推荐第1篇：慢性胃炎的自我护理
慢性胃炎的自我护理
1）饮食
a）避免吃各种刺激的食物，如烈性酒、浓咖啡、生蒜、芥末等对胃黏膜有损伤的食物，同时避免吃过硬、过酸、过辣、过冷、过热和过分粗糙的食物。可选用易于消化的食品，并注意少用油炸、油煎等烹调方法。食物宜清淡，软烂。 b）饮食要有规律，定时定量，不暴饮暴食，养成良好的饮食习惯，减轻胃部负担。三次正餐食量不宜过饱，注意食物搭配，最好有稀有干，有荤有素，吃饭时要细嚼慢咽，使食物在口腔内咀嚼，使食物颗粒变得细腻以减轻胃部消化负担。c）加强营养，注意选择营养价值高的蛋白质食品和维生素丰富的软食，如牛奶、豆腐、胡萝卜和一些发酵的食品。慢性胃炎合并贫血者应适当进食一些富含铁的动物内脏，瘦肉类等。
2）休息急性活动期卧床休息，慢性缓解期适量运动，以自感不累为宜。
3）药物
在服用药物时请您了解：
a）抗酸药一般分为以下几类：
第一类：宜与食物一起服用或饭后服用的抗酸药有：铝碳酸镁咀嚼片（达喜），胃舒平、小苏打片、氢氧化铝凝胶等。
第二类：可与食物同服，但最好在晚上睡觉前服用一次的抗酸药有：法莫替丁、雷尼替丁、西米替丁（胃泰美）等。
第三类：应在饭前30分钟服用的药物如：奥美拉唑（洛赛克）、雷贝拉唑（波立特）、耐信等，此类药的价格一般较贵，但抑制酸分泌的效果是目前所有制酸药中最强的。
b）常用于增加胃动力、加快食管和胃排空的药物有：多潘立酮片（吗叮啉）、胃复安片、西沙比利（普瑞博思）、莫沙比利片（贝络钠）等宜饭前30分钟左右服用。西沙比利（普瑞博思）禁与西柚汁同服。
c)胶体铋剂，如枸橼酸铋钾应饭前半小时服用，为避免齿、舌变黑可用吸管直接吸。
d)患者应禁用或慎用退热止痛药（ＡＰＣ、安乃近、去痛片之类）、红霉素、四环素、利血平（复降片）、消炎痛、磺胺类（ＳＭＺ等）、激素类(强的松、地塞米松)等对胃粘膜有刺激的药物。
4) 生活习惯 保持良好的生活习惯，起居要规律，保持精神松弛、心情愉快，戒烟、酒。
5）积极治疗 积极治疗鼻、咽、口腔等慢性炎症，以免将细菌及毒素吞入胃中引发胃粘膜炎症。
推荐第2篇：慢性胃炎讲稿
慢性胃炎
教学内容:
一、概述（5’）
1、定义：胃粘膜慢性、非特异性炎症。
2、新悉尼系统的分类方法：
非萎缩性：胃窦、胃体胃炎和全胃炎 萎缩性：多灶萎缩性—胃窦；
自身免疫性—胃体
特殊类型
3、流行病学
①自身免疫性胃炎在北欧多见，我国仅有少数。
②Hp感染率发展中国家高，感染率随年龄而增加，男女差异不大。 ③我国属Hp高感染率国家，估计人群中感染率在40％～70％左右。 ④人与人之间密切接触的口口或粪口传播是Hp的主传播途径。
二、病因（5’）
1、主因---幽门螺杆菌感染 （1）证据
①绝大多数慢性活动性胃炎者胃黏膜中可Hp; ②Hp在胃内的分布与胃内炎症分 布一致； ③根除Hp可使胃黏膜炎症消退；
④从志愿者和动物模型中可复制Hp感染引起的慢性胃炎。 （2）致病机理 ①Hp鞭毛助其穿过黏液层，其所分泌的黏附素能使其贴紧上皮细胞，并释放尿素酶分解尿素产氨，保持细菌周围中性环境； ②分泌空泡毒素A(Vac A)等物质而引起细胞损害；
③其细胞毒素相关基因(cag A)蛋白能引起强烈的炎症反应； ④其菌体胞壁还可作为抗原诱导免疫反应。
2、饮食环境因素
酗酒、服用NsAID等、某些刺激性食物； 饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃黏膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。
3、自身免疫因素
壁细胞、内因子抗体致胃酸分泌减少、恶性贫血，致富含壁细胞的胃体黏膜萎缩。
4、其他
十二指肠液反流等
三、病 理（5’）
1、炎症：淋巴和浆细胞为主，中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，多提示存在Hp。
2、萎缩： ①化生性：
固有腺体被肠化生或假幽门腺化生所替代。 ②非化生性：
被纤维组织等代替或炎症细胞浸润引起固有腺体数量减少；
3、肠化生：胃固有腺体为肠腺样腺体所代替。分成小肠型和大肠型；完全型和不完全型，其中不完全性大肠型与胃癌关系密切，是潜在的癌前病变
4、不典型增生 腺体结构紊乱和细胞的异型性（核大深染）；重度异型增生，应视为早期癌变。
。
四、临床表现（5’）
1、常见症状
上腹部泡胀、隐痛、嗳气、反酸、呕吐等
2、少见症状
消瘦、贫血、舌炎等
3、特点
轻重程度不同，病程长短不一，无特异性 浅表性：胀、痛、嗳气、反酸 萎缩性：加上消瘦、贫血、消化不良
五、实验室检查（5’）
1、内镜及活组织检查
非萎缩性胃炎可见红斑(点、片状或条状)、黏膜粗糙不平、出血点／斑、黏膜水肿、渗出等；萎缩性胃炎主要表现为黏膜白相为主、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失，黏膜呈颗粒状或结节状。
2、上消化道钡餐检查
粘膜粗糙、痉挛、粗大
3、Hp检查 胃粘膜尿素酶试验 ；组织涂片染色； 14C、13C尿素呼吸试验 ；H.pylori培养 ；血清H.pylori抗体。
4、自身免疫性胃炎的相关检查： 血PCA和IFA
5、血清胃泌素G
17、胃蛋白酶原I和Ⅱ测定
胃体萎缩者血清胃泌素G17水平显著升高、胃蛋白酶原I和(或)胃蛋白酶原I／Ⅱ比值下降；胃窦萎缩者血清胃泌素G17水平下降、胃蛋白酶原I和胃蛋白酶原I／Ⅱ比值正常；全胃萎缩者则两者均低。
六、诊断（5’）
确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素。
七、鉴别诊断（5’）
与消化性溃疡、胃癌、胆道疾病（胆囊炎、胆石症）、结肠肿瘤 胰腺疾病鉴别。
八、治疗原则 （5’）
1、关于根除幽门螺杆菌
2006年中国慢性胃炎共识意见：
①伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者； ②有消化不良症状者； ③有胃癌家族史者。
2、关于消化不良症状的治疗 对症治疗
3、自身免疫性胃炎的治疗
无特异治疗，有恶性贫血时注射维生素
B12后贫血可获纠正。
4、异型增生的治疗
定期随访。对肯定的重度异型增生则宜予预防性手术。
本课复习重点：慢性胃炎的分类、主要病因（HP）、临床表现、诊断和治疗原则。
推荐第3篇：胃脘痛(慢性胃炎)中西医诊治
胃脘痛（慢性胃炎)中西医诊治
一、诊断
二、(一)疾病诊断
1.中医诊断标准：主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。（本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作）
2．西医诊断：主要表现为上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。
(1) 内镜诊断
浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。
萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。
如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。
(2)病理诊断
根据需要可取2～5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。
慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。 (二)中医辨证
1．肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。
2．肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。
3．脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。
4．脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌谈或有齿印，苔薄白，脉沉弱。
5．脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。 6．胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。
7．胃络瘀阻证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。
二、治疗
一．中医治疗
（一）辨证论治 1．肝胃气滞证 治法：疏肝理气．
推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。
中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。 2．肝胃郁热证
治法：疏肝清热
推荐方药；化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。
中成药：加味左金丸等。
3．脾胃湿热证
治法：清热化湿
推荐方药：黄连温胆汤加减。选用黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。
中成药：三九胃泰胶囊等。 4．脾胃气虚证
治法：健脾益气
推荐方药：香砂六君子汤加减。选用党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、法半夏、炙甘草。
中成药：香砂六君丸等。 5．脾胃虚寒证 治法：温中健脾
推荐方药：黄芪健中汤合理中扬加减。选用黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。
中成药：温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。 6．胄阴不足证
治法：养阴益胃
推荐方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。
中成药：养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒等。 7．胃络瘀阻证 治法：活血通络
推荐方药：丹参饮合失笑散加减，选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉（冲服）、元胡、川芎、当归等。
中成药：复方田七胃痛胶囊、胃复春等。
(二)针灸治疗
根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。
(三)其他疗法
根据病情需要，可选厨穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。
(四)护理
根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。 二．西医治疗
1.一般治疗：首先去除各种可能的致病因素，如彻底治疗急性胃炎及口腔、咽喉部慢性感染灶，避免刺激性食物及药物，戒烟酒、节制饮食，调控情志，避免精神过度紧张或忧郁。
2.药物治疗
（1）抗酸剂：只用于胃酸分泌增高或正常分泌的患者，能减轻反酸、烧心等症状。抗酸剂如氢氧化铝凝胶；H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁等药物；质子泵抑制剂如奥美拉唑等药物。
（2）促胃肠动力药：如吗丁啉、西沙必利等。对反流性胃炎，可使用胃复安，胃复安有抑制胃和十二指肠逆蠕动、加速胃的排空、减少胆汁反流的作用。
（3）胃粘膜保护剂：可用胶体铋剂、麦滋林、硫糖铝等。 （4）抗幽门螺旋菌治疗：可选用奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素等。认为根除幽门螺杆菌可消除或改善胃粘膜炎症，防止萎缩、肠化进一步发展。 关于根除幽门螺杆菌，建议根除幽门螺杆菌特别适用于：1.伴有胃粘膜糜烂、萎缩及肠化、异型增生者；2.有消化不良症状者；3.消化性溃疡患者。4.有胃癌家族史者。
（5）抗抑郁、心理治疗：抗抑郁药或抗焦虑药可用于有明显精神因素的慢性胃炎伴消化不良症状患者，同时应予耐心解释或心理治疗。
推荐第4篇：慢性肾小球肾炎护理查房
1.慢性肾小球肾炎定义
简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为主要临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，起病初期常无明显症状，以后缓慢持续性进行性发展，最终可至慢性肾衰。
2.慢性肾小球肾炎的临床表现
慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情迁延、反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。
3.尿素氮、肌酐、尿酸的正常值范围
尿素氮BUN：1.8~7.1 mmol/L 肌酐Scr：50~110 umol/L 尿酸UA：男：150~416 umol/L
女：89~357 umol/L 4.拜新同、金络、力蜚能、促红针的药理作用
1）拜新同：即硝苯地平控释片，为钙离子拮抗剂。
适应症：冠心病、慢性稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）;高血压。
药理作用：硝苯地平是
1、4二氢吡啶类钙离子拮抗剂。钙离子拮抗剂能减少钙离子经过钙通道进入细胞。硝苯地平特异地作用于心肌细胞、冠状动脉以及外围阻力血管的平滑肌细胞。
硝苯地平能扩张冠状动脉，尤其是大血管，甚至能扩张不完全阻塞区的健全血管。硝苯地平还可降低冠状动脉平滑肌的张力，防止血管痉挛。最终增加狭窄血管的血流量，提高供氧量。同时，硝苯地平由于降低了外周阻力（后负荷），而减少了对氧的需求。若长期服用，硝苯地平能防止新的冠状动脉粥样硬化病变的发生。
硝苯地平能降低小动脉平滑肌的张力，因而能降低已经增加了的外周阻力和降低血压。开始治疗时，可能出现短时的反射性心率加快，导致心输出量增加。但是这样增加不足以补偿血管的扩张。而且，无论短期或长期服用，硝苯地平都能增加钠和水的排出。对于高血压患者，硝苯地平的降压作用尤为显著。
2)金络:即卡维地洛，
适应症： 原发性高血压（可单独用药，也可和其它降压药合用，尤其是噻嗪类利尿剂）；心功能不全（轻度或中度心功能不全(NYHA分级II或III级)，合并应用洋地黄类药物、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。也可用于ACEI不耐受和使用或不使用洋地黄类药物、肼屈嗪或硝酸酯类药物治疗的心功能不全者）。
药理作用：卡维地洛在治疗剂量范围内，兼有和非选择性β受体阻滞作用，无内在拟交感活性。本品阻滞突触后膜β受体，从而扩张血管、降低外周血管阻力；阻滞β受体，抑制肾脏分泌肾素，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生降压作用。卡维地洛降压迅速，可长时间维持降压作用。对左室射血分数、心功能、肾功能、肾血流灌注、外周血流量、血浆电解质和血脂水平没有影响，不影响心率或使其稍微减慢，极少产生水钠潴留。
3)力蜚能：即多糖铁复合物。用于治疗单纯性缺铁性贫血本品是一种铁元素含量高达46%的低分子量多糖铁复合物作为铁元素补充剂可迅速提高血铁水平与升高血红蛋白。 4）促红针：适应症：肾功能不全所致贫血，包括透析及非透析病人；外科围手术期的红细胞动员；治疗非骨髓恶性肿瘤应用化疗引起的贫血。不用于治疗肿瘤病人由其它因素（如：铁或叶酸盐缺乏、溶血或胃肠道出血）引起的贫血。
药理作用：促红素（EPO）是由肾脏分泌的一种活性糖蛋白，作用于骨髓中红系造血祖细胞，能促进其增殖、分化。本品为重组人促红素（rhEPO），与天然产品相比，生物学作用在体内、外基本一致。药效学实验表明，本品可增加红系造血祖细胞（CFU-E）的集落生成率。并对慢性肾功能衰竭性贫血有明显的治疗作用。
5.肾性贫血与肾性高血压的发病机制
肾性贫血的发生机制为：
（1）红细胞生成减少。常见因素有促红细胞生成素减少、红细胞生成抑制因子作用、维生素及营养缺乏、微量元素失衡。
（2）红细胞寿命缩短。常见因素有尿毒症毒素作用、内分泌激素作用、红细胞脆性增加及脾功能亢进等。
（3）红细胞丢失增加。极大多数肾性贫血病例有肾功能异常，BUN和Scr升高呈氮质血症或尿毒症水平，且贫血与肾功能损害呈平行关系。多有较长的肾脏病史，部分病例贫血为主要症状。肾脏病史缺如或仅夜尿增多为惟一病史，且易被忽视，常被误诊为其他类型的贫血。形态上多呈正色素、正细胞性贫血、小细胞性、低色素贫血，巨幼细胞性贫血和铁粒幼细胞性贫血也可发生，外周血象可见少数形态不规则细胞，如“芒刺”细胞，其出现的频率大致与尿毒症程度成正相关。骨髓象红细胞系统增生近于正常，网织红细胞指数稍低或正常，表现为非增生性贫血。
肾性高血压的发生机制为：1）容量依赖性高血压：大约90%的肾实质性高血压是由于水钠潴留和血容量扩张所致。当肾实质性病变使肾脏失去排泄饮食中所含的适量(不是过量)水、盐时，就会造成水、钠在体内潴留，进而使血容量过多引起高血压。只要存在轻度的肾功能不全就会出现此机制。这类患者体内的血浆肾素和血管紧张素Ⅱ(AⅡ)的水平通常是低的。其高血压可通过限制水、盐的入量或通过透析除去体内过多的水、盐达到降压的目的。
2）肾素依赖性高血压：肾动脉狭窄和10%的肾实质性高血压是因为肾素-血管紧张素-醛固酮升高所致。利尿、脱水不但不能控制这类高血压，反而常因利尿、脱水后肾血流量的下降导致肾素分泌增加，致血压更趋增高。应用血管紧张素拮抗剂saralasin可以使此型高血压急剧下降，说明肾素-血管紧张素系统在这类高血压的发病机制中起主要作用 。
6.动静脉内瘘术术前后的主要护理措施
术前：1）.解释：向病人介绍手术的目的、必要性、原理、过程、术中可能出现的意外和并发并发症以及各种预防措施，让病人对手术有正确的认识而采取积极配合的态度；介绍内瘘的优点，如很少发生感染、血栓形成等并发症，使用寿命长，病人可自由活动等。 2）.保护好造瘘侧肢体的血管，避免在该肢体进行抽血、输液、内瘘侧皮肤保持清洁，勿损伤皮肤，防止术后防止感染，切勿用准备造瘘的肢体提重物、测血压、戴手表或过紧的首饰等。
3）.术前告知患者带好手腕带，穿病号服，手术手臂洗干净，午餐不要吃太多，贵重物品、金银首饰不要带，隐形眼镜、假牙不要带。
术后：1）.体位：术后让病人避免患肢受压，抬高患造瘘的肢体，初期抬高术肢前臂24 h～72 h，使其超过心脏的位置，以促进静脉回流防止末梢水肿，保证血流通畅。
2）.病情观察：术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况，并密切观察以下各项指标。⑴观察患者心率、心律、呼吸是否改变，询问患者是否有胸闷、心悸，如有变化应及时向医生回报，及时处理。⑵观察内瘘侧手臂末梢血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。⑶观察内瘘吻合口处有无红肿、局部有无渗血。若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。⑷观察内瘘血管是否通畅。首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，已致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。
3）. 并发症的防治：更换敷料时要严格执行无菌操作，包扎时敷料不易过多、过紧，以能触摸到震颤为准；术后早期应尽量穿袖口宽松的内衣，禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞；
4）.疼痛护理：
5）.功能锻炼及疾病宣教：⑴告知患者要保持内瘘侧手臂的清洁，并保持敷料的清洁、干燥，防止敷料潮湿，引起伤口感染；⑵防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧，造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰品；⑶教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅；反之则应马上通知医生进行处理； ⑷术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟：每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3—4次，每次持续10—15分钟；或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2—3次，每次5-10分钟；局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。
6）.心理护理
7.患者存在的主要护理诊断及相应的护理措施
1).体液过多：与肾小球过滤下降钠水潴留和低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降有关
护理措施：：1）嘱患者少喝水，前一日尿量加500ML，低盐饮食，每日不超过3克；2）遵医嘱记24小时出入量；3）遵医嘱正确使用利尿剂和降压药。
2).营养失调，低于机体的需要量：与限制蛋白质饮食、蛋白尿所致低蛋白血症、代谢紊乱有关 护理措施：1）给予高热量、高维生素、半流质或容易消化的普通饮食。少食多餐。给予高生物效价蛋白质饮食，如牛奶，鸡蛋，瘦精肉等；2）遵医嘱给予维生素的摄入。
3).有感染的危险：与皮肤水肿、营养失调、应用糖皮质激素和细胞毒药物致机体抵抗下降有关
护理措施：1）向病友宣教感染危险存在的原因，指导病人卫生，加强皮肤的保健；2）遵医嘱正确使用抗菌药物，必须按医嘱完成疗程；3）增强机体抵抗力，嘱其加强锻炼，预防感染。
4).潜在并发症：心衰
与动静脉内瘘术后致回心血量增加有关
护理措施：嘱患者卧床休息、避免劳累、着凉；遵医嘱记24h出入量、限盐限水；遵医嘱给予低流量吸氧，保证血氧浓度；指导患者可取半卧位，以减轻胸闷。
5).焦虑：与对疾病及动静脉内瘘术知识缺乏有关
护理措施：术前详细讲解手术的必要性、操作方法等，术后医护人员给予密切观察；利用病房中的成功案例，现身说法，解除患者的思想顾虑；做好术前准备，提高手术成功率。
8.患者的出院指导
1、用药指导：遵医嘱按时服药。勿使用对肾功能有害的药物，如氨基糖苷类抗生素卡那霉素、庆大霉素、链霉素、磺胺药等及抗真菌药物。
2、合理饮食，注意营养：饮食上注意摄入优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼类等。勿食过咸的食物。保证热量充足和富含多种维生素。
3、教会病人与疾病有关的家庭护理知识，如如何控制饮水量、自我检测血压等。
4、预防感染：避免受凉、潮湿，注意休息。避免剧烈运动和过重的体力劳动，避免去人多的地方，防治呼吸道感染；注意个人卫生，勤换内衣内裤，预防各种感染。
5、保持心情舒畅，情绪稳定；锻炼身体增强体质提高机体对疾病的抵抗能力。
6、定期门诊随访，讲明定期复查的必要性。让病人了解病情变化的特点，如出现水肿或水肿加重、血压增高、血尿等时及时就诊。
推荐第5篇：慢性肾功能不全护理查房记录(李汉香)
慢性肾衰竭患者的护理查房
一、相关知识
慢性肾功能衰竭又称尿毒症，是由各种原因引起的肾脏疾患并呈进行性恶化，肾功能减退、代谢产物潴留导致全身中毒症状，水电解质紊乱、酸碱平衡失调的临床综合征。 分期：
1、肾功能代偿期
2、肾功能不全期（氮质血症期）
3、肾功能衰竭期（尿毒症期）
二、简要病史
26床
李汉香
女
75岁 2012-6-5 10：10 入院 T36.3 P92bpm R20bpm BP147/75mmhg
主诉：确诊慢性肾衰竭半年，畏冷发热，咳嗽，咳痰3天
客观资料
患者于半年前因“双下肢浮肿、乏力”至我院就诊，确诊为慢性肾功能衰竭、肾性贫血。3天前受凉后出现畏冷发热，咳嗽，咳绿粘痰，不易咳出，伴喷嚏流涕，胸闷乏力，食欲差，恶心欲吐，门诊以“慢性肾功能不全”收入我科。 2012-6-6 肝功能示 谷草转氨酶45.8 U/L,乳酸脱氢酶 318.5U/L 肾功能示 尿素氮25.680mmol/L，肌酐528.4mmol/L,尿酸496.7umol/L 2012-6-11肾功能示 尿素氮18.990mmol/L，肌酐526.6umol/L，尿酸546.6umol/L
AST 8-40 LDH 103-227 BUN 2.9-8.2 CREA 40-88 UA 155-357
三、诊疗计划：
1、检查计划：血尿常规、肝肾功能、全胸片、痰培养+药敏、心电图检查。
2、治疗计划：记24h出入量，予抗感染（头孢哌酮舒巴坦针4.5，静滴）祛痰（盐酸氨溴索针90毫克，静滴）扩管、改善循环（血塞通针0.4，静滴）护胃（泮托拉唑针60毫克，静滴）等处理。
3、血液透析治疗。
四、检查护理常规：
1.协助病患接受检查：心电图、X光、骨盆腔 X光、抽血检验（血液、生化）。
2.协助安排各项特殊检查： （1）肾脏超音波 （2）肾脏活体组织切片
(3) 动静脉瘘管血管摄影成形术
五、护理诊断
1、体液过多 与肾脏不能排除足够的液体和电解质有关
2、营养失调 低于机体需要量 与患者恶心呕吐，食欲减退相关
3、有感染 与畏冷发热、咳嗽、咳痰有关
4、焦虑和恐惧 与疾病的影响对死亡的恐惧
六、护理措施
（一） 休息，卧床休息，必要时予以吸氧。适当活动，避免劳累。
（二）饮食
1、高钙、低磷、低钾、低盐有低蛋白饮食，但需选择｛优质｝蛋白质。
2、定期接受透析治疗病患，则不需特别限制。
3、水分摄取之原则：
①基本原则为前一天排尿量再加约600cc之总水量。
②两次透析之间水分之摄取以下超过理想体重的5%为原则。
（三）预防感染
1、保持室内清洁，空气新鲜，保持一定的温度和湿度
2、加强口腔皮肤护理，协助翻身拍背，鼓励咳嗽排痰
3、监测体温变化，遵医嘱使用抗生素
（四）心理护理
1、安慰关心患者，消除患者思想顾虑
2、介绍疾病相关知识，说明目前的治疗护理方案，配合治疗
七、护理结果：
1.双下肢仍浮肿 患者不接受透析治疗 2.仍有呕吐 患者胃肠不适，食欲不正 3.没有畏冷、咳嗽、咳痰 感染以控制
4.患者了解了肾衰竭疾病的相关知识，能正确的面对疾病。{密切观察病情} 1.观察生命体征，高血压的前驱症状
2.观察血清钾钠的变化，如出现嗜睡、肌张力低下、心率不齐等高钾血症时应协助处理
{用药指导}
1、控制液体入量，控制输液速度
2、定时口服降压药，注意药物反应及副作用，监测血压变化
3、合理使用抗生素，注意有无霉菌感染
八、健康宣教
㈠慢性肾衰饮食原则：
慢性肾衰患者的饮食调节是治疗原则中非常重要的一环，临床上经常见到因饮食不慎导致病情恶化甚至死亡的案例。肾衰患者究竟该吃些什么呢？
1、宜软食、忌硬食及油炸食品
慢性肾衰患者由于毒素在体内潴留以及血液微循环障碍等原因致胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，如进食硬食、油炸食品如芝麻糕糖、油炸面窝等，常导致食物在胃内划破血管而造成出血。由于慢性肾衰、尿毒症患者凝血功能存在障碍，出血难止，就会导致死亡。
2、饮食宜清淡、忌辛辣刺激性食物
慢性肾衰、尿毒症患者胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，如进食辣椒、白酒等刺激性食物，常会加重胃肠粘膜的糜烂，导致胃内膜血管的渗血。
3、进食狗、羊、牛等肉制品宜谨慎
中医认为狗肉、羊肉、牛肉等为发物，易引起病情复发或加重，临床上确实见到系统性红斑狼疮或慢性肾炎所致肾衰患者进食牛、羊肉后病情加重甚至最后死亡者，是否巧合尚待进一步观察，但慢性肾衰患者还是以不进食此类肉制品为好。
㈡饮食注意事项
当肾脏功能减退时，无法将尿毒素排出体外，会堆积在血中引起中毒的症状（即尿毒症），也会导致体内有过多的氢、钠及钾离子。
控制饮食，对于慢性肾衰竭患者是一种基本的治疗方式，可以减低尿毒素的产生，亦可维持身体最低的营养需求量和电解质的平衡，然而这计划是须要患者本身及家人努力去克服的一项挑战，因为常常需要放弃一些满足口腹之欲的食物。
1、适当的蛋白质摄取（摄入优质的蛋白质）
肾衰竭患者，需限制蛋白质的摄取量，以减轻肾脏之负担，但如果吃的大少，则消耗身体的肌肉及内脏组织，所以必须吃正确且足够“量”及“质”的蛋白质，量宜每天每公斤体重1～1.2克，摄取质优生理价值高的动物性蛋白质食物，如：鲜奶、蛋类、肉类。因植物性蛋白质在体内的利用率较低，代谢后产生较多含氮废物，所以不可任意食用，如：豆类（红豆、绿豆、毛豆、蚕豆、毛豆、碗豆仁），豆类制品（豆腐、豆干、豆浆），面筋制品（面筋、面肠、烤麸），核果类（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。素食者由于黄豆制品及谷类食品所含的必需胺基酸不够齐全，为了健全素食者的蛋白质利用率，这些食物须一起搭配食用，才能发挥互补的效果；最好改吃蛋奶素为宜，蛋白质按定量摄取标准。
2、摄取足够的热量
在限制蛋白质摄取时，为了避免热量摄取的不足，会增加含氮废物之产生，可多食用热量高而蛋白质极低的食物来补充。植物油（如：大豆、花生油）、低蛋白淀粉（如：澄粉、大白粉、藕粉、）及糖类（如：冰糖、蜂蜜、姜糖、水果糖），以制作各种可口点心，其热量的摄取以每天每公斤体重30～40大卡，以免体重减轻过甚。
3、注意控制水份与盐份（钠）的摄取：
①当肾脏衰竭且排尿减少时，水份会累积在体内，心脏血管系统的负荷增加，会没有活力、全身水肿、体重增加、咳嗽、躺下来呼吸急促、血比容（Hct）降低，而且并发高血压、心脏衰竭、心包膜炎，且透析中因脱水过剧，易发生头痛、嗯心、呕吐、肌肉抽筋等不平衡症候群。每日体重的增加以不超过一公斤为限，而饮水量为前一天总尿量加上500～700毫升（ml）。若前一天尿量为500ml，则500cC + 500 （7D0） ml= 1000 ～1200ml，就是全天能喝的水量，包括开水、稀饭、牛奶、汤及饮料。避免喝大多的水，可以冰水漱口，嚼口香糖或挤一点柠檬汁以减少口渴的感觉，尽量将服药时间集中以汤水食用，减少喝水量。
②肾衰竭时无法排出水份、盐份，容易引起水肿和加重高血压。患者一天不应食用超过5克的盐。1克（1/5茶羹）盐=6/5茶羹酱油=1茶羹味精，故上述调味料含有盐分不要随意添加；可以改用糖、葱、姜、蒜等来提升口味。患者也应限制摄食高钠食品，如加工罐头、腌熏制品、酱莱、泡菜、咸菜及速食品。若胃口不佳，不需要盐份限制，以吃得下有营养为前题，等到胃口好了，有足够营养之后再限制钠的摄取。
4、避免摄入含钾过高的食物与维持钙磷的平衡
因钾离子无法由严重损坏的肾脏排出，会引起\"高钾血症\"，可能造成手指麻木、疲倦、四肢无力、胸口闷、舌头僵硬、说话困难，失去知觉、严重时心律不整或心脏停止。
高血钾症的原因包括：①透析不足； ②没有食欲；③便秘； ④摄取高钾食物、高钾蔬菜，可先去皮切小块，应用大量清水煮3～5分钟捞起，再以油拌或炒；咖啡、茶、鸡精及中药汁的含钾量高，会造成高钾血症。
高钾蔬菜：绿叶蔬菜（如菠菜、空心菜、苋菜、莴苣）、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯。
高钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杨桃（容易打嗝），建议每次以一种水果为主，份量约1/6为宜。
低钾水果：凤梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、柠檬等，但也不宜吃大量。
钙与磷是体内重要的矿物质，二者可维持骨骼与牙齿的良好生长，并使神经肌肉能够正常运作。钙不足时，须多食牛奶、钙片及维生素D，这也能够减少续发性副甲状腺机能亢进症的发生。磷普遍存在于所有含蛋白质的食物中，若要有充份的营养摄取，又要减少体内对磷的吸收，请在进食时同时咬碎服用氢氧化铝、碳酸钙等磷结合剂以结合食物中的磷。注意高磷食物：全麦谷类及制品（如糙米、胚芽米、全麦面包）、内脏类（肝、肾、脑）、核果类（花生、腰果、核桃）及酱制品（花生酱）、巧克力、蛋黄、牛奶、奶制品等的摄取。
5、少食用“含铝及嘌呤”食物，避免铝中毒及痛风。
高铝饮食：
1、茶叶；
2、乳酪；
3、泡茶；
4、发糕；
5、以铝制容器煮食。
高嘌呤饮食：
1、肉汁；
2、扁豆；
3、浓肉汤；
4、瘦肉、鸭肉；
5、脑类；
6、蘑菇；
7、内脏（肝、肾、心）；
8、沙丁鱼；
9、鳗鱼类；
10、芦笋。
推荐第6篇：胃炎讲稿
胃炎（gastritis ）
概念
任何病因引起的胃粘膜炎症,常伴上皮损伤和细胞再生。 包括急性胃炎和慢性胃炎两大类型。
急性胃炎（acute gastritis ）
概念
指多种原因引起的急性胃粘膜炎症，胃粘膜有充血、水肿、糜烂（包括浅溃疡）、出血等一过性改变。
糜烂：粘膜破损不穿过粘膜肌层。出血：粘膜下或粘膜内血液外渗而无粘膜破损。 组织学特点：粘膜固有层有中性粒细胞浸润为主。 急性胃炎分类
1.急性幽门螺杆菌感染引起的胃炎。
2.其他病原体感染引起的胃炎，临床少见，机体免疫力下降时容易发生。
3.急性糜烂出血性胃炎：临床常见，胃粘膜多发糜烂、出血、一过性浅溃疡形成。急性糜烂出血性胃炎（Acute erosive-hemorrhagic gastritis） 病因和发病机制
1，药物：非甾体类抗炎药如阿司匹林等（直接损伤胃粘膜以及通过抑制环氧化酶进而抑制前列腺素合成）；抗肿瘤药的细胞毒作用等。
2，应激：严重的脏器疾病、手术、烧伤、创伤、休克、颅内病变、精神身心因素等致胃粘膜
缺血、缺氧，胃粘膜保护屏障减弱。 Curling 溃疡：烧伤所致。
Cushing 溃疡：中枢神经系统病变所致。 3，乙醇：溶酯作用、直接破坏胃粘膜作用。
上述因素导致胃粘膜屏障破坏、氢离子自胃腔反弥散进入胃粘膜加重粘膜破坏，自十二指肠反流入胃腔的胆汁、胰酶也参与了胃粘膜的破坏。 临床表现和诊断
糜烂性胃炎轻者无症状，少数有上腹痛、腹胀、纳差。约20％表现为呕血和（或）黑便。上腹可有压痛。
病史：注意用药史、饮酒史、应激病史等。
确诊：急诊胃镜：24－48小时内进行，胃粘膜水肿、糜烂（包括浅溃疡）、出血。 治疗
针对原发病和病因采取措施，预用和应用抑制胃酸分泌的药物，停用或减量使用NSAID，保护胃粘膜的药物有硫糖铝和米索前列腺醇等，发生大出血者进行止血治疗。
慢性胃炎（chronic gastritis ）
概念
胃粘膜的慢性炎症改变，以淋巴细胞、浆细胞浸润为主。 分类：浅表性胃炎；萎缩性胃炎；特殊类型胃炎。 萎缩性胃炎分类
1.多灶萎缩性胃炎：病变以胃窦为主，多与HP感染有关；既往称B型胃炎。 2.自身免疫性胃炎：病变以胃体为主，与自身免疫有关，既往称A型胃炎。 病因和发病机制
1.幽门螺杆菌（helicobacter pylori ,Hp）感染：活动性胃炎患者胃粘膜中可以检出HP；HP在胃内的分布与胃炎症分布一致；根除HP可以使胃内炎症消退；从志愿者和动物模型中可以复制HP感染引起的慢性胃炎。现认为HP是慢性胃炎最主要病因，其黏附力强，可产氨、毒素，诱导免疫反应等。
2.饮食和环境因素：HP感染增加了胃粘膜对环境因素损害的敏感性，与部分患者的胃粘膜萎缩和肠化有关。高盐饮食和缺乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩、肠化及胃癌发生相关。 3.自身免疫：机体产生抗壁细胞、抗内因子抗体，致壁细胞数减少，胃酸减少，VitB12吸收下降致恶性贫血。
4.十二指肠液反流：胆汁、胰液削弱胃粘膜屏障功能。病理
1.炎症：粘膜层淋巴细胞和浆细胞浸润，有中性粒细胞浸润示活动性胃炎。2.萎缩：胃粘膜固有腺体破坏、萎缩、消失、纤维组织增生、粘膜变薄。 3.肠腺化生（intestinal metaplasia ）：胃腺转变成肠腺样，分为小肠型和大肠型。 4.不典型增生（dysplasia ）：增生的胃小凹的上皮和肠化的上皮在再生过程中发生发育异常致细胞异型、腺体结构紊乱，是癌前病变。 5.粘液层及粘膜上皮表面、小凹间可见HP。 临床表现
多无明显症状，少数表现为消化不良。可有上腹饱胀不适，进食后明显，无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐等。
自身免疫性胃炎：明显厌食、伴有贫血。可出现舌萎缩、周围神经病变。 实验室检查
1.胃镜及活组织检查：是最可靠的诊断方法：
浅表性胃炎：粘膜充血水肿，红斑、见点状出血、糜烂。
萎缩性胃炎：粘膜苍白或灰白色，皱襞变细平坦，可透见紫蓝色血管，粘液湖缩小、干枯。 如上皮增生显示颗粒状小结节。可有糜烂出血。 2.上消化道钡餐透视或气钡双重造影。
3.HP：活检标本涂片或病理切片、活检标本快速尿素酶试验等。4.血清学检查：自身免疫性胃炎可测到抗壁细胞抗体（90％）、抗内应子抗体（75％）， vit B 12水平下降及胃酸分泌缺乏、胃泌素明显升高。多灶萎缩性胃炎胃泌素和胃酸水平正常或偏低。 诊断
1.胃镜和粘膜活检确诊。2.检测有无Hp感染。
3.A 型胃炎检测抗壁细胞抗体、抗内应子抗体， vit B 12。 治疗
1.饮食：多蔬菜水果，少辛辣刺激，少熏制腌制食物。
2.根除Hp治疗：活动性胃炎、萎缩伴不典型增生、有胃癌家族史、伴十二指肠炎等。
3.病因治疗：戒烟限酒，停NSAID，用铝碳酸镁等吸附胆汁，肌注vit B 12纠正A型胃炎所致恶性贫血等。
4.对症治疗：抑酸剂、粘膜保护剂、胃肠动力剂等。
5.胃粘膜肠化、不典型增生处理：消除恐癌心理；可服用抗氧化维生素；较重病变定期内镜随访；重度不典型增生应手术治疗。 特殊类型胃炎
1.感染性胃炎：免疫力低下者易发生，如急性化脓性胃炎易发生穿孔，需及时手术。
2.化学性胃炎：长期胆汁反流、服用NSAID等致胃小凹增生，残胃易发生，主要予促胃动力和吸附胆汁等。
3.Menetrier病：胃粘膜、皱襞肥大，壁细胞、主细胞减少，低蛋白血症。4.其他：嗜酸细胞性胃炎、门脉高压性胃病、痘疮样胃炎等。
推荐第7篇：护理记录
护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进
行记录。
护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。凡危重、抢救、特殊治疗和需严密观察病情者，需做好护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。 1 记录存在问题
1.1 眉栏、项目填写不全共30份（15%） 通常记录单有患者般资料部分，由于护理人员疏忽或患者客观原因常有漏填现象。
1.2 字体潦草，有涂改50份（25%） 护理记录单由护理人员负责记录患者的病情变化，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后效果，有些护理人员书写笔迹潦草，不能够明确辨认，影响其他工作人员对病情的了解。在记录中常常写错字，有些护理人员习惯用刀或胶布将错字刮掉或粘掉， 急救中心抢救记录（略） 或者在原有错字上反复描写，样的做法使护理文件失去了它的法律效力。
1.3 语言表达含糊不清，逻辑性差20份（10%） 我们在记录中常常可以看到“患者一般情况尚可，予以心电图检查，建立静脉通路，予以心电血压监测，抽血查急诊生化、常规……”。这段记录中没有清楚的告诉我们患者的神志是否清楚，并且给人手忙脚乱的感觉。 1.4 记录中时间与医嘱执行时间不符30份（15%） 抢救时医生常常把需要执行的医嘱按照人习惯顺序记录在临床医嘱单上，护士在抢救结束后再依照抢救记录执行时间来完善医嘱，这样就使得开嘱时间、顺序与记录时间不相符。
1.5 病情观察记录不连贯 记录中护士常常记录各项检查，如：X线胸片检查，血常规，B超等，但在之后的记录中却没有提到这些检查的结果。 2 采取对策
针对以上较易出现的问题，结合本科特点，改进抢救记录单（图1）遵循及时、准确、完整、简要、清晰的基本原则。
2.1 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，不能漏记，以保证记录时效性。
2.2 准确 准确是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，不应护理人员的主观解释和有偏见的资料，必要时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录时间时应为实际给药、治疗、护理的时间。有书写错误时应在错误处所用书写的钢笔在错字上化线删除，并在上面签名。
2.3 完整 眉栏、页码须首先填写。记录应连续，每项内容记录后签全名，特殊情况应详细记录并及时汇报、交接班。 2.4 简要 记录内容应尽量简洁，流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免含糊不清，过修辞，以便医务人员快速获取信息。
2.5 清晰 应用蓝钢笔或碳素笔书写，字迹清楚，字体端正，保持表格整齐，不得涂改、剪贴和滥用简化字。
护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字的记载，它是临床护理工作的重要组成部分，因此书写必须规范。医疗及护理记录都属合法文件，为法律认可的证据。及时、完整、准确的记录，才能正确反映患者病情进展，才能保护护士自身合法权益。
急诊抢救护理记录要求
2.1 重塑对抢救护理记录重要性的认识 组织全体护士学习、认识急诊抢救护理记录在医疗纠纷中是举证倒置的重要依据，树立证据意识和自我保护意识，自觉把好抢救记录文书的质量关。学习《病例书写基本规范（试行）》及我院护理部制订的护理记录规范，特别是改进后的格式要求，使护士认识到正确书写抢救记录的重要性，如列举以往由于书写不到位所带来的纠纷事例，以此强化护理人员对护理记录重要性的认识。
2.2 正确书写抢救护理记录 由护理质量管理小组成员模拟写出各 病例抢救记录的模版以供护士参考。抢救危重患者，未能及时书写病例的，记录在临时草稿本上，后在6 h内据实补记。抢救时间、死亡时间、患者的姓名、年龄、性别都不能记录马虎，特别是抢救中生命体征的记录尤为重要，要求所有记录字迹工整、清楚、整洁。对于轮转、进修人员首先培训如何书写抢救记录，其书写的抢救记录必须由带教老师检查并签名。一般抢救患者每30 min记录一次生命体征，病情危重者随时记录。由专人每天核对抢救室内的时钟，使抢救时间、仪器记录时间及登记时间一致。
2.3 追踪书写情况 由一主管护师负责检查每一例抢救记录的书写情况，将发现的问题记录下来置于《急诊抢救护理记录本》的封面以便让记录者知道记录中缺陷所在并加以改正。签名要清晰。护士长每天早交班看夜班抢救记录情况，每周抽查一次，对发现的问题及时与当事人沟通，或在护士会上加以说明，每月护理查房时将记录本中存在的共性问题进行总结和提出整改意见，使抢救护理记录书写尽量进入PDCA循环。
3 体会
3.1 全面评估患者，为医师抢救患者提供依据 原抢救记录虽然要求护士从不同方面去评估患者，但由于急诊工作量、繁忙，加之轮转进修实习护士多，常常漏评估患者一些重要指标。新设计制定急诊抢救护理记录格式类似表格版本，能更全面、客观、及时、详细记录患者抢救时的资料，为医师抢救患者提供有价值的资料。如在抢救一位心力衰竭患者时医嘱5%葡萄糖静滴，护士立即提醒医师该患者原有糖尿病史。抢救患者时直接填入所获得的 字，既方便护士的记录，又能腾出时间抢救患者。
3.2 避免了漏评估现象，提高护理安全防范能力 急诊抢救护理记录是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理以及患者病情动态的记录，是护士执行医嘱实施抢救的重要依据，漏记、错记等均可能导致举证困难。由于记录方式为打钩或填空式，可最大限度地避免漏记现象，使抢救护理记录符合其客观、真实、及时、准确、完整的标准。如一位患者家属提出患者皮肤压疮是在医院发生的，当我们将其入抢救室时的皮肤记录情况出示给家属看时，家属才消除了对护士的误解。又如一位患者在转院的途中输液外渗，入院时护士及时告知家属，避免了不必要的纠纷。因此在患者有疑问或发生医患纠纷时所复印的急诊抢救患者记录为医护双方提供证据，提高了护理安全防范能力，也提高了抢救护理的整体水平。
3.3 为联系家属提供线索 每一位患者入抢救室时都详细记录患者入室方式、方法。遇到无家属护送的昏迷患者，可为院保卫部门报警和寻找家属提供线索赢得时间。
总之，改进、完善急诊抢救护理记录后，护理记录书写质量有了明显的提高，既保证了文书的原始性、完整性，也杜绝了纠纷的发生，提高了护理安全防范能力。
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1.时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2.书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3.记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4.危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5.危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。 余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml” 6.危重患者病情平稳时如何记录 患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。 危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上 7.护理记录中是否应该记录理化检验的结果一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的 8.抢救的护理记录内容 首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉
如何写好急诊抢救记录
换去向及时间、死亡时间、尸体料理时间。 l 2 括患者主诉、现病史、查体、处理结果。 1 3 处理措施及时闻：生命体征测量数值及时间、处理措施及时间、入量、出量及时间、病情变化及时 1 4 总结：患者抢救完毕对其整个抢救过程简要总 结，包括经验和教训。
1．5 签名：参加抢救者签全名。
1 6 备注：以上记录内容要按正规的抢救记录单， 认真填写。 2 书写要求
急诊抢救记录不仅是评价医疗护理质量、责任
心和收集医疗统计原始资料的依据，也是用于医疗 业务查询、医疗纠纷、法律诉讼的证据。因此，做为 一 名医务人员必须以认真负责的精神，以实事求是 的科学态度书写好急诊患者抢救记录。
2．1 书写内容要准确，项目齐全，时间及记录数字 确切无误，切不能臆造或随意添加，记录要详细。如 请科间会诊，应注明几时几分、请某科室、某医生会 诊；抢救用药．应写清楚药名 剂量、时间、浓度、用 法；静脉输血者，应注明血型、输血量、新鲜血液还是 库存血液，上呼吸机对，注明呼吸参数、潮气量等。 总之，记录越具体越好。
2．2 文字书写要认真、字迹工整，不得有错别字、漏 字或不规范字，更不能随便涂改或勾划。如果在抢 救记录中有涂改现象，有时会给医疗纠纷的处理带 来困难，因此应养成良好的习惯，严谨的科学作风， 保留真实而完整的抢救资料。
3 存在问题 3．1 记录不及时或不写抢救记录：有的护士对急诊 抢救记录认识不清，思想不重视，认为记录不记录无 所谓，只要不耽误抢救就行，有时只顾抢救，没有记 录或为了应付，抢敷完毕后再作回忆性补记。这样 就会出现抢救记录不准确。
3．2 病情记录不准确：有的护士专业基础理论不扎 实，概念不清 不能及时准确观察和描述病情变化。 如心跳呼吸停止的患者病情这样描述：“患者呈昏迷 状态”，死亡的患者卿这样记录“患者经抢救无效，临 床死亡”，这完全是概念性错误，对“死亡”概念的三 个分期不明确。患者在心跳呼吸停止8分钟以呐为 临床死亡期，8分钟以后为生物学死_亡期，患者在临 床死亡期应尽力抢救，进入生物学死亡斯喊!j无抢救 价值，方可停止抢救。
3．3 不能正确使用医学术语：如死亡患者心电图这 佯描述“心电图呈直线”，虽然让人看了一目了然，但 不是医学术语，应这样描述：“心电图检查无示波。” 3．4 记录不完整：一份完整的抢救记录能反映医务 』、员的工作作风和对工作认真负责的态度。有的抢
救记录则丢三落四，记录不完整，如未记录患学至 诊的时间、生命体征、病情、或患者去向不明，是住院、
留观、还是处理后回家或死亡；有的则没有签名(指参加抢救人员)等等。
3．5 资料保存不当：有的抢救记录待患者处理完毕 可随住院手续一同带到病房，供病房医生参考，了解 抢救过程。有的则随即丢掉，没有妥当的保管方法， 时间久了，再查找资料很困难。为了保存其完整的 抢救资料，急诊抢救记录也应和其他的医疗护理文 书一样，科室统一整理，统一保管。 总之，要想写好急诊抢救记录，在撸救过程中 必须严密组织，明确分工 安排1人作记录，1人维 持循环通路 保证用药．另1人维持呼吸，保持呼吸 道通畅，使工作有条不紊，忙而不乱。平时护士长还 应对抢救记录定期抽查、讲评，并结合抢救记录开展 病例讨论和护理查房，使同志们认识到写好抢救记 录的重要性，不断提高急诊急救水平。
推荐第8篇：护理记录
出院
按医嘱给予今日结账出院，已作出院宣教：休息、饮食、保持口腔清洁，保护放射野皮肤，坚持冲鼻，练习张口和颈部运动，三年内禁止拔牙，不适随诊，如头痛加剧、鼻咽出血、骨痛、锁骨上肿物等出院指导。
白细胞
已报告医生，瞩其加强营养，注意休息，减少外出，戴口罩，避免感冒，病房给予紫外线消毒，做好预防感染的措施。
红细胞
指导病人多进食补血食物：如花生、红枣、黑木耳、阿胶等宣教。
放疗
按医嘱给予定位放疗，已作放疗知识宣教，如休息、饮食、放射野皮肤的保护等。
请假
患者经医生同意请假回家，已告知病人院外发生一切事宜后果自负。
导尿
按医嘱给予留置尿管，接引流袋，引出淡黄色尿液毫升，患者腹胀减轻。
PICC管
经病人同意予留置PICC管，过程顺利，病人无诉不适，指导其进行术肢功能锻炼。
拔PICC管
按医嘱给予拔除PICC管，病人无诉不适，嘱其按压十分钟，保持敷料干燥。
化疗
按医嘱行全身化疗，化疗前予留置短留置针，回血好。并行化疗相关知识宣教及交代注意事项。
按医嘱行全身化疗，化疗前予接上PICC管或CVC管，并行化疗相关知识宣教及交代注意事项。
主管护士查房：
胸腔穿刺
在局麻下行胸腔穿刺术，术程顺利。术后留置胸腔引流管接引流袋，引出血性胸水ml。引流完毕，按医嘱于胸腔引流管内注入***药。指导病人进行深呼吸和有效的咳嗽，适当变动体位，保持伤口敷料干洁。
主管护士查房：
PG皮试
按医嘱行青霉素皮试，皮试前询问无过敏史，于左手或右手前臂掌侧下1/3皮内注入青霉素皮试液50U。
皮试结果显示为局部皮丘已消失或无改变，周围无伪足，无红肿、硬结，病人无自觉症状，判断结果为阴性，可行抗炎治疗。
结核菌素试验
按医嘱予结核菌素0.1ml（5TU）于前臂掌侧下1/3皮内注入，嘱其勿用手抓局部，48-72h检查注射部位反应。
48h后检查注射部位：局部皮丘已消失或无改变、见有硬结、水泡，横径为mm，纵径为mm，，病人无自觉症状。
72h后检查注射部位：见有硬结、水泡，横径为mm，纵径为mm，结果为阳性。
芬太尼贴
现按医嘱予芬太尼**mg贴前胸壁，指导病人不要自行撕脱，注意保持贴粘部位周围皮肤清洁干燥，已告之该药可能出现的副作用。
腹穿、腹腔化疗
在局麻下行腹穿刺术，留置腹腔引流管一条。引出淡黄色澄清或血性腹水ml，抽液完毕后腹腔注入***药，指导病人Q1/2h转动体位，以利于药液与腹腔内部充分接触，发挥药效。病人表示明白并能配合。
主管护士查房：
放疗中宣教
Ⅰ°皮炎（色素、干性脱皮）
穿宽松棉质柔软衣服，照射野皮肤用温水和柔软毛巾轻轻沾洗；禁用肥皂、沐浴露擦洗或热水沐浴；禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂；避免冷热刺激，如热敷、冰袋等，禁止剃毛发，宜用电剃须刀；外出防止日光直接照射，应予遮挡，不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥。遵医嘱予保护剂外涂。
Ⅱ°皮炎（湿性脱皮）保持放射野皮肤干洁，避免衣物摩擦，遵医嘱予停止放疗，清创，红外线照射后喷依剂复。
口干、轻微咽痛
保持口腔清洁，饭后用软毛刷双氟牙膏刷牙，勤漱口，多饮水及富含VICC的果汁，也可用金银花、花旗参冲服，应进软食勿食过冷、过硬、过热食物，忌辛辣刺激性食物。
中度咽痛（口腔粘膜充血水、点状白膜、溃疡）：
鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，按医嘱予含漱口液，一天4-6次。
重度咽痛（极度充血、糜烂、出血、片状白膜）：
暂停放疗，加强口腔护理，清除口腔内浓性分泌物，督促病人漱口8-10次/日，注意观察有无霉菌、真菌感染，按医嘱予氟康挫含漱或口服，加强抗炎、营养治疗。
WBC（白细胞）不低于2.0×109/L，
嘱病人注意休息，加强营养，避免着凉感冒，报告医生，按医嘱对症治疗。
WBC（白细胞）低于2.0×109/L
鼓励病人多进食，注意休息，减少外出，戴口罩，避免着凉感冒，病房给予紫外线消毒bid，按医嘱给予对症治疗。
WBC（白细胞）＜1.0×109/L:
协助病人多进食，漱口，充分休息，禁止家属探视，戴口罩，注意保暖，采取单向保护性隔离，病房紫外线消毒tid严密检测体温，按医嘱给予对症抗炎、支持治疗。
化疗恶心呕吐
指导病人采取分散注意力疗法，如与病友交谈，听音乐，看电视，适当活动等；保持病室环境整洁，空气新鲜，呕吐物置于不透明密闭容器中，协助漱口，清理脏物，取舒适体位，按医嘱予镇静、止吐药。
呕吐后
进食营养丰富易消化食物，忌进食过热、粗糙、辛辣等食物，多饮白开水，饭前、后睡前刷牙去除口味，限制进食含5-HT丰富水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等。
化疗后腹泻
宜进食少渣、低纤维食物，多饮白开水，避免进食产气、生冷、辛辣刺激性、油腻食物。保持个人清洁卫生，预防肛门周围皮肤损伤。
化疗后便秘
多饮白开水或用温开水加蜂蜜冲服，进食少少渣、粗纤维食物，带皮的新鲜水果，如香蕉、各种蔬菜等，适当活动，按摩腹部，按医嘱予开塞露、果导、麻仁润肠丸对症治疗。
化疗后脱发
向病人说明化疗间歇期头发会重新生长，减轻病人顾虑，也可戴适当假发套，协助清理床上脱发，减少对病人不良刺激。
血小板低于50×109/L
嘱病人避免外出活动，防止身体受压或外伤，各部位穿刺后，按压时间延长，保持口腔、鼻腔的清洁、湿润、勿用手抠鼻痂，用牙签剔牙，禁止使用剃须刀。
血小板低于20×109/L
采取保护性隔离，病人限制活动防止摔伤，监测生命体征，密切观察有无出血症状，如皮肤瘀斑，出血点，呕吐物有血、血尿、血便、恶心呕吐、视力模糊，意识障碍等，必要时输血小板。
热疗后护理
嘱病人多饮水，多进食高蛋白，易消化，高维生素的食物，主义观察局部皮肤反应及血项变化。
药物外渗护理
立即停止注药或输液，将针头保留并按注射器回抽后注入解毒剂，局部涂氢化老的松软膏、冰敷24h或冰冻硫酸镁外敷，抬高患肢。
上肢水肿
进低盐饮食、增加营养、抬高患肢，躺卧时用枕将手臂垫高至肩水平，进行抬高患肢功能锻炼，动作轻柔，注意保护皮肤。
下肢水肿
进低盐饮食，增加营养，抬高患肢，坐位时将腿抬高至髋水平；夜间可将床尾抬高5-8厘米。进行抬高患肢功能锻炼，动作轻柔，注意保护皮肤。
发热
嘱病人多饮水，及时协助病人更换浸湿的被服，防止受凉，按医嘱予物理降温。
鼻咽出血（量中）
安慰病人，低头或侧卧，让血流出勿将血咽下，鼻部敷冰袋，用麻黄素或肾上腺素棉条填塞肌注止血剂,出血停止后勿进食过热食物，
鼻咽大出血
保持镇静，病人取侧卧位，嘱病人勿将血咽下，保持呼吸道通畅，电动吸痰，防止窒息，氧气吸入，迅速建立2条静脉通路，遵医嘱静脉滴入止血药或输血。
乳腺癌功能锻炼
（术后半个月）进行患侧手指爬墙抬高，每日记录高度，加强患侧肢体抬高功能。 1-3个月：锻炼上肢旋转运动，以肩关节为中心，向前向后旋转，并适度的后伸和负重锻炼。
宫颈癌后装治疗后护理
鼓励病人多饮水及时排尿，少食多餐，取舒适体位，保持会阴清洁，注意有无发热、腹痛、阴道有无出血等。
宫颈癌出院宣教
注意休息，避免重体力劳动，加强营养，少进辛辣饮食，坚持每日冲洗阴道，进行提肛锻炼，半年内创面未愈合避免性生活，定期复查，不适随诊，如发热、尿频、血尿、血便、腹痛等。
吸氧宣教
按医嘱给予吸氧2L/min，已告知氧疗的重要性，注意用氧安全，禁烟火，勿自行官、开氧气和调节氧流量，患者及家属表示明白。
留置胃管宣教
按医嘱予留置胃管，过程顺利，置入长度45cm，胶布固定好，嘱病人主义保持口腔清洁，切勿自行拉出胃管，患者表示明白。
鼻饲
已教会病人及家属掌握胃管注食的方法、量、时间、温度、速度等。
胃肠减压
按医嘱予留置胃管接负压瓶，引出淡绿色或灰褐色胃液，指导病人保持胃管引流通畅，避免受压、扭曲、脱出，注意口腔清洁，患者表示配合。
拔胃管
病人腹胀减轻，有肛门排气，按医嘱予拔除胃管，清除胶布痕迹，协助病人漱口。
留置尿管
按医嘱予留置尿管接引流袋，引出淡黄色澄清尿液，嘱病人多饮水，避免导尿管和引流管受压，扭曲，阻塞。下床活动时注意引流管的固定、通畅，尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返流，发生感染，每夹闭导尿管，每3-4h开放一次。患者及家人表示明白。
高氧雾化吸入
按医嘱予高氧雾化吸入，指导病人深呼吸用口吸气，用鼻呼气，雾化时间15-20分钟，直到药液喷完为止，注意用氧安全，，禁烟火，勿自行调节氧流量，雾化后30分钟后才能饮水、进食、雾化器自行用清水清洗吹干。
胸腔（腹腔）注药宣教
按医嘱予胸腔内注入盐水加诺欣30mg，及盐水20ml加2%利多卡因5ml和盐水10ml加地塞米松10mg，后用盐水20ml封管。指导病人变换体位，左侧、右侧、平卧、坐位各2次，每种体位维持15分钟，病人能自主配合。
推荐第9篇：护理记录
新入：
1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟。0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。
2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟 ,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS评分：1分，疼痛评估： 分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头
悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。
3．病员主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。医嘱予内科二级护理，24小时留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入2升/分,每8小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予必要时抗感染，止咳、祛痰，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS评分：3分，疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：0分，无跌倒风险；压疮筛查评分为：23分，无压疮风险; Barthel评分为：100分，建议三级护理；疼痛评分:0分;已行入院介绍及健康教育。
疾病相关知识：
1.卧床休息，保持呼吸通畅。持续低流量吸氧2升分钟。 2.保持病房空气流通。 3.戒烟酒，保持情绪稳定。
4.低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免用力排便，建议床上行大小便。5.24小时留陪，专人守护。
外出回病房: 1.病员于此时回病房，神志清楚，精神较好，诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行。
出院记录: 1.病员神志清楚,精神较好,感诉咳嗽咯痰、心累气促有所缓解,于今日病情好转出院, 已做出院
指导:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;3 出院两周进行电话回访;4门诊随访。 2.病员仍未回病房，由家属办理出院手续,出院指导已做:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;3 出院两周进行电话回访;4门诊随访。
老病人处理：
催儒荣
病员19:03分时诉胸痛、喘息,心电图示“ST段T波倒置,考虑为急性冠脉综合征,立即予持续心电监护示:窦性心律,节律整齐,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶碱静脉滴注,予对症治疗后缓解，夜间安静休息，持续心电监护示：窦性心律，节律整齐。。 尿量;
再评估: 病员神志清楚,诉心累气促较入院前明显好转,安静卧床休息。予跌倒风险再评估,评分仍为5分,仍为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:(1)床头悬挂标识牌;(2)加床栏保护;(3)向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;(4)向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;(5)环境安全;(6)将用物放于患者方便取用的位置;(7)指导患者使用呼叫器;(8)必要时提供尿壶和便器;(9)协助患者上下床及协助行走;(10)必要时使用保护具;压疮风险再评估为:12分, 仍为压疮高风险患者, 予压疮干预措施：⑴床头悬挂标识牌；⑵加强皮肤护理；⑶每2小时翻身，正确搬运病人;⑷加强营养；⑸保持床单元及衣物清洁和舒适；⑹加强观察；⑺向患者及家属进行防压疮知识宣教；⑻必要时给予安置气垫床。
吞咽功能评估为：
可疑吞咽功能障碍患者, 予相应的干预措施:⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道保护手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度；⑹调整喂食方式；⑺减缓
喂食速度。已做入院介绍及健康教育。
予吞咽功能评估,为吞咽功能障碍患者, 予相应的干预措施:⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道保护手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度；⑹调整喂食方式；⑺减缓喂食速度。
呼吸机: 病员神志清楚,精神差,气促明显,口唇及颜面部紫绀明显,遵医嘱予呼吸机辅助呼吸,呼吸模式为ST模式,IPAP为17.0厘米水柱,EPAP为4.0厘米水柱,氧浓度为33%,呼吸次数为16次/分,患者带机顺应。
胸穿记录：
协助医生在床旁行右侧胸腔穿刺术,穿刺顺利, 病员无头晕、出汗、心悸、气短、面色苍白等不适,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黄色清亮胸水700ml,暂予夹闭，予无菌敷料包扎，敷料清洁干燥。嘱病员卧床休息,避免剧烈运动。疼痛评分为:3分,能忍受。导管脱落风险评估:10分,Ⅱ度风险,行导管滑脱干预措施:1)告知、宣教留置导管的注意事项(2)24小时专人陪护(3)悬挂警示标识(4)加强导管固定(5)班班交接(6)随访监控。
停胃管: 病员神志清楚,精神差,诉心累、气促缓解,偶有咳嗽,遵医嘱予拔出保留胃管,改鼻饲流质为软食,
皮肤记录：
1.病员骶尾部有一约3×4×0.2厘米的皮肤破溃，创面干燥，无渗血渗液，予碘伏涂擦。2.病员骶尾部有一约3×4×0.2厘米的皮肤压红，压之褪色，予加强皮肤护理。
特殊处理:
1.病员腰痛、下肢疼痛明显，疼痛评分：4分，遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。
2.病员感全身酸痛不适，疼痛评分：4分，遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液 2毫升肌肉注射。
3.病员体温高，感潮热,心慌不适,遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。4．病员心累、气促明显,遵医嘱予0.9%生理盐水10毫升加西地兰0.2毫克，以1毫升/分钟静脉泵入；予呋塞米20毫克静脉推注；予0.9%生理盐水20毫升加氨茶碱0.25克以7毫升/小时静脉泵入。
病员诉心累、气促稍减轻，安静休息。
5．病员测早餐后2小时血糖为21.5毫摩尔/升，呼吸平稳无酮味，遵医嘱予甘舒霖R 10个单位皮下注射。
6．病员无四肢乏力，未诉腹胀不适，电解质回示：血钾为
毫摩尔/升，遵医嘱予10%氯化钾
毫升，口服。
7.病员血钾回示为:3.12毫摩尔每升,诉四肢无力,遵医嘱予10%氯化钾30毫升口服,予防治低钾血症。
8.体温：38.7，病员诉头痛、口干,测得指尖血糖为:4.2毫摩尔每升,遵医嘱予地塞米松静脉滴注,继续予补液对症治疗后体温降至正常。
效果评价：
1．病员感全身酸痛不适有所减轻，安静休息。
推荐第10篇：健康教育在慢性胃炎46例中的应用分析
健康教育在慢性胃炎46例中的应用分析
【摘要】目的：分析健康教育应用于慢性胃炎护理的效果。方法：选取慢性胃炎患者92例，随机将其分为观察组和对照组各46例。对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予健康教育干预，对两组患者护理满意度以及知晓情况进行对比分析。结果：观察组患者知晓率为9130%，对照组患者知晓率为3478%；观察组患者护理满意率为9565%，对照组患者护理满意率为7609%，差异均具有统计学意义（P005），具有可比性。
12方法所有患者均给予抑酸、清除幽门螺旋杆菌以及加强胃动力等治疗。在此基础上对照组实施基础护理，给予常规的病情监测和常规护理。观察组在对照组基础上实施健康教育，具体有：①使患者了解相关知识：护理人员根据患者的自身情况制定出科学、健康的教育方案，有针对性的进行个别交谈，同时可以开展讲座，告知患者相关疾病的发病因素、机制和相关的注意事项等，使患者对慢性胃炎的一般知识有充分了解，同时告知患者合理用药的作用以及相关的不良反应。②改善饮食习惯：护理人员对患者的饮食进行科学指导，告知患者需定时定量，多食清淡、易消化食物，严禁暴饮暴食。③心理护理：由于受到病痛的折磨，大部分患者会出现焦虑、不安以及烦闷等不良情绪。护理人员要对患者的心理变化情况进行密切观察，及时了解并且对患者进行疏导，使患者保持良好的心情，帮助患者通过科学的方式来调整自己的情绪，从而保证其身心愉快。
13评定标准采用本院自制的问卷调查表，统计护理后患者对慢性胃炎知识的知晓率，如：慢性胃炎发病的原因、用药的原则等，实行打分制：>85分为基本知晓；60分～85分为部分知晓；85分为非常满意，60～85分为满意，
第11篇：慢性阻塞性肺气肿的护理查房
呼吸消化内科护理查房
会议名称：慢性阻塞性肺气肿的护理查房 日期：2015年2月 地点：呼吸消化科医办室
参加人员：护士长、全体护理人员 主持人：护士长张爱萍 记录人：赵婷
护士长发言：今日查房内容为“慢性阻塞性肺气肿病人的护理”，由护士赵婷查房，讲述慢性阻塞性肺气肿的病因、病理、临床表现、治疗、护理措施、健康宣教，主要通过这种学习形式进一步巩固专业知识，能更好的服务患者，以便更好的应用于临床，下面请赵婷为大家讲解：慢性阻塞性肺气肿的护理 【简要病史】
患者特文特布，女，82岁，2015年2月8日入院，主因：慢性咳嗽、咳痰10余年，平时活动后感胸憋气短三余年，再发加重三日，收入院。患者自诉好发于受凉后及冬春季节，给予对症治疗或天气好转后病情可好转，但上诉症状反复发作，且呈进行性加重。三日前因受凉再次出现上诉症状，偶有咳嗽，呈间断性，偶有少量白痰，不易咳出，伴喘息气短，以活动后明显，但无夜间阵发性呼吸困难，患者此次发病以来，无头痛，无发热及畏寒，食欲差，无恶心及呕吐，无胸痛及咯血，无腹痛及腹胀，无少尿，精神睡眠一般，二便如常。诊断为慢阻肺加重期。 【入院查体】
入院测T：36.4·C、P：100次/分、R:20次/分、BP：120/70mmol。
慢性缺氧面容，神清语利，轮椅推入病房，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，桶胸，双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音，心律齐，心音可，腹软，无腹肌紧张，无反跳痛，肝脾不大，肝颈静脉回流征
（一），肠鸣音正常，双下肢浮肿征（一)。【辅助检查】
1.血液分析：中性粒细胞比率显著增高 2.生化全项：血糖略高（随机） 3.心电图：窦性心动过速
4.胸片：
(1)慢支炎、肺气肿合并肺感染
(2)主动脉粥样硬化
(3)心影略增大 【住院经过】
患者于2月8日入院，入院给予吸氧、抗感染、化痰、解痉对症治疗，制定护理计划，督促患者进行有效呼吸通气的训练。 【概念】
慢性阻塞性肺疾病（COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性发展的肺部疾病。包括慢性支气管炎及肺气肿，本质是由肺气肿或慢性支气管炎所致的持续性气道阻塞。与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。
【病因】
1..吸烟
2.职业性粉尘和化学物质烟雾、过敏原、废气等 3.空气污染 4.感染
5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6.氧化应激 7.炎症机制
8.其它 机体因素如自主神经功能失调、营养、气温突变化。 【病理特点】
（1）肉眼：气肿肺体积增大，呈膨大状态。边缘钝圆，色泽变浅，呈灰白色。肺弹力减弱，表面常有肋骨压痕，肺组织较为柔软，指压后压痕不易消退。切面肺结构似海绵状，可见含气囊泡形成。扩张的细支气管及肺泡易观察到。正常时凭肉眼不能辨认肺泡空腔，当末梢气道及肺泡扩张大小超过lmm肉眼 上即可辨认，可判断为肺气肿。严重者扩张的气道或肺泡腔直径大于lcm者，可称为肺大泡 （bullae），是气道成囊性扩张所致。这种大泡常位于胸膜下，可形成自发性气胸或间质性肺气仲。 （2）镜下 肺泡弥漫性高度扩张，肺泡壁毛细血管数量减少。肺泡间隔变窄、断裂，扩张的肺泡融合成较大的囊腔，肺小动脉内膜增厚，管腔狭窄。 【临床表现】
（一）症状
1.慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
2.咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
3.气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
4.喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
5.全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等合并感染时可咳血痰或咯血。
（二）体征
肺气肿征(桶状胸;语颤减弱;叩诊过清音、心界小、肺肝浊音界下移;听诊呼吸音减弱、呼气延长，干或湿性罗音） 【临床诊断】
慢阻肺加重期 【治疗】
（1）保持呼吸道通畅：
①清除呼吸道分泌物 ②缓解支气管痉挛
③辅助通气
（2）氧疗：
①氧疗指征：根据动脉血气分析结果进行氧疗，血氧分压
②给氧途径：鼻导管、鼻塞、面罩、气管内配合机械给氧。
③氧疗方法：Ⅰ型呼吸衰竭，多为急性呼吸衰竭，可给予高浓度（大于50%）氧疗；Ⅱ型呼吸衰竭，应采取低流量（1-2L/分）、低浓度（小于30%）持续吸氧。
（3）增强通气：①给予呼吸兴奋剂 ②机械通气
（4）纠正酸碱失衡及电解质紊乱
（5）治疗原发病或控制诱因：①控制感染 ②病因治疗 【护理诊断】
1.气体交换受损： 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和 肺泡呼吸面积减少有关。
2.清理呼吸道无效： 与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。
3.焦虑：与健康状况改变，病情危重有关
4.活动无耐力:与气短有关
5.营养失调： 低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关
6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
7.潜在并发症：窒息、慢性肺源性心脏病等
【护理措施】
1.氧疗护理：遵医嘱予氧气吸入（1—3L／min），一般采用鼻导管持续低 流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心 负荷
2.雾化吸入，翻身，扣背，有利于痰液咳出
3.心理指导：引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养 生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减 少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态.
4.饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素的易消化饮食，指导患者少量多餐。
5.呼吸功能锻炼：合理休息与活动，让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量，鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力；减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势，卧位是抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲；病情观察：观察生命体征、意识，有无发绀和呼吸困难
6.维持皮肤完整性：保持床铺干净、干燥、清洁、平整、无渣削。
每隔2-3小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。每日用温水擦浴，按摩受压处皮肤，加强营养。 【效果评价】
1.2.3.4.5.6.7.
【健康教育】
1.疾病知识指导：使病人了解COPD的相关知识，识别使病情恶化的 因素。戒烟是预防COPD的重要措施，应劝导病人戒烟避免粉尘 和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候化及时增减衣物，避免受凉感冒。
2.饮食指导 ： 呼吸的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不 良，应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。少食患者呼吸稍平稳 患者的焦虑减轻 病人夜间睡眠好转
基本满足生活所需，患者生活自理 住院期间患者体重未减轻 患者住院期间皮肤完整 患者未出现并发症 多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等.
3.康复锻炼：使病人理解康复锻炼的意义，制定锻炼计划，选择空 气新鲜、静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，合安排工作和生活
4.家庭氧疗护理人员应指导病人和家属做到下几点：（1）了解 氧疗的目的、必要性和注意事项（2注意安全：供氧装置周围 严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。（3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。
5.复查的指导：向患者说明复查的重要性，指导患者出院后定期到医院复查， 告知需复查的项目， 如血气分析、胸片、心电图、肺功能检查等。若出现病情变化，应及时入院治疗。
腹式呼吸的方法
1、身体放松,呼吸调匀。
2、压缩小腹将气由口中快速吐出,憋住气,千万不可吸气
3、重覆第2步直到感觉腹部已快贴到后腰为止。
4、用手按住下腹部,张开口鼻将气吸入直灌肺尖,此时手应被推起。在这个过程中一般人会犯一个错误就是每吐一次气他又小吸一口气,我们的目的是要将气吐光,所以千万不能吸气,直到第4步才能大吸一口气,而且会有活过来的感觉。将气吸满肺部会有一种很满足的感觉。吸气时胸部尽量不要扩张,这就要靠你的意志来控制了。有的人前腹部会很快的扩张,但就吸不下去了,因此要特别控制前腹
不要让它凸起,尽量放低横隔膜,让空气下到肺尖。
缩唇呼吸的方法 1,吸气时用鼻子。
2.呼气时缩唇轻闭,慢慢轻轻呼出气体。
3.吸气和呼气的比例在1:2进行,慢慢地呼气达到1:4作为目标。
主持人：查房示教已结束，请各位护士发言，提出建议或者意见。 贾改霞：这次查房很全面，使我们更加详细全面的教会病人两种呼吸的锻炼方法。
张乐：通过这次查房我们更加详细的了解慢性阻塞性肺气肿的治疗及护理措施
护士长总结：这次查房示教比较全面，值得学习，内容全面，易于掌握，与病人结合密切，希望大家都能掌握，以后更好的应用于临床。
第12篇：慢性乙型肝炎护理业务查房
肝硬化、腹水病人护理业务查房
护士长：
大家好，今天我们查的是05床朱建勤，本次查房的目的是：
1 检查级别护理内容落实请况。
2 检查病人现存健康问题的护理措施具体落实情况。
3 了解病人现存健康教育的内容掌握情况，促进病人早日康复。
责任护士（王檀）： “朱大娘，你好，今天感觉怎么样？”患者：“现在比来的时候要好多了。”“是这样的，今天我们将对你进行护理查房，大约需要20分钟左右的时间，希望你能配合。过程中你有什么不懂的地方可询问我们。”患者： “好的”，王檀： “ 谢谢你们的配合。” 下面请责任护士介绍病情：
责任护士（王檀）：
05床，朱建勤，女，66岁，于2016年12月06日“腹胀1月余，双下肢水肿2天。”
为主诉平诊入院，步入病房，患者意识清，精神状态差，入院时测体温36.6C，脉搏101次/分，呼吸23次/分，血压108/87mmhg 入院后给予利尿（呋塞米注射液）保肝降低转氨酶（还原谷胱甘肽，复方甘草酸苷）补钾提高血浆胶体渗透压减轻腹水生成。
化验室检查示：白细胞3.41x10(9次方)/L,,血小板76x10（9次方）/L,谷草转氨酶41U/L。总胆红素52.5umol/l，直接胆红素32.0umol/l,间接胆红素素20.5umol/l，白蛋白29.5g/l，球蛋白43.5g/l，彩超拒查 【治疗原则】
一般治疗：1 卧床休息，减少活动，避免劳累，熬夜。2 高热量高维生素高蛋白（肝性脑病时限制蛋白）易消化低盐食物，避免生冷硬酸辣粗糙坚硬食物。3 对症抗纤维化营养肝细胞药物治疗（还原谷胱甘肽，复方甘草酸苷等）。
腹水治疗：1限制钠水摄入（葡萄糖） 2 利尿剂(呋塞米注射液) 3提高血浆胶体渗透压（白蛋白或血浆）.4，腹腔穿刺抽腹水术。
【观察要点】
1，有无厌食、恶心、呕吐等食欲减退症状，
2、皮肤、巩膜有无黄染，有无蜘蛛痣、肝掌、肝臭、肝区疼痛，
3、生命体征，有无出血倾向，如瘀斑瘀点、牙龈出血、鼻出血、便血，
4、尿量、尿色。
今天是住院第2天，今晨7：00测体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸23次/分，血压97/63mmhg，自理能力25分，压疮评11分，跌倒/坠床评2分。
查体: 巩膜及全身皮肤黏膜黄染，食欲下降，大便颜色正常，小便颜色呈深黄色。
护士长：现病人入院第2天，诊断明确，下面请大家根据病人目前的病情变化提出存在的护理问题，并制定相应的护理措施。
王檀
一、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关
护理目标：腹腔液体量减少。
护理措施：1限制进水量，进水量限制在1000ml/d。
2限制液体量，遵医嘱给予利尿剂。
3必要时腹腔穿刺放腹水。
二 营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退，引起食欲减退，消化和吸收障碍有关。
护理目标： 住院期间能合理安排饮食、维持营养平衡。
护理措施： 1 给予高热量、维生素丰富和易消化食物、严禁烟酒。
2 限制水钠摄入，限制每日进水量，如有低钠血症进水量少于500ml。
3 肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，限制或禁食蛋白质。
4 卧床休息，增加营养，加强支持治疗。
5 多食含钾食物，如海带、木耳，预防低血钾。
三、皮肤完整性受损的危险：与营养不良水肿皮肤干燥搔痒长期卧床有关。
护理目标：避免皮肤受损。
护理措施：1长期卧床病人，勤更换体位。
2定时协助患者翻身拍背，避免局部皮肤受压。
3保持皮肤清洁干燥，减轻瘙痒。
四、活动无耐力： 与肝功能减退、食欲不振有关。
护理目标： 病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加。
护理措施： 1 嘱病人卧床休息，保证充足的睡眠和休息。
2协助病人日常生活。
3与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动耐力。
梁侠
五、潜在并发症：
上消化道出血、肝性脑病。
护理目标：
使病人意识清楚，防止出现肝性脑病。无出血现象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。
护理措施： 1 评估病人意识状态，最好有专人陪护，做好安全防护措施。
2 保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或者通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠），
嘱医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。
3 遵医嘱给予补液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。
4 遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。
杨珺
六 焦虑：
与担心预后和经济负担有关。
护理目标：
使病人消除焦虑。
护理措施：
1多与病人沟通，加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。
2 为病人创造舒适、安全的环境。
3 认真听患者内心的心理感受。 健康指导
1休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力。 2饮食指导：向患者说明，遵循饮食治疗原则和计划。 3用药指导：遵医嘱用药。
4心理指导：精神上给予病人安慰和支持。
5家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和
检查肝功能。 护士长评价：
（1） 责任护士病情汇报比较全面。 （2） 健康指导与疾病实际情况不相符。 （3） 基础护理不太到位。
护士长总结：
通过本次护理查房，发现我们的护理工作还存在着护理缺陷，针对上述护理缺陷，我们以现在整改、示教、与家属沟通交流，要求责任护士巡视指导病人。护士长将跟踪检查，持续改进，以提高护理质量。谢谢大家配合！
慢性乙型肝炎病人 护理业务查房
护士长：
大家好，今天我们查的是床周爱玲，本次查房的目的是：
1 检查级别护理内容落实请况。
2 检查病人现存健康问题的护理措施具体落实情况。
3 了解病人现存健康教育的内容掌握情况，促进病人早日康复。
责任护士（杨珺）： “周大姐，你好，今天感觉怎么样？”患者：“现在比来的时候要好多了。”“是这样的，今天我们将对你进行护理查房，大约需要20分钟左右的时间，希望你能配合。过程中你有什么不懂的地方可询问我们。”患者： “好的”，王檀： “ 谢谢你们的配合。” 下面请责任护士介绍病情：
责任护士（王檀）：
11床，周爱玲，女，50岁，于2016年10月08日“纳差9天”
为主诉 入院，步入病房，患者意识清，精神状态差，入院时测体温36.6C，脉搏80次/分，呼吸21次/分，血压106/69mmhg 入院后给予保肝利 尿补钾提高血浆胶体渗透压减轻腹水生成。（药物有还原谷胱甘肽，复方甘草酸苷，呋塞米，氯化钾等。
既往史：有乙肝病史15年.化验室检查示：白细胞1.46x10(9次方)/L,红细胞3.09x10（12次方）/L血红蛋白104g/l,血小板66x10（9次方）/L,谷丙转氨酶1680U/L,谷草转氨酶138U/L。总胆红素40.3umol/l，直接胆红素17.2umol/l,间接胆红素素23.1umol/l，白蛋白29.3g/l，球蛋白39.1g/l，钾3.05mmol/l，氯89.9mmol/l，钙2.07mmol/l，彩超拒查 【治疗原则】
一般治疗：1 卧床休息，减少活动，戒酒，避免劳累，熬夜。2 高热量高维生素高蛋白（肝性脑病时限制蛋白）易消化低盐食物，避免生冷硬酸辣粗糙坚硬食物。3 对症抗纤维化营养肝细胞药物治疗（还原谷胱甘肽，复方甘草酸苷等）。
腹水治疗：1限制钠水摄入（葡萄糖） 2 利尿剂(呋塞米) 3提高血浆胶体渗透压（白蛋白或血浆）.4，腹腔穿刺抽腹水术。
【观察要点】
1，有无厌食、恶心、呕吐等食欲减退症状，
2、皮肤、巩膜有无黄染，有无蜘蛛痣、肝掌、肝臭、肝区疼痛，
3、生命体征，有无出血倾向，如瘀斑瘀点、牙龈出血、鼻出血、便血，
4、尿量、尿色。
今天是住院第5天，今晨7：00测体温37℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压102/65mmhg，自理能力95分，压疮评21分，跌倒/坠床评0分。
查体: 巩膜及全身皮肤黏膜黄染较前有所减轻，食欲有所好转，大便颜色正常，小便颜色呈深黄色。
护士长：现病人入院第5天，诊断明确，下面请大家根据病人目前的病情变化提出存在的护理问题，并制定相应的护理措施。
王檀
一 营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退，引起食欲减退，消化和吸收障碍有关。
护理目标： 住院期间能合理安排饮食、维持营养平衡。
护理措施： 1 给予高热量、维生素丰富和易消化食物、严禁烟酒。
2 限制水钠摄入，每日进水量限制在1000ml左右，如有低钠血症进水量少于500ml。
3 肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，限制或禁食蛋白质。
4 卧床休息，增加营养，加强支持治疗。
5 多食含钾食物，如海带、木耳，预防低血钾。 二 活动无耐力： 与肝功能减退、食欲不振有关。
护理目标： 病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加。
护理措施： 1 嘱病人卧床休息，保证充足的睡眠和休息。 2协助病人日常生活。
3与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动耐力。
梁侠
三 潜在并发症：
上消化道出血、肝性脑病。
护理目标：
使病人意识清楚，防止出现肝性脑病。无出血现象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。
护理措施： 1 评估病人意识状态，最好有专人陪护，做好安全防护措施。
2 保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或者通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠），嘱医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。
3 遵医嘱给予补液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。
4 遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。
杨珺
四 焦虑：
与担心预后和经济负担有关。 护理目标：
使病人消除焦虑。
护理措施：
1多与病人沟通，加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。
2 为病人创造舒适、安全的环境。
3 认真听患者内心的心理感受。
护士长评价：
（4） 责任护士病情汇报比较全面。 （5） 健康指导与疾病实际情况不相符。 （6） 基础护理不太到位。
护士长总结：
通过本次护理查房，发现我们的护理工作还存在着护理缺陷，针对上述护理缺陷，我们以现在整改、示教、与家属沟通交流，要求责任护士巡视指导病人。护士长将跟踪检查，持续改进，以提高护理质量。谢谢大家配合！
、
第13篇：慢性肾功能不全护理业务学习
慢性肾功能不全护理业务学习
时间：2016年11月 地点：内二科护士办公室 参加人员：
一、慢性肾功能不全概念
是发生在各种慢性肾脏疾病的基础上,缓慢出现肾功能进行性减退,最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要变现的一组临床综合征。
二、慢性肾功能不全的临床表现 1.水、电解质和酸碱平衡紊乱
2.各系统症状和呼吸系统表现
（1）心血管系统和呼吸系统表现：高血压和左心室
大；心力衰竭；心包炎；动脉粥样硬化；呼吸系统症状（尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等
（2）血液系统表现：贫血；出血倾向；白细胞异常；
（3）神经、肌肉系统表现：中枢和外周神经病变
（4）胃肠道表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、上消化道出血
（5）皮肤表现：皮肤瘙痒，面色深而萎黄 （6）肾性股营养不良（肾性骨病）：纤维
性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松
症和骨硬化症 （7）内分泌失调 （8）感染 （9）代谢失调
三、针对上述问题提出相应的护理诊断和护理措施 1.气体交换受损：与胸腔积液、左心衰致气促有关
保持呼吸道通畅，促进痰液排出，指导并协助病人进行
有效的咳嗽、咳痰，1-2小时按时予以翻身，观察并记录痰液的颜色、性质和量的变化。
2．心输出量减少：与急性左心衰有关
以休息为主，应绝对卧床休息，避免劳累，协助日常生活护理，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。指导患者应保持平和心态，避免情绪紧张诱发心衰，遵医嘱使用抗心衰药。
3.潜在并发症：心律失常；心脏骤停
应卧床休息，发急性左心衰时，应绝对卧床休息，避免过度劳累。 4.感染：与尿毒症肺炎、胸膜炎有关
做好皮肤及口腔护理，指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染，避免感冒受凉。 5．水、电解质酸碱平衡失调
严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h尿量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象 6.体液过多：与胸腔积液、水肿有关
使病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24H尿量，指导患者经常测体重。 7.营养失调：低于机体需要量
给予优质蛋白质、足够热量、高维生素及易消化饮食，保证足够热量的供给。尽量少摄入植物蛋白，以减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，维持氮平衡,增强机体抵抗力，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。
8.活动无耐力：与营养不足有关
指导患者合理饮食，加强营养，定期检测红细胞，血红蛋白，肌酐等指标，遵医嘱用药，纠正贫血。协助生活护理，防止患者跌倒坠床，提供安静、舒适的环境，促进睡眠。 9.焦虑、恐惧
护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。 10.有受伤的危险：与乏力、头晕有关
要病人家属24h留陪护，加强巡视，反复与病人及家属讲解防跌倒、坠床的知识，服用降压药、利尿剂等特殊药，要跟病人强调卧床休息的重要性，避免体位性低血压，防止头晕、乏力引起摔伤，多进行疾病相关知识、用药知识及安全知识的宣教。 11.皮肤完整性受损：与长期卧床有关
按时予以涂百多邦，生长因子外喷，每1-2小时翻身，避免局部再受压，防止摩擦力和剪切力，保持皮肤和床单位清洁干燥，防止潮湿。
12知识缺乏：缺乏疾病相关知识
要循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识，鼓励同病室病人进行有效沟通。
（十）健康指导
1.指导患者卧床休息，准确记录每日的尿量、血压、体重，定期复查肾功能、血电解质。
2.严格遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，不可擅自用药、停药、改剂量等。
3.给患者解释接受血液透析的重要性以及尿毒症对慢性肾衰竭的危害性，使患者积极接受治疗。患者已行造瘘或置管的，要指导患者如何护理、保护好管道，以方便行血液透析。
4.强调合理饮食的重要性，注意蛋白质的合理摄入和水钠的限制。5.避免受凉感冒，注意保暖及个人卫生，保持口腔、皮肤清洁 6.定期复查，积极治疗并发症，不适随诊。
第14篇：护理查房记录
护理查房记录
日期：2015-09-28
时间 ：12：15
地点：精神三科会议室 病区：精神
3、4科
住院号： XXXXXX 床号：1床
姓名：XXX 诊断： 1.抑郁症 2.室性早搏
主 查 人：A护士（N4） 指 导 者：科护士长 记录人：B护士
参加人员:N1-N4护士：见附表 查房目的：
1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理
4.了解抑郁症护理最新的动态及发展
查房内容：
主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。 简要病史： C护士（N2）: 患者 男 28岁 已婚 江苏人 大专 住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。 物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。 诊断：1.抑郁症2.室性早搏。
目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mg po q8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗，因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分，自杀风险评估4分。 主要护理诊断：
1.有自伤自杀的危险 与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变
与室性早搏有关 3.睡眠型态紊乱 与睡眠差有关 4.应对无效 与疾病知识缺乏有关 主要护理措施：
1.病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。
3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。
4.改善焦虑抑郁情绪：鼓励患者抒发自己的想法，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。主查人（N4）：
1.病人方面：各项护理措施落实到位，达到查房的目的，病人对护理工作满意。
2.护士方面：责任护士对病人评估不全面，如室性早搏出现前的临床表现；护理措施没有针对性，病人既往有早搏，没有相应的护理措施；病人焦虑情绪明显，少焦虑症状的观察；心理护理少具体措施；患者室性早搏服用美西律药物，美西律在我们精神科很少使用，对其药物的疗效和副作用及注意事项，我们了解的较少，应加该药物相关知识的内容；患者对本疾病的知识比较缺乏，如出现焦虑时如何应对等，少相关健康教育内容。评估加上病人家庭的支持情况。 讨
论：
主查人：病人是抑郁症伴有患者室性早搏，今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点，和焦虑的护理，还要讨论室性早搏的护理，先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些？ D护士（N0）：
1.观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念等。2.观察有无异常言语、哭泣行为。 3.观察伴随的躯体症状。
主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预案。
E护士（N0）：1.发现患者自杀/自伤，立即呼救，制止自杀/自伤行为，评估病情，汇报医生、护士长 2.根据自杀/自伤方式现场急救 3.配合医生抢救 4.家属不在场，联系患者家属 5.记录、交班、上报。
主查人：病人住院期间包括刚刚接触病人来看，焦虑情绪仍比较明显，请F护士复习一下焦虑的护理措施。 F护士（N1）：
1.提供安静舒适的环境，减少焦虑患者之间的接触，避免焦虑情绪相互影响。
2.建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，并给予安慰、指导。3.帮助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安全感。 4.协作患者学习和训练新的应对技巧。 5.焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。
主查人：病人焦虑症状一直存在，室性早搏也比较明显，有文献显示，室性早搏与焦虑有相关性，焦虑症状出现时，室性早搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。
G护士(N3)：1.焦虑病人需要陪伴和倾听，出现焦虑症状时教会病人缓解的方法，如放松训练、深呼吸等 2.观察病人焦虑前的先兆症状，采取针对性措施 3.健康教育
护士长（N4）：焦虑与早搏也有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要，病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病人很需要陪伴。
主查人：焦虑症状与早搏有一定的关系，该患者由于有躯体疾病室性早搏，工作中要重视病人的不适主诉，如何区别是精神症状还是躯体疾病，就要我们了解室性早搏相关知识，
下面请H护士为我们讲一下早搏相关知识
H护士（N0）：室性早搏（premature beat）简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。 临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。
早搏预防：首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要过度熬夜，不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。
第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三，要保持情绪稳定，要摆正工作、生活和学习的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。
主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请C护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。
C护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法
1、激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通过设计适当的奖励措施，调动被管理者的积极性和创造性，激发其参与正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务，检查任务的落实情况，给予适当的奖励措施，激发患者参与的主动性，诱导患者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。
2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法，亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题，可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法，备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步阶段。
3、延续性护理服务：延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，有利于解决患者出院后的健康问题，对于改善抑郁症患者出院后的生活质量，减少患者的复发率意义重大。总结：
主查人：通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识，熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如何做好抑郁症的护理，除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我管理教育方法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置，发挥自我性效能的作用。2.时间护理方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科，强调健康教育在合适时间进行，使患者容易掌握健康教育的内容，有助于改善焦虑、抑郁情绪，达到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以医学为基础，以患者、家属为对象，通过有计划，有目的、有评价的教育过程，使患者了解健康知识，改变不健康的行为和认知问题，是持续、循环、动态的观察，首先评估患者学习需求，确定学习目标，制订教育计划，实施教育计划，评价教育效果，使得健康教育规范化、程序化、科学化，从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者的社会适应、生活自理等能力，在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。
第15篇：护理查房记录
教学查房记录
科室：透析中心 主讲人：梁亚燕 主持人：兰丽君 记录人员：陈剑敏
参加人员：陶惠琴、兰丽君、梁洁玲、陈剑敏、刘清宏、梁亚燕
内容
兰丽君老师：现在进行护理教学查房，你们可以开始了。
梁亚燕：各位老师、同学好，我是汇报人梁亚燕。我的查房患者是杨亚进。 1.病史介绍 姓名：杨亚进 性别：男 年龄：39岁
干体重：60.8kg 职业：个体 文化程度：大学 籍贯：广东广州 费别：广州医保 经济状况：良好
住址：广州白云区沙太路
患者于2010年3月30日行肾穿刺活检，病理示：弥漫硬化型IGA肾病。2013年6月8日于广东省人民医院开始首次血液透析治疗。同年6月15日行左前臂动、静脉内瘘成形术。2014年7月19日行肾移植术+输尿管膀胱再植术，因7月27日突然移植肾穿孔，遂急诊行移植肾切除术+右股动脉人工血管搭桥术。2016年7月22日患者规律性血液透析3年，因畏寒发热伴左前臂内瘘处红肿半月余入院肾内科。7月27日于血管外科在臂丛麻醉下行左前臂动静脉内瘘术+假性动脉瘤修补术。于8月3日出院。 2.临床诊断
1 ★慢性肾脏病（CKD5期） ★肾性高血压3级（极高危组） ★维持性血液透析 ★肾性贫血
★假性动脉瘤修补术后 3.辅助检查 4.透析处方 透析方式：HD 透析时间： 3次/周，4小时/次 抗凝剂：克赛0.4mL IV 血管通路：左上肢内瘘（2013年8月开始使用） 口服药医嘱：
降压药：可多华1#Qd 拜新同1#Bid 阿尔马尔1#Bid 降磷药：醋酸钙碳酸钠1#Tid 胜普乐注射液5ugIV 1次/周 5.查体 生命体征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般状况：
发育：正常体位：自动体位 神志：清楚精神状态：良好 右下腹处可见2×13cm的疤痕。
内瘘：左前臂处可见一长约2×12cm的手术疤痕，皮温正常，无红肿热痛，可触及明显震颤，血管杂音清晰。 6.护理诊断及护理措施
一、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关 ①严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。
2 ②饮食：低盐，少于3g/d，每日饮水量等于前1日尿量+500ml。 ③体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的3-5%。 ④自测体重。 ⑤制定食谱。
二、有脑血管意外的风险：与高血压有关 ①告知患者高血压的危害性。 ②防跌倒。 ③下调干体重。
④保证合理的休息及睡眠，避免劳累，选择适合活动。 ⑤低钠饮食。 ⑥按时服用降压药。 ⑦动态监测血压。
三、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关
①饮食调护：要加强营养，给予高热量，高维生素，优质白蛋白饮食。 ②遵医嘱用药：EPO、庶糖铁。
③向病人进行有关疾病知识介绍，主要诊疗方法，教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征，如有不适，及时就医。
四、电解质紊乱：血钾、血磷高 ①饮食宣教：低钾、低磷饮食。 ②指导烹饪食物的正确方法。 ③定期复查血钾、血磷。 ④服用降磷药
五、营养不良：低于机体需要量 ①均衡饮食。 ②制定食谱。
六、假性动脉瘤行成的风险
1、内瘘穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的压迫。
2、控制高血压。
3 老师点评：
兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗？没有的话，我们让陈剑敏老师说说自己的看法。
陈剑敏老师：关于心衰这部分，我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很容易会出现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而导致心力衰竭。
陶惠琴护长：其实你们这个查房做得一般，对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。PPT做得字体大小还有些不一致，色彩搭配不协调，还需继续努力改进。
一、就像陈剑敏老师说的，引起心衰的原因不单只是体液过多，贫血，还会因为免疫力低下引起的，所以分析原因要有针对性、充分。
二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后，血压下降得比较好。
三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后，贫血是有所改善的，是有效的
四、提出的护理问题：原因分析、护理计划、措施要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。
五、假性动脉瘤形成的原因不是内瘘部位，而是运动增加局部压力，抗凝剂不是护理能干预的。
六、患者近期的情况介绍的不是特别详细。
第16篇：护理查房记录
惠爱医院护理部 护理行政查房记录
查房时间：2014年12月 查房科室：内科病区 参加人员：护理部、本科室人员。
检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规
内科护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！ 我们都要求护士认真热情接待病人，加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：（护理部主任）
我们今天对内科病区的护理管理及护理质量进行行政查房，希望在了解护理质量的同时，发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。
检查结果反馈：
检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，，有业务学习和培训记录，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。
检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。
检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对 3 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。
检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。抢救药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。
检查护理常规，抽查两名护士提问脑梗塞、输液反应护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个输液病人健康教育到位。
检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期
一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作输液，护士操作熟练。
检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，两名护士操作熟练，与患者沟通有效。
查房者：请内科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 护士长：今年科室病人一直较多，保洁人员不到位，保洁成了大问题。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。 查房者:下面谁还有补充？
内科护士长：科室有些流程太复杂，建议重新修改，应简单、流畅。
马利丽：:今天我们对内科病区进行了护理行政查房，虽然科室病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，保洁问题我将会向主管领导反映，尽快解决。
内科护士长：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。
惠爱医院护理部 脑梗塞病人护理查房记录
时 间：2014年11月8日 地 点：内科办公室 参加人员：内科护理人员 主 持 人：马利里
今天由护理部组织到内科对脑梗塞病人进行护理业务查房，下边请值班护士介绍一下病人病情。
亢景：
患者男性，张胜华，60岁。因吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝3+小时入院于2014年11月1日13:00。患者入院前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反映迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。门诊以“ 脑血管意外 ”收入我科。入院时轮椅送入病房，T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧肌力4级。右下肢巴氏征（+）头颅CT：脑梗塞。 马丽里：下边我谈一下脑梗塞的病因及发病机制
脑动脉粥样硬化 脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，它多与主动脉弓，冠状动脉，肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生。但脑动脉硬化的严重程度并不与其他部位血管硬化完全一致。高血压常与脑动脉硬化并存，两者相互影响，使病情加重。高脂血症，糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。脑动脉炎 如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎。 胶原系统疾病，先天性血管畸形，巨细胞动脉炎，肿瘤，真性红细胞增多症，血液高凝状态等。 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。 发病机制
在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜损害破裂或形成溃疡，在睡眠，失水，心力衰竭，心律失常等情况时，出现血压下降，血流缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，纤维增生，动脉变硬，迂曲，管壁厚薄不匀，血小板及纤维素等血液中有形成分黏附，聚集，沉着，形成血栓。血栓逐渐扩大，使动脉管腔变狭窄，最终引起动脉完全闭塞。缺血区脑组织因血管闭塞的快慢，部位及侧支循环等提供代偿的程度，而出现不同范围，不同程度的梗死。 脑部任何血管都可发生血栓形成，但以颈内动脉，大脑中动脉多见。血栓形成后，血流受阻或完全中断，若侧支循环不能代偿供血，受累血管供应区的脑组织则缺血，水肿，坏死。经数周后坏死的脑组织被吸收，胶质纤维增生或瘢痕形成，大病灶可形成中风囊。
亢景：此病人 初步诊断：1）脑梗塞 2）高血压2级
治疗方面：1）一般治疗及卧床休息，低盐饮食。 2）活血化瘀护脑对症支持治疗。 辅助检查：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影，血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖5.3mmol/L。
根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题： 1）自理缺陷：与肢体无力有关； 2）躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；
3）有皮肤受损的危险：与长期卧床有关； 4）感知改变：与感知觉障碍有关； 5）潜在并发症：消化道出血； 6）缺乏知识：与对病情及治疗不了解有关。 根据患者病情，采取了如下护理措施：
1）密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，及时告知医生。
2）保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物。 3）病人的一切生活护理由护士协助家属给予完成。 4）准确记录24小时出入量。
5）协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。
6）做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身拍背防褥疮护理。
7）做好病人的心理护理，消除紧张情绪，使其增强战胜疾病的信心。
马利丽：以上是该患者具体的病情介绍及制定的护理计划。下边请郭护士长讲一下该病人使用了阿斯匹林，请问在用药期间应如何观察及注意事项？
郭丽：①我们应观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；②注意观察是否有皮肤出血情况；③注重观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。④长期服用定期查肾功能；⑤年老体弱老年病，应尽量避免使用。
马利丽：很好，请付青彦护师谈一下脑梗塞可分为几种类型及常见的梗塞部位？
付青彦护师：可分为四种类型：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞。最常见的部位：①颈内动脉系统；②大脑中动脉。
马利丽：根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，应该如何做好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察？ 谁回答一下？
王聪聪护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题：①做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量3升/分，每天更换湿化瓶，每班更换吸氧管，每小时监测生命体征，做好口腔护理。②做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。③脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。④恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。 郭护士长：脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应该如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？
陈海存护士：①急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。Ⅰ保持各关节功能位置。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。②恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。Ⅱ指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉。Ⅲ指导患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯练习，重心转移练习等。 问、健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况，我们该如何做好健康教育？
郝丽娟护士：从三方面做健康教育。①心理护理：Ⅰ多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。②饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。③休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。Ⅱ病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。 李檬檬：现在患者病情好转，预备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院指导？
亢景护师：①指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。②出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。③坚持按时服药，巩固疗效。④注意保持皮肤清洁。⑤定时监测血压，定期复诊。
马利丽总结：通过对此病人的病情讨论，大家对脑血管疾病的理论知识掌握的还可以，这种形式不但能够对原来自己掌握的知识得到巩固，通过大家发言和交流也把疾病护理常规进一部提高对知识进行互补，希望大家继续努力，通过不断学习，提高我们的服务质量和护理质量。
惠爱医院护理部
慢性阻塞性肺病的护理查房记录
时间：2014年12月24日 地点：内科办公室
参加人员：护理部内科全体护士 主持人：内科护士长 内容：21床 王辉 慢性阻塞性肺病，矽肺
王聪聪汇报病史：患者王辉，男性，46岁，因4年前无明诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰、喘气，活动后呼吸困难，伴心累、气促，能平卧入睡，无畏寒发热，盗汗，无胸痛、咯血及咯浓痰，无夜间阵发性呼吸困难，未引起重视，1月前，咳喘加重，在我科住院。查胸部CT示双肺弥漫分布细结节状影，提示矽肺可能、肺气肿征; 诊断：1慢性阻塞性肺病：2矽肺、治疗后咳喘症状缓解出院。10天前上述症状加重，稍活动后及出现心累、喘气，呈持续性，伴咳嗽、乏力、纳差，在我院门诊行相关检查（具体不详），考虑为：矽肺？在当地医院治疗，病情无好转，为进一步诊治，于2014年12月12日入我科治疗。
护士陈海存查体：入院时T 36.8 Ｐ120次/分 R24次/分 BP110/60mmhg 皮肤色泽正常，弹性好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，睑结膜无充血。耳、鼻正常，唇欠红润，无发绀，扁桃体部肿大，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺部肿大。胸廓呈桶状，两侧对称，肋间增宽，叩呈过清音，肺下界正常，双肺呼吸动度一致。心率100次/分，无腹痛腹胀，双下肢无水肿。诊断：1 慢性注射性肺病 2矽肺。
亢景根据病史提出护理诊断：
1 气体交换受损： 与气道阻塞，通气不足，肺泡呼吸面积减少有关
2 清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力，支气管痉挛，咳嗽无效有关 3 活动无耐力： 与疲劳、呼吸困难、氧供、肺功能受损有关 4 焦虑：与健康的改变，病情危重有关
谢宏制定护理措施：1休息和活动 咳嗽时应卧床休息，视病情安排适当的活动量，以感到不疲劳，不加重症状为宜。2给予低流量。低浓度持续吸氧1—2L/min,每天保持吸15小时以上，保持病室的温度在20—22度，湿度在50%--70%。3 指导呼吸技巧，如腹式或缩唇呼吸，鼓励有效排痰，如体位引流，空心掌拍背，雾化吸入等技巧。4 饮食护理，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，少吃引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。5 讲解疾病的相关知识，使患者以积极的心态对待病情，培养生活兴趣，分散其注意力，缓解紧张、焦虑的精神状态。6 密切观察病情，发现病情变化及时报告医生，并做好抢救准备。
郝丽娟做出效果评价：病人在住院间症状的到很好的控制，病员及家属能描述慢阻肺和矽肺的症状及一般治疗方案，对疾病有一定的认识，住院期间患者无院内感染的发生，无并发症。 周寒行健康教育：1使病人了解慢阻肺的相关知识，识别病情恶化的相关因素，戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，要注意保暖，避免和呼吸道感染的人接触，根据气候变化增减衣物，避免感冒受凉。2要锻炼，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、气功等锻炼。遇到潮湿、大风、严寒的气候时，不要外出活动。教会病人及家属能判断呼吸困难的严重程度，以便合理的安排工作和生活。3 饮食选择高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物。
付青彦给予出院指导：要戒烟，避免粉尘和刺激性气体吸入，指导腹式和缩唇呼吸，家庭氧疗的必要性，外出散步、听音乐、或培养养花种草等爱好，指导病人及家属了解本病的发生发展过程和治疗知识，引导病人以积极的心态对待疾病。门诊随访。
护士长总结：针对该病员，护理问题明确，护理措施得力，病情控制好，住院期间无院内感染发生，病员及家属对医疗护理工作满意。
第17篇：护理业务学习记录
护理业务学习记录
孝义市妇幼计生中心
护理业务学习记录
时间：2014年第二季度 地点：妇幼计生中心六层会议室
主讲人：马晋英（市人民医院妇产科主任） 参会人员：全体护理人员 内容：产科病人的安全
护理业务学习记录
时间：2014年第一季度 地点：妇幼计生中心六层会议室 主讲人：刘晓华
参会人员：全体护理人员 内容：医院感染管理知识
护理业务学习记录
时间：2014年第二季度 地点：妇幼计生中心六层会议室 主讲人：樊庆炳
参会人员：全体护理人员 内容： 农村合作医疗的相关内容
第18篇：护理业务学习记录
护理业务学习记录
时间： 主讲人： 参加人员：
内容：褥疮的概念褥疮是局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血缺氧、营养不良而形成组织坏死的压力性溃疡.褥疮（又名压迫性溃疡）,褥疮是多种因素相互作用的结果.建议中医中药外敷治疗.用邱氏中医传统外科膏药内加生肌丹帖敷可以活血化瘀、提毒外出、祛腐生肌、清热解毒；清除坏死组织，杀菌消炎.迅速改善创面周围组织的微循环，增快局部血流，促进残存上皮细胞组织快速生长.祛腐生肌.对糖尿病足及其他各种原因引起的皮肤溃烂、褥疮、骨髓炎溃烂、结核病溃烂、脉管炎溃烂等疾病疗效奇特，对患者肝、胃、肾脏等功能无任何损伤，其疗效高、无副作用.
护理业务学习记录
时间： 主讲人： 参加人员：
内容：褥疮的分期
淤血红润期：局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应 处理重点：防止局部继续受压，使之悬空，避免摩擦潮湿等刺激，保持局部干燥，增加翻身次数。 护理：用依据高的软膏使用方法涂抹。 褥疮的分期-炎性浸润期（水疱期）
二；炎性浸润期：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有小水疱要减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收，大水疱用无菌注射器抽出泡内液体(不必剪去表皮)，涂以消毒液，用无菌敷料包扎。
处理重点是：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体（不剪表面）后，表面涂以2％碘酒或用红外线照射，每次15分钟，保持创面干燥。
护理：用药前，先清除腐肉，用双氧水清洗疮面，然后用洗必泰冲洗，再用碘伏湿敷，湿敷疮面。
三；
溃疡期溃疡期：静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。
处理重点是：应清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。
护理：局部处理原则是解除压迫，清洁创面、用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。可用多层纱布，把疮面填平，使疮面在药水浸润之中，最后用一或二层干纱布敷在外层，每日换药二次，疮面不要受压。
褥疮严重伴有发热者，需配合使用抗生素湿敷。一般用药3-4天后，疮面由暗红色转淡粉红色就说明开始见效了，刚长出的新生肉芽组织象杨梅刺一样，一粒粒淡粉红，最早是水泡样，很嫩，此时不要去刮疮面，一圈一圈由外至内生肌长肤，疮面干净，臭味消失。若创面较大，不能自行愈合，应及时手术治疗。
以上是对“褥疮的分期_如何根据褥疮的分期进行治”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
第19篇：护理查房记录
护理业务（教学）查房记录模版
时间：2013-01-22 地点：xxx科会议室 主持人：xxx 记录人： xxx 参加人员：
查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：
1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。
2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。
3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。
主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。
主持人：现在请责任护士介绍病人病情：
责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。 床边查体：（病人的现在具体情况）
护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，
护理措施：1.
2.护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，
护理措施：1.
2.主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，
护理措施：1.讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长xxx总结：
要求：
1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。
2、查房时现场查看病人。
3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带教老师做总结。
4、护理人员发言时要注明职称。
5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平，并有具体指导性意见。
业务学习要求：
1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参加人员有个人亲笔签名。
2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习和入科培训内容。
3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。
第20篇：护理会诊记录
护理会诊记录单
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 病历摘要及护理会诊目的：
摘要：
护理会诊目的：
敬请
请求会诊科室护士长
年月日时会诊意见：
敬阅病历：
存在护理问题：
建议如下护理措施：
谢邀
会诊护理人员
年月日时
