老师好我是ICUN**级护士,我叫***,我今天汇报的病历是ICU**床***,男/女,**岁,主管医生***。
患者因-----,以----收入院,既往----,否认药物过敏,家族,外伤史。
患者于****年*月*日在——麻下行-----术,手术顺利,术毕安返icu病房,今日患者术后第- -天,神志清楚(昏迷),进**食(禁食),患者生命体征平稳,(gls评分-分,(e-t-m-),查双侧瞳孔—,对光反射—,四肢肌力—)。持续心电监测,示波提示----,持续面罩吸氧5L/m测SPO2---%。(气管插管/气管切开处接(加温加湿吸氧---L/M)呼吸机辅助呼吸/控制呼吸,---------模式------测SPO2---%),伤口敷料干净,各引流管均通畅,胃肠减压加负压吸引,胃液颜色,性质,量(鼻饲----ml残余量--- ),引流液颜色,性质,量,尿液颜色,性质,量,有无大便,补液抗炎治疗。患者目前心理状况---。
患者目前的异常化验----
患者目前的阳性检查---
患者目前的护理要点与措施
1.生命体征:神志、瞳孔(2小时)、体温(6小时监测)、心率、血氧、血压、呼吸(病情稳定一小时一测)、若病情危重随时记录。
2伤口敷料与引流管的观察:敷料有无渗血,引流管(胃管,颈部,胸管,腹部,尿管等)避免扭曲打折,妥善固定,引流液的颜色,性质,量。如有异常及时通知医生。 3并发症(根据各病种)
4基础护理:口腔护理(BID),肺部护理(雾化、扣背、震肺、必要时加用化痰药、插管的病人预防vap),皮肤护理(翻身、气垫床,琼脂垫保护骨隆突处),预防血栓(QY器,血栓袜,必要时抗凝)
5心理护理
《病历汇报.doc》
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