：A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）耳蜗电图：－SP/AP>0.38 OAE：耳蜗功能中度受损 ABR：潜伏期（-），阈值65dB 甘油实验（+） 前庭功能试验：右侧前庭功能减退。

45梅尼埃病 ××××年××月××日

4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。

P．E：一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。

耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。

电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。

重振、阈上听功能试验（+）

声导抗：A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）

耳蜗电图：－SP/AP>0.38 OAE：耳蜗功能中度受损

10 ABR：潜伏期（-），阈值65dB 甘油实验（+）

前庭功能试验：右侧前庭功能减退

Imp： 梅尼埃病（右）

R：

1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.Vit B1 10mg tid 5.弥可保 500 üg tid 6.5%GS 500ml iv drop qd 3天

复方丹参16ml 7.胃复安 10 mg im st 8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术

签名：xxx

46 外耳道异物

主诉

右耳内突然剧痛及响动10分钟

现病史

10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。

体检

右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（－）。 47 先天性耳前瘘管 主诉

左耳前肿痛3天。

现病史

患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处置。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。

体检

左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。右耳（－）鼻、咽、喉（－） 48 耵聍栓塞

主诉

双耳听力减退2天

现病史

2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。 体检

双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。 49 食物中毒

主诉：聚餐后出现恶心呕吐、腹痛伴紫绀半小时。

11 现病史：患者于半小时前共同聚餐后出现恶心呕吐？次，呕出少量胃内容物，无血性物，阵发性上腹部疼痛，能忍，伴口唇发绀、头昏，无昏迷、抽搐，无胸闷气促，无畏寒发热，无腹泻，未经治疗由救护车急送来院。一同聚餐其它人员有类似表现

既往史：否认心、脑、肺、肝、肾等重大脏器疾病史，否认高血压、糖尿病及食物、药物过敏史。

查体：，神志清，精神软，口唇、颜面、四肢末端发绀，心律齐，未闻及杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹平软，上腹部压痛（＋，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，神经系统阴性。

初步诊断：食物中毒原因待查：亚硝酸盐中毒？

50 急性胃肠炎

呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。

2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴

51慢性胃炎急性发作

主 诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。

现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1＋

天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼 12 痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。

52 高血压

间断性头晕头痛5余年，加重1周

患者自述近5年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达180/100mmHg，间断服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。

53 冠心病

主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。

现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

54 冠心病

13 主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天

现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。

第18篇：处方、门诊病历

七、医疗文书评估重点及标准

（一）、处方质量评分标准

项目

基本要求

一般项目 处方内容及用法 合理用药 其它 考核内容及方法

扣分标准

处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。 麻醉处方

书写由有麻醉处方资格医师书写。 处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、

方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。

增减之处无签名或签名不全一处扣2分。

门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断 住院处方：

缺一项扣0.

5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断 麻醉处方要求填写身份证分。 麻号码(患者及代办人)

醉处方不符合要求一处扣5分。

处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、

数

量。 用缺一项扣1分，一处不合格扣1分。麻醉处方法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时间、皮

未按规定书写扣2分。

试。 处方须注明诊断。

根据病情合理用药。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。

调剂者、核对者签全名。 少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。

（二）、门诊病历质量评分标准

项目

一般项目 10分

首次记录 分

复诊记录 5分

疑难病例 考核内容及方法 扣分标准

一般项目齐

全； 一项不符合要求扣

1 封面姓名、性别、年龄栏要求认真填写；急诊就诊时间填写具体到分

分； 未填写药物过敏史扣

5钟； 分； 诊疗过程中新发现 有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。 中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。

首诊记

录

主诉；症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5分； 不能反映主要疾病发展经过及

要。 现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分； 无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分； 叙述层次不清扣3称。 应叙述层次清分。 缺既往史扣5分。楚。

既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。

不完整一项扣5分；超过20个字扣

3复诊记分。 不能反映主要疾病发展经过及

录

诊疗过程扣5 在初诊基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效；转录重要检查结果。 分；

叙述层次不清扣3分。

疑难病

属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。

例 同

20 5分

体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录。

简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查 征；

复诊体检：重点记录阳分； 缺漏影响诊断的重20分

辅助检查 0分

初步诊断 10分

诊疗意见 15分

签名 分

特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书 60分

性体征及体征变化。

要体征一处扣5分。

记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，

缺记一处扣

21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(CT、病理检查)及结果，有无报分； 缺医疗机构名告单等。

称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。

诊断正确、主次排列有序，诊断用语规

范； 诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断加“？”。

用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。

根据初步诊断决定需要进行的检查、治

疗。 处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣

5剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以注明，分。 患者拒绝检查或治疗未注明

必要时可要求患者签名。 应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。 复诊要求。

5清晰可辨认，签全名。

签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。

门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或

无相关资料的科室扣30

代理人)在知情同意书或记录上签

分； 相关资料项目不全一字。 特殊检查、治处扣1分； 缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。

分； 特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。

留观记录应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写签留观、抢救记录 40分

无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无

名。 急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣

2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分； 的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不 未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。 要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。

病历规范化过程中应注意的问题：

1、保证书写的时效性；

2、保证病历的真实性；

3、保证记录的完整性；

4、保护患者的隐私权；

5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。

（四）、检查申请单评分标准

1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。

2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）。

3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。

第19篇：门诊病历解决方案

门诊电子病历解决方案

方案概述：

天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。

方案内容：

易迅电子病历——门诊电子病历系统，不仅从管理方面优化门诊流程，而且从临床方面实现了对门诊流程的优化，最大程度缩短病人等候时间，提高门诊医生工作效率，取得了显著的效果。对门诊流程的优化具有重要意义。其作用表现在以下几个方面：

1.智能化分诊排队功能，可以根据医院的实际情况灵活设置叫号类别和排队方式，可以与第三方叫号系统无缝连接。

2.结构化病历书写，模板式输入，可实现续打、套打等多种特殊打印功能。

3.仿真式处方浏览，可通过拼音五笔简码和大量处方模板加快处方录入速度。

4.通过点选式录入并结合常见模板，可轻松开具检查检验申请单。

5.通过先进的数据同步技术，可以实时查看检查检验报告单的情况。

方案优势：

1.通过唯一的 ID 号例如：条形码或 IC 卡对就病人进行管理，对于复诊的病人加快了就诊的速度，很多复诊病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重复录入。 2.通过医生开出的电子处方，以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合，能避免病人在收费处和医生之间的往返次数，例如：划价时，出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况，病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费，要往返多次，使用医生工作站后，医生直接就能判断出药房有没有药品，并能自动计算出处方的价钱，减少了病人的往返。

3.医生随时可以调出病人的信息，包括：还有多少人在候诊、已经完成的就诊人次，每天完成的处方数量。

4.医生开出的处方，直接传递给收费处和药房，不用病人拿处方进行划价，避免出现跑方的情况，能提高医院的药品收益。

5.对医生开除的处方，能进行有效金额限制，避免出现高价处方。

6.能随时统计医生开出单个药品的数量，医生开出所有药品的名称和数量，统计单个药品所有医生开出的数量，对医务科可以对医生开出的药品进行全面的监控和管理。

7.通过医生诊台和分诊系统的连接，能优化病人候诊的环境和就诊次序，能很好的解决医患关系。

门诊病历系统与 HIS 系统接口方案：

一、与门诊挂号系统的接口

当病人在挂号处挂完号以后， 门诊系统将会从挂号系统中获取病人的基本信息和挂号信息。门诊系统开始就诊后将会自动回传就诊标志给挂号系统。

二、与门诊收费系统的接口

当门诊医生开完处方和申请单以后， 门诊收费系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和收费项目信息。 门诊收费系统收完费后将会回传收费标志到门诊医生工作站和药房药库系统。

三、与药房系统的接口

当门诊医生开完处方以后， 门诊药房系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和药品项目信息。门诊药房系统发完药后将会回传发药标志到门诊医生工作站。

四、与检查检验系统的接口

当门诊医生开完申请单后，检查检验系统可以通过病人的就诊卡号从门诊电子病历系统中获取到病人的基本信息以及将要检查的项目。病人做完检查后，与检查相关的诊断信息和图片信息将会自动回传到门诊电子病历中。 门诊系统可将这些信息整合在一起形成报告显示出来以便查看。

制定严密的实施方案：

门诊医生工作站是一个比较复杂的系统， 因此必须严格地按照系统工程的规范来实施项目管理，科学地划分工作阶段，并对每个阶段规定明确的任务、起点和终点，每个阶段都要有易于检查的目标，每个阶段结束后，都要有专家小组进行评审，只有评审通过后才能进入下一阶段的工作。所有这些工作，可以通过严密的实施方案加以详细的控制。 天方达公司在建立全国各地近百家医院信息系统的过程中积累了丰富的经验，全面掌握了如何利用电脑对医院的日常业务进行规范，形成了完善而严密的实施方案，这些将对贵院电脑系统的建立起到积极的作用。

售后服务承诺：

天方达公司一直致力于医疗保健行业计算机管理信息系统的开发和实施工作， 积累了很多宝贵的经验，技术实力雄厚，与许多硬件供应商有着紧密的联系，掌握着计算机行业的最新信息和技术。针对医院门诊电子病历系统，天方达公司将提供以下的主要服务：

安装培训服务

在系统实施期间，公司将指派专业的工程师到用户现场软件的安装、培训和实施服务。详细的实施方案由项目实施工程师制定。

免费维修服务

对于软件系统，天方达公司提供一年的免费维护服务，在系统的实施阶段，派专人到现场进行维护；系统正式运做以后，如出现紧急问题，在保证 1 小时内及时响应医院的维修申请，同时，提供电话咨询和远程维护等多种形式的服务，如果电话咨询和远程维护解决不了问题时，公司将提供上门服务在和用户协商商定后在 12 小时内到达现场提供现场技术支持。通过电话咨询和远程维护、以及现场服务最终达到系统能够 7 天/24 小时不间断运作的目的。

永远免费的错误更正服务

只要是软件的错误引起的问题，我司永远提供免费的、无条件的错误更正服务。 收费维修服务

软件系统，在系统正式运行之日起一年内后，公司另行收取系统维护费，费用由双方另行协商。

第20篇：门诊病历培训资料

门 诊 病 历与处方书写规范

一、门（急）诊病历书写基本要求

1、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。

2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

3、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(中性笔)。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。

门急诊病历格式与说明

封面内容及格式（略详见书写规范）

“就诊须知”内容说明

*《就诊须知》内容中强调了实名就诊(与身份证同名)、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。

就 诊 须 知

*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。

*务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。

*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。

*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。

在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。

（一）门急诊病历重点要求

1、一般项目

2、病史采集

3、体格检查

4、辅助检查

首页内容说明

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的

检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。

 *治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。

 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名(一切后果自负属无效,应举例说明.如:可能延误诊断,病情转归等)。

 应注明是否需复诊及复诊要求

 *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。

5、观察记录

医师

续页内容说明

*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。

*复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 *同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。

6、告知、签字

知情同意书签字格式

书写在病历上

格式化的知情同意书

登记问题

*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

*知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。

*留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。

抢救患者病历记录说明

*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。

抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；

*患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；

救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；

*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；

*应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。

死亡患者病历记录说明

对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。

二、处方书写基本规范

1、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

2、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

3、每张处方笺限一位患者的用药。

4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。

6 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。

7、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。

8、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

处方格式与说明

按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 （第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。（处方格式略详见书写规范）

1.急诊处方笺

2.麻醉、第一类精神药品处方笺

3.第二类精神药品处方笺

4.处方笺（普通处方笺）

5.儿科处方笺

6.医保处方笺

《口腔正畸门诊病历范文.doc》

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