推荐第1篇：门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（需完善）
1、中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1） 主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2） 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。 （3） 望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4） 实验室检查及特殊检查结果。
（5） 辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。 （6） 诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。 （7） 治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8） 方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9） 医师签全名（右下方）
门诊复诊病历
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
处方管理的一般规定
处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则：
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
推荐第2篇：门诊病历及处方书写1
门诊病历及处方书写
木马镇卫生院院长 郭志海
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明
（一）门急诊病历重点要求
1、一般项目
2、病史采集
3、体格检查
4、辅助检查 首页内容说明
*为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用
药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。 续页内容说明
*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。
复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。
护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历
续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字
特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。
留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。 抢救患者病历记录说明
*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。
抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；
患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；
救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；
检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；
应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；
记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。
处方书写
1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。
4、每张处方笺限一位患者的用药。
5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。
8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。
10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。
11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
14、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。267 处方格式与说明
按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 （第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。 1.急诊处方笺
2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3.第二类精神药品处方笺 4.处方笺（普通处方笺） 5.儿科处方笺 6.医保处方笺
2010年3月
推荐第3篇：门诊处方书写要求与格式
门诊处方书写要求与格式
一、书写要求
（一）经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，并须在执业机构和药学部门、门诊部签名留样及专用签章备案后方开具处方。
（二）医师应当按照治疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
（三）处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不超过3天。急诊处方的在普通处方的右上角注“急”字，要优先调剂发药。
（四）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
（五）每张处方只限于一名患者的用药。
（六）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
（七）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。
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（八）年龄必须写实足年龄。西药、中成药要分别开具处方，每一种药品必须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
（九）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时， 应注明原因并再次签名。
（十）开具处方后得的空白处方应划一斜线，以示处方完毕。
（十一）初诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3天用量；根据我省具体情况，按照疾病诊断，对于某些慢性病、老年病，处方用量不超过半个月量；纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病有慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超 过一个月量。但医师应注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
（十二）药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药品简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。
（十三）药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。
（十四）药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须
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按有关规定使用。麻醉药品注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7天常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
（十五）第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。
（十六）第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
（十七）为门诊医保病人开具辅助药品，每张处方不超过一种；对一般门诊医保患者开乌灵胶囊、胚宝胶囊、补肾益脑胶囊、利血生、益血生等药品，每张处方不超过15日常用量；对伴有白细胞下降情况门诊医保病人开具利血生、益血生药品，每张处方不超过30日常用量。
（十八）医师利用计算机开具普通处方时、需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印处方经签名或盖章后有效。
二、格式 （1）Rp. 强的松片5 mg×12 片 Sig.5mg tid
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（2）Rp. 西酞普兰（一泰纳）片20mgX14片
用法: 1次/ 日早1片或Sig.20mg qd (3) Rp. 阿普唑仑片0.4mg X28片 Sig.0.4mg qn (4)Rp. 乌灵胶囊0.33X84粒
Sig.0.66 tid 或Sig.2# tid或 用法：（5） Rp. 呋麻滴鼻液8ml×1 支 Sig.滴鼻 3次/2日 （6）Rp. 10%鱼石脂软膏20克
用法：外用2次/日 （7）Rp. 5%葡萄糖注射液500ml 银杏达莫针10ml aa III Sig.aa I ivgtt qd （8） Rp. 0.9%氯化钠注射液500ml 青霉素钠针480万u
粒 3次/日2
用法：静滴即刻。
或
Inj.N.S 500 ml Inj.Penicilline 480万u Sig.ivgtt.St.（9）Rp. 氯氮平片25mg×60片
用法：3次/日早2片、中2片、晚4片 或 用法：3次/日 5 0m、中50mg、晚100mg
推荐第4篇：质量问题整改措施
2013年新建配网工程存在质量问题整改措施
2013年7月9日，茂名供电局领导组织人员对我公司承建的2013年新建配网工程进行现场检查，检查台区是“旦场供电所新建井头坡村公变台区工程”和“博贺供电所盐井头村委会缯寮台区改造工程”，发现工程项目存在的质量隐患较多，问题严重，事件充分暴露出工程项目从规划、设计、施工等都存在严重不足，管理不到位，工程项目的建设与《茂名供电局基建配网工程农村配变台区建设规范（2013年版）》的要求相差较大，为防范类似事件的再次发生，公司领导十分重视，组织部署开展了整改防范工作。制定了整改防范措施。
一、2013年7月10日，总公司组织设计、三个施工单位领导及工程管理人员召开了质量问题分析会，对被检查台区存在的问题进行了通报，分析了规划设计存在的不合理问题、施工工艺存在的不足、施工管理存在的缺陷等，并提出了整改防范措施。
1、设计防范措施：设计公司要组织人员对2013年第二批项目进行现场核查，评估项目规划设计的合理性、经济性和超前性，并要结合负荷情况、村场位置、变台用地、工农关系等情况进行调整。认真核查设计施工图纸及材料表是否与台区建设规范一致，特别是乙供材料的金具、PVC管等是否配置齐全及足够，发现不足的及时变更和补充。
2、施工管理措施：严格执行《茂名市利源电气工程有限公 1
司工程管理办法》，落实项目负责人责任制，各施工公司工程部管理人员分别挂点到配网工程项目施工全过程管理，每一个项目现场都要指派管理人员专人管理，挂点人员要负责施工前准备、施工过程、施工协调和竣工验收等全过程管理，落实工程项目施工安全、质量、进度目标的控制措施。施工公司工程部管理人员挂点具体项目上报到总公司工程部备案。如果发生安全、质量等问题严肃追究挂点人员的管理责任。
3、现场教育措施：7月11日，总公司工程部组织设计、施工单位的工作负责人、安全员、工程管理人员、公司领导等到“旦场供电所新建井头坡村公变台区工程”现场，将该台区作为反面教材进行现场教育，分析该台区项目设计、规划方面存在的问题；施工工艺及质量存在的通病，工农关系及施工场地存在的问题，参加人员都受到了深刻的教育。并落实了该台区的整改方案。
4、检查整治措施：7月10-11是，总公司组织各施工公司工程部人员对2013年第一批已完工及在建的项目进行逐个检查，发现质量问题或缺陷的立即督促施工队整改，对已通电未能停电的进行了记录，保持与供电所进行沟通，有停电任务时马上安排整改。
5、教育培训措施：计划7月下层，组织施工队负责人、公司工程管理人员及公司领导进行《茂名供电局基建配网工程农村配变台区建设规范（2013年版）》培训，业主项目部、设计人员解读台区规范建设的目的、意义、要求和施工目标管控措施。今
后的新建配网项目严格按照规范的要求进行建设。
6、经济惩罚措施：严格按照《茂名市利源电气工程有限公司业务考核办法》对相关的公司领导及管理人员进行经济处罚。按照《茂名市利源电气工程有限公司工程管理办法》对施工队进行工程款扣罚，在工程项目未整改合格以前，不支付任何工程款。
推荐第5篇：门诊、卫生所登记、处方书写整改报告
门诊登记、处方书写整改报告
就2018年8月20日桥东区盘领镇卫生院监督部门领导到我卫生所监督检查工作，在检查工作中发现我卫生所处方书写存在不规范的情况，事后我卫生所立即就处方书写问题加强学习，认真整改，现就我卫生所整改情况报告如下：
1、建立门诊等级制度，对诊治病人按规定项目填写门诊登记簿，字迹工整，运用医学术语，不漏项。
2、按照卫生部《处方管理办法》，做到用药必须开具处方，并做到项目齐全，药品名称、规格书写规范，剂量准确，中外文不能混用，开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
3、每张处方只限于一名患者的用药，中药饮片应单独开具处方。
4、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
5、处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。
6、医疗文书书写要及时，使用统一规格的格式。门诊日志至少保存三年，处方至少保存一年。
桥东区盘领镇为民卫生所 2018年8月24日
推荐第6篇：中医科门诊病历处方书写制度
中医门诊病历、处方书写制度
门诊病历书写制度 ：
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写要求及内容
第十二条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十六条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
门诊处方书写制度：
1、医师处方权科主任提出，主管院长批准，医务科备案，并将本人签字或印模留样于有关科室。
2．药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。凡处方不合规定或签字不清楚者，药剂科有权拒绝配发。
3．有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。处方中有相反、相畏或超大剂量的用药，调剂室可拒绝调配，如属特殊配伍，医师需在处方上签双名。 4．饮片、中成药（包括剂型改革后的各种新制剂）、西药三类药品不得同方书写，饮片处方应注明煎法（先煎、后下、包煎、冲服、烊化等）、剂数、服法和禁忌。药名要用正品名或惯用药名，饮片剂量单位用国家规定的“克”制。中西药都要标明剂型，数量一律用阿拉伯数字书写。 5．一般处方以3－5日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，并重新签字方可调配。医师不得为自己开处方。
6．处方规格应包括以下几项：医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖 章。
7．处方内容包括药品名称、规格及数量、用药方法。一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。
8．药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部（省、自治区、直辖市卫生厅〈局〉）颁发的药品标准为准。
9．一般处方须保存2年，到期登记后经院长、副院长批准销毁。
10．对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长（业务副院长）、或主管部门检查处理。
11．对于国家规定的自费药，应另立处方或做出标志以便区别。
推荐第7篇：病历书写和处方制度
一、病历书写制度
1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求：
3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求：
4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由经治医师书写签字。
4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。 4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。
4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
二、处方制度
1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过 7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 6.处方内容
（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。
7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。（《处方管理办法》第十四条。
9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶
为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位 。
10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。
11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。 13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
推荐第8篇：门诊处方分析
处方一：患者，女，27岁 临床诊断：阴道炎
1 复方醋酸地塞米松软膏（皮炎平）30g sig：1g tid 分析：复方醋酸地塞米松软膏有效成份为糖皮质激素，长期使用可致皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着以及继发感染。根据说明书该药应避免接触眼睛和其他粘膜。该处方用于阴道炎不适宜。建议改用其它妇科外用药。
处方二：患者，女，1岁8月 临床诊断：鼻咽炎、支炎 1 双扑伪麻分散片（爱德贝尔12片） sig：1片 tid 2 勒马回片 sig：1片 tid 3 孟鲁司特钠片（顺尔宁）10mg sig： 5mg qn 4 咳特灵胶囊 sig：0.3粒 tid 5 小儿氨酚那敏颗粒 sig：1袋 需要时
分析：处方中双扑伪麻分散片，咳特灵胶囊，小儿氨酚那敏颗粒三种药物都含有扑尔敏成份，三种合用会增加不良反应发生的机率。
处方三 患者 男 67岁 临床诊断：下肢动脉硬化
1 盐酸氨基葡萄糖片（240mg/片） sig：240mg tid *7天 口服 2 甲磺酸二氢麦角碱缓释片（2.5mg/片） sig：2.5mg bid *7天 口服
分析：处方中甲磺酸二氢麦角碱缓释片主要适应症为脑血管后遗症及老年病人的血管性痴呆症。该处方诊断中未出现此药品的用药指征
处方四 患者 女 31岁 临床诊断：慢性鼻窦炎
1 5%葡萄糖注射液（250ml/袋） sig：250ml qd *1天 静滴 2 注射用头孢呋辛钠（0.75g/支） sig：3g qd *1天 加药 3 甲硝唑氯化钠注射液（0.5g 100ml） sig：200ml qd *1天 静滴 4 头孢呋辛酯片（0.25g/片） sig：0.25g bid *3天 口服 5 替硝唑片（0.5g/片） sig：1g bid *3天 口服
分析：处方中同时应用了头孢类和硝基咪唑类抗感染药物的口服和注射剂型，建议先应用注射剂后再续用口服药。 处方五 患者 男 1岁10月 临床诊断：急性扁桃体炎
1 ①10%葡萄糖注射液（100ml/瓶） sig：100ml qd *1天 静滴
②利巴韦林注射液（0.1g 1ml/支） sig：0.1g qd *1天 加药 2 ③0.9%氯化钠注射液（100ml/瓶） sig：100ml qd *1天 静滴
④地塞米松磷酸钠注射液（5mg 1ml/支） sig：2.5mg qd *1天 加药
⑤注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（1.5g/支）免试 sig：0.8g qd *1天加药
分析：利巴韦林是广谱强效的抗病毒药物，广泛应用于病毒性疾病的防治。处方诊断中未提示有该药的用药指征。
处方六 患者 女 61岁 临床诊断：鼻窦炎
1 甲钴胺分散片（0.5mg/片） sig：0.5mg tid *7天 口服 2 天麻素片（25mg/片） sig：50mg tid *7天 口服 3 鼻渊舒胶囊（0.3g/粒） sig：0.9g tid *7天 口服 4 勒马回片（1片/片） sig：2片 tid *7天 口服
分析：天麻素具有较好的镇静和安眠作用，对神经衰弱、失眠、头痛症状有缓解作用。临床应用于神经衰弱、神经衰弱综合症及血管神经性头痛等症（如偏头痛、三叉神经痛、枕骨大神经痛等）亦可用于脑外伤性综合症、眩晕症如美尼尔病、药性眩晕、外伤性眩晕、突发性耳聋、前庭神经元炎、椎基底动脉供血不足等，与甲钴胺有类似的功效，但其不良反应中有口鼻干燥及头晕等症状，建议先用甲钴胺，无效或者效果不佳时再换用天麻素。
处方七 患者 女 4岁4月 临床诊断：支肺炎、鼻咽炎 1 勒马回片（1片/片） sig：1片 tid *3天 口服 2 孟鲁司特钠片（10mg/片） sig：0.5片 qn *3天 口服 3 肺宁颗粒（5g/袋） sig：1袋 tid *3天 口服 4 咳特灵胶囊（1粒/粒） sig：0.5粒 tid *3天 口服 5 醋酸泼尼松片（5mg/片） sig：5mg tid *3天 口服 6 盐酸氨溴索片（30mg/片） sig：0.5片 tid *3天 口服 7 盐酸丙卡特罗片（25ug/片） sig：0.8片 bid *3天 口服
8 阿莫西林克拉维酸钾分散片（0.457/片） 免试 sig：0.5片 bid *3天 口服 9 双扑伪麻分散片（1片/片） sig：1.5片 tid *3天 口服
分析：处方中双扑伪麻分散片，咳特灵胶囊，两种药物都含有扑尔敏成份，合用会增加不良反应发生的机率。
处方九 患者 女 45岁 临床诊断：急性扁桃体炎，支气管炎 1.醋酸泼尼松片（5mg/片） 2片/次 Tid*2d 口服 2.盐酸氨溴索片（30mg/次） 1片/次 Tid*2d 口服 3.阿莫西林克拉维酸钾分散片 （0.457g/片） 2片/次 Bid*2d 口服 4．枸橼酸喷托维林片（25mg/片） 2片/次 Tid*2d 口服 5.六神丸（10粒/支） 10粒/支 Tid*2d 口服 6勒马回（ 1片/片 ） 3片/次 Tid* 2d 口服 7肿痛安（0.28g/片） 0.56g/次 Tid*2d 口服 8顺尔宁（10 mg/片） 10 mg/次 Qd*2d 口服
处方十 年龄：21岁 性别：男 临床诊断：顽固性咳嗽 1.氯雷他定片（开瑞坦） 10mg/片 10mg/次 Qd*3d 口服 2.奥美拉唑肠溶胶囊 20mg/粒 20mg/粒 Bid*3d 口服 3.复方甘草口服液 100ml/瓶 1瓶/次 Tid*3d 口服 4.氢溴酸右美沙芬 15mg/片 30mg/次 Tid*3d 口服
分析1.氯雷他定片为组胺类抗过敏药物，临床上主要用于过敏性疾病引起的各种症状，对各种慢性，顽固性疾病无效。
2．奥美拉唑为质子泵抑制剂，临床主要用于胃、十二指肠、应激性溃疡、返流性食管炎及卓-艾综合症等，是常用的胃黏膜保护药。该处方中无此药用药指征。
处方十一： 年龄：24岁 性别：女 诊断：早孕，宫颈中糜 1.注射用头孢呋辛钠（安可欣） 0.75g/支 1.5g/次 Qd 3d 加药
2.0.9%氯化钠注射液 250ml/袋 250ml/次 Qd 3d 静滴 3.替硝唑氯化钠注射液 0.4g 100ml/瓶 200ml/次 Qd 3d 静滴
4.0.9%氯化钠注射液 10ml/次 10ml/次 Qd 3d 皮试
分析：处方中替硝唑为硝基咪唑类抗感染药物，可透过胎盘，迅速进入胎儿循环，且在乳汁中浓度与血中浓度相似，动物实验显示具有致癌性。因此妊娠3个月内禁用及12岁以下患者禁用，哺乳期内用于应暂停哺乳。
处方十二： 年龄：68岁 性别：女 诊断：肺癌并多发转移 1.10%葡萄糖注射液 500ml/袋 1袋/次 Qd 3d 静滴 2.50%葡萄糖注射液 20ml/支 60ml/次 Qd 3d 加药 3.胰岛素注射液（万邦） 400IU 10ml/支 20IU/次 Qd 3d 加药 4.氯化钾注射液 10% 10ml/支 15ml/次 Qd 3d 静滴 5.复方氨基酸注射液（9AA）13.98g 250ml/瓶250ml/次 Qd 3d 静滴
推荐第9篇：处方、门诊病历
七、医疗文书评估重点及标准
（一）、处方质量评分标准
项目
基本要求
一般项目 处方内容及用法 合理用药 其它 考核内容及方法
扣分标准
处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。 麻醉处方
书写由有麻醉处方资格医师书写。 处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、
方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。
增减之处无签名或签名不全一处扣2分。
门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断 住院处方：
缺一项扣0.
5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断 麻醉处方要求填写身份证分。 麻号码(患者及代办人)
醉处方不符合要求一处扣5分。
处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、
数
量。 用缺一项扣1分，一处不合格扣1分。麻醉处方法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时间、皮
未按规定书写扣2分。
试。 处方须注明诊断。
根据病情合理用药。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
调剂者、核对者签全名。 少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。
（二）、门诊病历质量评分标准
项目
一般项目 10分
首次记录 分
复诊记录 5分
疑难病例 考核内容及方法 扣分标准
一般项目齐
全； 一项不符合要求扣
1 封面姓名、性别、年龄栏要求认真填写；急诊就诊时间填写具体到分
分； 未填写药物过敏史扣
5钟； 分； 诊疗过程中新发现 有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。 中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。
首诊记
录
主诉；症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5分； 不能反映主要疾病发展经过及
要。 现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分； 无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分； 叙述层次不清扣3称。 应叙述层次清分。 缺既往史扣5分。楚。
既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。
不完整一项扣5分；超过20个字扣
3复诊记分。 不能反映主要疾病发展经过及
录
诊疗过程扣5 在初诊基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效；转录重要检查结果。 分；
叙述层次不清扣3分。
疑难病
属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。
例 同
20 5分
体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录。
简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查 征；
复诊体检：重点记录阳分； 缺漏影响诊断的重20分
辅助检查 0分
初步诊断 10分
诊疗意见 15分
签名 分
特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书 60分
性体征及体征变化。
要体征一处扣5分。
记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，
缺记一处扣
21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(CT、病理检查)及结果，有无报分； 缺医疗机构名告单等。
称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规
范； 诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断加“？”。
用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。
根据初步诊断决定需要进行的检查、治
疗。 处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣
5剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以注明，分。 患者拒绝检查或治疗未注明
必要时可要求患者签名。 应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。 复诊要求。
5清晰可辨认，签全名。
签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。
门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或
无相关资料的科室扣30
代理人)在知情同意书或记录上签
分； 相关资料项目不全一字。 特殊检查、治处扣1分； 缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。
分； 特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。
留观记录应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写签留观、抢救记录 40分
无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无
名。 急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣
2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分； 的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不 未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。 要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。
病历规范化过程中应注意的问题：
1、保证书写的时效性；
2、保证病历的真实性；
3、保证记录的完整性；
4、保护患者的隐私权；
5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。
（四）、检查申请单评分标准
1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。
2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）。
3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。
推荐第10篇：对门诊处方
对门诊处方、住院医嘱调查评估及点评
志辉医院合理用药监督小组
为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，2012年4月6日，药剂科处方点评小组对我院2012年3月份门诊电子处方，2012年4月7日组织医院合理用药监督小组成员 对我院3月份归档病历历进行一次任意抽样调查和分析评估。依据：《处方管理办法》《抗生素临床应用指导原则》《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009-38号）》和新《处方点评工作表》对门诊处方、住院医嘱进行点评，注重对我院门诊、住院抗生素使用情况进行点评分析评价。 我院抗菌药物专项整治活动启动以来，院内工作方案正逐步、有序展开。现工作的重点就是控制抗菌药物在临床上的使用率。这些使用率有门诊使用率、住院使用率、使用强度、送检率、I类切口预防使用率、药品比率控制。另加检查优先使用国家基本药物目录内药品使用情况。其他药物的合理使用情况数据来源：
1、药剂科根据药房微机数据，从电脑2321张电子处方中随机抽取300张电子处方（涉及到全院各临床医生处方），结合每天调剂工作中发现的不合理用药登记记录，按照《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）要求，对处方进行点评，针对不规范处方、用药不适宜处方、超常处方等综合分析评估。
2、合理用药监督小组分别于2012年4月7日随机抽取内、外、妇、中医康复科归档病历97份，3月12日联同院感对我院3月份546份归档病历就各住院临床科室抗菌药物使用情况进行检查，3月21日-22日晚药剂科对住院内科、外科、各抽取10份运行病历，对其
抗生素使用情况进行专项点评。
一、对门诊处方点评内容：针对门诊不规范处方：用药不适宜处 方、超常处方进行评价。 结果提示：通过医务科、药剂科对处方实施监控，门诊处方书写、用药的合理性方面取得根本性好转。对国家基本药物目录内药品的优先使用、用药合理性方面，门诊、住院医嘱比以前有了进一步提高。但住院医嘱优先使用国家基本药物目录内药品方面还有待于进一步加强。现分别从处方书写和合理用药两个方面进行分析，提出本院在规范处方书写、强化合理用药、全面提高处方质量方面需要采取的改进措施。调查结果如下： 不合格处方张数67张，不合格处方率：22.33%， 处方合格率：77.67%.1.1、不规范处方（32张）
处方书写存在的问题
处方张数(张) 占不合格处方比例（%） 前记缺“门诊病历号”项
1.50% 处方无药师签名
1.50% 缺临床诊断或诊断不规范
25
37.30% 特殊药品处方不规范
1.50% 未按规定开具抗菌药物
3.0% 更改无签名、超剂量、超时间未签字
2
3.0% 1.2用药不适应处方（29张）
用药不适应
处方张数(张)
占不合格处方比例（%） 诊断与用药不适应
13.40% 重复用药
4.50% 有配伍禁忌
0
0
用法用量不规范
14.90% 联合用药不适应
3.0% 无正当理由不选基药
0
0 1.3超常处方（6张）
超常处方
处方张数(张)
占不合格处方比例（%） 无适应证用药
3.0% 无正当理由开高价药
3.0% 超说明书用药
0
0 无正当理由为同一患者开2种药理作用相同药物
23.0%
二、对门诊处方、住院医嘱不合理用药情况分析点评 1不规范处方、医嘱：
2.无医师、药师手写签名（见医务科每月处方质量抽查反馈表）（涉及到临床各科医师）。个别药剂人员也存在调配处方无调剂、复核签名现象。
3.处方前记填写欠完整，存在缺项，更多的无“临床诊断”。在被抽查的300张电子处方中，有25张无诊断 内科： 刘**：201203066
6、2012030120
9、2012032
516、2012032710
7、20120327133
钟**：2012032745 肖**：2012032350 外科： 邱** 201203201
15、201203201
16、2012031280、20120318152 洪** 20120313120、2012031769、201203118
2、20120311130、20120318172 周** 2012031610
8、201203161
14、20120316
48、20140316112 陈**2012032525 妇产科： 王**2014031262 刘**201403052
43、201403117
7、20140325136 2.1.3 诊断不规范
2.2.用药不适宜处方、医嘱： 2.2.1 诊断与开具药物不对症。
中医科：20120316191 诊断为血管性头疼，使用接骨七厘片（规格为300mg），用法用量也错误，5mg 3次/日、2012030935 诊断为上呼吸道感染，给予参苓白术颗粒 20120316121、诊断为肾虚，处方给予接骨七厘片。诊断为高血压，处方给予奥美拉唑胶囊和参苓白术颗粒
五官科：2012030976 诊断为骨质增生，处方使用头孢呋辛酯胶囊。2012030927 诊断为急性支气管炎，给予知柏地黄丸，用法用量也错误（口服、立即）。
内科 20120317117 诊断为高酯血症，处方使用阿莫西林胶囊。20120318118 诊断为脑动脉供血不足，处方给予奥美拉唑胶囊。2012030438 诊断为冠心病，处方给予二甲双胍和格列吡嗪胶囊。 2012031825 诊断为上感、鹅口疮，给予阿齐霉素(II)颗粒。诊断不规范。
讨论：鹅口疮属于口腔黏膜白念珠菌感染，宜选药物制霉菌素局部应用,给予大环内酯类药物可能加重病情；按照《抗菌药物临床应用指导原则》：急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药，予以对症治疗即可痊愈。
但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，应该注意明确诊断，如诊断为急性细菌性咽炎及扁桃体炎、急性细菌性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎，可给予抗菌治疗。 2.2.2 药品剂型、规格、用法、用量错误，
外科：20120310109、2012030988 49岁（61岁），头孢呋辛酯片（125mg）用法为5mg 2次/日
2012030273 双氯芬酸钠缓释片，无用法用量。2012030834 接骨七厘片（300mg）用法为5mg 3次/日
中医科：20120309
23、2012030314 接骨七厘片（300mg）用法为5mg 口服、211 3次/日 20120316125 氟桂利嗪胶囊 用法为肌肉注射。20120316180参苓白术颗粒(6g) 用法为0.15g 口服、1次/日。201203058
1、2012030121 格列吡嗪胶囊（5mg）口服 1.4mg 3次/日.重复用药： 外科门诊处方中：活血止痛胶囊与伤科接骨片、接骨七厘片与活血止痛胶囊合用较普遍。上述药物均有活血、止痛、消肿功效，联用属重复用药，增加病人经济负担。
医嘱中血栓通粉针与丹参注射液合用现象也较普遍。 2.2.3 超常处方、医嘱：
儿科：041265 诊断为腹泻、咽炎，医嘱使用醒脑净注射液5天、小儿氨基酸注射液5天，头孢呋辛钠粉针6天、克林粉针5天，同时使用蒙脱石散、乳酸菌素片12天。
讨论：
1、1岁轻度腹泻伴咽炎患儿，血项不高，使用两联抗菌药物5天，是否合理。患者未做药敏。
我院病原微生物检测率偏低、抗菌药物临床应用相关指标控制力度不够。根据卫生部发布《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。根据相关要求，在我院儿科抗菌药物使用率方面应做相应调整。
2、使用醒脑净注射液、小儿氨基酸注射液5天，时间是否偏长。
3、在使用抗菌药物的同时，使用蒙脱石散、乳酸菌素片是否合理。 蒙脱石散：具有层纹状结构及外均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有较强的选择性固定及抑制作用。同时，对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相结合、修复，提高黏膜屏障，同时还可以恢复结肠运动功能，降低结肠敏感性，从而保护损伤的肠黏膜，通过减少黏膜溶解和破坏而发挥疗效。同时，蒙脱石散在肠道可以形成保护膜，影响抗生素的疗效。若蒙脱石散与抗生素必须同时应用，一般两者服药时间应相隔２小时以上。（不清楚护士给患者用药指导时，是否有所交待）
041352 氨茶碱注射液与西咪替丁注射液同用是否合理，根据药理作用，两药合用会使药物毒副作用增加。
讨论：西咪替丁为肝脏微粒体酶的抑制剂，而氨茶碱的80％ 一90％在体内肝药酶代谢，两药合用时，西咪替丁可抑制氨茶碱的去甲基代谢，使氨茶碱的清除率降低20％ ～30％，半衰期延长，血药浓度升高，囚此两药合用，必须注意调整氨茶碱的给药剂量，并监测其血药浓度。
急诊科：041023 诊断为慢阻肺，使用左氧氟沙星氯化钠注射液与氨茶碱注射液。可使氨茶碱代谢受阻，清除率降低，半衰期延长，血药浓度增高，疗效和毒性作用均增强。合用时氨茶碱应减量并监测血药浓度。
041517 诊断为 风心、房颤、脑栓塞，使用头孢呋辛钠2.25g 2次/日，计5天，无药敏试验，WBC12.2*10，建议查胸片排除是否合并肺部感染。
内科：2012031125 诊断为十二指肠溃疡，处方使用奥美拉唑胶囊，20 mg，bid+硫酸亚铁叶酸片，2片，tid。
讨论：消化性溃疡（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于这类患者，在病情允许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。
妇产科：2012032125 诊断为：子宫内膜炎，给予洁尔阴洗剂+八珍益母胶囊。
讨论：洁尔阴洗剂用于念珠菌阴道炎、滴虫阴道炎、细菌性阴道病。八珍益母胶囊用于妇女气血两虚，体弱无力，月经不调。
外科：041640诊断为 左桡骨远端骨骺分离，使用丹参酮II注射液4天，欠合理。
2.2.4 无正当理由开高价药
儿科：201203217
9、2012032363患者7个月（6月）使用头孢塞肟钠（3.0g）用法为0.35g2次/日 2.3 抗感染药物存在的问题
1、抗菌药物应用病历中缺少规范记录和说明，在所抽查病历中无一例规范的抗菌药物病程记录。
2、内科、急诊科、儿科、妇产科多数无药敏结果，更换抗菌药物未说明理由，抗菌药物使用时间过长情况较普遍，无指征联合用药问题存在。
3、未根据抗菌药物特点和病原菌种类合理选择抗菌药物。
4、关于杀菌剂与抑菌剂合用的问题，应在下次点评会上由专家组组织商讨。
内科：肺炎，给予阿奇霉素针+头孢塞肟钠针，使用二联抗菌药，无协同抗菌作用且可能引起耐药，无联合用药的指征。
急诊科：诊断为慢阻肺、胃炎，医嘱使用头孢塞肟钠+阿齐霉素粉针30天，未做药敏。无协同抗菌作用且可能引起耐药，无联合用药的指征。
儿科：支气管炎给予头孢塞肟钠粉针(1.5g) +阿奇霉素粉针(0.2g)，无协同抗菌作用且可能引起耐药，无联合用药的指征。急性支气管炎给予美洛西林钠+头孢曲松钠针。
讨论：按照《抗菌药物临床应用指导原则》：急性气管-支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性。以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物.慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。
妇产科：功能性子宫出血给予甲硝唑针+头孢噻肟钠针，预防感染时间长，不符合围手术期使用抗菌药要求。正常分娩给予洁尔阴洗剂，常规预防用药可破坏正常阴道菌群。该药说明书用于念珠菌、滴虫、细菌性阴道病。 围手术期预防用药
我院外科、妇产科、五官科围手术期预防性使用抗菌药物比以前有明显好转，绝大多数能规范使用抗菌药物。
五官科，值得注意一下的是，眼科手术的预防用药，该药应能有效透过血-眼屏障，否则不可能有效。也就是说，眼科手术预防用抗菌药物还是应以眼药水为主，因为大多抗菌药物静脉用都不能有效透过血-眼屏障。过多的使用了青霉素作为预防用药，这不妥。
三、门诊、住院抗生素使用专项检查情况通报。具体数据见3月份《用药通报》
四、3月份循环系统药物合理用药监控评价（目前系统无法提供相关数据，望信息科尽快完善系统，以便监控通报）
循环系统用药：部分医生存在超剂量、超范围及重复使用药理作用相同的药物现象，金额偏大的品种主要集中在：丹参酮II注射液、吡拉西坦氯化钠注射液。应该经济、有效、合理应用此方面药物。
五、3月份消化系统合理用药监控评价（目前系统无法提供相关数据，望信息科尽快完善系统，以便监控通报）
消化系统金额偏大的品种主要集中在：泮托拉唑粉针。住院医嘱中使用泮托拉唑用于预防应急性溃疡还存在。
六、质量改进建议
3.1 规范录入电子处方医嘱建议
⑴首先信息科、药剂科应加强与规范His系统相关字典库中的药名（通用名）、规格、用量用法、单位等的录入，保证电子处方“正文”符合《处方管理办法》要求，从源头上减少不规范处方。（在检查门诊处方时，有很多药品诊断、用法、用量不规范，和医师交流时都归结于系统原因）
⑵医师应该重视患者年龄、性别、肝肾功能、过敏、诊断等的正确录入，防止录入遗漏与错误。
⑶医师应使用His系统中药品说明书规定单位、用法，防止选错单位（mg选g等剂量大100倍）与用法。
⑷医师应重视核对规格、用量、用法等后再提交，以防出错。 ⑸医师、护士必须重视与规范电子处方医嘱录入，保证这一特殊的医疗文书经得起维权考验。如很多科室护士在氯入口服药医嘱时未有用法、用量或随意输入用法、用量，給药剂人员发药时需写清用法用量带来困难，也给患者用药安全带来隐患。 3.2 对规范我院处方管理及药物合理使用建议：
督促医生认真学习《处方管理办法》，规范处方书写与提高合理用药水平。由于我院为基层医疗机构，医师应优先选择基药，按照国家基本用药指南、规范、专家共识及处方集选药，减少辅助用药；（1）应按照可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，给予最少的药达到预期目的；
（2）应按照能口服就不注射，能肌注就不静注，或病情稳定后改口服以降低注射剂的百分率。
（3）门诊患者需用抗菌药治疗，原则上只能选择一线抗菌药、用单一抗菌物治疗，避免联合用药，减轻患者经济负担。
（4）药师配发处方、医嘱用药前必须依据《处方管理办法》等规定，严格遵守调剂操作规范，明确责任，认真执行调配管理制度，严把处方医嘱质量关，提高处方审核水平，登记不合理处方，对不合理处方及时通知医师予以纠正或上报合理用药小组。 （5）对在某用药合理性方面存在有不同观点时，合理用药小组提供与临床就某一问题组织交流沟通的机会，这样的反馈会更及时、有效，可能医生更能接受。
（6）临床药师的引入，希望能早日完成这一理想。 3.3 对信息科建议
3.3.1 由于我院信息系统的更换，现各系统使用药品情况无法统计，特别是抗菌药物使用情况无法统计，希望信息科能早日帮忙解决。在信息化管理这一块，预计想完成的工作是：
3.3.2 设置I类切口病历用药,也就是依卫生部规定,如有使用指征,某一病种只能用相关的抗生素预防。如一般无植入物的骨科手术，医生就只能用头孢唑林，而无法用其他抗菌药物。
3.3.3 完成分级管理权限的设置。这里需要达到的效果也就是一般具有抗菌药物处方权的一般医师只能使用非限制使用类抗菌药物。这样，上级检查工作时，我们也就不存在越级使用情况。
3．总之，我们的工作不仅是为了完成卫生行政部门的检查，更重要的是想办法促进我院临床用药合理性，避免上半旬出现不合理用药、下半旬出现不合理检查。
志辉医院药物合理应用监督小组
2014年10月
第11篇：第二季度门诊处方
2014年第二季度门诊处方，门诊病历质量调查分析门诊处方与门诊病历是患者门诊诊疗过程的最重要书证,高质量的门诊病历,为患者疾病的后续正确治疗,乃至终生的疾病防治都起到积极作用。然而,门诊处方与病历一直是医院质量管理的薄弱环节,书写质量不容乐观。为了更好的了解目前我院门诊病历存在的问题,探讨加强质量管理的措施，故对我院2014年第二季度门诊处方，门诊病历随机抽查，方法拟定《门诊病历书写质量评分标准》,了解主要质量问题,统计合格率。
一， 门诊处方，门诊病历检查
随机抽取门诊处方100份，门诊病历100份。结果门诊处方合格率95%，病历合格率仅90%.
二， 主要问题：
1，
2，
3， 门诊处方字迹不公正。 门诊病历病史相应的鉴别资料不详细。 门诊病历体检缺少必要的阴性体征。
三， 改进措施
通过第一季度的改进，病历处方，病历书写有了很大进步。以后将继续加强门诊处方，门诊病历的管理，以《门诊病历书写质量评分标准》为要求，加强监管各科医生的病历处方，书写规范。结合千分制考核与各科室绩效挂钩。
第12篇：门诊处方合格率
门诊处方合格率
【摘要】
目的：分析门诊处方质量，为合理用药提供参考。
方法：随机抽查2016年01月至2016年6月门诊处方6000张，依据《处方管理办法》、《新编药物学》等资料进行分析。
结果：合格处方5755张，合格率95.84%，不合格处方245张，占抽查总处方数的5.58%。结论：门诊处方用药基本合格，但仍存在不合理、不规范的情况，因此必须加强临床药物知识培训和处方点评制度落实，提高合理用药水平。 【关键词】门诊处方
处方分析
不合理用药
合格处方是处方调配和安全，合理用药的基本保证。药师审核处方是《处方管理办法》赋予药剂人员职责和义务。但是由于诸多主客观因素，导致一些不合格处方被调配。通过对我院门诊药房2016年1月至2016年6月期间的处方进行抽查，报道如下：
1、资料与方法：对我院2016年1月至2016年6月门诊处方随机抽查6000张，处方基本覆盖医院各专科，具有较好的代表性，按照《处方管理办法》为标准，依据《新编药物学》及药品说明书等资料进行统计分析。
2、结果与分析
2.1 统计结果抽查的6000张处方中，合格处方5755张，合格率为95.84%，不合格处方245张，占抽查处方总数的5.58%。不合格处方中有部分同时存在不合理用药和处方书写不规范现象，其中，不合理用药处方121张，占抽查处方的2.02%，占不合格处方的49.39%，书写不规范处方124张，占抽查处方的2.11%，占不合格处方总数的50.61% 2.2分析与讨论
2.2.1不合理用药处方分析：
用药与诊断模糊 诊断为上呼吸道感染，选用头孢类抗感染治疗，而上呼吸道感染可能存在病毒感染，故疗效不理想。诊断为感冒患者，选用抗生素来治疗，感冒大多由病毒感染引起，抗菌药物对病毒的感染治疗无效。
联用不合理和配伍禁忌 ①注射用奥美拉唑40mg+5%GS注射液100ml静滴qd，由于奥美拉唑本身偏碱性，在酸性环境中不稳定；头孢曲松和甲硝唑注射液联用，两药作用机理、抗菌谱部分重叠，疗效并不能提高，更有可能增加毒副作用。头孢曲松和阿米卡星联用，属杀菌剂和抑菌剂合用，前者为繁殖期杀菌药，后者为抑菌剂，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，使细菌处于静止状态，两药合用，产生药理拮抗，降低前者效价。 用法用量不当 少数处方青霉素类和头孢菌素类药物的使用，多为每日一次给予一日用药总量，如青霉素、头孢呋辛、阿米卡星等，此类药物属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果取决于血药深度超过其最低抑菌浓度（MIC）的时间，一般应3－4个半衰期给药一次，如每日一次给药，且剂量为全日量，不仅达不到应有的治疗效果，还易发生不良后果。又如处方中有左氧氟沙星片用法2片/次，3次/d，因多数喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药物，抗菌效果依赖于给药剂量而不是频繁给药，且多数具有较明显的抗菌后效应，故应采用每天一次的给药方案[1]。阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片采用1/2片的用法，破坏了特殊骨架结构和释放系统，降低了药效。银杏叶片处方给予2片/次、3次/d,超过说明书1片/次、3片/d的剂量，可能导致不良反应的发生。儿童胃肠道感染用氧氟沙星，喹诺酮类药物具有软骨毒性，儿童用药后可出现关节病和关节水肿，可发生肌肉、骨骼肌不良反应]。 无指征用药 诊断为反流性食管炎而给予口服左氧氟沙星等。
2.2.2 不规范处方分析
处方书写不完整 前记、后记、诊断有缺项，诊断书写不规范，处方完毕缺少下划线。
字迹潦草不易辨认 主要为中文药名、临床诊断书写潦草不易辨认，给药师审核处方带来不便。
修改未签名或未签署修改时间 主要是医师没有在修改处签名或有签名但未签署修改时间。
3、结语
处方合格率是衡量一个医院医疗质量的一个重要因素，如何减少不合理用药现象和不规范处方的书写，是每一位医务工作者必须研究的课题，笔者认为应从以下几个方面加以改进：
一是临床医生必须加强药物基本知识的学习和强化责任意识，不断提高处方质量和合理用药水平。
二是加大调配药师的培训力度，强化专业知识的学习，不断提高处方合理性的判断能力。
三是加强对处方的审核，认真落实处方点评制度，及时发现处方存在的问题。
四是开展药物咨询工作，加强与临床医生的沟通，解答临床用药中遇到的棘手问题；向患者宣传药品知识，进行用药监督指导，避免因不合理用药而影响患者治疗、增加患者经济负担。
第13篇：病历、处方书写
门诊病历与处方书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明 初诊病例: 主诉：要规范
现病史：要详细
既往史：要提及
阳性体征、必要的阴性体征：要记录
辅助检查结果：灵活掌握
诊断及治疗意见：要具体
医师签名：要全名
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。
稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药
二、处方书写基本规范
1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。
4、每张处方笺限一位患者的用药。
5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。
8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。开具的药品功效不能重复。（如不能开两种及以上抗生素）
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。
10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。（如开阿莫西林）
11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
第14篇：处方书写规范
通知
因我院处方管理存在不足，一直未能达到《处方管理规范》要求，为进一步提高我院医疗质量，规范医疗行为，严格执行医疗规范，特对我院处方开具管理规范如下：
1、我院药房打印处方为白色普通处方和绿色儿科处方，除以上两种处方外，其余急诊、精神、麻醉等处方微机输入必须同时书写标准处方送药房管理，并将微机当日打印处方手写签名。
2、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
3、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。
4、患者一般项目如姓名、性别、年龄、地址及诊断应书写（录入）完整、正确，不得缺项。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。诊断栏书写格式为先地址后诊断，中间用“/”隔开（如 “大义堂/上呼吸道感染” ），不得使用“购药”、“自购”等非诊断名称。
5、药品书写（录入）一律使用通用名称，不得使用商品名及化学符号（如 “阿莫西林胶囊” 不得书写为 “阿莫灵” ， “10%氯化钾” 不得书写为 “10%KCL” 等）。
6、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句（如 “地塞米松10mg iv qd” 。而口服药物不需书写用法，如 “阿莫西林胶囊 0.5g tid” ） 。静脉输液每一瓶配伍用药为一组，下一瓶输液应启用新组。口服药物用法改变也应启用新组。
7、精神、麻醉药品实行单方、单药，输液器、注射器、吸氧管等材料需另开方。
8、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
9、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
以上操作规范将与绩效挂钩，对执行不力者将予重罚，望各科医护人员认真对待，严格执行。
义堂中心卫生院
医务科
2008年11月23日
第15篇：处方书写规范
目前工作中主要存在以下问题：
1．处方书写不完整（主要是手写处方），缺项多。如诊断、患者的联系电话未写；药品的通用名、剂型、用法、用量未写；医生漏签名等；
2．部分药品的皮试未注明；
3．“精二”处方超量未注明原因和重签名；
4．手写处方的字体及英文缩写太潦草，收费员看不懂； 5．造影用的药品无单独开处方；
6．超剂量、超天数的处方未注明原因和重签名；
医师开具门诊普通处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长但医师应当注明理由。一张处方不得超过5种药品（中药材除外）。
7.处方格式不规范（标准格式请看后页）
质控科、门诊办、药学部
2009年3月20日
处方书写格式
1．标准处方格式
Rp：药品名（剂型） 单位剂量×总量
Sig.单位剂量 用法 每日次数
例1： Rp：Inj.
青霉素钠
80万U×6支
Sig.
80万U
i.m.
bid （皮试）
例2： Rp：头孢克洛干糖浆
125mg×6袋
Sig.
125mg
tid
2．简易处方格式
Rp：药品名（剂型） 单位剂量 用法 每日次数×天数
例1：Rp：Inj.
青霉素钠
80万U
i.m.
bid×3 （皮试）
例2: Rp：头孢克洛干糖浆
125mg tid×2
处方书写规范 处方书写规范
1、认真填写处方前记。
2、处方头：凡处方都以R或Rp起头。
3、处方正文，为处方的主要部分，包括药品的名称及剂型规格的数量。每一药占一行，药品用药单位：凡固体或半固体药物以克（g）、毫克（mg）为单位，液体药物一般均以毫升（ml）为单位，丸剂、胶囊以粒为单位（片、丸、胶囊剂并注明含量），注射剂安瓿包装者以支为单位、瓶装者以瓶为单位（但必须注明规格）。抗生素类以克或国际单位计算，血清抗毒素类按规定单位计算。 同一处方中所有各种药，在治疗和构成剂型上所起作用是不同的，一般应按其作用性质依次排列：
4、1） 主药：系起主要作用的药物。
2） 佐药：系辅助或加强主要作用的药物。
3） 矫味药：系指改善主药或佐药气味的药物。
4） 赋型剂(或稀释剂)系赋予药物以适当形态和体积的介质，以便于取用。
5、服用法：这一部分是指出病人的服用方法。处方上通常以拉丁文缩写“Sig”作标志。药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并贴在盛装药剂的容器上，药品包装上，以便病人遵照服用。
6、处方后记：医师签名或盖章，这是表明医师对处方负有责任。药剂人员配方及检查、发药后，亦应签名，以示负责。
医师规范处方示例（省去处方前、后记部分）： (一)、（主药、佐药顺序）
1、阿莫先胶囊
0.25g x 24粒
Sig 0.5g 四次/日
口服
2、去痛片
0.5g
x 9片
Sig 0.5g 三次/日
口服
3、维生素C片
0.1g x 18片
Sig 0.2g 三次/日
口服 (二)、（管包装示例）
六神丸
30粒
Sig
5粒 二次/日
口服 (三)、（指明用药部位）
1、氯霉素眼药水
10ml x 1支
Sig
2滴 四次/日
点右眼
2、酚甘油滴耳剂
10ml x 1瓶
Sig
2滴 四次/日
点右耳 (四)、（规格、数量）
1、庆大霉素注射液
4万u x 2ml x 6支
Sig
4万u 二次/日
肌注
2、青霉素G钾注射液 80万u x 6支
Sig
80万u 二次/日 肌注 (五)、胃舒平片
0.5g x 24片
Sig
4片
四次/日 饭前半小时嚼碎后服 (六)、痢特灵片
0.1g x 18片
Sig
0.2g 四次/日 口服
（应向病人说明，服后尿呈深黄色） (七)、丁胺卡那注射液
20万u x 6支
Sig
20万u 一次/日 稀释后静脉滴注
处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
1.开写处方必须用钢笔或毛笔,不得用铅笔或圆珠笔.处方若有涂改,医师需在涂改处签名(我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改) 2.处方药量以三天为宜,七天为限,慢性病可开一个月的药量.特殊管理的药品按相关规定执行,一类精神药品三天,二类精神药品七天(用专用蓝色精神处方开具);麻醉药品口服三天量,注射剂两天量(用专用红色麻醉处方开具,注射剂我院内部规定为一次量) 3.药物名称中文应采用药品通用名或常用名,英文应采用国际非专利名(INN),避免单纯用商
品名.4.固体药物以克(g)或液体药物以毫升(ml)作为含量或容量单位时可省略该单位,但若以其他量词作为单位时则不能省略该单位,如毫克(mg).5.复方制剂可不写含量或浓度.6.如果在一张处方上开几种药,应用阿拉伯数字标出.7.如果几种药物的用法相同,可将这几种药物的用法用量合在一起写,用法用量前加aa,含义为\"各„.\".8.几种药物合用可用符号\"/\"表示.9.医师若开具药物的用法用量与常规不符,应在该药物用法用量旁再签字确认,以表明并非写错.否则药品调配人员有权拒绝调配.处方书写格式分类 1.普通处方
必须注明每个药物的药物名称;最小使用单位的含量,浓度,装量或容积;最小使用单位的取用数量.例:1.阿莫西林胶囊 0.25×12片×2盒(或 阿莫西林胶囊 0.25×12片×24片) S.0.5 一天三次(或 2片 ,一天三次) 2.氯氟舒松软膏 10g×1支 S.外用,一天两次
3.10%氯化钾溶液 100ml×2瓶 S.每次10毫升,一日三次 2 .输液处方
可以不注明每个药物的最小使用单位的含量,,装量或容积(液体药物必须标明浓度),只要按照\"药物名称+实际使用剂量\"的格式即可.例:5%葡萄糖注射液 250ml 注射用青霉素钠 320万单位 / ×6 S.皮试后静脉滴注,一天三次 例:0.9%氯化钠注射液 500ml 维生素C注射液 2.0
维生素B6注射液 0.2 / ×3 S.静脉滴注, 一天一次
内江市第二人民医院是三级乙等的综合性医院，地处郊区，开放床位750张，门诊患者不多，医院经济收入主要靠住院病人。自2007年5月1日实施新的《处方管理办法》之后，我院很重视这项工作。对于规范处方管理，促进合理用药水平的提高，都有很重要的意义。我院早在2006年8月31日就制订了《内江市第二人民医院处方点评办法（试行）》（内二医[2006]139号），“要把处方的合理性纳入医师及其科室目标考核和奖惩范畴，使因病施治、合理用药、合理治疗等制度化、规范化、经常化，成为广大医务人员的自觉行动”。 1 资料与方法
抽查2008年1月
13、
14、
15、16日门诊处方1000张，实时进行所用药品数量、每张处方金额、使用药品的剂型、含有抗菌药物的处方和不合格处方等统计分析点评；随机按顺序抽查2008年1月30、31日住院处方1000张，统计所用抗菌药物的品种、给药途径以及不合格处方等，同时结合病历进行点评。 2
结 果 2.1门诊处方抽查与点评
2.1.1门诊处方抽查情况: 门诊处方1000张，处方所用药品共计2770个，每张处方平均用药品总数2.77个；每张处方平均用药金额132.63元；使用注射剂的处方有120张，占12%；门诊处方中有抗菌药物处方440张，占44%；合格处方840张，合格率84 %；不合格处方160张，不合格率16 %。不合格的处方有：未填科别59张，未填费别21张，用药不合理处方80张。 2.1.2不合理用药处方例举与点评: 处方①：患者男，44岁，自费
诊断： 蜂咬伤 蛇药片20片×4盒
Sig 10片 Bid 续用: 头孢克肟胶囊50mg×12片
Sig：100mg Bid 点评：蜂咬伤（蜂蜇），若有皮肤感染者，可选用我院非限制抗菌药物。头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，对葡萄球菌抗菌作用差，对铜绿假单胞菌、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、梭菌属等无抗菌作用，它有皮疹、荨麻疹、药物热、瘙痒等不良反应，与蜂蜇的临床症状不易区别。该药是我院特殊使用抗菌药物（当患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据或要有致病菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应有科室主任或具有高级职称的医师签字记录，或有全院疑难病例讨论意见），头孢克肟胶囊50mg×12片，价格较贵，每盒32.10元，属超范围无指征盲目用药。
[2]
[1]
处方②：患者女，39岁，费别 未填写 诊断：结肠癌
头孢克肟胶囊50mg×12粒×3盒
续用
Sig 100mg tid
氟哌酸0.1×42片 Sig 0.2 tid
维生素B6 10mg×42片
Sig 20mg tid
颠茄合剂 200ml Sig 10ml tid 点评：是结肠癌的治疗还是结肠癌伴感染的治疗，不明确。头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，是我院特殊使用抗菌药物，最常见的不良反应有腹泻（16%）、大便次数增多（6%）、腹痛（3%）、腹胀（4%），与结肠癌有的临床症状不易区别，是否考虑只用氟哌酸胶囊就足够了。头孢克肟胶囊50mg×12片，价格较贵，每盒32.10元，不经济，属超范围无指征盲目用药。 处方③：患者女，38岁，自费 诊断：消化不良、胃炎
雷尼替丁胶囊0.15×14粒
Sig 0.15 Bid 甲氧氯普胺片 5mg×42片 Sig 10mg tid 续用： 头孢克肟胶囊
50mg×12片 Sig 100mg bid 点评：幽门螺杆菌已被公认为消化性溃疡病及慢性胃炎的主要诱因，为了有效消除幽门螺杆菌，大多数学者提倡多种抗菌药物联合使用，常用的药物有阿莫西林、克拉霉素、红霉素、甲硝唑或替硝唑等。头孢克肟胶囊对幽门螺杆菌作用差。 头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，是我院特殊使用抗菌药物，最常见有消化不良、腹胀、腹痛、恶心等胃肠道的不良反应，与本身的疾病（消化不良胃炎）临床症状不易区别。头孢克肟胶囊50mg×12片，价格较贵，每盒32.10元，属超范围无指征盲目用药。
[1]
[1]
处方④：患者女，19岁，自费 诊断：慢性胃肠炎
加替沙星片0.1×12片×2盒
Sig：0.2 Bid
多酶片100片
Sig：3片 tid
胃蛋白酶合剂100ml×2瓶
Sig：10ml tid
马来酸曲美布汀胶囊0.1×24片×2盒
Sig：0.2 tid 点评：胃肠炎是消化道受到刺激、产生胃与肠失常的症状。胃肠炎大多是由病毒性、细菌性和寄生虫性的感染所引起。加替沙星片属第四代氟喹诺酮类药，是我院特殊使用抗菌药物（当患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据或要有致病菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应有科室主任或具有高级职称的医师签字记录，或有全院疑难病例讨论意见）[2]，又加上价格较贵，0.1×12片/27.90元，不符合经济原则，属超范围无指征盲目用药。
马来酸曲美布汀胶囊是调节胃肠功能的药物，多酶片已包含胃蛋白酶合剂的作用。多酶片与胃蛋白酶合剂联用，属重复给药。
2.2
住院处方抽查与点评
2.2.1住院处方抽查情况: 住院处方合格921张，处方合格率92.1%；不合格处方79张，不合格率7.9%。住院处方使用抗菌药物的比例是43%。使用抗菌药物的有430张，口服1种抗菌药物的70张；静脉注射的共计360张，其中使用1种注射液的169张，使用2种的182张，使用3种以上的9张。不合格处方79张的原因和点评：未写费别15张；漏写字的1张，注射用生长抑素3mg，误写成注射用长抑素3mg（实习同学开的，主任签名，药师调配发药，经过药师审核，均未更正）；用量不明确11张；超范围使用抗菌药物52张。
2.2.2用量不明确处方例举与点评： 处方①：患者女，42岁，自费 临床诊断：肾病综合征
左氧氟沙星注射液100ml（0.2）×9瓶
Sig：100ml，ivgtt 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用头孢噻肟钠2.0
×10次 Sig：ivgtt 点评：用药间隔时间不明确，处方书写不规范，欠妥。 处方②：患者男，54岁，费别：保险 临床诊断：颈椎骨折术后 地塞米松磷酸钠注射液5mg×4支
Sig：10mg iv ×2次 0.9%氯化钠注射液100ml
注射用头孢他啶1.5 ×1支
×2次
Sig：iv gtt×
2 10gtt/分 点评：用药间隔时间不明确，特别是注射用头孢他啶，欠妥。 2.2.3 超范围使用抗菌药物例举与点评： 处方①：患者男，63岁，费别：农合 临床诊断：左耳囊肿
0.9%氯化钠注射液250ml
甲磺酸帕珠沙星注射液0.1 ×
3 ×2次 Sig：iv QD 45滴/分 0.9%氯化钠注射液100ml 氨甲环酸注射液
1.0
×2次
Sig：iv QD 45滴/分
点评：甲磺酸帕珠沙星注射液是第四代氟喹诺酮类抗菌药，也是内江市二医院特殊使用的抗菌药物，住院医师开具特殊使用的抗菌药物是不妥的，因未经上级医师或具有高级职称或科主任同意签名（处方或病程记录中未反映），也未见病原学监测和药物敏感试验报告或全院疑难病例讨论意见；属于超范围用药。甲
磺酸帕珠沙星注射液规格有2ml：0.1/24.00，10ml：0.3/57.6，一次要用0.3g，处方0.1/支×3，费解，即不经济，又易造成污染，给护士增加了不必要的操作。合理应用氟喹诺酮类药物是控制细菌耐药性增长、延长该类药物使用寿命的关键。 处方②：患者女，17岁，自费 临床诊断：下颌骨骨折
0.9%氯化钠注射液250ml 注射用呋布西林钠0.5×
2 ×10次 Sig：静滴 g12h 40滴/分
点评：注射用呋布西林钠（卓利菲尔）是广谱半合成青霉素，也是本院限制使用抗菌药物。说明书上的参考剂量成人1日4～8g。该处方每日剂量2g，是否剂量不足？有待观察，处方上也未见上级医师和科主任签名。经查阅病历：该患者是车祸，8月27日晚上10点50分至11点10分清创缝合术，未见讨论必须用注射用呋布西林钠。注射用呋布西林钠作为预防性使用是不妥的。根据《内江市二医院临床抗菌药物预防性应用的管理要求》精神，预防性抗菌药物应从非限制类中选择，“不随意使用新品种、昂贵品种”，而不应直接使用限制使用抗菌药物。注射用呋布西林钠0.5g/28.50，1g/44.6，该处方一次使用1g，为什么要0.5×2，即不经济，又易造成污染，给护士增加了不必要的操作。哌拉西林钠0.5g/2.90，头孢哌酮钠2g/16.79，头孢曲松钠2g/20.40等等均是非限制抗菌药物，效果好，相对经济。 3 讨 论
从这次抽查的处方来看，我院抗菌药物用量大、档次高、超范围用药，不合理的预防性使用抗菌药物，给药剂量、时间间隔、疗程不正确。
对我院处方进行点评的目的，是为了发现处方中存在的问题，达到进一步规范的效果，所以对点评的结果要及时反馈给被点评者，对存在的突出问题，要进行重点的分析，对严重的问题，要进行严格的要求，做到奖罚分明，及时沟通，督促改正。处方点评工作毕竟是一项新工作，在实施过程中，还会遇到很多问题，应该引起足够的重视。希望临床医师理解和协助，才能促进处方点评工作的顺利进行。为了临床医师选择安全、有效和经济的药品，药剂科尽快出台《药品供应目录》，提供药品的参考价。
第16篇：儿科门诊常见处方
儿科门诊常见病处方
以下处方均以我自己在工作中常用处方为蓝本，是疗效确切的，处方用药不违反原则，不存在用药配伍禁忌，不存在安全隐患，处方格式也基本按正规处方书写，可放心参考。说明一下，我干了五年的儿科，其中四年大儿科，约一年新生儿科，现不干儿科了。处方有剂量要求的均以1岁10kg为例子。
1，鹅口疮
5%碳酸氢钠针 10ml*5支 0.9%氯化钠针 10ml*5支
用法：混匀清洗口腔.3次/日
制霉菌素片 50万u*10# 用法：共研末.自备蜂蜜调糊状.适量涂布口腔.3次/日
棉签*3扎
2，溃疡性口腔炎
0.1%利凡诺溶液 100ml*1瓶
用法：适量清冼口腔.3次/日
云南白药 4.0*1瓶 用法：自备蜂蜜调糊状.适量涂布口腔.3次/日
2%利多卡因针 5m1*1支
西米替丁针 0.2*3支
注射用水 2ml*2支
用法：混均.进食前涂点患处
复方维生素B片*15# 用法：1#.3次/日
棉签*3扎
3，疱疹性口腔炎
锡类散*1瓶
用法：自备蜂蜜调糊状.适量涂患处.5次/日 2%利多卡因针 5m1*1支
西米替丁针 0.2*3支
注射用水 2ml*2支
用法：混均.进食前涂点患处 复方维生素B片*15# 用法：1#.3次/日
棉签*3扎
4，小儿腹泻(轻中度等渗脱水) 生理盐水 100ml 氨苄西林针1.0 利巴韦林针0.15 用法：混合静滴.皮试( ) 5%葡萄糖液100ml 维生素B6针0.1 西米替丁针0.2 10%氯化钾针2ml 用法：混合静滴 5%葡萄糖液100ml 10%氯化钠针3ml 10%氯化钾针2ml 用法：混合静滴 5%葡萄糖液100ml 10%葡萄糖酸钙针10ml 10%氯化钠针2ml 用法：混合静滴
妈咪爱1.0*6支
用法：1支.2次/日
蒙脱石散3.0*3包
用法：1/2包.3次/日
以上两药间隔2小时后服用 口服补液盐14.75*2包
用法：1包兑水700ml.随时口服
(说明：一般普通秋季腹泻第二日复诊会有所好转，笫二日输液继续原方，第三日 腹泻明显好转后，可继续以上口服药治疗，不必输液。但如果第二日复诊腹泻加重者需加大静脉补液量及补钾、补苏打，具体治疗方案要根据病人情况而定)
5，上呼吸道感染
服药处方：
利巴韦林颗粒50mg*9包
用法：1包.3次/日
阿莫西林颗粒0.125*9包
用法：1包.3次/日
自研药末处方：
罗红霉素片50mg*3# 扑尔敏片4mg*2# 维生素C片0.1*6# 病毒唑片0.1*3# 葡萄糖酸钙片0.5*2# 共研末混匀，均分6包
用法：1包.2次/日 输液处方：
生理盐水100ml 头孢曲松针1.0 利巴韦林针0.1 用法：混合静滴.皮试( ) 5%葡萄糖液100ml 维生素C针1.0 维生素B6针0.1 用法：混合静滴
随证加减：
咳嗽
非那根糖浆100ml*1瓶
用法：3ml.3次/日
发热
泰诺林15ml*1瓶
用法：1.5ml .发热时服
鼻塞流涕
未发现较理想的药，市面上的小儿感冒冲剂多加入扑尔敏来治疗 鼻塞流涕 ，但用量太小，多未见 效。我多用扑尔敏片研未口服，0.5mg/kg/日，分3次，效果也不 十分理想。 6，急性扁桃体炎(5岁约20kg为例) 生理盐水200ml 青霉素钠针300万u 地塞米松针5mg 用法：混合静滴.皮试( ) 5%葡萄糖液250ml 清开灵针 10ml 用法：混合静滴
高热者
复方氨基比林针2ml*1支
用法：2ml.肌注
小儿咽扁颗粒8.0*1合
用法：1包.3次/日
布洛芬片0.1*6# 用法：2#.发热时口服
7，急性支气管炎
(叁考感冒伴咳嗽的治疗)
8，喘息型支气管炎 5%葡萄糖液100ml 阿奇霉素针0.1 维生素B6针50mg 用法：混合静滴 5%葡萄糖液30ml 氨茶碱针30mg 用法：混合静滴
生理盐水100ml 头孢曲松针1.0 地塞米松针3mg 用法：混合静滴.皮试( ) 沙丁胺醇片2.4mg*3# 酮替芬片1mg*3# 用法：各1/2#.2次/日 非那根糖浆100ml*1瓶
用法：3ml.3次/日
痰鸣较重者加 5%葡萄糖液50ml 氨溴索针15mg 用法：混合静滴
9，毛细支气管炎 10，支气管肺炎
(均可叁考喘支治疗方案，毛支可改头孢曲松为炎琥宁，以抗病毒为主；支肺炎可减去地塞米松，且头孢曲松应改进口的抗生素---如改用罗氏芬或西力欣、噻吗灵等)
后记：前几天全科版主给我加了一分，鼓励了我整理出这些内容来。这些用药均 是我在临床上反复用的，这里只选了一些小门诊里经常见的病，我估计这些病起码占到儿科门诊的百分之七八十了，如果顶的人多我会把儿科门诊常见的急症整理上来。) 支肺炎
5%葡萄糖液100ML 阿奇霉素针0.1 维生素B6针0.1 用法：混合静滴. 5%葡萄糖液30ML 氨茶碱针30MG 用法：混合静滴. 5%葡萄糖液50 氨溴索针15MG 用法：混合静滴. 生理盐水50ML 西力欣0.75 用法：混合静滴.皮试（ ）
非那根糖浆100*1瓶 用法：3ML.3次/日
注：要嘱患儿家属经常给小儿拍背促进痰排出。http://www.daodoc.com/bbs/viewthread.php?tid=734
第17篇：儿科门诊常见病处方
儿科门诊常见病处方
剂量要求的均以1岁10kg为例子。 1，鹅口疮
5%碳酸氢钠针 10ml*5支
0.9%氯化钠针 10ml*5支
混匀清洗口腔.3次/日
制霉菌素片 50万u*10#
共研末.自备蜂蜜调糊状.适量涂布口腔.3次/日
棉签*3扎
2，溃疡性口腔炎
0.1%利凡诺溶液 100ml*1瓶
适量清冼口腔.3次/日
云南白药 4.0*1瓶
自备蜂蜜调糊状.适量涂布口腔.3次/日
2%利多卡因针 5m1*1支
西米替丁针 0.2*3支
注射用水 2ml*2支
混均.进食前涂点患处
复方维生素B片*15#
1#.3次/日
棉签*3扎
3，疱疹性口腔炎
锡类散*1瓶
自备蜂蜜调糊状.适量涂患处.5次/日
2%利多卡因针 5m1*1支
西米替丁针 0.2*3支
注射用水 2ml*2支
混均.进食前涂点患处
复方维生素B片*15#
1#.3次/日
棉签*3扎
4，小儿腹泻(轻中度等渗脱水)
1.生理盐水 100ml
氨苄西林针1.0
利巴韦林针0.15
混合静滴.皮试( )
2.5%葡萄糖液100ml
维生素B6针0.1
西米替丁针0.2
10%氯化钾针2ml
混合静滴
3.5%葡萄糖液100ml
10%氯化钠针3ml
10%氯化钾针2ml
混合静滴
4.5%葡萄糖液100ml
10%葡萄糖酸钙针10ml
10%氯化钠针2ml
混合静滴
妈咪爱1.0*6支
1支.2次/日
蒙脱石散3.0*3包
1/2包.3次/日
以上两药间隔2小时后服用
口服补液盐14.75*2包
1包兑水700ml.随时口服 笫二日具体治疗方案要根据病人情况而定)
5，上呼吸道感染
服药处方：
利巴韦林颗粒50mg*9包
1包.3次/日
阿莫西林颗粒0.125*9包
1包.3次/日
自研药末处方：
罗红霉素片50mg*3#
扑尔敏片4mg*2#
维生素C片0.1*6#
病毒唑片0.1*3#
葡萄糖酸钙片0.5*2#
共研末混匀，均分6包，1包.2次/日
输液处方：
1.生理盐水100ml
头孢曲松针1.0
利巴韦林针0.1
混合静滴.皮试( )
2.5%葡萄糖液100ml
维生素C针1.0
维生素B6针0.1
混合静滴
随证加减：
咳嗽 非那根糖浆100ml*1瓶
3ml.3次/日
发热 泰诺林15ml*1瓶
1.5ml .发热时服
6，急性扁桃体炎(5岁约20kg为例)
1.生理盐水200ml
青霉素钠针300万u
地塞米松针5mg
混合静滴.皮试( )
2.5%葡萄糖液250ml
清开灵针 10ml
混合静滴
高热者
复方氨基比林针2ml*1支
2ml.肌注
小儿咽扁颗粒8.0*1合
1包.3次/日
布洛芬片0.1*6#
2#.发热时口服
7，急性支气管炎
(叁考感冒伴咳嗽的治疗)
8，喘息型支气管炎
1.5%葡萄糖液100ml
阿奇霉素针0.1
维生素B6针50mg
混合静滴
2.5%葡萄糖液30ml
氨茶碱针30mg
混合静滴
3.生理盐水100ml
头孢曲松针1.0
地塞米松针3mg
混合静滴.皮试( )
沙丁胺醇片2.4mg*3#
酮替芬片1mg*3#
各1/2#.2次/日
非那根糖浆100ml*1瓶
3ml.3次/日
痰鸣较重者加
4.5%葡萄糖液50ml
氨溴索针15mg
混合静滴
9，毛细支气管炎 10，支气管肺炎
(均可叁考喘支治疗方案，毛支可改头孢曲松为炎琥宁，以抗病毒为主；支肺炎可减去地塞米松，且头孢曲松应改进口的抗生素---如改用罗氏芬或西力欣、噻吗灵等) 9，病毒性心肌炎 6岁，20kg 轻症
witE 10mg 2次/日 1.10%葡萄糖液100ml
青霉素 200万U 皮试( )
混合静滴 2.10%葡萄糖液100ml
病毒唑 0.2
混合静滴 3.10%葡萄糖液250ml
ATP 20mg vitC 3 co-A 100U
混合静滴.4.10%葡萄糖液100ml
丹参注射液 6ml
混合静滴
重症
witE 10mg 2次/日
1.10%葡萄糖液100ml
青霉素 200万U 皮试(
混合静滴
2.10%葡萄糖液100ml
病毒唑 0.2
混合静滴
3.干扰素 100U im qd 4.NS 50ml 1,6二磷酸果糖 5g 5.10%葡萄糖液250ml 氢化可的松 200mg 混合静滴
6.10%葡萄糖液200ml ATP 20mg vitC 3 co-A 100U
混合静滴.7.10%葡萄糖液100ml
丹参注射液 6ml
混合静滴
) SMZco 每片含SMZ400mg，TMP80mg，儿童片每片含SMZ100mg，TMP20mg， 成人预防用药：首剂两片磺胺甲噁唑800mg，甲氧苄啶160mg，以后1片，一日2次。 2． 2个月以上体重40kg以下的婴幼儿按体重口服一次SMZ20～30mg/kg及TMP4～6mg/kg，每12小时1次；体重≥40kg的小儿剂量同成人常用量。小儿常用量2个月以下婴儿禁用。
喜炎平
每支装
2ml:50mg;
5ml:125mg;
10ml:250mg 用法用量：肌内注射。成人一次50～100毫克，一日2～3次；小儿酌减或遵医嘱。 静脉滴注：成人一日250-500mg，儿童按照体重计算为0.2-0.4ml/kg/d（5-10mg/kg.d），但最大量每日不超过10ml（250mg），加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中滴注。
第18篇：门诊处方点评总结
中医医院2016年门诊处方点评分析
药剂科
为加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高门诊处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据《中华人民共和国医师法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《医院处方点评制度和实施细则》、《抗菌药物临床应用指导原则》《精麻药品管理条例》等法律法规的要求，结合我院2016年度门诊处方点评结果总结如下，同时与其各临床科室共同学习讨论。
存在问题：
一、不规范处方
（一）、处方未写疾病诊断或诊断书写不完全、医师未签名或盖章。签名与留样不一致。
（二）、精麻药品、第二类精神药品专用处方选用不合理，特殊管制药品盐酸哌替啶注射液门诊处方带出院外，书写字迹潦草，年龄未写单位（岁、月、天），药品未写全名（如：注射液或片剂等）。
（三）、慢性病和或超长剂量处方使用未注明原因和再次签名。
二、用药不适宜处方
（一）、对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定，或有的写成[－]，处方管理法中规定：皮试阴性应写成“阴性”，或/和“续用”、“继用”。
（二）、重复用药现象较多：
1、同一病人使用不同药物具有相同成份药物的不合理现象较多，如常见感冒药中：复方氨酚烷胺片（感康）、对乙酰氨基酚片（散列痛）、三九感冒灵颗粒(中成药)，此类药物都含有相同成份对乙酰氨基酚、咖啡因，其中感康和三九感冒灵颗粒含有相同成份马来酸氯苯那敏。此类药物同服，会增加药物过量，导致不良反应的发生，因对乙酰氨基酚过量致急性肝脏损害等不良反应；牙周炎病人处方甲硝唑片合用甲硝唑芬布芬胶襄（牙周康）；糖尿病患者处方格列苯脲合用消渴丸，因消渴丸中含有格列苯脲成份，两药使用引起低血糖反应。
2、同一病人使用作用相同类别药物的不合理现象：如
1、诊断为高血压病人，处方三药合用钙离子通道阻滞剂（尼莫地平、盐酸氟桂利嗪胶襄、硝苯地平控释片），尼莫地平片说明书中规定避免与其它钙拮抗剂合用；两种合用如硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平片，说明书说明两药使用不但疗效不跌加，反而增加不良反应。
2、诊断为感冒患者，处方青霉素注射剂合用克林霉素注射液滴注，两药合用抗菌作用不跌加反使不良反应增加（肝、肾毒性），因为克林霉素注射液为林可霉素的半合成衍生物，其两药抗菌谱为G+菌。
（三）适应症不适宜处方
诊断为扁桃体炎，处方头孢三代类抗生素，因为细菌性急性扁桃体炎最常见的的病原微生物为A组链球菌等革兰氏阳性菌，选用头孢三代类对肺炎链球菌、溶血性链球菌等G+易耐药，再因头孢三代类抗生素对G+球菌的抗菌作用不如头孢第
一、二代类，宜选择用青霉素、阿莫西林或
一、二代头孢菌素类；
（四）遴选的药品不适宜
诊断为胃痛（炎）患者，处方氯诺昔康注射液合用双氯酚酸钠缓释胶襄，因为解热镇痛药的特点是通过对环氧酶cox2的抑制，从而起到解热、镇痛、抗炎的作用，对胃肠平滑肌无解痉作用，而主要不良反应是抑制cox-1（cox-1酶的作用是对促进胃壁血流、分泌粘液和中和胃酸而保护胃黏膜作用），对胃溃疡特别是胃出血病人； 氯诺昔康说明书规定：
1、发生率在1%-10%的不良反应：胃痛、恶心、呕吐、消化不良、腹泻等
2、禁忌症（1）有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者；（2）有活动性消化溃疡/出血,或者既往曾复发溃疡/出血的患者。药理毒性，消化道和肾脏是对毒性作用最敏感的器官。如外科一骨折病人，先医嘱口服利血生片（利可君）：分析用药升血小板、升白细胞？医嘱氯诺昔康注射液，口服双氯酚酸钠缓释胶襄，曲马多注射液止痛？因氯诺昔康避免与其它非甾体抗炎药同用，有增加毒副作用的发生。此类（非甾体抗炎药）药物最常见的不良反应:
1、胃肠道反应；
2、凝血障碍（血小板减少，再生障碍性贫血）；
3、肝坏死，肝衰歇等。
（五）用法、频次不适宜
为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其它B－内酰胺类、红霉素类、克林霉素类等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药物可一日给药一次。
（六）、中成药注射剂使用不当
因为中成药注射液成份复杂，目前还不能做到提取有效成份的单体来配置，未除尽的杂质极易引起过敏反应，药物本身在生产或储存过程中又可能生成的杂质。中药注射液的不良反应发生率较高，中药注射液加在不同的液体中微粒数量不等，且随注射液的浓度面变化，与西药注射液或其它中药注射液合用时更易发生不良反应。因此在静滴中草药注射液时应按说明书规定的计量，采用规定的输液载体，不能与其它药物同瓶注射液，或使用后用其空白液体冲洗滴管，以减少不良反应的发生。
第19篇：7月门诊处方总结
2013年7月份门诊药物处方
点评情况总结
我科门诊处方点评专家工作组于2013年8月22日对2013年7月份门诊药物处方进行随机抽取点评。现将评价情况总结如下：
一、资料来源
我院2013年7月13日处方。
二、评价方法
上述处方按照卫生部处方点评要求进行评价分析。
三、结果
1、一般情况
抽查处方100张，涉及临床科室28个、临床医生50位，合格处方数：83个，合格率：83%。
2、存在问题
（1）不规范处方有7张，所占比例为7%
具体：药师未对处方进行适宜性审核；药品的剂量、规格、数量、单位书写的不 规范；开具处方未写临床诊断；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量；慢性病、老 年病或特殊情况下需要适当延长处方量的未注明理由等。
涉及科室：中医科、介入科、肝胆科等科室。
例如：风湿科一位医生为一诊断为“链球菌感染”的患者开具了“醋氯芬酸钠片”，处方超出60日用量。
（2）用药不适宜处方有9张，所占比例为9%
具体：适应症不适宜；选用药品不适宜；药品剂型，给药途径不适宜；用法用 量不适宜；联合用药不适宜；重复给药；无理由不首选国家基本药物等。涉及科室：风湿科、肾病科、小儿科等科室。
例如急诊外科的一位医生为一诊断为“泌尿系结石”的患者开具了“山莨菪碱针”其 用法为“静滴”，按说明书推荐其用法应为“肌注”，属于用法不适宜。
（3）超常处方有2张，所占比例为2%
涉及科室：神经内科、口腔科。
具体：无适应症用药；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同 的药物等。
例如：口腔科的一位医生为一诊断为“唇炎”的患者开具了“小牛脾提取物针。
附表1：
蚌医一附院2013年7月份门诊处方用药不合理总结
门诊处方专项点评办公室
2013-8-23
建议：1.开具处方时，请写明临床诊断或将临床诊断书写完全
2.门诊处方超过7日用量，如有特殊情况需适当延长时请注明理由
第20篇：门诊病历书写
门诊病历书写范文
门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
