推荐第1篇：护理记录书写
总看医生写抢救记录，护理抢救记录怎么整？
2016-02-18
住院患者的病历中，我们可以不时看到急危重患者的抢救记录，可是，护理抢救记录在哪里？怎么写？护理到底需不需要书写抢救记录？如何书写？什么样的病人需要书写呢？
作者：忘忧草 来源：医学界护理频道
护理抢救记录隐身在哪里？
护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。
为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，现在的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括：
①病人一般资料（包括病人姓名、病案号、床号、病室。）
②监测与病情记录（包括生命体征、出入量、病情记录。）
③其他：包括记录日期、时间、记录人和页码。
护理抢救记录就在病情记录里
危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。
病区记录包含有抢救记录。 病情记录具体内容包括如下：
①病人主诉。
②护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。
③治疗、护理措施及实施后的效果记录。
④手术记录。
⑥专科护理记录。
⑦特殊用药记录。
⑧抢救记录。
看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的了解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，则要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进行了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救则夹杂在病程记录中。
护理抢救记录终于浮出水面
有人说，护理抢救记录怎么写？那还不简单？参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描述危重症病人病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。
抢救记录是详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。
护理抢救记录书写注意事项：
①对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。
②补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。
③只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，血压记录为0。
④ 抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录；也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。
晒出病房抢救记录一般模式，以供临床护士参考。当然，有更为规范、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享！
附：常见的抢救记录模式
x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.
x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推……。
每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。
x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压），心率？氧饱和度？立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。
x时x分：除颤记录。
x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ？
记录用药情况。如果心肺复苏持续30分钟以上没有生命体征，由医生判断，再次评估心肺复苏五项指标（颈动脉波动、心音、呼吸、心跳、血压），是否停止抢救。 记录：持续心肺复苏xx分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。
推荐第2篇：儿科护理查房记录
儿科护理查房记录
时间：2012-11-15
参加人员：10人
主查人：于艳梅
病人床号：30床
病人姓名：李洪波之子
诊断：支气管肺炎
主要内容：
1、责任护士杨秋妹简述病情经过：患儿反复发烧，咳嗽10余天入院，初步诊断为支气管肺炎。
2、责任护士汇报病人存在的护理问题：1）气体交换受损2)清理呼吸道无效3)体温过高4)潜在并发症
3、支气管肺炎的护理要点。肺炎患儿的生活环境应维持气氛新鲜清洁。小儿得病期间，应谢绝客人来访，非凡是其余人有呼吸道感染时，应与小儿隔离，防止交错感染。居室要定时开窗，使气氛流通，室内不能抽烟，切不能门窗紧闭，造成室内气氛混浊。室内温度宜在18℃左右。
4、病人正确卧位患儿宜取半卧位把头和上半身抬高，这样可减轻呼吸困难的症状。卧床时，父母要经常转换患儿的体位，以促使痰液排出。
5.护理期间应加强给患儿补充营养，少量多次地给患儿进食轻易智谋消化的食物，另外，还要注重给患儿补充维生素，以增加小儿身
体的抵抗力。患病期间应尽量让小儿卧床休憩，患儿身体比较虚弱，充沛的休憩有利于小儿身体的康复。
6、健康教育评价：问患者家属如何防止支气管肺炎？加强营养，适当开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体对气温变化的适应能力。根据气温变化增减衣服，避免受凉或过热。在呼吸道疾病流行期间，不要让小孩到公共场所，以免交叉感染。积极预防营养不良、佝偻病、贫血和各种传染病，按时预防接种，增强机体的免疫能力。
推荐第3篇：儿科护理记录单
儿科护理记录单填写说明
1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。
2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。
3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔
口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。
10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
推荐第4篇：护理记录单书写
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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推荐第5篇：护理记录书写要求
养老院老人护理记录的主要内容
养老院护理员应及时了解老人的健康或疾病状况，这时就要给老人护理记录，护理主要内容应严格的记录。
1.自理老人
提供服务后的日常记录。日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、服务内容等。养老院护理员在服务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情况的告知等。 2.半自理及完全不能自理老年人
养老院护理员除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。
（1）养老院卧床老人日常照料记录单主要内容
科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以以表格的形式进行记录。 （2）个案护理记录的主要内容
一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶段评价、出院指导记录等。 整个操作步骤都需要养老院护理员规范进行 3.重病老人
对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：
（1） 在密切观察病情的基础上，真实记录。 （2） 养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。
（3） 记录的主要内容有：时间、入量、出量、生命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。
推荐第6篇：神经外科护理记录书写
护理记录1：
1.患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于2011年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。
4.患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。
5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。
6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。
7.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录2：
1.患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，术后于14点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，双侧鼻腔均有纱条填塞无渗血、渗液，未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢替安，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。
4.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第三天，医生将双侧鼻腔纱条拔除，有少量脑脊液渗出，医生在局麻下为患者留置腰大池引流管，过程顺利，局部穿刺点敷料干净无渗血渗液，引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL。
5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第五天，保留腰大池引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约500mL，患者主诉头痛、恶心，通知医生，医生将引流袋高度降至25cm,遵医嘱继续观察病情变化。6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第六天，保留腰大池引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL，患者未诉头痛等不适，测体温36℃.7.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第八天，医生将腰大池引流管拔除，过程顺利，局部穿刺点敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。
8.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录3：
1.患者，男性，49岁，两个月前在体检时做头CT示“桥脑小脑角占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“桥脑小脑角占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压140/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，自服药物不详，现血压控制在110—120/80mmHg之间，有乙肝病史，未治愈，否认糖尿病、心脏病、肾病和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。 2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，已向患者做术前宣教及注意事项，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。 3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，术后于17点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压140/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，头部伤口敷料干净无渗血，保留胃管通畅，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300mL,未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。
4.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第三天，测体温39℃，通知医生，遵医嘱给予来比林一支小壶入，并协助患者饮水200mL。医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见淡血性混浊脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力260mmH2O，遵医嘱去枕平卧6小时，患者未诉特殊不适。
5.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第五天，测体温38℃，血生化结果回报：钠126mmol/L,通知医生，遵医嘱给予静脉输入高渗盐补液治疗，并给予持续冰袋物理降温。
6.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第九天，测体温37℃，遵医嘱将胃管拔除，患者可自行饮水150ml，血生化结果回报：钠136mmol/L，未诉头晕头疼等不适。
7.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第十二天，头部伤口敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。8.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录4
1..患者，女性，27岁，主因半年前出现视力逐渐下降，伴停经7个月，与当地医院就诊，做头CT示“鞍区占位性病变”。随即就诊于天坛医院住院治疗，并行“开颅肿瘤切除术”，术后病理示垂体腺瘤。术后即出现低钠血症，持续给予静脉和口服补钠对症治疗。两周前感双眼视力明显下降，并伴有多饮多尿，复查头MRI示“垂体瘤复发可能性大”，为进一步手术治疗于今日来我院门诊以“垂体瘤术后复发”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/70mmhg,主诉双眼视力下降，仅存光感，伴全身乏力，未诉其他不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢xx皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，术后安返ICU继续治疗。
4.患者于今日由ICU平车转入我科，今日为术后第十一天，患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，左侧瞳孔5mm，光反应消失，右侧瞳孔3mm，光反应迟钝，保留鼻肠管通畅，气切处伤口敷料干净无渗血。右腹股沟处深静脉穿刺点无红肿外渗，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300ml。遵医嘱给予神外一级护理，鼻饲安素200mlQ4h,持续心电监测，静脉输入甘露醇，头孢xx，盈源，林格等药物降颅压、抗炎治疗。持续心电监测示窦性心动过速，心率123次/分，血压146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧饱和度96％，可经气切及口腔处吸出大量白色粘痰，量约10ml，并给予人工鼻接气切持续低流量吸氧3l/分。予以防褥疮气垫，双下肢足踝部及双侧髋关节处皮肤均有大面积淤紫，患者右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，已给予约束带将左侧肢体适当加以约束。定时翻身拍背，并在骶尾部及双侧足跟予以减压贴加以保护。
5.患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 118mmol/L,K 2.6mmol/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻饲入10％Nacl40ml Tid。
6.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，保留鼻肠管通畅，以按时给予安素200ml鼻饲入，抬高床头40度，鼻饲过程顺利，无误吸呛咳等不适。
7.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级，遵医嘱查血生化常规，结果回报示：Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常规结果回报：血红蛋白91g/L。
8.患者意识处于朦胧状态，明显躁动，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，已给予约束带将双上肢肢体适当加以约束。患者可经口腔少量饮水，量约20ml，无误吸呛咳等不适。
9.患者意识处于嗜睡状态，明显躁动，四肢活动良好，可自行经口腔进食少量软质食物，无误吸呛咳等不适。
10患者意识清楚，能正确回答问题，医生将气管套管拔除，局部伤口无渗血渗液，患者未诉胸闷、憋气等不适。
11.患者意识清楚，能正确回答问题，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 120.8mmol/L,K 2.92mmol/L,患者仍感全身乏力，可在搀扶下在床旁活动，无特殊不适。
12.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，并指导家属如何帮助患者进行功能锻炼，患者及家属表示理解。
推荐第7篇：护理记录书写制度
四川大学华西医院内分泌代谢科
护理记录是护士根据医嘱或病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是重要的法律文书，护士应从法律角度严肃对待，认真书写。
一般要求：
1.护理记录一律采用纪实性方法书写，必须符合客观、真实、准确、及时和完整的原则。
2.护理记录必须文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。在书写的过程中，不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来的字迹，不留空行。关键字及数据原则上不作修改，如需修改，可在错字（句）上平行画双横线，并就近签全名。
3.楣栏一律用黑色签字笔书写。
4.护理记录白天用黑色签字笔书写，晚上用红色签字笔书写。
一般病人护理记录书写要求
一般病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人以外的一般病人，住院期间护理过程的客观记录。
1.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果。
2.根据病人的病情决定记录频次，病情稳定、无特殊变化者，可酌情每周记录1~2次。手术当天要有术后护 理情况的记录，术后前3天，每天至少记录一次。
3.急诊入院病人每班要有记录，根据病情记录1~3天。
4.如需记录24小时出入液量，应于次晨总结，并填写在体温单的相应栏内。
5.护士记录后签全名，不能盖章。
6.护理记录单需随病历进入手术室，手术护士在病房护理记录单上写下：“手术中病情见手术护理记录”，然 后签名。其它特殊护理单元如ICU、CCU、麻醉复苏室等也需要在病房护理记录上注明。
危重病人护理记录书写要求
危重病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录（包括大手术、手术后8小时内、开展的新业务、新技术的病人）。
1.医生下达病危、病重医嘱后，护士应及时进行危重病人护理记录。记录时间应具体到分钟。
2.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、专科等病情观察情况、护理措施和效果。
3.详细准确记录生命体征。一般情况下，体温若无特殊变化时，每日至少测量记录4次。
4.根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。
5.病情记录栏内，应客观记录病人24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应重点记录麻醉 方式、手术名称、病人返回病室状况、伤口情况、引流情况等。
6.记录频度：日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情有变化，随时记录。
7.记录中注意专科特色。
8.日间护士交班前小结日间出入量（8：00-18：00），在项目栏中写“日间小结”，不足10小时写实际时间。
9.夜间护士将24小时出入量总结于护理记录单上，在项目栏中写“24小时总结”，不足24小时写实际时间， 然后再记录到体温单上。
10.病人病危记录不足2－4小时，不写“小结和总结”。
11.因抢救急危患者，未能及时书写危重病人护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。
12.护士在签名栏内签全名，若助理护士、见习护士、实习护士所作的记录，必须有上级护士审核并签名。
13.进修护士应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作情况，认定后书写护理记录并签名。
护理计划的制订要求：
1 内科——病危病人制订护理计划； 外科——病危和大手术病人制订护理计划。
推荐第8篇：护理记录书写规范
护理记录书写规范
一、基本要求
（一） 护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
（二） 记录应当客观、真实、准确、及时、完整
（三） 时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。
（四） 书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。
（五） 护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存
（六） 书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。
（七） 护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。
（八） 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。
（九） 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。
二、入院评估
（一） 楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。
（二） 各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。
（三） 用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。
（四） 既往史用蓝笔书写
（五） 有过敏史、过敏源用红笔书写。
（六） 饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。
（七） 入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。
三、护理记录
（一） 每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）。
（二） 护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。
（三） 病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科特点，具有连续性。护理措施必须以相应的资料为依据。
1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成。主要记录病人入科时间，主诉，主要症状及体征，初步诊断，给予主要治疗（主要药物名称、用法和作用）、观察和监测内容以及护理措施，健康指导等。
2、病程记录应反映护理工作的连续性，客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果。
3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症（潜在危险因素预防）、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等。
4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施，以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出，但在病情小结中要进行记录。
5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性。饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案，可记录为“协助制订饮食方案”。
6、有明确心理问题及异常行为表现者，应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施。
7、一般常规护理项目，如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出，不需记录每次护理操作。
8、评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价，能体现效果的即当时或当班评价。评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容。需要患者掌握的健康教育内容要有评价，其它仅需了解的内容不作评价。
9、手术前后护理记录的内容包括：
① 术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项，特殊病情变化 ② 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等。 ③ 术后3天体温填写在护理记录单上
10、凡特殊检查、治疗、需禁食等，应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项。
11、夜班除上述各项要求外，还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况。
12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。抢救用药应写明药名、剂量和用法。
13、病情小结：特护患者每班小结，病危患者至少每天小结1次，大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次，其他患者根据病情变化酌情进行小结。内容要求：小结前必要有生命体征，记录上次小结后患者生命体征情况，如有异常应写波动范围。如实反映实情，且反映出疾病不同阶段（急性期、恢复期）的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录。勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句。
14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利，无不良反应。
15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等，第一天出入量小结应为实际统计时间。下乖7时用蓝笔作12小时小结，至次晨7时用红笔作24小时总结，根据病情需要可作出量分类小结。
16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结。
小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容（具体）
手术病人：写患者为术后第几天，后接意识
首次用药应写药名、作用、用法、后面可不写，换药需重写。
推荐第9篇：护理记录单书写
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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（六）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（八）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（九）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（十）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十一）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、
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（八）护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九）护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差
我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护
相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
七、护理文件书写的原则
总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
八、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
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推荐第10篇：首次护理记录书写说明书
首次护理记录单书写要求
首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。
（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。
（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。 （4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单
内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围
适用于内科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式
内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式见表功3-2-1。
（三）书写说明
1、护理评估
（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。
（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。 （3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。
（5）排泄：评估患者排尿情况。有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛。 （6）四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体偏瘫者应记录具体的部位。
（7）自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需写出需要协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。
（8）皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。 （9）语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。 （10）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。
（11）其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。
2、护理重点 通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。
（1）基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术见《临床护理技术规范（基础篇）》第五章至第十一章。
（2）专科护理：涵盖本章第四第八节中50个专科护理单及（产科专科护理、手术专科护理单、急救专科护理、危重症专科护理（ICU）等专科护理）的内容。当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。
（3）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。患者安全护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第四章。
（4）其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。
（四）相关知识链接
1、压疮程度和分期 （1）Ⅰ（淤血红润期）：受压部位皮肤红肿，有触痛。 （2）Ⅱ（炎性浸润期）：受压部位皮肤红肿扩大、变硬，表面由红转紫，并有水疮形成。 （3）Ⅲ（浅博溃疡期）：水疱逐渐扩大、破溃，继发感染。 （4）Ⅳ（坏死溃疡期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向深部扩展。
2、水肿的轻重程度
（1）轻度：仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。 （2）中度：全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较快。
（3）重度：全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸、腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。
二、外科首次护理记录单
外科首次护理记录是对新入院的外科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围
适用于外科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式
外科首次护理记录单内容包括患者一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式见表3-2-2。
（三）书写说明
1、护理评估
（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。
（2）伤口：评估患者是否有伤口，如有需描述伤口的部位以及情况。
（3）造瘘：评估患者是否有造瘘，如有需描述造瘘的部位和类型，如人工肛门造瘘、膀胱造瘘等。同时需评估造瘘口周围皮肤状况以及患者进行自我护理能力，并针对性地给予护理与教育。
（4）留置引流管：如患者入院时已有引流管留置，需描述出引流管的留置部位，类型（如胸腔闭式引流等），引流是否通畅，引流物的性状（如黏稠的胆汁、脓液、气体等）颜色和引流量。
（5）疼痛：评估患者有无疼痛，如有疼痛则要求描述出疼痛的部位、性质、规律等。 （6）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。
2、护理重点
详见内科首次护理记录单书写说明相关内容。由于外科的护理特点，故除了内科首次护理记录单提到的重点外，还要参见《临床护理技术规范（基础篇）》中第七章引流管护理的内容，给予有针对性的护理措施。
（四）相关知识链接
疼痛的护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第195页。
（1）轻度疼痛：虽有疼痛，但可以忍受，并且能够正常生活，睡眠不受干扰。 （2）中度疼痛：疾病明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。
（3）重度疾病：疾病剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱，表现为被动体位。
三、妇科首次护理记录单
妇科首次护理记录是对新入院的妇科患者进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。
（一）适用范围
适用妇科收治的所有患者。
（二）内容与格式
妇科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-3。
（三）书写说明
1、护理评估
（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。
（2）月经：了解和填写月经情况，主要注意有无与月经相关的疾病，如阴道闭锁、先天性卵巢或子宫缺失、月经失调，如有月经失调，需填写具体的类型：月经过多、月经频发、不规则出血、月经频多。
（3）避孕方式：某些疾病与避孕方法有关，如有的患者阴道流血与宫内节育环有关，妊娠滋养细胞疾病患者禁用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。填写时要核实准确。 （4）腹痛：评估患者有无腹痛，如有疼痛的部位、性质、规律等。
（5）阴道流血：填写时要关注绝经后的妇女，如有出现阴道流血者，要注意量、性质、颜色及有无臭味，注意有无恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌的患者出现阴道流液，早期多为浆液血性排液，晚期合并感染则有脓性或脓血性排液。
（6）阴道分泌物性质：正常妇女排卵期宫颈分泌少量稀薄透明的白带，如出现量多、颜色异常并有臭味的白带时，要注意有无妇科炎症，如盆腔炎、宫颈炎等。如出现血性白带要注意有无恶性肿瘤如宫颈癌等。
（7）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。
2、护理重点
书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。
（四）相关知识链接 （1）月经过多：周期规则，但经量＞80ml、经期＞7d。 （2）月经频发：周期规则，但＜21d。
（3）不规则出血：周期不规则，在两次月经周期之间任何时候发生子宫出血。 （4）月经频多：周期不规则，血量过多。
（5）痛经：正常月经期无特殊不适或有轻度的下腹不适，但不影响日常生活和工作，如在月经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀、伴腰酸或合并头痛、乏力、头晕、恶心等其他不适，程度较重以致影响日常生活和工作者称为痛经。 （6）关于会阴擦洗（《临床护理技术规范（基础篇）》第162页）技术，目的是保持会阴的清洁和干燥。护士既要依据原则，又要根据患者的实际情况灵活运用，如有伤口的会阴，在方法上除可以选择会阴擦洗外，没有感染性伤口的患者还可以选择流动水冲洗等。
四、产科首次护理记录单
产科首次护理记录是对新入院的产妇进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。
（一）适用范围
适用产科收治的所有孕产妇。
（二）内容与格式
产科首次护理记录单内容包括孕产妇的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-4。
（三）书写说明
1、护理评估
（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。
（2）预产期：孕妇分娩前入院时应选择填写此项内容，推算方法详见相关知识链接。 （3）产褥期：产妇已分娩直接从产后区入院时选择填写此项内容，选填此项时不用再填胎儿、宫口、宫缩、羊水等情况，并在其他栏注明伤口等此次入院的阳性体征。 （4）胎方位：以“LOA”、“ROA”、“LOP”等表示。
（5）乳房发育：异常如乳头凹陷、乳头扁平，详细写上“乳头凹陷”、“乳头扁平”。 （6）母乳喂养知识栏：如为人工喂养则在“其他”栏内注明。
（7）专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描述，如“胎方位：不清”。
（8）专科评估栏内填写的项目入院患者不必评估的应用“/”表示，如引产患者不用听胎心率，则表示为“胎心率 / 次/min”。
2、护理重点
书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。
（四）相关知识链接
预产期日期推算方法：月份=最后月经月份+9（或—3），日期=最后月经日期+7。
五、新生儿首次护理记录单
（略）
六、儿科首次护理记录单
（略）
七、老年科（患者）首次护理记录单
（略）
护理记录单
护理记录是护士对患者在整个个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容包括：患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。护理记录单采用表格式。
（一）护理记录书写内容
1、首次护理记录
首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后的记录。患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。应在患者入院后由责任护士在本班时间内完成。责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单，内容主要包括患者的个人资料、护理评估、住院告知、护理重点等。
2、病程护理记录
病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录，由责任护士书写。内容主要包括病情观察和评估、护理措施和效果评价。护理措施可分为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。
3、查房、会诊护理记录
护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。
4、手术护理记录
（1）术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备与核对情况（本章第六节“术前准备单”），术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化等。
（2）术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、患者情绪变化和对护理的需求等。
5、其他各种特殊情况的护理记录 如转科记录（转出记录和转入记录）、抢救记录、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录的定义和书写要求参照《病历书写基本规范（试行）》（卫医发「2002」190号）中病程记录的相关部分。
6、出院护理记录
出院护理记录包括出院小结和出院指导，其内容包括：入院日期、手术日期、出院日期、当前患者的健康状况及出院指导等。医院也可以根据各自医院的需要和要求设立“出院小结和指导”单页。
（二）护理记录书写要求
（1）护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记。
（2）护理记录的书写场所和方式。护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供责任护理的患者。每一个责任护士每班负责管理的患者数不得超过15人。在一个责任班次下，责任护士负责管理其患者所有护理工作包括病情观察和评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。
（4）护理记录应 能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。
（5）护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。
（6）病情护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情和观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。
（7）同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。
（8）本节提供的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换。但入住ICU的患者记录，请参见本章第七节护理记录单“危重患者”记录。
（9）死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。 （10）日间、夜间均用蓝色或黑色笔记录，护士记录后及时签全名。 （11）“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。
护理记录单（表格的通用格式）
1、适用范围
适用于所有住院患者。 内容与格式
护理记录单（通用格式）内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号（病案号）、ID号、页码，记录日期和时间，空格栏、特殊情况记录、护士签名等。
3、书写说明 （1）眉栏部分
1）眉栏内容按照真实情况填写。
2）日期按照“年-月-日”的模式填写，如2008-11-11。相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写出“月-日”如12-05。在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采取24h计时制），如“23：10”。 （2）常规部分。 1）血压：单位为mmHg,直接在表格中填入数据,不需要填写数据单位,如测得血压为“mmHg”， 在“血压”栏内记录120/80即可。
2）脉搏/心率：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“脉搏/心率”栏内记录所测脉搏/心率次数即可。分子为脉搏数，分母为心率数，可根据需要选用。如只需测量二者其一时，可通过“60/”和“/60”分别表示脉搏数和心率数。
3）体温：单位为℃，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“体温”栏内记录所测体温数值即可。
4）呼吸：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“呼吸”栏内记录所测呼吸次数即可。
5）意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述。
6）出入量：遵医嘱“记24h出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,d “入”的“内容”栏内记录“稀饭”，“量”栏内记录“200”即可。从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”，“量”栏内记录“300”即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天7：00、19：00，进行24h总结和12h小结。
7）首次护理记录、病情护理记录、出院护理记录等护理记录书写内容按照本节开篇有关要求书写。
8）特殊情况记录：根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况补充说明。护理采取的各种护理措施也可记录在“特殊情况记录”栏中。
9）在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单时，须在“特殊情况记录”栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单” （3）自选项目部分
对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，书写要求仍遵循上述规定。初级责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目，并在第一栏的空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并保证护理工作的连续性。
4、相关知识连接 （1）意识的判断
1）意识清醒：患者认识自己及周围环境并于周围坏境保持正常反应
2）嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。反应迟钝，刺激停止后很快又入睡。
3）昏睡：比嗜睡深而又浅昏睡的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但在反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。 4）浅昏睡：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢体退缩。
5）深昏睡：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。
6）意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言、无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失。 7）谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。 （2）出入量统计的部分
1）入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体（项目中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、血蛋白等描述）及口服的各种食物和饮料（包括经口服、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称）。
2）出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物、水样便、咯（呕）血物等。
消化专科
1、适用范围
适用于消化专科收治的所有患者。
2、内容与格式
消化专科护理记录内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、消化专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-4
3、书写说明
（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。 （2）恶心：有症状者在表格中以“恶心”表示
（3）呕吐：在出量的“内容”栏中描述呕吐物的形状，如“胃内容物”、“咖啡渣样物”、“暗红色血液”、“鲜血”等，在出量的“量”栏中写清呕吐物具体的量。必要是在特殊情况记录栏中详细描述。
（4）黑血/血便:有症状者在出量的“内容”栏中描述具体颜色和性状，如：“黑色成形便”、“黑色烂便”、“柏油样便”、“暗红色便”、“鲜红色血便”等，在出量的“量”栏中写清排出物具体的量。闭眼是在特殊情况记录栏中详细描述。
（5）腹痛：有症状在表格中以“部位+腹痛”表示，如“右上腹痛”，必要是在特殊情况记录栏中详细。
（6）胃痛、腹胀、暖气：在相应表格中以“胃痛、腹胀、暖气”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。
（7）皮肤颜色：在相应的表格中以“苍白”、“黄染”等来描述皮肤的色泽。 （8）对于表格仲未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
呼吸专科
1、适用范围
适用于呼吸专科收治的所有患者
2、内容与格式
消化专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、呼吸专科护理内容、特殊情况记录等，格式见表3-3-5
3、书写说明
（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。
（2）呼吸：呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须知啊表格的“律”栏中作具体描述：如“呼吸深快、浅慢、浅慢、嘲式呼吸、间歇呼吸“等。有呼吸困难者，须在相应空格中描述描述”轻度、中度、重度“等。
（3）血气分析/血氧饱和度：根据医嘱和病情变化测量并客观记录各项指标变化，记录方式以阿拉伯数字描述，PaO2与PaCO2的数据之间以“/”间隔。 （4）咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黄黏稠痰”、“黄绿稠痰”、“铁锈色痰”、“痰中带血丝”等来描述。
（5）胸痛：有症状者在表格中以“胸痛”表示，必要时刻在特殊情况记录栏中详细描述出胸痛的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。 （6）体位：按照患者的体位，以“端坐位”、“半坐卧位”等表示。 （7）排/吸痰：如采取了排痰或吸痰等护理措施，在空格仲以“排痰”、“吸痰”表示。 （8）吸氧：根据具体的氧流量的数值来填写。
（9）对于表格中未列的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
4、相关知识连接
（1）嘲式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5~30s）后，又开始重复以上的周期变化。
（2）间歇呼吸：表现为有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个段时间后又开始呼吸，如此反复。常在临终前发生。 （3）关于胸痛的具体描述内容。
1）部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、俯下为主，向上肢放射等。 2）性质：以“撕裂样痛”、“隐痛”、“钝痛”、“尖锐刺痛”、“闷痛”、“绞痛”等描述。 3）程度：以“轻微”、“隐痛”、“剧烈”等描述。 4）持续时间：“持续性”、“短暂性”、“阵发性”等描述。
5）影响因素：记录加重、缓解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽时加剧”等。
血液专科
1、适用范围
适用于血液专科收治的所有患者
2、血液专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、消化专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-6
3、书写说明
（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。
（2）贫血貌：观察患者有无贫血貌，入有贫血貌，可用“轻度”、“中度”、“重度”描述。 （3）出血：观察患者皮肤黏膜、口腔黏膜以及视网膜有无皮下出血。
1）皮肤出血点：有阳性症状者可有“皮肤出血点：有阳性症状者可有“√”在相应的空格来表示，必要时刻在特殊情况记录栏中具体描述出血的部位、范围和数量。 2）口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和“糜烂”等描述，必要时刻在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量，出血量等。 3）视物模糊：以“无”、“有”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。
4）在相应的空格来表示，必要时刻在特殊情况记录栏中具体描述出血的部位、范围和数量。
5）口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和“糜烂”等描述，必要时刻在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量，出血量等。 6）视物模糊：以“无”、“有”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。
（4）感染：有阳性症状者在相应的空格处以“√”来表示，并非在特殊情况记录栏详细描述具体情况。
（5）眩晕：有症状者以“眩晕”来表示，必要是在特殊情况记录栏详细描述。 （6）口腔护理：在对应时间点的空格以“√”来表示。
（7）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
心血管专科
1、适用范围
适用于心血管专科收治的所有患者。
2、内容与格式
心血管专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心血管专科的护理内容、特殊情况记录等。
3、书写说明
（1）遵循通用格式中的所有书写说明。
（2）血氧饱和度：根据医嘱及患者病情变化测量，并填入具体的血氧饱和度数值。
（3）心前区疼痛：有症状者在表格中以“√”表示，并在特殊情况记录栏中详细描述具体的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理”。
（4）心悸、头晕、头痛、晕厥：有症状者在表格以“心悸”、“头晕”、“头痛”、“晕厥”表示，必要时在特殊情况记录栏中详细描述。
（5）体位：根据患者体位类型来填写，如“平卧位”、“半坐卧位”等。 （6）吸氧：根据具体氧流量的数值来填写。
（7）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
内分泌专科
1、适用范围
适用于内分泌专科收治的所有患者。
2、内容与格式
内分泌专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、内分泌专科护理内容、特殊情况记录等。
3、书写说明
（1）遵循通用格式中的所有书写说明。 （2）血糖记录。
1）记录单位为mmol/L，记录时必须核对血糖仪的单位设置。 2）记录内容为使用床边快速血糖仪测指尖全血所得出和结果，记录时间必须与医生长期医嘱或者临时医嘱时间相吻合。测4次血糖的时间：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。测8次血糖的时间：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2~3点。
3）如果测的结果＜2.8mmol/L，必须同时在特殊情况记录栏中记录患者的意识、多汗、手震和肢体无力等相关症状。如血糖值＞16.8mmol/L，应同时检测血酮结果。 （4）手足麻木感：在对空格处填写“左/右上肢”、“左/右下肢”、“双上肢”、“双下肢”表示麻木的肢体。
（5）视物模糊：以“有”或“无”来表示。
（6）胰岛素注射：在对应时间点的空格处“执行”来表示，必要时启用本章第四节专科护理单：胰岛素注射护理单，须在“特殊情况记录”栏中作出相应记录，如“胰岛素注射护理（详见于专科护理单：胰岛素注射护理单）”。
（7）低血糖反应：以“无”或“有”来表示。如发生低血糖果反应，启用本章第四节专科护理单：低血糖风险护理单。须在“特殊情况记录”栏中作出相应记录，如“低血糖风险护理（详见专科护理单：低血糖风险护理单）”
（8）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
肾脏专科
1、适用范围
适用于肾脏专科收治的所有患者。
2、内容与格式
肾脏专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、肾脏专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-8。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。
（2）呼吸：呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须在表格的“律”栏中作具体描述：如“呼吸深快”、“浅漫”、“浅速”、“深漫”、“潮式呼吸”、“间歇呼吸”等。有呼吸困难者，须在相应空格中描述“轻度”、“中度”、“重度”等，必要时给予患者吸氧或辅助呼吸。
（3）尿路刺激征：有阳性症状者在表格以“无”、“存在”来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。
（4）水肿：观察患者是否有水肿症状，以“无”、“轻度”、“中度”、“高度”描述水肿的程度，并在“特殊情况记录”栏描述出水肿部位和具体情况。 （5）皮肤情况：在表格中以“完整”、“破损”、“瘙痒”等来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。
（6）腹胀、乏力：有阳性症状者在表格以“腹胀”、“乏力”来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。
（7）吸氧：按照给予患者实际的氧气流量数值来填写。 （8）体重：按照实际测量的数值来填写，单位kg。
（9）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
4、相关知识链接
（1）临床通过了解呼吸困难与体力活动水平的关系来评估呼吸困难的程度。 1）轻度：日常活动无不适，中、重度体力活动的呼吸困难。
2）中度：轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分处理，但费时、费力、中间需停顿。
3）重度：休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需协助。 （2）水肿的轻重程度。
1）轻度：公见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。 2）中度：全身软组织均可明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。
3）重度：全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。
普通外科
1、适用范围
适用于普通外科收治的所有患者。
2、内容与格式
普通外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、普通外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-9。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。 （2）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。
（3）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。 （4）腹部症状：在表格中以“无（无诉不适）”、“腹痛”、“腹胀”、“恶心”、“呕吐”、“腹泻”、“无/未/有（肛门）排气”来表示。必要时，在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果。
（5）深静脉置管：在“深静脉置管”下方上“锁穿（锁骨下静脉穿刺管）”、“颈穿（颈静脉穿刺管）”、“PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术）”、“（静脉）输液港”，然后根据患者情况在“特殊情况记录”栏中作出相应记录：深静脉置管知情同意（详见专科护理单“深静脉置管知情同意单”），外周穿刺中心静脉导管置入术护理（详见第四节专科护理单：经外周穿刺中心静脉导管置入术护理单），经外周穿刺中心静脉导管置患者健康教育（详见本章第四节专科护理“经外周穿中心静脉导管置入术患者健康教育单”），深静脉导管维护护理（详见本单第四节专科护理单：“深静脉导管置入术后维护单”）。
（6）造口：根据患者实际情况在“特殊情况记录”栏中分别作出相应记录，造口（肠）护理（详见造口（“肠）护理单”），造口（肠）自护能力护理（详见“造口（肠）自护能力护理单）。
（7）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。
骨科专科
1、适用范围
适用于骨科专科收治的所有患者。
2、内容与格式
骨科专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、骨科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-10。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。 （2）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。
（3）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。 （4）患肢皮温：用“温暖”、“偏高”、“凉”、“冰冷”等表示。 （5）患肢颜色：用“正常”、“暗红”、“青紫”、“淤黑”、“苍白”、“浅灰色”、“花斑状”等表示。
（6）患肢感觉：用“正常”、“过敏”、“麻木”、“减退”、“消失”等表示。 （7）患肢肿胀：用“无”、“轻度”、“中度”、“重度”表示。 （8）石膏固定：用“正常“、”异常“表示，必要时在特殊情况记录栏中详细说明情况。 （9）牵引：在“牵引”上面的空白处填写“皮”、或“骨”以作区别。在对应的空格内以“有效”、“无效”等描述牵引的状态。 （10）根据患者需要，选用第四节专科护理单中的骨科专科护理单张，并在“特殊情况记录”栏中作出相应记录。
（11）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。
泌尿外科
1、适用范围
适用于泌尿外科收治的所有患者。
2、内容与格式
泌尿外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、泌尿外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-11。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。 （2）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。 。
（3）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。 （4）留置尿管：在表格中以“通畅”、“固定”、“脱出”、“堵塞”等表示。 （5）皮肤情况：在表格中以“正常”、“水肿”、“瘙痒”、“苍白”、“皮下出血”、“淤黑”等表示。 （6）深静脉置管：在“深静脉置管”下方上“锁穿（锁骨下静脉穿刺管）”、“颈穿（颈静脉穿刺管）”、“PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术）”、“（静脉）输液港”，然后根据患者情况在“特殊情况记录”栏中作出相应记录：深静脉置管知情同意（详见专科护理单“深静脉置管知情同意单”），外周穿刺中心静脉导管置入术护理（详见第四节专科护理单：经外周穿刺中心静脉导管置入术护理单），经外周穿刺中心静脉导管置患者健康教育（详见本章第四节专科护理“经外周穿中心静脉导管置入术患者健康教育单”），深静脉导管维护护理（详见本单第四节专科护理单：“深静脉导管置入术后维护单”）。
（7）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。
心胸外科
1、适用范围
适用于心胸外科收治的所有患者。
2、内容与格式
心胸外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心胸外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-12。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。 （2）中心静脉压（CVP）：按照实际测量的数值填写，单位为cmH2O。
（3）胸腔引流管的水柱波动，情况，在表格中填写“有”表示有波动，以“无”表示 （4）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。 。
（5）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。
（6）胸部症状：有阳性症状者，在表格中以“咳嗽”、“胸痛”、“吞咽困难”、“胸闷”、“憋气”、“口唇发绀”、“气促”、“皮下气肿”等表示，必要时在特殊护理记录单内详细说明。 （7）排痰护理：在相应时间点以“有效”、“无效”表示，并在特殊情况记录栏中作出相应记录：排痰护理（详见排痰护理单）。
（8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。
神经外科
1、适用范围
适用于神经外科收治的所有患者。
2、内容与格式
神经外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、神经外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-13。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。
（2）中心静脉压（CVP）/颅内压：按照实际测量的数值填写，单位为cmH2O。
（3）意识：按照GCS评分数值来填写。在特殊情况记录栏中作出相应记录：意识护理（详见意识护理单）。
（4）瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯数字记录，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失”描述。 （5）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。 （6）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。 （7）呕吐：用“一般”、“喷射性”等描述状、量，在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果。
（8）肌力：按实际评估的级别填写。 （9）肌张力：在表格中以“高”、“低“、”正常“等来表示。
（10）体位：按照病情的需要或是患者的自动体位，在空格处以“平卧”、“半坐卧位”等表示。
（11）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。
4、相关知识链
（1）肌力：是指肌或肌组主动收缩的力量，检查肌力主要采用两种方式：
1）方法一：嘱患者随意活动各关节，观察活动的速度、幅度和耐久度，并施加阻力与其对抗。
2）方法二：让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变。 3）肌力临床通常分六级：
0级：无肌收缩，无关节活动； 1级：轻度肌收缩，无关节活动；
2级：有肌收缩，关节有活动，但不能对抗引力； 3级：可对抗引力，但不能抗拒阻力；
4级：对抗中度阻力时，有完全关节运动幅度，但肌力较弱； 5级：肌力正常。
（2）肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要触摸肌肉的硬度和被动活动时有无阻力。如有无关节僵硬、活动受限和不自主运动被动活动时和阻力是否均匀一致等。
妇科专科
1、适用范围
适用于妇科专科收治的所有患者。
2、内容与格式
妇科专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、妇科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-14。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。
（2）腹痛：如无则在表格中以“无”来表示，如有异常可用简单的文字“腹痛”描述，或在特殊情况记录栏中描述出疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等。 （3）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。 （4）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。
（5）留置尿管、术后留置镇泵：如无则不用填写；如有且通畅则在表格中发“通畅”来表示；如有异常可用简单的文字描述，拔管时写“拔管”。 （6）阴道分泌物：以“正常”、“异常”表示，并在特殊情况记录栏具体描述出性状，如“血性”、“豆腐渣样”等。
（7）阴道流血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。
（8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。
产科专科护理单（产前待产记录单）
产前待产记录是护士对孕妇产前住院期间护理过程和产房待产过程医疗护理处理的客观实时记录。
一、护理目标
密切观察孕妇住院期间的情况和产程的进展，及时发现异常情况，为医护人员采取相应的治疗和护理措施提供依据，确保孕妇和胎儿的安全。
二、适用范围
产前待产记录单适用于于住院待产的孕妇（从入院至胎儿出前）。
三、内容与格式
产前待产记录单内容包括：血压、胎位、胎动、胎心音、宫缩、宫口、胎膜、羊水性状、先露高低、衔接、护理措施、医生检查、处理以及特殊情况的记录等。格式详见形式表3-5-1。
四、书写说明
（1）血压：根据医嘱和病情变化测量并客观记录变化，记录方式用阿拉伯数字记录。 （2）胎心：以阿拉伯数字来表示，双胎以上用“/”间隔。
（3）数胎动：以阿拉伯数字来表示或其他文字如“未数、重数”来描述具体情况。
（4）胎位：以胎位缩写来表示具体的胎位情况，如“LOA”等，孕周较小胎位未定者以“不清”具体描述。
（5）宫缩：未临产前以“无、偶有、敏感、不规则、弱”来描述，临产后以“弱、中、强”描述强度情况并以阿拉伯数字来表示具体的持续（单位为S）和间隔时间（单位为min）。 （6）宫颈：以“未开”、“容一指”等文字及阿拉伯数字来描述宫颈扩张情况。
（7）先露高低：以“+”或“—”加阿拉伯数字来表示以坐骨棘平面为参照的胎先露情况，如“-1”、“0”、“+”等。
（8）胎膜：破膜以“已”表示，未破膜以“未”等来表示。 （9）衔接：以“已”、“未”等来表示。 （10）羊水性状：以“清”、“Ⅰ°浑浊”“Ⅱ°浑浊”、“Ⅲ°浑浊”或其他文字来描述具体的情况，如“血性”。
（11）阴道流血：用阿拉伯数字或其他文字具体描述。 （12）“空白栏”：根据临床实际情况增加观察项目和护理措施并填写，可以添加脉搏（次/min） 口入量（ml）、输液量（ml）、尿量（ml）等项目。
（13）如在表格中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况记录”作补充说明“胎心率异常予以左侧位，休克患者予中凹位等，或者患者压疮评估高危时予以定时翻身时记录。
（五）书写要求
（1）孕妇从入院至胎儿娩出前采用本记录，临产确定后与“产程图及头位分娩评分记录同时使用。
（2）根据医嘱每日测胎心及胎动次数并记录。如对应某一时间孕妇未数胎动，写明“胎动未数，重数”，并于下一次记录胎心的同时填写胎动次数，如有胎动异常应及时报告医生并完善相关检查及记录检查结果。
（3）入院首次、临产及转入产房时应测血压一次；血压有特殊变化随时记录或按医嘱执行。（4）临产者要注意观察宫缩强度、持续时间、和间隔时间及胎心音，密切注意产程的进展并要求每小时记录一次。若出现破膜应记录破膜时间、羊水量和性质，同时肛查了解和记录宫口、先露情况，初产妇宫口开大2~3㎝，经产妇开大2㎝需送入产房，于附注处注明“送产房”。
（5）产妇进入产房，助产士检查后应立即记录血压、胎心率、宫缩、宫口开大、先露、胎膜等情况一次，以后每小时记录一次，并根据产程进展情况增加观察和记录的频率。
（6）产程中应动态观察羊水性状，凡行人工破膜时间应及时记录羊水性质、量、宫口及先露情况。
（7）宫口开全后每15min记录一次胎心率及宫缩情况，每30min记录一次先露下降情况。 （8）如孕妇住院期间或产程观察过程中有任何异常情况。如产前出血、血压变化，均应报告医生并记录。医生检查处理后及时记录检查和处理情况。
经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单
一、护理目标
清点接生前后经阴道接生的器械和敷料数量，杜绝器械敷料遗留在软产道内。评估产妇在产后产房时的情况，及时发现异常情况，为医护人员采取的医疗护理措施提供依据，确保产妇安全。
二、适用范围
经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单适用于经阴道接生的产妇。
三、内容与格式
经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录表包括经阴道接生器械清点记录和产后（产房）观察记录单。格式详见表3-5-8和表3-5-9。
四、书写说明
1、经阴道接生器械敷料清点记录单：以阿拉伯数字填写，接生过程中添加物品时在“接生前”栏内填写，如增加注射器1个时，则“注射器”处“接生前”栏内以“+1”表示。表格空白处可根据清点实际情况增加填写。
2、产后（产后）观察记录单。
（1）宫底：以U=0表示宫底平脐，U-1表示宫底脐下一横指，U+1表示脐上一横指，如此类推。
（2）膀胱情况：以“空虚”、“半空虚”、“充盈”表示。
（3）肛查：以“无特殊”或有异常时在“附注”具体描述肛查情况。 （4）附注：具体描述产后2h 内发现异常情况及处理过程。 （5）阴道分娩时填写，剖宫产时不必填写。
五、书写要求
1、经阴道接生器械敷料清点记录单由接生上台者负责填写并签名，表格中的器械和敷料应在上台接生前和接生下台时清点，杜绝敷料遗留在软产道内。剖宫产时不必填写，转用“手术护理记录单”。
2、产后（产房）观察记录单包括产妇血压、脉搏、宫缩、宫底高度、阴道流血量、膀胱情况、排尿情况。产后产房观察记录单首次记录为胎儿胎盘娩出时测量的结果，之后按照实际观察情况记录。正常情况下产后2h内每30min测量观察1次并记录，有异常情况时可以缩短测量间隔时间，以及在附注处记录相应的特殊处理。
产后护理记录单
1、适用范围 适用于分娩后住院产褥康复期的产妇。
2、内容与格式
产后护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、妇科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-15。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。
（2）乳房情况：主要观察有无乳腺炎、乳房胀痛等情况，如无异常体征以 “（—）”记录，有异常者启用产后乳房胀痛护理，在特殊情况记录栏中作出相应记录：产后乳房胀痛护理（详见产后乳房胀痛护理单）。 （3）泌乳情况：以“少”、“中等”、“多”等描述。 （4）宫底高度（U-Fb）：以横指为单位，U=0表示平脐，脐以下一指以“U-1”、脐上一指以“U+1”表示。
（5）子宫收缩：以“硬”、“柔软”描述。
（6）伤口：在“伤口”上面的空白处填写“腹部”或“会阴”以作区别。在对应的空格处填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（—）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述，如有特殊需详细描述者则在“特殊情况记录”栏描述具体情况。 （7）阴道出血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。回产休区首次记录须以分子式记录出血量，分子表示产时出血，分母表示现在出血量，如产时或术中失血100ml现出血10ml，表示为“产时100/10”、或“术中100/10”，随后则记录每次观察到的出血量，统计产后24 h内的阴道出血情况，用红笔记录在格内，如24 h出血300m可记录为“300/24”，24 h后无异常不记录。 （8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。
4、书写要求
（1）产科专科护理记录是护士根据医嘱和产科护理常规，对分娩后的产妇妇住院产褥康复期护理过程的客观记录，要求实事求事、动态记录，有观察、护理则记录，无则不记录。 （2）从产妇分娩后返回产休区开始填写本记录直到 产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、宫底高度、阴道流血等，防止发生产后出血。
阴道分娩记录：产后4 h内每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血压1次；24 h内班班记录，统计产后24 h阴道出血量。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
剖宫产产妇记录：术后2 h内每0.5 h、6 h内每1 h观察记录生命体征、宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道流血等情况1次。24 h内班班记录，按常规观察宫缩及阴道流血情况，统计产后24 h阴道出血量。24 h后每天记录一次至术后第二天，有特殊情况则随时记录。
（3）顺产后回产休区测一次血压；部腹产后监测脉搏、血压、血氧饱和度至术后6 h或根据医嘱和病情变化进行心电监护并客观记录。
（4）出院前对产妇进行相应各项目评估，如乳房情况、泌乳情况、腹部/会阴伤口情况，并在“特殊情况记录”栏上写明产后天数，拟出院的时间、产妇/母婴出院、作出院指导及疾病特殊指导情况。
新生儿科
1、适用范围
适用于新生儿专科收治的所有患者。
2、内容与格式
新生儿护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、新生儿专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-15。
3、书写说明
（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。 （2）箱温/温床温：按实际的温度值填写。 （3）反应：以“好”、“激惹”、“差”表示。 （4）哭声：以“大”、“微弱”表示。 （5）吸吮力：以“好”、“一般”、“差”表示。 （6）
第11篇：护理记录单书写要求
（十二）突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
八、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。
（三） 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇1律。没有体现因人施护和
因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。
（七） 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺
的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九） 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常
规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十三）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
九、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽
责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。
（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇1律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。
第12篇：儿科病历书写
儿科病历书写范文 入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉
亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1号 入院日期 1991—1—6 9：
病史记录日期 1991—1—6 9：4 病史陈述者 儿母 主诉
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 现病史
患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史
胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，pgd评分 1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史
3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯
每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏史。 外伤手术史 无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。 家族史
父母年龄及健康状况 父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况 祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。 家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量 体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。，坐高4．5，头围45。胸围44n。
一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5。 淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。 头部
头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 ．×．，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。 鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿 ，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。 胸部
胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。 触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约．5。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。 触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第 肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外 1，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约．5处。
听诊：心率14／in，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P＞A。 腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘．5，脾下缘距左锁骨中线助缘1。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢 脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。 检验及其他检查
血常规：Hb11g/L，RBC4．×11／L，WBC1．×19／L，N％，L3％。 大便常规：黄色软便，镜检阴性。 尿常规：蛋白阴性，WBC ~3／HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。 小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R）脉搏14／in，呼吸38／in，精神差，轻度方颅，前由．×．，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略 显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率14／in，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下．5，脾下缘在左锁骨中线肋缘下．5，质软。WBC 1．×19／L，N％，L3％。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。 最后诊断（1991—1—） 1．支气管肺炎，急性 ．佝偻病，活动期 初步诊断
1．支气管肺炎，急性 ．佝偻病，活动期
第13篇：儿科护理
婴儿每日需要水量：150ml∕kg，每三岁约减少25ml∕kg，成年人每日需要40到45ml∕kg 母乳喂养的优点：1.满足营养需求；2.增进身体健康，通过母乳，婴儿可以获得免疫因子，增加自身的抗感染能力；3.哺乳方便易行，母乳的温度适宜，不易感染，省时方便经济；
4.促进情感交流，哺乳过程是一种潜在的母子心灵的沟通；5.利于母亲恢复
每次哺乳的时间约为15至20分钟。
婴儿生后4道6个月开始添加辅食，逐渐减少哺乳次数，增加辅助食物，一般与生后10到12个月断奶，遇炎热季节或患病可适当延迟，但不宜超过1岁半。断奶≠断乳
添加辅食顺序：1～3个月 汁状食物；4～6个月 泥状食物；7～9个月 末状食物；10～12个月 碎食物；
正常足月儿外观特点：体重在2500g以上（约3000g），身长47cm以上（约50cm），哭声响亮，肌肉有一定肌张力，皮肤红润，乳房可扪到结节，整个足底有较深的足纹，男婴睾丸下降，女婴大阴唇覆盖小阴唇。
正常足月儿生理特点：1.呼吸系统 由于呼吸中枢发育不成熟，呼吸节律常不规律，频率较快，40次∕分左右，主要靠膈肌运动，以腹式呼吸为主。2.循环系统 ①脐带结扎，胎盘脐血循循环终止②随着呼吸建立和肺膨胀，肺血管阻力降低，肺血流增加③从肺静脉回流到左心房的血量显著增加，压力增高，使卵圆孔功能性关闭④由于氧分压增高，动脉导管收缩出现功能性关闭，新生儿心率波动较大，100～150次∕分，平均120～140次∕分，血压平均为70∕50mmHg（9.3∕6.7kPa）。3.消化系统新生儿食管下端括约肌，胃呈水平位，幽门括约肌发达，已发生溢乳和呕吐，生后10～12小时开始排胎粪，约2～3天内排完，呈墨绿色，若24h还未见胎粪排出，应检查是否为肛门闭锁及消化道畸形。4.血液系统由于新生儿血红蛋白对氧有较强的亲和力，不易将氧释放到组织，所以新生儿缺氧时紫绀不明显，足月儿刚出生时白细胞较高，第三天开始下降，由于胎儿肝脏维生素k储存少，凝血因子活性较低，故生后常规注射维生素k1。5.泌尿系统新生儿一般生后24h内排尿。6.神经系统 足月儿出生时已具有原始的神经反射如觅食反射、吸允反射、握持反应、拥抱反射、和交叉伸腿反射。新生儿巴氏征、克氏症、佛斯特正阳性属正常。7.免疫系统 胎儿可从母体通过胎盘获得免疫球蛋白IgG，如荨麻疹有免疫力不易感染，而免疫球蛋白IgA和IgM则不能通过胎盘传给新生儿，因此新生儿易患呼吸道、消化道感染和大肠杆菌、金黄色葡萄球菌败血症。
8.体温调节主要靠棕色脂肪的代谢。9.能量、水和电解质需要量。
正常足月儿几种特殊生理状态：（1）生理性体重下降一般不超过10％，生后10天左右恢复到出生时体重。（2）生理性黄疸 （3）乳腺肿大 生后3～5d，男女新生儿均可发生，一般生后2～3周内消退 （4）“马牙”和“螳螂嘴” （5）假月经 （6）栗粒疹
正常足月儿常见护理诊断∕问题：1.有窒息的危险 与呛奶呕吐有关。2.有体温改变的危险 与体温调节中枢发育不完善有关。3.有感染的危险 与新生儿免疫功能不足及皮肤粘膜屏障功能差有关。4.有受伤的危险 与新生儿没有自我保护能力有关
正常足月儿常见护理措施：1.保持呼吸道通畅 2.维持体温稳定（1）保暖 （2）新生儿室条件 保持室温在22～24℃、相对湿度在55％～65％，每张床最好拥有2.5㎡的空间，床间距60cm以上。3.预防感染（1）严格执行消毒隔离制度（2）保持脐部清洁干燥脐带脱落因注意脐窝有无分泌物及肉芽，有分泌物应用3％的双氧水棉签擦拭，0.2％～0.5％碘伏棉签擦拭，有肉芽的应用硝酸银烧灼局部（3）做好皮肤护理 每天沐浴一次4.合理喂养 做好预防接种 5.确保安全 6.健康教育 促进母婴感情建立 宣传有关母婴保健的知识 新生儿筛查 早产儿常见的护理诊断∕问题：1.体温过低 与体温调节功能差有关2.营养失调 低于机体需要量与吸吮、吞咽、消化功能差有关3.自主呼吸受损 与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、、呼吸肌无力有关4.有感染的危险 与免疫功能不足及皮肤粘膜屏障功能差有关
早产儿护理措施：1.维持体温稳定 维持室温在24～26℃，相对湿度在55％～65％。2.合理
喂养 尽早开奶，以防止低血糖3.维持有效呼吸4.密切观察病情5.预防感染6健康教育 7.发展性照顾
新生儿窒息病因： (1)孕母因素：母亲患心、肾疾病，慢性肺疾病、糖尿病，严重贫血，感染，妊娠高征，孕母吸烟或吸毒，孕母年龄>35岁或
(3)胎儿因素 早产儿、巨大儿、小于胎龄儿;有呼吸道形者，胎粪吸入致使呼吸道等，宫内感染所致神经系统受损等。(4)分娩因素：手术产，如高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利;产程中的麻醉、镇痛药使用不当等。
新生儿窒息Apgar评分:
评分标准
体征
皮肤颜色
心率（次∕分）
弹足底或插鼻管
反应
肌肉张力
呼吸 无反应 松弛 无 有些动作、如皱眉 哭、喷嚏 四肢略屈曲 慢、不规则 四肢能活动 正常、哭声响 0 青紫或苍白 无 1 躯干红四肢青紫 ＜100 2 全身红 ＞100 生后评分
新生儿窒息的治疗要点：1.预防及积极治疗孕母疾病2.早期预测3.及时复苏 按ABCDE复苏方案A.清理呼吸道 B.建立呼吸增加通气 C.维持正常循环，保证足够心博出量 D.药物治疗 E.评价和环境（保温）4.复苏后处理
新生儿窒息常见护理诊断∕问题：1.自主呼吸受损 与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关。2.体温过低 与缺氧有关。3.焦虑（家长）与病情危重及预后不良有关 新生儿窒息护理措施：1.复苏（1）复苏程序：格按照ABCD步骤进行，顺序不能颠倒；A通畅气道 在生后15～20s内完成 B建立呼吸 C恢复循环 D药物治疗（2）复苏后监护。2.保温 3.家庭支持
新生儿缺氧缺血性脑病病因：1.缺氧 围产期窒息、反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流型先天性心脏病等。其中围产期窒息是主要原因。2.缺血 心跳停止或严重的心动过缓、重度心力衰竭或周围循环竭
新生儿缺氧缺血性脑病临床表现：1.轻度 主要表现为兴奋、激惹，肢体及下颌可出现颤动，吸吮反射正常，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，前囟平，一般不出现惊厥。上述症状一般24h内明显，3d内逐渐消失。预后良好。2.中度 表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力减低，肢体自发动作减少，可出现惊厥。拥抱反射和吮吸反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝。症状在生后24h到72h内明显。可留有后遗症。3.重度 意识不清，常处于昏迷状态，肌张力底下，肢体自发动作消失，惊厥频繁，反复呼吸暂停，前囟张力高，拥抱反射和吸吮反射消失，瞳孔不等大或放大，对光反应差，心率减慢，重度患儿死亡率高，存活着多数留有后遗症。
新生儿缺氧缺血性脑病常见护理诊断∕问题:1.低效性呼吸型态 与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关 2.潜在并发症 颅内压升高、呼吸衰竭 3.有废用综合征的危险 与缺氧缺血导致的后遗症有关
新生儿缺氧缺血性脑病护理措施：1.给氧 2.监护 3.亚低温治疗的护理（1）降温（2）维持（3）复温（4）检测4.早期康复干预
新生儿颅内出血治疗要点：1.止血 可选择使用维生素k
1、酚磺乙胺、卡巴克洛和立止血等
2.镇静、止痉 选用地西洋、苯巴比妥等 3.降低颅内压 有颅内高压者可选用呋塞米 如有瞳孔不等大、呼吸节律不整、叹息样呼吸等可使用甘露醇 4.与应用脑代谢激活剂 5.外科处理
新生儿颅内出血常见护理诊断∕问题：1.潜在并发症 颅内压升高 2.低效性呼吸形态 与呼吸中枢受损有关 3.有窒息的危险 与惊厥、昏迷有关 4.体温调节无效 与体温调节中枢受损有关
新生儿颅内出血护理措施：1.密切观察病情，降低颅内压 严密观察病情 保持绝对静卧，抬高头部 2.合理用氧 3.维持体温稳定 过高者给于物理降温 过低者给予保暖措施4.健康教育
新生儿败血症感染途径:感染可发生在产前产时或产后。产前感染与孕妇有明显感染有关，尤其是羊膜腔的感染更易引起发病；产时可通过产道被细菌感染；产后细菌可以从脐部、皮肤黏膜损伤处、及呼吸道消化道感染等
新生儿败血症治疗要点：1.选用合适的抗菌药物 早期、联合、足量、静脉应用抗生素，疗程药足，一般应用10到14天。2.对症、支持治疗
新生儿败血症常见的护理诊断∕问题：1.体温调节无效 与感染有关 2.皮肤完整性受损 与脐炎、脓疱疮等感染性病灶有关 3.营养失调：低于机体需要量 与吸吮能力差、纳差及摄入不足有关
新生儿败血症常见的护理措施：1.维持体温稳定 体温过低给予保暖措施，过高给予降温，不要酒精擦浴，多喂开水。 2.保证抗菌药物有效进入体内 3.及时处理局部病灶 4.保证营养供给 5.严密观察病情 6.健康教育 知道家长正确的喂养和护理患儿，保持皮肤清洁 新生儿黄疸的分类：
1.生理性黄疸 约有百分之50到60的足月儿和80％的早产儿于生后2到3天内出现黄疸，5到6天达到高峰，足月儿在2周内消退，早产儿可延到3到4周。
2.病理性黄疸 在生后24h出现，黄疸程度重血清胆红素＞205.2～256.5μmol/L，发展快血清胆红素每日上升超过85μmol/L（5mg/dL），持续时间长黄疸退而复现。
新生儿黄疸治疗要点：1.找出引起病理性黄疸的原因，采取相关措施，治疗基础疾病。2.降低血清胆红素，给予蓝光疗法，提早喂养诱导建立正常菌群，减少肠肝循环，保持大便通畅，减少肠壁对胆红素的再吸收。3.保护肝脏，不用对肝脏有损害及可能一起溶血的，黄疸药物。4.控制感染、注意保暖、供给营养、及时纠正酸中毒和缺氧。5.适当用酶诱导剂、输血浆和白蛋白，降低游离胆红素.
新生儿黄疸常见护理诊断∕问题:1.潜在并发症 胆红素脑病2.家长知识缺乏 缺乏有关黄疸护理的有关知识
新生儿黄疸护理措施：1.观察病情，做好相关护理 （1）密切观察病情，注意皮肤黏膜、巩膜的色泽；如果患儿出现拒食嗜睡、及张力减退等胆红素脑病的早期表现，立即通知医生做好抢救准备。观察大小便的次数、量及性质，如有胎粪延迟排出，应给予灌肠处理，促进大便及胆红素排出。（2）喂养：黄疸期间常表现为吮吸物理、纳差，耐心喂养，调整喂养方式，保证奶量摄入。2.针对病因的护理，预防核黄疸的发生，（1）实施光照疗法和换血疗法，并做好相应护理。（2）遵医嘱给予白蛋白和酶诱导剂，纠正酸中毒，以利于胆红素和白蛋白结合，减少胆红素脑病的发生，（3）合理安排补液计划3.健康教育 使家长了解病情，取得家长配合等。
新生儿寒冷损伤综合征病因：寒冷、早产、感染和窒息是主要病因
新生儿寒冷损伤综合征治疗要点：1.复温是低体温患儿的治疗关键，复温原则是逐步复温，循序渐进 2.支持疗法 足够的热量有利于体温恢复，更具病人情况选择经口喂养或静脉营养。应严格控制输液速度及输液量，3.合理用药 有感染者可用抗生素
新生儿寒冷损伤综合征常见护理诊断∕问题：1.体温过低 与新生儿体温调节功能低下、寒冷、早产、感染、窒息等有关。2.营养失调：低于机体需要量 与吸吮无力、热量摄入不足有关。3.有感染的危险 与免疫、皮肤黏膜屏障功能低下有关。4.皮肤完整性受损 与皮肤硬
肿、水肿有关5.潜在并发症 肺出血、DIC 6.家长知识缺乏 缺乏正确保暖及育儿知识。 新生儿寒冷损伤综合征护理措施：1
第14篇：护理记录单的书写规范
护理记录单的书写规范
一、记录内容
记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。
（一）一般护理记录
1、新入院病人首次护理记录
“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。
首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。
2、一般病人护理记录单
记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。
一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。
3、手术前护理记录
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第15篇：急诊科护理记录书写样例
护理记录书写注意事项及样例
护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。
护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。
护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2 ，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2 ， 患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱„„”
护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。
头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。
脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
肌力及肌张力的区别：
肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。
肌力的分级：
0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力
Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】
Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】
Ⅲ级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面
Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】
Ⅴ级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】
留观病人八知道：①姓名 ②诊断 ③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④ 心理状况 ⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项） ⑥饮食⑦ 护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧ 潜在危险及预防措施
洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08： 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水
ml+生理盐水
ml 洗胃，洗出什么颜
色的液体
ml+澄清液体
ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37遵医嘱予拔胃管。 急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力17小时
患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力Ⅲ级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升／分，建立静脉通道，心电监护等处理。
外伤：（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟
患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，前额有一长约8cm的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。
颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟
患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3，,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。
慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时
患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧2升／分，遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱0.25g静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住院治疗。
急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难3小时
患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧2升／分，心电监护，建立静脉通道等以上处理。
冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐
患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。
慢性支气管炎加重期：
患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、中、重），既往有
病史，即予双侧鼻导管吸氧2升／分，建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转上级医院时要签字），生命体征汇报医生，嘱继续观察。
高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热39℃约10分钟，抽搐3—5分钟
患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧6升／分，建立静脉通道，静推地西泮5mg，地塞米松3mg，静滴NS 100ml+赖氨匹林0.45g。1分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。
上消化道大出血：患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（观察有无腹膜刺激征），既往有胃病史5年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3升／分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。
冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天
患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，P80次∕分，HR108次∕分，右侧上下肢体乏力0级，即予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道，半卧位等处理。
电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约20分钟
患者意识丧失，全身皮肤紫绀、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左侧大鱼际肌有一2×3cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，建立静脉通道，心电监护，心电示波呈一直线。遵医嘱予 静推，医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 450 ml，呼吸12次∕分，呼吸比 ，氧浓度 40%，几点钟遵医嘱予* * 静推，几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。„„几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时10分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。
猝死抢救记录：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘，直径5mm，对光反射消失，全身冰冷，大动脉搏动未触及，无自主呼吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输液，经口气管插管，插管深度24cm，负压吸痰，使用呼吸机sime辅助控制通气，参数调节如下：T：0.4L F：14次/分 PEEP：5cmH2O PSV：13 cmH2O FiO2：85% SaO2波动在50%~60%之间，遵医嘱予肾上腺素1mg静推„„（一系列抢救药品的应用）患者仍无自主呼吸，心跳未恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气，（抢救30分钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动，医生宣布临床死亡。
猝死查因：陪人代诉：呼唤患者不应约20分钟，送入我院
07：55生命体征（0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀，冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏，吸痰，吸出黄色液体20ml，建立静脉通道，心电监护，心电示波一直线。
几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。
几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 ml，呼吸 次∕分，呼吸比 ，氧浓度 %，几点钟，吸痰1次，吸出黄色洋液约20ml，几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予 静推。„„几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。
昏迷查因：旁人代诉：患者昏倒在地约5分钟
患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等抢救„„
昏迷查因：陪人代诉：头痛5天，昏迷1小时
患者处于深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射迟钝，脸色苍白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升／分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。
几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏，予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予 静推。„„几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死亡。
全身多管道护理记录样例：
患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射存在，心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，通畅，深度23cm，持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输液及微量泵，泵入0.9% NS 50ml+生长抑制素2mg,用量5ml／h，胃管固定好，通畅，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引出，尿管有淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水肿。
2:20pm 患儿烦躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大,3.5m m,对光反射灵敏,给 予 6%水合氯醛 15ml 后稍缓解.2:40pm 患儿出现打鼾,呼之不应,双侧瞳孔不等大左4mm,右 4.5mm 对光反射迟钝,立即给予吸氧, 上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大, 直径 4mm 但光反射 仍然迟钝.4pm 双侧瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 对光反射消失,HR100~180bpm 有抽动症 状,R30 次/分,持续吸氧 未出现发绀 5:30pm HR130bpm R15 次/分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 光反射消失,阵 发性颤动,抽搐,角弓反张状,给予 6%6%水合氯醛灌肠.6pm 患儿神志不清,抽泣样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等大 4mm 光反射消失, 压眶反射弱.6:30pm 患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压,肾上腺素 o.3mg 尼可刹米 0.1875 阿托 品 0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变,无自主呼吸.6:35pm 肾上腺素 0.33mg 洛贝林 1.5mg 持续胸外按压 仍然无自主呼吸和心跳.6:40pm 肾上腺素 0.33mg 6:45pm 尼可刹米 0.1875 仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等大 5mm 光反射及压 眶反射无,无角膜反 射 6:46pm 肾上腺素 0.5mg 6:50pm 尼可刹米 0.1875 肾上腺素 0.5mg 6:54pm 肾上腺素 0.5mg 异丙肾上腺素 0.5mg 胸外持续按压至 7:05pm 仍然没有 自主呼吸和心跳 征求 家长意见,终止抢救宣布临床死亡.。
患者李 XX, 女, 岁, X 主因\"心悸,咳嗽, 咳痰半月\"于
年 月
日以\"肺部感染, 心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮\"入院.入院后予抗感染,抗心律 失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改善不明显.今晨痰多,反复多次吸痰.8:30AM 患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压 159/123mmHg,心率自 112 次/分降到 70 次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰,并 5%葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至 30~40 次/分,速予胸外心脏按压,静推 肾上腺素 2mg 后,心电监护示患者心率升至 60~80 次/分,但听诊心音弱,未触及颈动 脉搏动.3min 后,再次予肾上腺素 2mg,尼克刹米 0.375g,洛贝林 3mg 依次静脉推注, 心率上升至 100~120 次/分(心电监护显示) ,呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管,人 工辅助呼吸.9:02AM 心电监护示心室颤动,及时予 300J 的电除颤 1 次,心律未见恢复.家属自动放弃抢救.整个抢救过程是在 XX 医师的亲自指导下完成的
患者于今日 9:08 分突发胸前区疼痛,呼吸气促,喉中可闻及明显哮鸣音,心电监护提示心 率波动在 55-60 次/分之间,II 导联可见到病理 Q 波,ST 段明显上抬,血压测不到.查体: 双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿罗音.心率:55 次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存在 心梗再发,立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活 血通络,经患者家属签字同意后,立即给予吗啡 5mg 皮下注射,急查床边心电图,血常规, 急诊生化,心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10min 患者胸痛明显缓解,心率波动在 55-60 次/分,血压:105/60mmHg,病情危重，继续观察。
今日下午 15:40 分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸困难,床边心电监护示 40-60 次/分,律 不齐,血压测不到,颈动脉搏动微弱;立即予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊 辅助通气,高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以肾上腺素 1mg 静推以兴奋心脏,予以多巴 胺 20mg 升压,并以多巴胺 200mg,多巴酚丁胺 200mg 加入生理盐水 250ml 中静滴维持升 压; 16: 患者床边心电机示心率波动在 50-65 次/分, 至 00 血压仍测不到, 予以阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,至 16:08 患者床边心电监测示室颤律,立即予以 200J 电除颤一次.并予 以肾上腺素 1mg 静推,异丙肾上腺素 10mg 加入生理盐水 100ml 中静滴维持以兴奋心脏, 阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,参附针 20ml 静推以益气回阳,并予以林格氏液 500ml 静滴 以扩容,并予以呼吸机辅助通气,至 16:40 患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测 不到,予以肾上腺素 1mg 静推,阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,并予以 200J 电除颤一次, 并予以电动吸痰一次.间断给予心脏心外按压.现患者病情危重,已向患者家属交待病情, 患者家属表示理解,并要求积极抢救.嘱下班医生密切观察患者病情变化。
心梗：主诉：患者上厕所时突然意识丧失约2分钟
患者呈昏迷状，无自主呼吸，与汇报医生，遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射存在，P29次／分，血氧、血压均测不到。遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，即予胸外心脏按压，高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消失，无自主呼吸，肢端冰冷，遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，继续予胸外心脏按压，简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者心电示：异搏心律，继续心肺复苏，遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴。几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予0.9NS250ml+肾上腺素5mg静滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素3mg静推，阿托品1mg静推，几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，患者出现室颤，既予除颤，胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上腺素2mg静推后二次除颤，几点钟，患者心电示：Ⅱ度房室传导阻滞，几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素2mg静滴，持续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素5mg静推，几点钟，继续胸外按压，肾上腺素5mg静推，行床边心电图一次，仍为室颤心律，家属拒绝继续抢救，并以签字为证，自动出院。
（心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上洗漱、大小便等，以防意外！）
静脉输液反应的预防及护理
输液反应是输液不良反应之一，轻者可给患者带来不必要的不适和痛苦，重者可置患者于死地。
输液反应是一种非治疗效应，它常表现为患者在输液过程中出现发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41℃～42℃。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。
1、处理：
输液反应发生后，护士应立即到场判断反应的轻重，对反应轻者，先关闭输液并测量生命体征，告知医生做出处理，对反应重者，应立即通知医生到现场抢救，将患者输入中的液体及输液器重新更换，保持静脉通路并与医生一起现场急救，待患者病情略平稳送到抢救室进一步抢救，护士应将输液发生及处理的情况做记录，对于更换下的液体必要时应交有关部门做检验。
2、预防措施：
(1)严格无菌操作观念，治疗室内要严格消毒，避免人员流动，保持室内不被污染。 (2)配药前要检查药品是否过期、变质，瓶盖有无松动，瓶身有无裂纹，液体有无变质、沉淀。 (3)注意配伍禁忌，尽量采用单一用药方法以防药物的相互作用而造成输液反应。 (4)输液速度不宜过快，应根据患者的病 情需要、年龄及药品的性质来选择输液的速度及血管的大小。 (5)加强病房巡视，密切观察患者病情变化。 (6)对使用静脉留置针的患者，要注意无菌护理，掌握留置针的留置时间及对家属的卫生宣教。
3、护理
(1)输液反应体温过高者，除按医嘱给予抗过敏药、激素治疗外，可以辅以物理降温，可用温水擦浴、酒精擦浴或冰袋置于大血管处。(2) 患者若出现循环过重的症状，表现为呼吸困难，气促，咳嗽，咳白色泡沫痰或泡沫血性痰， 肺部湿啰音。①应立刻减慢滴速或停止输液，给患者取端坐位，两腿下垂，减少静脉回流并同时报告医生。②立即给以氧气吸入，氧流量为6～8L/min，用30%～50%的酒精湿化。③遵医嘱给予强心利尿剂并严密观察生命体征的变化。 (3)注意保暖，患者未脱离危险期，不宜搬，严格记录出入量。 (4)心理护理：由于患者出现输液反应会导致其恐惧、紧张的心理，此时要多关心、体贴患者，并科学的解释输液反应发生的原因、特点及治疗方法，以消除其恐惧心理，积极配合治疗，以利于病情的尽快恢复。
4、总结
输液反应的发生重在预防，如果医院做好进药把关，医务人员在做治疗的过程中严格执行无菌操作，做好三查七对，加强巡视，可有效地把输液反应降到最低。出现输液反应后，医务人员一定要重视，积极进行治疗和救治，做到早发现、早处理，以减轻患者的痛苦，保证患者的安全，从而也确保护理质量的安全，提高护理质量。
第16篇：危重护理记录单书写要求
危重护理记录单书写要求
一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。
（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。
（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。
（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。
（五）护士记录后及时签全名并盖章。
（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。
（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。
（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）和时间。同一日记录过程可只写一次年—月—日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年—月—日。
（四）详细记录出入量：1．每餐食物记在入量的项目栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
（五）详细准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟，根据病情变化随时记录。如病情平稳情况下，至少每1—2小时测量生命体征并记录病情一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次并作记录。
（六）病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况包括生命体征、意识状态、麻醉是否清醒、清醒时间、伤口情况和引流情况以及从手术室带回液体的量及药物等。
（七）原则上日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，病情有特殊变化时，及时记录。遇到特殊情况应在6小时内据实补记危重患者护理记录单。
（八）危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
（九）日间结束时用一蓝横线标识，在蓝横线下项目栏中写：“日间小结”，日间小结时间以各医院交接班时间为准，小结日间出入量和生命体征记录，须有值班者签名并盖章。
（十）夜间结束时用双红横线标识，在双红横线下项目栏中写：“夜间总结”，夜间总结时间以各医院交接班时间为准，夜间总结24小时出入量及生命体征记录和病情总结并将24小时出入量记录在体温单上。
（十一）护士签名栏内签全名并盖章。
（十二）危重患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
三、体温单书写要求体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉博、呼吸及其他情况住院期间体温单排列在病历最前面，连同病历一同归档保存。
（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：1．病人姓名。2．科室。3．病室、床号。4．住院病历号。5．住院周数、页数。6.住院日数。7．日期：入院日期，格式为年一月一日，例如：2001—1—10。每页：其第一日填写格式为月一日（例如：3—30) 余6天，只填写日期；如遇到新的月份应填写月一日，遇到新的年度，填写年一月一日。
（二）40℃横线以上的填写内容（用红笔或铅字填写）：1．在相应时间内，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、请假、呼吸心跳停止，除手术、请假不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分。竖破折号占两个小格。
2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。
3、手术后日数：（1) 手术当日用红笔在相应时间内填写手术（不写时间）；手术次日开始记数，用红笔连续填写7天，如病人未出院可继续填写手术日数至14天。（2) 如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作1／
8、2／
9、3／
10、„„连续写至末次手术的第7天。
（三）体温画法：1．时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如2—0—14—18—22。2．体温每小格为0.2℃。3．用蓝笔表示，蓝点表示口温，蓝圈表示肛温，蓝叉表示腋温。4．相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接。5．高热降温后体温的绘制方法：高热采取降温措施，一般30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。
（四）脉搏画法：1.脉搏每小格为2次。2.红点表示脉搏，脉搏间用红线相连。3．体温与脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。4．高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，二者之间为短绌，用绿色笔填满。
（五）呼吸画法：呼吸的记录方法用蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连，在同一行线上时可不连线。呼吸与脉搏重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈，表示为“⊙”。
（六）体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。计算机打印时体温、脉搏、呼吸可以用黑色标记。
（七）项目栏内容填法：1．项目栏内容：血压（mmHg）、体重（kg)、液体总入量、身高（cm）（ml)、其他出量（ml）用红墨水、大便次数、小便次数、尿量（ml）笔或红色铅字填写。2．用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写增加项目于空格栏内，如呕吐量、腹围等。3．大便次数应当每24小时记录一次，填写在相应格内。（1）1/E表示灌肠后大便一次。（2）0/E表示灌肠一次，无大便。（3）11/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又大便一次。（4）3/2E表示灌肠二次后大便三次。
“※”记号：表示大便失禁或假肛。（5) “※/E”：表示清洁灌肠后大便多次。（6）若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。（7）三天无大便时应给予处理，特殊情况例外。4．危重患者出入量每24小时总结并记录1次，其他需记录出入量的患者应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在体温单相应格内。小便失禁时以“※”字表示。5．血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。
四、手术护理记录书写要求手术护理记录用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料的清点、核对及护理情况。记录单书写一式二份。
（一）复写时用蓝或黑色油水圆珠笔填写。
（二）记录内容：按表格上所有的内容逐项填写。如：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、术后诊断、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，填写应当字迹清楚、整齐，不漏项。
（三）手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。
（四）物品的清点：1．手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。4．手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师并记录。5．清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。
“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，
（五）需医师签字的项目要请医师确认后签全名。
（六）器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名并盖章，签名要清晰可辨。
（七）术毕，巡回护士将手术护理记录一式二份，一份留科室存档，另一份放于患者病历内，一同送回病房。
（八）手术护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
第17篇：危重病人护理记录书写要点
危重病人护理记录书写要点
危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。病人护理记录的书写要点归纳、总结如下：
缺陷分析：
1.危重护理记录的时间与医嘱不相符
护士接诊危重病人时，根据病情立即采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常规急救措施。而医生先进行查体后才开医嘱，这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间。
2.首次危重护理记录内容记录不完整 ①护士忙于执行医嘱、实施抢救措施，顾不上询问病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只注重病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情变化的询问。③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主诉。④还有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠缺，导致采集病史不完整。
3.危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征 ①观察病情不仔细，简单地描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇1律，重点不突出。如“病情同前，无特殊变化”。②习惯流水账式的记录。即使观察到了病情变化，也因专科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸急促”，不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有无点头呼吸或三凹征等。
4.主观判断多于客观记录
①对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体温就记录“体温渐降”。②在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。
5.抢救过程记录与医生的病历记录不相符
在抢救危重病人时，护士只注重实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只记录开始和最后的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记录显得苍白无力，不能真实地反映抢救全过程，也无法维护护患双方的合法权益。年轻护士表现最为突出。
6.危重护理记录与护理计划不相符
在制订危重护理计划时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计划，造成护理记录与护理计划严重脱节，失去了护理计划的意义。如：护理计划的病室温度控制在18 ℃～20 ℃，湿度50%～60%。一般的医院都达不到这个标准。又如：高热病人“口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有执行的。
7.采取护理措施后无效果评价
如“病人腹胀给予胃肠减压”，不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭病人用利尿剂后未及时记录尿量情况。
8.缺乏病情的总结评价记录
按照危重护理记录的规定，在接班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价记录。但有的护士却省略了这个环节中的任何一个环节，即使写了，也记录得不完整。
9.缺乏对合并症的观察记录
如：重症肺炎，只注重肺炎本身的症状观察，对合并症心力衰竭无观察记录，不能为医生及早提供诊治心力衰竭的依据。
对策 ：
1、加强专科理论知识的学习①要求护士熟记本科室常见疾病的临床表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士，了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次理论知识的考试，可以考一种疾病的临床表现和护理常规。
2、严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记录 ①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。
3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。
4、护士应掌握正确采集病史的方法。
护理记录的一般要求 ：
⑴严格按有关规定书写。 ⑵签名和审签。
①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停特级、一级护理的病人要写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。
②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名前方签名。具体写法：带教护士姓名/实习护士姓名。
③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名。
⑶书写错误的修改方法
书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。
⑷记录的时间要求
每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处臵时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是2011年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2011年省略。
⑸记录的次数要求
护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下： ①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情。
②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题。
③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处臵、用药、手术前后情况和家属谈话等。 ④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处臵时，随时记录；无病情变化时，4小时记录一次。
⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
2.记录的内容要求
：
⑴内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。
⑵记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处臵及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处臵应写：“病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化”。如病人上厕所时发生猝死，描述：“10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等”，如护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处臵方法。
⑶客观真实：护理记录要客观地记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处臵时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
⑷时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。如14:00口腔及尿道口护理，消毒更换气管垫，消毒气管内套管。正确记录应为：“14:00消毒气管内套管，更换气管垫，14:10口腔护理，14:20尿道口护理”。
⑸重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3℃，给予温水擦浴，应记录半小时后的体温变化情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察和记录的内容。
⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5次/分等，出现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。
第18篇：如何正确书写护理记录单
如何正确书写护理记录单
护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。也就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。
一、转变观念提高认识
随着人们法律的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以举不出证据的局面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。
二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。
一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。
客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。
及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。 完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。
三、明确护理工作范围
护理工作范围按功能划分为3 种:（1）独立性护理功能。对病人病情的观察，采取增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。（2）合作性护理功能。与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。（3）依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。 危重护理记录单书写要求
一、危重患者护理记录单的概念及针对人群
护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次
危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式
（一）书写要求
1．记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。 2．文字书写清晰、简练、无错别字。
3．记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名）。 4．数字一律用阿拉伯数字书写。
5．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。
6．时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。
（二） 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
1．用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。
2．生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。
3．病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。如不能及时完成记录，应在抢救结束后六小时内补全记录。
（三） 记录的频次
首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
（四） 危重患者护理记录单质量标准与质量控制
首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。
护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制？护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者，了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量，如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但是，护士长的检查和指导不要记录在责任护士书写的护理记录中，而应该书写在护理质量检查的记录中。
（五） 危重患者出入量的记录
危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。实入量的记录方法：先记录时间、再将实入量缩写为××组，不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。
余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。如何进行液体出入量的汇总记录？首先，液体出入量日间小结在换笔前小结，每24小时进行总结，如不足24小时应写实际小时数，也是在换笔前总结。
（六） 危重患者病情平稳时如何记录
患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。
（七） 护理记录中是否应该记录理化检验的结果
一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。
（八） 抢救的护理记录内容
首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。
（九） 书写特护记录和死亡记录的注意事项
第一：要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性；第二：一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；第三：允许6 小时内补写抢救记录；第四：死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况；第五：死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。 一般护理记录单
一、书写的方法及具体要求
（一）所有住院病人均要建立护理记录单（一般或危重）。
（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字 ，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
（十一）数字一律用阿拉伯数字书写。
二、记录的内容
首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
1、入院时间、入院方式、诊断；
2、主诉不适症状；
3、简要病史，与本次发病有关的过去史；
4、生命体征；
5、护理查体获得的阳性体征；
6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；
7、护理级别；
8、医嘱饮食要求；
9、治疗、护理措施实施情况及效果；
10、重要的告知项目、效果。
首次护理记录规范样例 1
2.4 5:30
患者 男 40岁 于下午15：30平车推入病房，诊断冠心病。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，讲解应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例 2
10.25 9:00
孕妇，32岁，于9：00由家属陪伴步入病房，诊断足月待产，自诉：腹下坠不适半天。查体温：36.6℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：90/60mmHg 腹围110厘米，见神志清，精神好，面色微黄，舌淡、苔薄白、脉滑，预产期2009年5月7日，现有不规律宫缩，入院后给予Ⅱ级护理，普食，忌食辛辣刺激性食物，左侧卧位，给吸氧2.5L/分钟，一日两次，每次半小时。指导孕妇每天用温水擦洗乳头，并教会自数胎动的方法，入科宣教已做，讲解母乳喂养的有关知识，孕妇表示了解。 首次记录中如何书写现病史
首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少。
二、住院过程记录
住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。
住院过程记录样例
10.30 23:00
20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。 P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。
（四）住院过程记录中特殊情况的书写
每日均要进行的护理观察项目
首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：瞳孔等大正圆3mm，以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。 时间性的护理操作
如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。 手术前记录
应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。 手术前记录样例
患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行腹式子宫切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。 手术患者护理记录的内容
内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；
手术护理记录样例
12.12 13:30
产妇在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，于X时X分返回病房，左手有一留置针为手术室带入，更换术后带回液体。麻醉已醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，给一级护理、禁食水、缩宫素10单位肌注6小时一次，共四次，心点监护三小时，切口置1公斤盐袋加压止血6小时，敷料固定完好无渗出，尿管在位通畅，尿液清亮。T36.8℃，P80次/分，R20次/分BP120/80mmHg。协助产妇更换卧位及母乳喂养，告知产妇及家属术后注意事项，产妇及家属表示了解。
三、转入护理记录内容
由何科转入、入院方式、诊断、来时带液体情况、余量、患者自诉、医嘱处理情况、。与首次相似转入护理记录样例1
11.1 13:15
于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解。 转入护理记录样例 2
1.11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmHg。
四、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
转出护理记录样例
9.20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 转出护理记录样例 2
1.11 13:30
五、出院护理记录
出院护理记录书写应注明：预约出院，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
出院护理记录样例
5.11 10:00 产妇XXX 足月已娩，于X年X月X日入院，共住院6天。于X月X日在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，术后切口置1公斤盐袋加压止血6小时，留置尿管4小时，会阴护理一日两次，恶露量每日约30毫升。指导产妇注意个人卫生，合理饮食，掌握母乳喂养有关技巧。今日出院，指导产妇出院后注意休息，加强营养，坚持母乳喂养。术后三年避孕，术后42天来院复查，产妇表示了解。
六、需要明确的问题 (一)患者自述的记录。
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
（二）病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
（三）连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。
（四）护理措施记录。sp;护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑
帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
（五）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（六）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（七）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（八）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（九）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。
6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
（十一）突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十二）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。三）基础护理方面 患者的饮食、睡眠、排泄、皮肤黏膜及出入量的异常改变，以及采取的护理措施及效果评价。
（十四）专科护理方面
导尿、灌肠、吸痰、引流管、气管切开术后护理、会阴护理和婴儿脐带护理等各专科的护理措施及效果评价。
七、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。
（三） 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇1律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病 情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。
（七） 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九） 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
七、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。
（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇1律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。
我们再重申一下护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
总之，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，患者或家属随时会抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量。
第19篇：要点危重病人护理记录书写
危重病人护理记录书写要点
危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。
1.护理记录的一般要求
⑴严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲要写病人父亲×××。
⑵签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。具体写法：实习护士姓名/带教护士姓名。③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。
⑶书写错误的修改方法：书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。
⑷记录的时间要求：每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2005年省略，月、日的书写和年份的书写要求一致。
⑸记录的次数要求：护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情；②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题；③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每15～30分钟巡视并记录1次；⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
2.记录的内容要求
⑴内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、
静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。
⑵记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切除术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房。其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
⑷时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。如14:00口腔及尿道口护理，消毒更换气管垫，消毒气管内套管。正确记录应为：14:00消毒气管内套管，更换气管垫，14:10口腔护理，14:20尿道口护理。
⑸重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3℃，给予物理降温，应记录半小时后的体温变化情况，小夜班、大夜班都应把体温作为重点观察和记录的内容。⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。
禄劝县人民医院护理部周应兰
2012年10月9日
第20篇：一般护理记录单书写规范
一般护理记录单书写规范
1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。 1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。 2记录中存在的问题
2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。
2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里
学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。
2.3工作态度不认真，一部分护士专业知识把握较牢，但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录。
2.4文字表达基础差，语句不通，标点不符合标准。
2.5不用量化指标记录客观病情，有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事，重点不突出，不能体现护理观察和操作的关键步骤。
2.6与医生病程记录内容不一致，记录时间与病情发生时间相一致，忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。
