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护理记录单的书写规范

发布时间:2020-03-03 15:05:00 来源:范文大全 收藏本文 下载本文 手机版

护理记录单的书写规范

一、记录内容

记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药,患者病情和动态,护理措施和效果,以及特殊检查等。

(一)一般护理记录

1、新入院病人首次护理记录

“首次护理记录”写在书写日期同行居中,内容包括:病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料(主诉)、客观资料(症状、体征)、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点(重点观察内容)、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人,详细记录、褥疮面积、部位、深度。

首次护理记录均应当班完成,特殊情况下可适当延长,但不超过入院后8小时。

2、一般病人护理记录单

记录病人一般情况(精神、神志、饮食、排泄)、生命体征、主观资料(主诉、症状、体征),根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应(对护理措施落实情况、效果评价)。

一般情况一级护理1—2天记录一次,二级护理3—4天记录一次,三级护理5 —6天记录一次,病人病情变化随时记录,且具有连续性,护理措施要准确及时进行评价。

3、手术前护理记录

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