推荐第1篇：科室整改措施
科室整改措施
针对近期发生的医疗安全事件，科室内部高度重视，大科主任、大科护士长、科主任、护士长、专业组长不同层面多次碰头、开会，且在全科会上反复多次强调，医疗安全是医院、科室的重中之重，时刻不能松懈。同时，认真检讨工作流程中的各种环节，查找漏洞，加强医护人员之间的互相协作，优化工作流程。通过认真检讨、不断总结，提出以下整改措施：
一．安全意识
医院领导多次强调，医疗安全是医院、科室发展的根本，没有医疗安全，无论技术有多高，态度有多好，都不可能创造良好的社会和经济效益，对于每一个医护人员个人而言，医疗安全意识必须常记心中，一旦出现安全事件，个人、科室、医院都会承受极大的压力，花费大量的人力、物力去处理，身心俱疲，正常工作和生活都会受到严重的影响。因此，全科医务人员必须时刻绷紧安全这根弦。
二． 高度的责任心
我们从事的医疗工作是一项崇高的事业，之所以崇高，是因为我们在救死扶伤，在挽救患者的生命，生命所托，责任重大。稍有闪失，都会给患者及其家庭带来严重的后果。只要我们在工作岗位上，必须牢记自己的工作职责，一刻也不能松懈，一刻也不能掉以轻心，戒骄戒躁。我们的每一个医嘱，每一个操作，可以挽救患者的生命，如果出现失误，也可以造成严重的后果，甚至致命的后果。只有认真
的工作，工作顺心，才会享有舒心的生活。全科医务人员必须时刻保持高度的责任心。
三． 医疗制度
医疗工作是一项高风险的工作，正因如此，国家、医院制定了一系列的规章制度来规范医务工作者，很多制度都是有血的教训的，我们在日常的医疗工作中，必须严格执行这些规章制度，防范于未然。全科医生和护士，每一个人都应该熟悉各项医疗制度，严格按制度办事，规范自己的医嘱、手术操作、护理操作。
四． 医疗技术
医学是一门不断发展的科学，随着科技水平的发展，医学不断前进，新技术、新方法层出不穷，需要我们不断学习，只有不断学习，才能跟上时代，才能用最好的医疗手段造福人民，才能最大限度地减轻疾病给人民带来的痛苦。要想作好我们的工作，必须不断学习，提高自己的业务技术水平。
针对此次事件，按照医院的要求，科室内部对责任人xxx作出以下处理：1，在科室内部作出深刻的认识，反思，认真总结经验教训，杜绝类似事件的发生。2，本人奖金系数下调xx,为期半年，视工作业绩半年后再作调整。
推荐第2篇：09.2.2科室整改措施
关于加强机关作风建设工作措施
（耕保科）
按照局党组的工作安排，结合耕保科工作实际，为进一步搞好廉政建设，提高工作效率，更好的为用地单位服务，为地区经济建设和社会事业健康协调发展提供有力保障，特制定下一步的工作措施：
一、充分认识机关作风建设的重要性
根据局党组《关于2009年加强机关作风建设的实施意见》要求，特别是听了翟局长的动员讲话，使我们深刻体会到，加强对邓小平理论、“三个代表”的重要思想、全面落实科学发展观的学习。对机关作风建设起到重要的意义，推动我们干部队伍在思想上、政治上、组织上、行动上自觉与党中央和各级党组织保持高度一致，牢固树立“全心全意为人民服务”的根本宗旨，树立正确的世界观、价值观、人生观，以饱满的工作热情投入到各自的工作岗位，高标准、高质量的完成年度工作任务。
二、把机关作风建设落实到实处
耕保科主要负责年度建设用地指标的落实，区域内城市建设用地征收、村民建房报批、土地利用总体规划编制等工作，该项工作专业性强，任务重，为了认真履行职责，我们将把握好每个环节，使思想作风建设紧密联系工作实际，努力提高自身业务素质和应变能力。坚持高标准、严要求、从自身做起，从现在做起，规范工作程序，加强业务素质，更好的为企业服务、博山人民服务。
一是要努力学习、打造良好形象。掀起学习理论、学习业务的新高潮，不断拓展新知识，用丰厚的理论知识武装自己的头脑，指导自己的工作，坚持理论联系实际，提高解决处理疑难问题的能力，树立良好的机关人员形象。
二是要强化服务意识，服务于山城人民。发扬脚踏实地求真务实的工作作风，彻底解决“职责不清，效率不高、工作不落实的问题”，使每项工作，每件事都有人管、有人抓，今天能解决的问题决不拖到明天，用地单位一趟能够办完事决不让用地单位跑两趟，不能解决的问题及时向用地单位解释清楚，不推诿、不扯皮，严格落实政务公开和服务承诺，不断提高工作效率和服务质量，为用地单位提供热情、周到、及时、规范、满意的服务。
三是要严格制度落实，确保年度工作任务的完成。严格执行我局制定的各项规章制度，做到有事请假，不迟到、不早退，杜绝工作日中午饮酒，保证工作时间，不让违规违法的事情在耕保科发生，不让耕保科每一位同志掉队，以积极的态度、认真的作风努力完成2009年各项工作任务。
四是要廉洁高效，树立良好机关作风。按照签订的《2009年党风廉政建设责任书》和《机关作风建设责任书》的要求，切实加强勤政廉政教育，积极开展联合预防职务犯罪活动，使耕保科全体人员进一步增强自律意识，自觉做到自重、自省、自警、自律，并接受全局人员和社会各界的监督，全科人员要形成比工作、比干劲、讲廉洁、讲奉献的良好风气。
二○○九年二月二日
推荐第3篇：住院病历的整改措施
篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制
病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷
张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。
2.各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。
3.病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。 4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本
规范》明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。
电子病历缺陷的分析
1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。 2.医师的医疗水平不高
三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。 3.上级医师重视不够
部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。 电子病历质量缺陷的控制
加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》，培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。
充分发挥三级质控机构的作用
个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。 加大对在院病历实时监控力度
由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。 建立奖惩机制 激励青年医师
根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会，评出最佳与最差病历。
总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇二：2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施
2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：
1、应标识页码部分空项多；
2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；
3、主诉不规范，不精练；
4、皮试结果阳性未在体温单上标示；
5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。
6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 整改措施：
1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇三：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施
2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 整改措施：
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
推荐第4篇：报补病历整改措施文档
新村镇卫生院2016年4-5月份报补病历检查
通报整改措施
针对近期贵院在审核我院病历时发现我院存在不合理用药，不合理检查，不合理收费等问题。我院在接到整改通报后及时召开会议认真分析，查找原因，现将整改情况总结如下：
（一）存在问题
1、病历书写不规范，存在串换病名：实际用药与诊断不符，部分病历辅助检查无报告单。
2、药品使用不合理，不规范。用药不对症无指征开药，用药过度，滥用抗生素。
3、个别病历存在不合理的检查.如诊断支气管炎同时检查心电图和动态心电图。
4、不合理收费，无医嘱收费。如不合理收取一般诊疗费，无医嘱收取生化检查费等
5、个别村卫生室存在盗刷身份证，门诊登记表登记不及时，登记表非患者亲自签名，电话号码不属实等虚构门诊的现象及用药不合理有网外购药的可能。
（二）整改措施
1.高度重视、强化组织领导。组织全院职工认真学习医共体通报内容、对存在的问题及时整改；
2、提高医务人员病历书写规范，对医务人员进行《病历书写规范》等相关文件学习，要求临床医生病历书写规范书写。医院不定时对全院医疗质量进行检查规范病历记录，确保治疗与疾病诊断及病程记录相符不断提高书写质量；对不能及时完成病历或病历书写内容与处方不一致的临床医生给予相应处罚.
3、对不合理用药，过度检查情况；我院严格要求临床各科医生认真落实整改，做到合理检查，合理治疗，合理用药，要做到医嘱单、处方、清单一致、对于过度检查、过度开药的不合理部分将从医生绩效工资中扣除，并给予其他相应处罚。
4、不合理收费部分，我院将严格按照医嘱执行，杜绝无医嘱收费检查项目，按规范收取；对于之前不合理收取部分，我院正在组织人员进行核查，核实后我院将如数退还病人。
5、针对村卫生室存在问题，我院专门召开村卫生室主任会议，通报各村卫生室存在的问题，并要求各村认真开展门诊自查自纠工作；同时我院也成立了以院委会为首的领导小组，定期对辖区内村室一体化管理工作开展情况进行督查。
下阶段我院将定期开展相关业务政策学习，认真落实省，市县相关文件精神，在医共体的监督帮助下加强医院管理，避免此类现象的发生，确保农合政策执行到位，切实减轻参合群众医疗负担，维护基金安全。
新村镇卫生院 2016年7月20
推荐第5篇：病历问题反馈及整改措施
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施：
1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。 3.修改医嘱未记录分析。 4.围手术期抗菌素使用不合理。
二、整改措施：
1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。
2.各科室要加大病历书写规范力度。
3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。
推荐第6篇：科室(一级)出院病历质控制度
科室(一级)出院病历质控制度
埇桥区中医院
1、每个治疗组每月自查三份出院病历，并将自查得分予以登记：
2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；
3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；
4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；
5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，与科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；
6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。
附1：住院病人常规辅助检查制度
1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。
2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。
3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。
附2：处罚细则：
凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：
1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。
推荐第7篇：机关科室治庸整改措施
机关科室“庸、懒、散”自查阶段整改措施
（2011年5月17日）
按照局“庸、懒、散”作风建设工作要求，在前期开展自查、大讨论基础上，科室再次进行了学习和讨论，针对自查和讨论情况，提出如下整改措施：
一是加强学习，提升能力。加强政治理论的学习，提高政策理论水平和思想政治水平，强化党性煅炼，遵纪守法。加强业务知识学习，提高业务水平和工作能力，特别是加强事业单位管理相关政策的学习，不断提高为基层和群众服务的水平和效率。科室将针对工作和思想的问题，不定期组织开展政策互学、思想互评、政策讨论等学习活动。
二是创新工作，突出重点。紧紧围绕全区经济社会发展需要，在完成工作责任目标时，创新性开展工作。今年的工作重点一要围绕事业单位岗位设置，规范聘用制管理，表现为岗位聘期制管理，职员选拔聘任制，聘用合同签定和鉴证率100%。二要为民营企业人才服好务，重点为企业人才职称评价做好申报工作，制定职称申报服务手册，在上半年力争为一到二家企业申报职称特殊评审。
三是强化作风，提升效率。坚持来人请坐，程序透明，政策公开。对基层和个人提出的工作问题，能当场答复的或办理的，
当场完成；不能当场办理的，说明情况，规定时限。对材料不全的单位和个人，我们做到一次性告之，不能让单位和个人为一件事上多次门。
三、改进作风，依法行政。一是规范服务行为。坚持来人请坐，程序透明，政策公开。二是提高服务质量。对基层和群众提出的工作问题，能当场答复的或办理的，当场完成；不能当场办理的，说明情况，规定时限。对材料不全的单位和群众，我们做到一次性告之，不能让单位和群众为一件事上多次门。三是团结同事，团结群众，团结单位，努力创造一个和谐的环境、干净的环境、环保的环境中开展工作。
四、热情接待、和谐稳定。强化守土有责，认真对待每件来信来访。做到每年热心接待，妥善处理和化解上访中的消极因素，努力维护社会稳定和谐。
推荐第8篇：工信局科室整改措施
关于作风纪律建设存在问题
整改措施
一、强化理论武装，提高实践能力。深入学习“三个代表”重要思想和科学发展观，认真学习党章；及时学习把握中央、省重大方针政策和市委、市政府重要战略决策；坚持开展社会主义荣辱观、理想信念和优良传统教育；努力营造勤于学习、善于学习的浓厚氛围。
二、加强业务研究，提高科室效能。组织科室内部认真学习相关经济政策及法律知识，提高科室人员的政策水平和分析问题、解决问题的能力。并对当前面临委托贷款发放、回收等问题进行认真梳理和研究，加强风险防控，完善管理制度。
三、严守工作纪律，加强作风建设。带领科室人员认真学习《管理制度汇编》，并严格按照《汇编》要求办事，做到讲规范、守制度，工作中避免拖沓、不积极等问题，经常开展沟通，增进理解，激活全科工作活力。
推荐第9篇：科室行政效能建设整改措施
行政复议科行政效能建设自查问题汇报
为切实加强机关行政效能建设，进一步改进机关作风，提高工作效率，我科按照《中共柳州市委员会、柳州市人民政府关于印发[全市集中开展转变干部作风加强机关行政效能建设工作方案]的通知》(柳发[2007]19号)以及《柳州市法制办公室开展转变干部作风加强机关行政效能建设工作方案》要求，开展自查，剖析工作存在的不少差距和不足，具体表现在以下几个方面：
（一）对深入基层的工作作风缺乏高度认识。毛泽东同志早就提出要“关心群众生活，注意工作方法”，并提倡我们的干部要大兴调查研究之风。群众是我们的衣食父母，群众供养我们，我们就要为群众办事，我们的干部要沉下去，要以我们的情去感动他们，帮助他们办一些实事。复议科是我办接触基层群众最多最集中的科室。对照上级领导要求我们的行政复议工作仍对群众观念缺乏深刻的领会和理解，或多或少还存在对周围环境缺乏周密研究和调查。特别是对深入农村调查、研究缺乏认识。特别是我市行政复议案件2/3都是三大权属，大多与农民群众的切身利益相关。因而在履行党的全心全意为人民服务的宗旨，走群众路线，深入实际，关心他们的生活，体察他们的疾苦，解决他们的问题等方面做得很不够。
（二）缺乏深入下去，调查研究，解决矛盾的办法和力度。俗话说得好“办法总比困难多”，毛泽东也讲过：调查研究就象“十月怀胎”，解决问题要象“一朝分娩”。客商企业矛盾之所以
1屡出不穷，就是我们缺乏对出现矛盾细致调查研究，作认真的剖析，然后从中寻找解决矛盾的办法和建议。我们复议工作由于受到案件多人员少，车辆紧张的诸多困难， 深入现场调查，倾听农民兄弟心声的次数较少，工作作风不深入。一般一年只有1/4的案件下到案件现场核实，为了加快办案进度大多数案件是书面审结，审理案件容易犯主观主义错误。
三、组织纪律抓得欠严
一个部门、一个单位工作搞得好不好，否秩序井然，有条不紊，就看纪律抓得严不严，现在干部职工遵守组织纪律大体是好的，认真检查起来，尚有一定差距，出现几种不良倾向：一是领导都出差开会去了，大家自由自在，缺乏遵守纪律的自觉性。二是迟到、早退现象存在，缺乏制度的约束性。三是什么私事小事甚至别人事都请假，缺乏自觉增强组织纪律观念性。以上种种迹象表明我们抓组织纪律欠严，力度欠强，制度约束兑现欠到位。同时，觉得我们还算过得去的，主要原因是严格管理怕得罪人。因此，出现了一些松散现象。
对存在上述的问题，我科在认真总结基础上，决心以这次全*干部作风整顿活动为契机，加强政治理论学习，树立正确观念，始终牢固树立全心全意为人民服务的根本宗旨，转变观念，加强服务，增强班子整体功能，发挥骨干作用在“行政效能建设中争取工作中有新的突破，全面做好“行政复议加强年”的各项工作。
推荐第10篇：病历存在的问题及整改措施
一、存在问题：
1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。6.部分运行病历打印不及时。
7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。 9.临床路径落实不到位。
10.病历不按规定的内容和格式书写。11.有病历代签名现象-----规范签名 12.诊断不完整-----完善诊断
13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录 14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）
15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理 16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检 17.技术操作未签字
18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。病情告知书科主任未签字。
19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
24.阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。25.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。
26.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。
27.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。28.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。 29.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。
30.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。31.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。 32.手术记录不全面现象较多。
33.病人要求出院未在病程记录上鉴字。
34.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。35.入院48小时无血和（或）尿常规检查。
36.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。
37.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。38.缺阶段小结。
39.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。 40.个别医技报告单涂改。
41.出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。
42.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。 43.手术前一天或出院前一天无病程记录。
44.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。
45.病程记录时间不清或间隔时间过长。
46.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。
47.对输血病人一定要有输血前 感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果。
二、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行会诊讨论。 3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
4.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。5.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
6.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
7.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
第11篇：临床科室新员工岗前病历书写培训
临床科室新员工岗前病历书写培训记录
时间：
地点：8楼会议室 人员：新员工 主讲：
主要目的：要求各位医护人员要掌握医疗机构病历书写规范的内容，在医护人员中要树立法律意识，加强医患沟通，加强自我保护，强调病人的权利。进行医疗质量管理教育，对医护常规操作进行培训及考核，对主要医疗核心规章制度，医疗安全工作，合理用药等内容。作为岗前培训的主要内容进行管理培训。
主要内容：
一，门《急》诊病历基本规范。
1、病历书写中存在问题：病历书写前后矛盾，左右不分，上下不分，修改，涂改不规范，原内容要能够辨认出来，并签名。填写项目不全，诊断主次不分，病名不规范。知情同意，家属签，无授权委托。封面名字由病人及家属自己书写，以防弄错。
2、诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名，过敏史记录时间，症状。急诊病历书写就诊时间必须具体到分钟，抢救结束后6小时内据实补记，重大手术的谈话具体到分钟。
3、辅助检查结果，外院结果应记录，医院名称，检查时间，项目，检查编号，结果，有无报告单。
4、初步诊断意见：原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定可在病名后加“？”符号，或者症状待查，待诊后，加考虑诊断，后面加“？”尽量避免，待查诊断。
5、治疗意见，要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型，剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行，对患者拒绝的检查和治疗，应予以说明，必要时可要求患者签名，应注明是否需复诊和复诊要求，拒绝住院应当签字，签字应当在门诊病历和门诊日志上均需签注，一般应书面告知，不适随诊。
6、医师签名应当签全名。
7、特殊检查治疗及门《急》诊手术知情同意书适用于有一定危险性，可能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗。临床试验性检查和治疗。较大经济负担的检查和治疗。
8、知情同意书，已与患者谈话并征得同意，或者已与患者谈话，拒绝进行**检查《或治疗》，患者要注明自己的观点，不能光签名。
9、门《急》诊留观记录，具体到分钟，病情变化，诊疗处理意见，遵照谁观察谁记录的原则，在病历续页中书写。
10、抢救患者病历记录说明，随时记录抢救情况，时间具体到分钟，病情变化及相应的抢救措施，检验结果，参与抢救医师的意见，记录患者的体温，呼吸，脉搏，血压，神智，瞳孔，尿量，大便，抢救措施。记录具体，详细，药物，剂量，用法，速度，检验结果，要有分析说明，上级医师，会诊医师意见，有上级医师参与抢救应冠签名。
11、死亡患者病历记录说明，记录时间具体到分钟，死亡前的重要检验结果，可能的死因，死亡诊断，记录客观情况，避免主观的观点，记录病人的情况，少自己的主观判断。
二，处方基本规范
1处方要注明诊断，使用规范的中文名称书写，用药品通用名称，书写药品名称，剂量，规格，用法，用量要准确规范，不能使用“遵医嘱，自用”等含糊不清的用语，不能多种文字混用。
2婴幼儿要注明，日月龄，必要时注明体重，每张处方不得超过5种，应使用法定剂量单位，g,mg,ug,ng,l,ml,国际单位IU,单位U。
3做皮试的药品，处方医师必须注明过敏试验及结果的判定
4急诊处方，淡黄色，麻精一，淡红色，精二，白色，普通处方，白色，儿科，淡绿色。急诊三天量，慢性病七天量，超过此期限应当注明原因，麻醉药品或者第一类精神药品门《急》诊患者开具的控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。要注明患者和代办人的身份证编号，由门诊开具的麻醉药品和精一注射剂，每张处方为一次常用量，盐酸哌替啶处方为一次常用量，空安瓿要求回收，精二，每张处方不超过7天用量。
三，住院病历基本规范
1、客观，真实，准确，及时，完整，严禁涂改，用双横线划在错字上，注明修改时间，注明此页修改多少处，大病历，首次病程记录均需有执业资格及执业助理资格，主治医师首次查房记录在48小时内完成，凡是规定应取得患者书面同意书方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系，可按手印代替认同，用右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后并标明。实施保护性医疗措施，应行授权委托书，与委托人签字。
2、身份证号要如实填写，多个疾病合并在一起，主要症状就是现在病人来要求解决的问题，最主要的问题，急与重的含义基本相同，危是指生命体征不稳定，诊断情况：门诊与出院无法对比，如正常分娩，取内固定，肿瘤病人。
3、24小时内出入院记录，24小时内死亡记录，可代替住院志，出院小结，如有大病历，一定要写病程记录，注明24小时内出院原因，出院医嘱，随时到医院复诊《书面文字告知》，发现阳性体征要描述清楚。诊断：病因，解剖，病理生理，并发症，儿科可增加患者出生日期，父母姓名及联系方式，陈述者签名前后不符，主诉：主要症状，病变部位，性质，时间。现病史：起病情况，主要症状，伴随症状，诊治经过，一般情况。首程：入院后8小时内完成，姓名，性别，年龄，病例特点，主诉，现病史，一般情况，体检，辅检，诊断，诊断依据，鉴别诊断，诊疗计划：1检查计划，2治疗计划，与后面的治疗相吻合。
4、日常病程记录：病危每天记录至少一次，记录时间具体到分钟，对病重者2天记录一次，病情稳定至少3天记录一次，慢性病者至少5天记录一次病程记录。要反映三级医师查房的工作记录。记录内容：患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食，病情的演变，新症状，并发症，化验与特殊检查阳性结果，治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。病程记录患者无权复印，有异议者可以封存，
5、主治医师首次查房记录，48小时内完成，三天无法确诊应进行疑难病例讨论记录。交接班记录，发生在患者经治医师发生变更之际。阶段小结，住院时间一月以上，包括：小结时间，姓名，性别，年龄，住院病历号，入院时间，主诉，入院情况，治疗经过，目前情况，目前诊断，治疗计划。交接班记录，转科记录可代替阶段小结，如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者，可免写阶段小结。
6、抢救记录：6小时内据实补记，内容包括：病情发作情况，演变，治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的医师，最高职称医师意见。
7、会诊记录：急会诊10分钟到位，平会诊48小时到位。
8、术前小结：小型手术。术前讨论：中大型手术，术中可能出现的风险，不良后果，应对措施。病历记录中不允许存在不同的观点，结论是统一的观点，在急诊抢救手术前未行术前讨论的病历，在病程记录中补记术前，术中的抢救情况，注明是急诊手术抢救记录。
9、麻醉术前访视。
10、手术记录：由手术者书写，第一助手医师书写时，应有手术者签名，手术经过：
1）术前体位，术野消毒，手术探查：
2）施行手术的名称，方式及具体步骤，有无引流物及其位置，描述病理标本肉眼所见。
3）术毕患者情况，术中用药及输血，输液，麻醉效果。谁记录谁签名谁负责，特殊医用器材，合格证贴在手术记录背面，应当在术后24小时内完成。
11、手术护理记录单，建立。
12、手术护理记录
13、术后首次病程记录，手术起止时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术步骤，切除病灶的大小，术后注意观察事项，术后连续三天应有病程记录。
14、授权委托书，经治医师主持委托授权，被委托人如为2人的其中任何人单独或者共同签署知情同意书的，均视为有效。
15、医疗机构治疗方案知情同意书，医生推荐只一种，病人选择也只一种，不做手术，或不同意检查风险亦应告知清楚。
16、输血治疗同意书，患者输血前检查项目，同意，拒绝均应签字。
17、知情同意书：明确履行告知义务，医疗措施可能出现的并发症和不良后果及治疗风险，患者意愿的表达，可直接与责任人谈话，特别授权委托书，签字顺序为：配偶，父母，成年子女。未成年人：父母，祖父母，外祖父母，兄，姐。原则不能延误患者的抢救，知情同意书上注明患者不能签字的原因。对于一些医疗操作，谁操作，谁谈话。
18、出院记录，注明出院医嘱，出院带药及服用方法，复诊时间，
19、死亡记录，死亡后24小时内完成
20、死亡病历讨论记录，死亡后一周内，只记录讨论结果的综合意见，不允许存在不同的观点。
21、长期医嘱：不能一行医嘱中混用不同文字，医嘱不可以修改，用红笔取消，并签全名，注明取消的时间，护士也用红笔签全名。医嘱开出后，已执行一次及以上的，不得使用取消，应按停止医嘱处理。重整医嘱，术后医嘱，转科医嘱，均用蓝笔，加划单红线，重整医嘱的时间，按照重整的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，一项医嘱如需数行，不能使其分写在两页上，应用蓝笔在日期栏，医嘱栏和签名栏分划斜线注销。一组医嘱停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱，上午0点到中午12点之前用AM表示，下午12点到凌晨0点用PM表示，不能分装的水剂，膏剂，整瓶药品在临时医嘱上记账，用法在长期医嘱上注明。
22、临时医嘱：包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。
第12篇：新农合医疗科室整改措施
关于新型农村合作医疗 工作存在的问题及整改措施
为了进一步加强我院的新农合工作，确保参合农民利益，促进我院做到“合理检查、合理用药、合理治疗”，有效降低就诊病人的医疗费用，规范新农合资金使用，针对我院新农合工作运行过程中存在的问题，按照上级主管部门要求，特作以下自查与整改。
一、住院方面
我院新农合政策有些业务不是很熟练，存在违反规定现象，根据新农合病人住院标准，未能认真落实管理制度，在服务过程中致使住院过程中超标准用药，过度检查现象。
二、整改措施
1、加大学习力度，组织科室人员对新农合政策实施深入学习。
2、加强科室人员对新农合政策制度、进行掌握重视。
3、严格执行新农合政策有效整合资源，建立一系列相关制度。
4、建立自查自纠制度。完善制度，落实职责，科室负责人要对科室进行督查，结合科室特点，重点查医疗文书规范、超标准用药，过度检查现象，通过这些措施及时了解医德医风现状，做到边查边改。 我科对于上述存在的问题，做出了具体分析及整改措施。在今后工作中我们不断总结经验，加强各项关于新农合医疗制度的学习。一定会杜绝此类问题的再次发生，切实搞好整改提高。
XX医院XX科室
2016年7月20日
第13篇：科室存在的问题及整改措施
科室存在的问题及整改措施
自我院儿科科室建设以来，科室病人增加，业务量加大，由于存在工作人员相对不足，技术力量薄弱等因素，工作中暴露出一些问题。表现在：
一、医生方面
1、服务意识有待进一步提高
2、人员结构的配备不足，现有人员中仅2名中医专业医师、需加强西医学习中医知识及技能。同时积极配备中医专业医师，强化人才梯队建设，以便更好开展中医特色服务及科室发展。
3、基本知识、基本理论、基本操作虽然在这几个月中有了较大的提高，但还需继续努力，下一步仍要加强科室三级考核，规范科室诊疗规范，学习科室诊疗常规，以适应日益发展的医疗科学的需要及高质量完成服务病人的需要。
4、病历书写及完善仍是目前需要提高的问题。需要加强科室质控工作，对医师及护士进行培训，加强对现病例的检查及讲评。
5、抢救设备不足，
二、护士方面
1、病人转床后，治疗单、输液卡未及时调整床号，输液时不能及时为病人进行治疗，造成病人不满意，意见大。
2、由于一部分病人存在移动性输液、雾化吸入治疗，增加了加药过程易出错的机率，对护士正常完成工作增加了难度。
3、分发口服药品不及时，造成病人不满意，意见大。
三、整改措施：
1、加强核心制度的落实，常检查、常督促、加大考核力度，增加巡视病房的次数，积极发挥每个人的主观能动性。
2、培养医护人员的工作责任感、使命感、用心工作。
3、改进工作流程，落实责任，责任到人。
第14篇：上半年病历质量检查存在问题持续整改措施
2013年上半年病历质量检查存在问题
持续整改措施
2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题:
病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
整改措施：
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
第15篇：11.19病历书写检查原因分析整改措施
菏泽市第二人民医院
11.19病历检查问题原因分析及整改措施
原因分析：
一、临床工作繁重，内科等一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏签名的现象；
二、电子病历不能及时进行打印，上级医师在查房过程中有时根本看不到各种记录和医嘱，对一些错误和缺陷不能及时发现和修改；
三、一些年资低医师，业务技术水平不高，缺乏经验，询问病史不详细或遗漏了主要病史，查体不够认真，导致病历书写过程中漏记、错记等现象；
四、病案管理质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质控员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改；
五、医院只重视终末质控，忽视了运行质量检查，在病历形成的过程中院科两级未做到层层把关。整改措施：
一、加强业务学习及病历书写的规范；
二、科主任及时监督管理；
三、切实做好核心制度的落实并认真执行；
针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。医院今后将加大检查力度，对不规范情况对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。
医务科 2014.11.22
第16篇：病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
一、病历书写的意义
反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
二、病历书写的作用
是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
三、病历书写质控的现状
1、目前过分强调：
（1）付费的凭证； （2）自我保护的工具； （3）法庭上的证据；
2、造成后果：
（1）重视形式，忽视内涵； （2）重视签字，忽视沟通； （3）重视计费，忽视记录；
（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；
3、病历质量有不同的认识： （1）病人眼中的病历质量； （2）医生眼中的病历质量； （3）医保眼中的病历质量； （4）律师眼中的病历质量； （5）质量管理者眼中的病历质量；
4、目前病历质控工作中存在的问题： （1）评价标准不统一，格式不规范； （2）医院、科室领导重视不够；
（3）病历质控人员不足、素质不
一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；
（4）培训教育方法单一；
（5）医务人员对病历书写要求掌握不够； （6）病历监控流程不规范；
（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；
四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，
体现医患双方权益。
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防。
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价。
五、病历书写质控理念的转变
1、终末质控向环节质控转变。
2、事后控制向预先控制转变。
3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。
4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。
六、病历书写质控小组职能的转变
1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： （1）及时性：未按规定时限完成； （2）病历资料不完整；
（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； （4）知情同意书缺失或不规范；
2、病案质控小组进行原因分析。（1）缺乏认识； （2）病历书写能力不够； （3）犯错误成本低； （4）科室重视不够； （5）质控措施不到位；
3、解决问题的质控关键点
（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室
的诊断治疗等。
（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。
（3）完善院科两级病历质控管理体系。 （4）改变奖惩机制。
4、制定实施方案
（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。
（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等。
（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。
5、落实方案，加强监控
（1）征求意见和建议，现场进行调查分析。
（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正。 （3）实施和持续改进。
山东良庄矿业有限公司医院
2016年1月
第17篇：下半年病历质量检查存在问题持续整改措施
2013年下半年病历质量检查存在问题
持续整改措施
2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：
1、应标识页码部分空项多；
2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；
3、主诉不规范，不精练；
4、皮试结果阳性未在体温单上标示；
5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。
6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 整改措施：
1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
第18篇：病历
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
姓
名： 性
别： 年
龄： 婚
姻： 民
族： 职
业： 过敏史： 主 诉： 现病史：
既往史：
个人史：
月经史： 婚育史： 家族史：
籍
贯： 住
址： 工作单位： 入院日期：
病史采集日期： 病历陈述者： 记录日期：
可靠程度：
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
体格检查
T:_______℃
P:_______次/分
R:_______次/分
BP:_______mmHg 腰围:_______cm 臀围:_______cm
腰臀比:_______
BMI:_______kg/m2
辅助检查
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
出院诊断：
初步诊断：
记录者：
时
间：
记录者： 上级医师签名：
时
间：
第19篇：科室存在问题及整改措施陈亚玲
科室存在的问题
一、
1.2.
二、
1 2 3
三、
1.2.3.4.
四、
1.2.
五、
1.2.3.
六、
1.2.
七、
1.2.
八、
1.2.
九、
1.2.3.4.5.抢救车存在的问题：
抢救车重新归置，并设专人保管，定期检查抢救车内的物品及药品有效期。 加强抢救的培训，包括抢救物品及抢救药品的使用，做到人人掌握。 病房存在的问题：
病房患者住院时间较长，病房物品杂乱，空气差，物品没有进行定置定位管理。 晨间护理流于形式，护理人员不能按时到位。 病房管理差，
病历存在的问题：
护理病历及医疗病历分开放置，导致责任护士对病人的情况掌握不全面，书写较繁琐。
护理病历健康教育栏评价不及时。 出院病历书写不及时。
科室未做成品病历，入院评估较乱。 检查化验方面存在的问题：
检查单发放不及时，延误患者的检查。
血液标本管的放置不合理，容易漏抽或误抽血液标本。 输液中存在的问题：
脂肪乳、中药前后不冲管，容易造成输液反应。 临时医嘱较多，输液卡较乱，容易漏输液体。 液体巡视不及时，输液卡巡视时间未勾签。 护理业务查房及护理教学查房存在的问题： 业务查房未及时进行，记录本记录不及时。 无业务培训计划。
交接班方面存在的问题：
交接班不严格，新入、一级、危重、手术患者交接不详细。 由于排班不合理，导致交接班人员少，病人交接内容不全面。 高危药品存在的问题：
高危药品如：升压药、浓钠、浓钾等输注时无输液泵控制，手数调节滴速，存在安全隐患。
科室高危药品没有明确标识，输注时未悬挂重点药品卡和重点药物观察单。 患者方面存在的问题：
床头卡重复使用，导致字迹模糊，病人信息看不清楚，核对时易出错。 引流袋、尿袋固定不妥。
手术患者术晨未发放手术衣，未系腕带。 危重、输血患者未系腕带。
未输完的液体和冲管的液体挂在病房内，不及时收回。
第20篇：关于终末病历返修率高原因分析及整改措施
关于终末病历返修率高原因分析及整改措施：
一、原因分析：
1、一级医师病历书写不规范，个别年轻医师在临床工作实践中基础训练差、经验不足，因而病历书写质量较差。少数医生责任心不强，工作不认真，导致病历书写错误。模板复制粘贴，未能进行认真的修改而产生的错误。
2、
二、三级医师把关不严。
3、科室管理不到位，未落实十三项核心制度。
4、一级医师工作量大，各科人员不足。
5、医政科考核培训不严格。
通过病历返修，可病历更加完整，进一步提高病历质量。不足之处是增加了工作量。返修是无奈之举，如果采取多种措施加强管理，提高病历的环节质量，可以降低返修率，减少工作量，提高效率。
医生因素科室因素一级医师书写不规范上级医师把关不严未落实病历书写规范制度不重视临床医师工作量大人员不足考核不严格培训、监管不到位管理措施未及时跟进病历返修率高外部因素医院管理
二、整改措施：
1、加强培训：院科两级管理，尤其青年医师加强培训理论学习及基本功训练，不断规范病历书写规范，特别是重视病历内涵质量教育。
2、成立医疗质量管理小组
由各科室副主任、高职专家或住院总医师担任组长，全面负责科室的医疗质量管理。每周对住院病历跟踪检查，严把环节质量关。出院病历归档前在科内进行详细的筛查修改。
3、切实落实三级检诊制度
上级医师负责质量审核，从源头抓好环节质量，为终末质量奠定了基础。要求带病历查房，使病历的书写内容与患者的实际情况相一致，做到诊断正确，治疗合理，进一步提高了病历质量。
4、正确对待病历模板
很多问题都是由病历模板复制后，未进行认真的修改而产生的，如性别差错、年龄不符等。因此告诫医生使用模板后，要进行认真的核对和修改，避免出现错误。
5、各科根据科室情况，合理人员配置，减少一级医师工作量。
6、加强病历质量管理
医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历，将抽检结果与终未质量汇集，对好的科室及个人给予表扬或物质奖励，对于病历质量较差的科室及个人，给予批评和经济处罚。减少了返修率，使临床医师重视基础医疗质量及环节质量，提高临床医师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平。确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性，使病案质量管理更加规范化、法制化。
三、持续改进，PDCA循环。
Plan：以终末病历返修率高为切入点，发现病历存在的问题，采取措施加以规范。
Do：自2013年8月开始，每月对终末病历缺陷情况调查、分析，发现问题反馈临床科室。
Check：每月检查、反馈、考核、分析。
Action：各科严格落实病历书写规范及十三项核心制度，对工作不认真，责任心不强的三级医师均加大考核力度，对改进明显的个人及科室给予表扬及奖励考核分。
医政科
2013-9-16 2
