护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1:
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示 了解。
2、样例 2:
1-11 14:00 病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ 级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留臵尿管通畅,留臵胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。
1、样例:
患者血常规回报:RBC 2.5
Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。
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