推荐第1篇：持续改进整改措施
持续改进整改措施
为更好地开展以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动，药剂科针对存在的问题，制定以下整改措施：
一、每季度统计、分析门诊中药处方、中药饮片处方占门诊处方的比例，及时反馈信息，适时调整医院鼓励使用中药饮片的方案。
二、制定中药饮片质量控制体系并落实到位。建立健全各项制度和操作流程，严格按规程操作。每月对制度落实情况进行督察，每季度对质量控制体系运行情况进行检查考核。
三、积极与各配送公司协调，制定小包装中药饮片采购目录，推广使用小包装中药饮片，争取使小包装中药饮片使用量达到规定要求。
药剂科 2014.01.10
推荐第2篇：医院服务持续改进
首诊负责制
初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。
（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。
（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。
（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。
（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。
（六）已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。
急诊病人接诊及护送入院制度
1.由预检班护士负责，亲友配合接诊急诊病人，对危重病人，护士，亲友应到急诊大门迎接，护送入急诊诊区，复苏室，抢救室，同时予以监测生命体征及一系列措施。
2．当班医生应立即到位，应诊病人。
3．急诊科严格实行急诊医疗服务承诺制，不得推诿病人。
4．对急危重病人一律实行优先抢救，优先检查原则，严格实行“急救绿色生命通道”的各项规定。
5．对生命体征不稳定的急危重病人，经抢救病情稳定后，才可送住院。送住院前，应先与相关病区联系，告知床号，病情等，病区准备好后，危重病人一律由护士及亲友护送入病房，必要时由医生一起护送，并做好交接工作，以保证病人达到医疗安全。
6．急诊留观病人均由护理人员护送进行特殊检查，对危重病人必须由医生一同护送，以保证病人的医疗安全。
急诊患者收住院制度
1.有多发性或复合性创伤的危重病员，由急诊科负责收入相应科室，相应科室医师负责手术，必要时可请相关专科医师会诊，需急诊手术者相应科室医师在急诊手术室进行，术后生命体征不稳定者进入ICU病房监护，由ICU医师、护士负责监护，创伤外科医师协助治疗。
2.病因未明的昏迷病人，可收住脑病科或收住ICU病房。
3.各类急性理化中毒患者均由急诊科收住，轻度中毒收住观察病区，危重者收住消化内科或ICU病房。
4.急诊值班医师根据病情决定各科急诊病人收住，必要时与病区值班医师或主管医师协商。晚间与节假日期间，对危重病人可照常急诊收住入院，但收住时应协调好与病房之间的关系，病区值班医师应解决急诊病人收住入院。
5.需急诊手术时，各有关科室应24小时接受收住，不得推委。
6.上述危重病员，收住院时可先住院后补办住院手续，如符合ICU收住条件，应及早收住或在手术后及时收住ICU病房。
急诊转科转院制度
1.急诊病员转院，应在科内讨论或由科主任提出，提请医教科或总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2.急诊病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定或危险期过后，再行转院。
3.病员转院时，经治医师应书写病历摘要，向护送医生交代病情及注意事项。
4.病员转收病区时，应按规定书写好门诊或留观病历，由医护人员陪送至收住科室，向病区医护人员当面交接签字。
5.急诊病员入院前应做好必要的辅助检查。
急诊检诊、分诊制度
一、分诊应由急诊科医师主持，一般急症要分轻、重、缓、急依次就诊，对危重病人要立即通知科主任和中职以上医师等，迅速组织抢救；
二、对患有或疑患传染病的病人，均应到隔离室就诊，以预防交叉感染和传染病扩散；
三、必要时，挂号、交款、取药等均可由医护人员或陪伴者代办；
四、扼要了解需要，重点观察体征，并进行必要的体格检查；
五、根据病情需要，填写血、尿、粪等检验申请单，并记录在病历上；
六、急、危、重病人应先行抢救，而后补办手续。采取首诊负责制，各有关科室接到分诊医师通知后要积极主动配合，不得以任何借口推诿病人；
七、遇到大批伤病人或突发性灾难时，应立即报告主任、医务科或总值班等协同抢救，遇到涉及法律等问题应向公安部门报告；
武威市中医医院“三无”及其他特殊
情况病人处理程序
一、“三无”及其他特殊情况病人界定
1、“三无”病人系指无姓名（不知姓名）、无住址、无家属、无治疗经费的社会流浪乞讨病人；
2、特殊情况病人系指在各种突发事件中受伤、中毒、或突发疾病等，神志清醒，虽能简单叙述姓名、家庭住址、工作单位等，但暂无资金、无家属或陪人，或有陪人暂无资金的急危重病人。
二、处理原则
对“三无”及其他特殊情况病人，接诊科室、收治科室要以高度责任感或救死扶伤的人道主义精神，遵循先抢救后付款项并登记的原则，及时向医务科或总值班人员汇报，任何人不得以任何理由延误病人抢救。
三、处理程序
1、鉴别“三无”及其他特殊情况病人：急救中心接诊人员在接诊过程中首先确定病人是否为“三无”及其他特殊情况病人；
2、病情较轻“三无”及其他特殊情况病人的救治：对于病情较轻，无生命危险，生命体征暂无严重后果者，由接诊医师进行必要的临时处理并询问其姓名、住址、联系电话或单位，并报告医务科或总值班室（夜间或休息日），由医务科或总值班室通知其家属或单位患者病情并及时来际办理相关手续，做好记录。
3、病情危重“三无”及其他特殊情况病人的救治：接诊医护人员先进行紧急救治并询问其姓名、住址、联系电话或单位，并报告医务科或总值班室（夜间或休息日），由医务科或总值班室通知其家属或单位患者病情并及时来院办理相关手续，做好记录。需紧急做检查的，务必保持急救绿色通道畅通无阻，接诊医师在相关检查单上注明“三无急”并签字后，由急救中心护士站加盖“三无病人检查专用章”登记后即可做相关检查。急救中心护士站应在10分钟内报告医务科（夜间报告总值班）。入院后急需手术者，科室内两名主治医师签字后可直接实施手术，同时报告医务科（夜间报告总值班），医务科（夜间报告总值班）及时向分管业务院长汇报。涉及传染病、中毒或其他不明原因死亡的病人，应及时通过医院感染管理科。
4、群体突发性事件救治：急诊科在接诊群体性突发事件（5人以上），医务人员缺少或需要专业会诊者，接诊医师应及时向急诊科主任、医务科（夜间由总值班）汇报，由医务科组织相关专业人员进行救治或会诊。
5、“三无”及其他特殊情况病人陪人安排：对“三无”及其他特殊情况病人不能自理又无陪人的，做检查、办理住院手续由医务科（夜间由总值班）通知保卫科安排人员负责，等家属到院后保卫科人员负责催缴欠款。入院后由收治科室负责，确需安排陪人的由收治科室汇报医务科（夜间由总值班）安排陪人，并做好记录。
6、“三无”及其他特殊情况病人治疗过程督导：“三无”及其他特殊情况病人收入科室后，医务科应在8小时内组织药剂科、护理部、医保科对患者治疗及用药情况进行严格检查，同时以后每天检查一次，对违反治疗常规检查、用药情况按院规定进行处罚。
7、“三无”及其他特殊情况病人治疗费用：对“三无”及其他特殊情况病人，医务科负责及时联系其家属及时来院缴纳治疗费用，对欠款数额较大又迟迟不缴费的，医务科在收集相关费用证明后组织收治科室护士长、保卫科长上门催缴。对“三无”病人和确实因经济困难收缴不上的治疗费用，患者出院后收治科室将住院期间发生的费用清单打印经急诊科、医务科、药剂科、护理部、医保科负责人申核均符合正确治疗、收费规定并签字后，报业务副院长、院长签字到财务、信息科按规定结算。
8、抢救无效死亡“三无”及其他特殊情况病人处理：“三无”及其他特殊情况病人经抢救无效死亡的，收治科室应及时报告医务科、保卫科，保卫科及时通知司法鉴定中心法医检验尸体，按规定做好相关记录，对确实无主的“三无”病人，由保卫科协调派出所、民政局按相关手续火化尸体。
急诊科急危重症患者优先诊治的规定
为了使急诊抢救病人及时治疗，以挽救病人的生命为目的而建立急危重症手术抢救绿色通道，特作如下规定： 1.急危重症手术抢救绿色通道是保证病人在30分钟内由急诊科或抢救室、放射科、B超室等地直接进入手术室进行抢救。
2．病情危急的患者，应由分诊台护士立即直接送入抢救室先进行抢救，然后再补办挂号手续。外伤后有活动性出血的患者，分诊台护士应立即送达清创室，并通知外科医师前来处置，由家属或陪人补办挂号手续并缴纳有关医疗费用。 3.心跳、呼吸骤停的患者，分诊台护士应立即开始心肺复苏，同时送抢救室抢救，家属或陪送人员应补办挂号手续。凡心衰、呼衰、肾衰等脏器功能衰竭，休克，多发伤，急性大出血，急性中毒，电击伤、溺水，需心肺复苏或紧急手术挽救生命的急危重病人，凭医保证、身份证、工作证、离退休证、保险卡或银行卡等有效证件可直接进入急诊绿色通道进行救治。
4.急诊绿色通道严格执行首诊负责制，使患者顺利进入急诊绿色通道。
5.来本院就医的急危重患者按病情的急缓、重轻享受优先服务。检查、转诊、住院和手术由本院人员陪送。 6.进入急诊绿色通道的急危重病人设特殊病历标志，急诊药房、收费处、各检查室、手术室须优先处置患者的就诊事宜。急诊医护人员对进入急诊绿色通道的病人应遵循方便、快捷、安全的原则进行急诊处置。
7.病情需要会诊时，会诊医师必须在接到传呼后5分钟内回话并于下一5分钟内会诊到位。若有必要，急诊科值班主任有权传呼院内有关人员参与抢救。急诊科急危重病人的诊断以及是否需要手术由急诊科及有关专科医师人员决定。 8.对进入急诊绿色通道需要紧急手术的急危重病人须遵循以下条款实施救治：
⑴专科医师于决定手术治疗后立即用电话通知手术室，手术室当班护士记录病人的姓名、年龄、性别、诊断、手术名称、麻醉方式、手术组人员、通知人姓名等，同时填写好手术通知单随病人送到手术室。
⑵急诊科当班医师或专科医师应在5分钟内开除术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查。
⑶术前医嘱由所在科室当班护士在10分钟内完成。 ⑷手术室接到手术通知后立即通知麻醉科，麻醉科必须及时安排好人员在30分钟内完成各项准备。
⑸麻醉科在接到通知后当班医师（如当班医师有任务则另派他人）应立即前往病人所在地点（急诊科、放射科、B超室等地）检查病人并随病人进入手术室。 ⑹急诊科派员与专科医师一道将病人送入手术室，并与手术室护士、麻醉科医师当面交接班。
⑺急症抢救手术由有关专科按甘肃省卫生厅手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
⑻所属专科负责陪同家属到住院科办理住院手续并协助催交医疗费用。
⑼手术完成后病人入住相应专科病房，如有争议由医务办裁决。
9.如需紧急抢救或紧急手术，但经费一时确有困难者，由急诊科值班医师或值班主任申请临时记账（包括住院费用），经医务办或院行政值班人员签字同意给予临时记账，事后由患者家属及时补交诊疗或住院费用，相应专科协助催交。10.遇大批伤病员、中毒或传染病、严重多发伤、复合伤、外籍伤病员、高级领导干部应及时向本科主任汇报，同时向医务科、医院行政值班室或医院领导报告，以便组织抢救。 11.必须确保急诊绿色通道的医疗药物、仪器、设备及其它用品的充足、完好。
武威市中医院关于传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制与流程
为更及时发现传染病聚集性症候群，有效预防和控制传染病的暴发流行，强化传染病疫情防控和报告的规范化管理，根据《传染病防治实施办法》和《全国传染病网络直报质量督导检查方案》，结合医院工作实际，制定《传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制与流程》。
一旦发现传染病聚集性症候群异常信息时，立即启动突发公共卫生事件应急预案，并以最快的方式逐级上报，相关科室和人员要积极配合疾病预防控制中心对发现的聚集性症候群进行流行病学调查，对确诊病人进行隔离，集中安置、诊治和管理，并做好医务人员的职业防护。
其处理流程如下：
1、发现多起传染病和感染病例。
2、报告医务科、公卫科及院感科。
3、组织相关医务人员考核其聚集性和相同症候群特点，判断、核实其流行或爆发。
4、报告院领导、疾病预防控制中心及上级有关卫生部门。
5、协调专家组查找传染源或感染源，病原学检测。
6、初步判定疫点、疫情或感染区域，做区域隔离、消毒，必要时区域封锁。
7、查找传染或感染微生物和因素，做流行病学调查，隔离治疗病人。
8、有针对性制定控制措施。
9、观察控制效果。
10、控制不良因素，返回继续调查原因；控制势头良好，继续观察，并分析总结病例与控制过程。
11、整理资料，写出调查报告并上报。
12、总结经验，制定今后预防措施。
武威市中医院关于70周岁以上老年人、残疾军人、现役军人优先挂号诊治的规
定
为着力保障和改善民生，规范医疗市场运营秩序，确保安全优质服务，贯彻落实特殊群体优先诊治的优惠政策，促进和谐武威建设，特制定本办法。
一、优先挂号诊治的对象和范围
优先挂号诊治对象为：70周岁以上老年人、残疾军人、现役军人。
优先挂号诊治的范围：本院内各接诊科室。
二、优先挂号诊治的凭证
70周岁以上老年人凭本人《甘肃省老年人优待证》（红证）、残疾军人凭本人《中华人民共和国残疾军人证》、现役军人凭军人着装均可优先挂号诊治。
三、有关事项
1、优先挂号诊治时应主动出示《优待证》或《残疾军人证》，并接受工作人员监督，不得使用他人证件或将证件借给他人使用，工作人员一经发现可以拒绝优先挂号诊治。
2、年迈体弱、行动不便以及患病的老年人、残疾人应有人陪护就诊，无陪护人员的护理人员可陪同诊治。
3、工作人员为老年人和残疾人提供服务要热情、周到，不得有意刁难老年人和残疾人。
传染病预检、分诊工作制度
为有效控制传染病疫情，防止医院内交叉感染，保障人民群众身体健康和生命安全，根据医疗机构传染病预检分诊管理办法，特制定本制度。
1、门诊导诊人员、分诊人员及儿科导诊人员为预检分诊人员，应当根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。
2、导诊、分诊过程中应注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊病人进行传染病的预检。
3、预检为传染病病人或者疑似传染病病人时，将其分诊至感染性疾病科，同时对接诊处采取必要的消毒措施。
4、对不明原因发热且伴有流感样症状的患者，对其测体温，有发热者，发给病人口罩，将病人护送至发热门诊，并做好此类发热病人的登记工作。
5、预检、分诊人员应当采取标准防护措施，做好个人防护。
急诊院内、外会诊制度
1、如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作口头交接班。
2、紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊，被邀科室人员须于5分钟内到达邀请科室。特别是遇到涉及多科的危重病人和大批病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救，待病情有所缓解或事后再补写会诊单及应邀科室的处理意见。
3、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历卡注以“请××科会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀请科室尽快确定会诊医师并嘱其及时到达会诊地。
4、会诊时，急诊经管医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。
5、会诊后需入院治疗者，由医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。
6、病区间的紧急会诊可参照第2条执行。
7、如需请外院专家会诊，应首先向医务科提出申请，包括被邀请专家专业、所在医院等，有医务科负责联系、邀请会诊专家。
急救药品管理及供给保障制度
一、急救药品专为抢救患者设置，其他任何情况不得借用、挪用（尤其是抢救药品）。
二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标志，不准任意挪动或外带。
三、消耗部分药品应及时补充，放回原处，以备再用。
四、护师要有专人每日核对一次药品，班班交接，做到帐物相符。
五、药剂科要做好急救药品的保障供给工作，若遇突发性公共卫生事件急需大量急救药品时，药剂科可启动相应应急预案，确保急救药品及时、足量供应。
六、每次抢救患者完毕后，要对急救药品管理保障工作现场评论和初步总结。
急救后勤物资供给保障制度
一、急救物品专为抢救患者设置，其他任何情况不得借用、挪用。
二、一切抢救物品均须放在指定位置，并有明显标志，不准任意挪动或外带。
三、消耗部分物品应及时补充，放回原处，以备再用。
四、护师要有专人每日核对一次急救物品，班班交接，做到帐物相符。
五、在抢救患者时若遇停电、停水等意外事件时总务科要及时启用备用电源，确保抢救不受影响。
六、总务科要做好急救物品的保障供给工作，若遇突发性公共卫生事件急需大量急救物品时，总务科可启动相应应急预案，确保急救物品及时、足量供应。
七、若遇大批伤员急需转运时，急诊科需其他科室物品时其他各科室在保障本科室正常运转的前提下不得以任何理由拒绝、推诿急诊科提出的请求要求。
急救医护人员调配制度
急救医护人员应有急诊科医护人员为主组成，急救医护人员应24小时在岗，不得窜岗、脱岗，轮休人员24小时开机，若遇突发事件，随叫随到，服从科室安排抢救患者。
一、若遇突发事件，大量伤员、患者就诊，急诊科医护人员无法满足工作需要时，急诊科医师可向相关科室请求增援，调配相关科室医护人员，同时向医务科、分管院长报告，医务科有权调配相关科室医护人员，包括休息人员。
二、病区接到急诊抢救增援的电话后，应迅速通知有关医师，不得延误时间．
有关科室接到抢救请求的通知后，应立即由主治医师以上人员在5分钟内迅速赴至急诊室。为争分夺秒地做好早期救治，科室轮转医师或进修医师不负责抢救，可协助抢救。
多发伤、复合伤、疑难病例的抢救协
调制度
1．伤员到达急诊室后，应先抢救后挂号，由预检护士立即通知急诊科的相关医师。大批伤员到达，应立即通知急诊科主任、医务科及院领导。
2．首诊医师迅速检查伤情后，立即通知急诊护士请有关科室会诊，在会诊医师未到前，首诊医师应进行抗休克、止血、包扎、固定等处理。护士应立即进行测量血压、吸氧、输液、输血等工作。
3．病区接到急诊传呼抢救的电话后，应迅速通知有关医师，不得延误时间．
4．有关科室接到抢救多发伤、复合伤伤员及疑难病例的通知后，应立即由主治医师以上人员在10分钟内迅速赴至急诊室。为争分夺秒地做好早期救治，科室轮转医师或进修医师不负责多发伤、复合伤、疑难病例会诊，可协助抢救。
5．多发伤、复合伤、疑难病例会诊应由急诊科的领导主持会诊，会诊医师在共同会诊、明确收治后才能离开，不得只写会诊意见，不参加抢救。如果患者病情危重、复杂，需院外专家会诊，有急诊科、医务科负责协调。
6．多发伤、复合伤伤员及疑难病例收治原则：以哪科伤情为主收入哪科。如伤情复杂一时难以明确，主持会诊的医师及急诊科主任有权决定收治。任何科、任何人不得拒收拒治，贻误病情者，要追究责任。
7．在病情稳定允许搬动时，应由医务人员护送至手术室或病房。由专科医师进行继续诊断和治疗。
8．伤员及危重疑难病例收到病房后，主管科室为主进行综合抢救，有关科室参加急诊会诊的医师应继续配合参加抢救，会诊由伤员所在专科的主治医师以上人员负责。
9．抢救结束时，参加抢救人员应进行总结：抢救是否及时有效？有何经验教训、建议？
(二)多发伤、复合伤抢救要求
1．所有参加抢救人员必须有高度的责任心和爱心，全力以赴争分夺秒地参加救治。
2．参加抢救的医护人员必须以主人翁的态度进行工作，不得推诿、拒收拒治，延误抢救时机。 3．各科之间、医护之间要从伤员利益出发、提倡团结协作精神，互相配合、互相支持，避免互相埋怨、推诿。
4．医技科室和其他有关科室都必须为抢救伤员提供方便，必要时昼夜值班，保证各种检查随叫随到。
推荐第3篇：持续改进
持续改进提案制度（试行）
1、目的
激励、鞭策员工在工作中不断地发现改善机会，创造性的解决问题，减少变差，预防浪费，降低成本，创造卓越。
2、适用范围：公司全体员工。
3、职责
3.1生产总监组织编制提案制度。
3.2综合部组织成立提案评审小组。
3.3综合部负责收集提案的相关信息资料及发布。
3.4提案评审小组对所有提案进行评估。
3.5各岗位员工上交提案或以班组为单位提交提案。
4、操作程序
4.1提案评审小组的组成
组长一名，副组长一名，组员6—8名，含各部门、岗位生产技术骨干组成。
4.2提案评审小组的工作程序：
4.2.1制定和修改制度细则。
4.2.2每月第一周搜集汇总上月提案并作出评审计划。
4.2.3提供提案活动必要的援助，召集小组成员对提案进行评审，公告评审结果。
4.2.4对提案的数量、质量评估收集，每季度评比一次，公布结果。
4.2.5跟踪提案实行绩效，统计存档有关纪录及结果。
4.2.6每年形成总结报告，提交总经理。
4.3提案评审小组成员的权责
4.3.1组长：总理小组事务，组织审核、校对提案奖励事宜。
4.3.2副组长：协助组长管理事务，组长因故不能执行事务时，代理其职。
4.3.3组员：参加提案审议，提供改进意见，各类提案的推进活动，参加组织内的规则、活动计划及预算。
4.4提案的申报
4.4.1提案的分类
4.4.1.1提案分个人提案及集体提案，均以一件处理集体提案参评，集体提案需选定一名代表代理。
4.4.1.2提案内容雷同，亦视同一件处理，由提案评审小组提交代理人代理。
4.4.2提案范围：凡对公司经营有益的可行性改善提案都包含在内，一般涉及以下几种：
4.4.2.1与品质管理有关；
4.4.2.2与生产、制造及工艺流程有关；
4.4.2.3与安全生产和工作环境有关。
4.4.3提案上报程序
4.4.3.1员工通过《改善提案建议书》的形式向组长、主管或直接向提案评审小组成员提交。
4.4.3.2评审小组于每月最后一周收集统计，并列出评审报告于次月第二周公布结果。
4.4.3.3提案一经推广使用，评分在50—70分之间，可获10元现金奖励，若提案建议成效显著，评分在70分以上，予以20—100元奖励，并列入个人绩效考核成绩。
4.5提案评审程序
4.5.1评审程序：直接主管初审——上级主管二审——部门主管再审——提案小组审定——公司主管审批（必要时）
4.5.2提案实施效果评估：一般以实施运行一个月为限，测算提案效果。
4.5.3提案人配合评审过程，不参与最后评定。
4.5.4提案人可以针对提案提出补充提案。
4.6评审标准
4.6.1评审小组按如下列表综合评分
4.6.2提案评分按《提案建议评分标准》评定。
4.7提案等级及奖金发放
4.7.1经推广使用的提案，由提案评审小组申报奖金，适时发放给提案人或小组。
4.7.2提案成果奖：是指提案项目经实施三个月后，经济效益显
著者，给予的特别嘉奖。可给予提案者一次奖励1年产生的预期效益的10%（由总经理审定）
4.7.3由总经理提案，提案奖励办法由总经理确定。
4.8生产组或个人义务
4.8.1各班组或部门应做好本制度的宣传，组织初审工作，鼓励员工多提方案。
4.8.2各班组、部门之间进行提案数量、质量竞赛，公司将对提案活动开展好的部门、班组或个人予以表扬或奖励，对提案活动采取消极对待或敷衍了事的部门或个人予以通报批评。
（附：《改善提案建议书》《提案建议评分标准》《提案处理通知》《提案初步鉴定表》《提案实施跟踪表》《提案成果鉴定表》《提案收集表》《提案纪录表》）
推荐第4篇：持续改进
持续质量改进
1、完善质量控制体系 ⑴建立质控网络
1995年建立护理部主任-科护士长-护士长为框架的三级质控网，2002年逐步修订完善了质控网的各级工作职责及管理原则，注重规范工作流程，进行护理的零缺陷控制。
⑵完善各项质控规章制度
根据1995年制定的《护士手册》及1997年制定的《护士管理条例》，2003年护理部组织各护士长重新修订《护士管理制度》，并同期印发了《疾病护理常规》以及《护理技能操作规范》，内容含概了各项护理规章制度、各类护理人员岗位职责、护理安全防范措施、各类疾病护理常规、临床常见护理技能操作规程等，使管理者对护理质量管理目标更加明确，也使护理工作的各个环节始终处于受控状态，从而有效发挥质控职能作用。
2、增强质量控制意识 ⑴发挥护士的主观能动性
护理质量的标准和规章制度再完善，护士的能动性未发挥，一切工作就难以落实。三级质控体系下，各科设立专门质控护士，协助护士长每日督促检查本科护理工作。护士长充分发挥以人为本的管理职能，充分发挥护士的主观能动性，自觉地依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实行全员参与质量控制，将质量管理的环节落实到小组、个人。院、科质控组织定期或不定期进行检查，护理部组织各科护士长每季度进行一次互查，对每次检查中发现的问题进行登记、分析、总结、反馈，并找出原因，提出解决措施，做到层层把关，从而确保护理活动的质量，减少差错事故的发生。 ⑵树立“以病人为中心”的质量意识
2000年以来随着整体化护理模式的开展，护理部本着把时间还给护士，把护士还给病人的原则，由护理员协助护士做好基础护理工作，并改进了护理文书书写要求，使护士有更多的时间下到病房为病人做健康宣教，把工作落到实处。为提高服务质量，护理部结合国际“微笑服务”行动，在全院开展微笑服务活动，要求大家使用文明用语，并组织护士学习护理心理学等方面的知识，掌握与不同病人及家属交流的技巧，以增强护患之间的关系。
3、把好环节关
⑴发挥护士长质量控制主体作用
护士长是医院护理系统中最基层的管理者，护士长在规范护理管理体系，保证护理管理的有效性和适宜性实施过程中起着非常重要的作用。护理部要求护士长对其科室的护理工作进行循环式的自查、自评，做到质控指标人人心中有数，达到全员参与质量控制。同时，护士长要做好几个重要环节的质量控制，控制好高危环节(抢救病人、使用特殊用药、更换床位)、高危人群(危重病人、年老体弱、小儿、新上岗护士)、高危时间(交接班、节假日、夜间工作人员少时)，把好病人入院、治疗、护理、出院重点环节关，确保护理安全和护理质量的落实。 ⑵建立、健全护士长夜查房制度
2005年改变以往每周两次不定期护士长夜查房制度，实行每日夜查，及节假日日查夜查相结合的制度，护理部要求护士长夜查房时主要坚持各岗位职责履行情况及危重病人护理落实情况，做到白天护理工作质控与夜间护理质量控制相结合，使全院护理质控工作形成一个自查、自审、日查、夜查相结合的质控网络。 总之，质量控制是护理管理中的基础，建立标准化、统一化的质量管理体系，规范护理管理，落实以人为本的管理职能，树立“以病人为中心”的质量意识，加强环节质量控制，做好质量控制反馈，认真落实前馈控制、同期控制和反馈控制的各项措施，才能持续提高护理质量，实现零缺陷的管理目标。
二、加强安全防范
1、护理安全隐患
⑴护士的法律意识和自我保护意识淡薄
护士在校所受的教育和在职教育中缺乏法律知识教育，长期以来医疗传统习惯使护士工作处于医疗服务的主导地位。护士只重视解决病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题。例如，在床头交班时没有顾及病人是否愿意而随意暴露病人的躯体，有的把病人的隐私在不适宜的场合谈论， 就侵犯了病人隐私权和保密权。在实际护理过程中缺乏自我保护意识和证据意识，忽视证据的收集和管理。 ⑵护士的综合知识水平偏低
护理人员技术水平低、经验不足、协作能力不强等因素都可能对患者的安全构成威胁。特别是随着新技术、新项目大量引进与开发，护理工作中技术复杂程度高、技术要求高的内容越来越多，不仅对护理人员带来较大的工作压力，而且可能导致护理工作中技术方面的风险加大，从而影响护理安全。护士护理缺乏业务知识，工作经验不足，技术水平低或不熟练，与他人配合较差，不重视学习和业务技术培训，违反技术操作规程，将导致操作失误或操作错误从而发生事故。 ⑶护理职业的特殊性
护士在很多时候是一人值班，许多护理行为只有护士和病人参与，所有的谈话和操作不可能都叫病人签字或知情，例如对昏迷病人的护理等，护理操作有许多环节是在治疗室内进行，病人和家属对期间的操作可以质疑，护士夜间巡视病房虽有记录，但没有旁证。
⑷护理人员的配置不能满足病人的需要
护理人力资源的缺乏，尤其是病人的护理需求增多，使护士超负荷从事繁重的工作，造成工作责任心不强，注意力不集中，环节质量无法控制，服务不到位，给病人带来不安全感。 ⑸质量管理体系不健全
质量管理体制是护理安全管理的核心，管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素。管理层不重视各种制度的建立健全，约束力不够，对病人存在的安全隐患预见性差，以及护理人员配置不合理，重视成本核算减员裁员等。
2、加强安全管理的对策 ⑴重视在职护士的法制教育
组织护士学习各项法律法规尤其是2002年9月1日起正式实行的《医疗事故处理条例》，观看《警钟长鸣——血的教训》等录象片，通过法制教育，引导护士学法、懂法、知法，依法行医，严格执行规章制度。让护士认识到违法的后果，加强责任感，使护士懂得自己该做什么，如何去做，从而维护了病人和自己的权益。
⑵提高护士的整体素质
护理人员不仅要加强专业理论的继续学习，还要培养自己的操作技能，护理部每月组织一次全院性质的护理查房和业务学习，鼓励护士参加多种形式的继续教育，拓宽护士的知识面，获得国内外的新知识、新动态、新观念。对新护士每季进行三基考核，专业技术操作考试，对护理人员的成长进行动态观察。护士还要有侧重地学习心理、人文、社会科学知识，提高与病人的沟通能力。 ⑶合理配置人力资源，改善超负荷工作状态
护理部要根据每个科室的具体情况，合理配置护理人力资源。对工作量较多的外科增派护理员协助做好基础护理并协调外勤工作。护士长对排班模式进行改革，实行新老搭配、弹性排班。根据不同时间段护理工作量的变化，动态安排人力资源，中午班、夜班要增加人员，或安排帮班协助工作。当天的突发事件发生或为重病人的抢救都可以实行动态排班，多种方法解决护士的超负荷工作。 ⑷加强护理安全管理措施，创建护理服务的证据系统
针对医院护理安全质量方面存在的隐患，要结合医院实际工作，重新修订《护理管理制度》，制定《疾病护理常规》、《护理技能操作规范》、《突发事件紧急预案》等，规范工作流程的各个环节。质控小组加大监控力度，发现问题及时纠正处理。加强夜间查房工作，系统地观察护士自律性。在对护士执行规章制度操作流程的同时，必须加强证据的收集和管理，创建护理服务的证据系统。严格护理文书书写规范，体现文书书写的及时、客观、真实、准确，规定对一些关键操作、创伤性的护理操作，不管病人是否选择都要在有关记录上签名以示知情同意，重要的告知教育内容要在护理记录中体现。 ⑸开展护理安全月活动
2006年2月中旬至3月中旬，我院护理部组织全院护士开展以“护理安全、护理质量、护患和谐”为主题的“护理安全月”活动，在活动期间各科室首先自查自整，全院共提出安全隐患？条，整改措施？条，护理部举办了《护理差错的分类及预防》、《护理安全与护理质量》、《医院感染与医疗安全》等讲座，并不定时组织人员到各科室进行督促检查，全院掀起了一股“确保护理安全，和谐护患关系”的高潮。2006年5月中旬护理部朱海萍主任又召集全院护士长召开了护理安全月“回头看”座谈会，进一步巩固了安全月活动的成效。
总之，在医疗市场竞争日趋激烈的情况下，在《医疗事故处理条例》实施后，护理安全质量是患者选择就医的标准之一。抓好护理人员的安全教育，排除隐患，提高护理质量是医院工作质量水平提高的前提。
我院通过不断持续质量改进，恪守“零缺陷”目标，护理人员服务态度大有改善，护理质量明显提高，而且护理群体里展现了良好的团结协作精神以及良好的安全文化氛围，使我院护理工作步入制度化、规范化、良性循环的轨道。
推荐第5篇：持续改进
安全生产标准化持续改进报告
一、充分认识开展安全标准化活动的目的和意义，增强工作的责任感和紧迫感
党中央国务院、省、市、县政府都高度重视企业安全生产标准化建设，对推进安全生产标准化提出了明确的要求。开展安全生产标准化建设，是落实企业安全生产主体责任的有效途径，是实现安全生产长治久安的重要手段，是强化企业安全生产基础工作的长效制度。实施企业安全生产标准化的精神实质，既是企业通过建立健全安全生产责任制、制定安全管理制度和操作规程，彻底排查治理隐患过程；也是建立预防机制、规范生产行为、使各生产环节符合有关安全生产法律法规和标准规范要求的过程；更是推进全员、全方位、全过程安全管理，确保人、机、物、环处于良好的生产状态，实现安全生产最高目标的过程。同时，也要清醒地认识到，开展安全生产标准化是一项系统工程，也是一项持续改进、不断完善、持之以恒的具体工作。完成安全标准化创建任务，不仅需要有关企业加快对标、达标步伐；更需要各级有关管理部门加强指导、跟踪督办，需要企业全员有深刻的认识，切实增强责任感和紧迫感，高度重视，加强领导，把安全生产标准化建设摆在重要的工作位置，加快推进安全生产标准化建设工作进程。
二、采取有效措施，加强安全标准化工作的全面推进
（一）学习先进，切实加强对标准化建设工作的领导
事实证明，切实推进安全标准化工作，能够使企业容貌、设备设施，到管理制度、员工的安全意识和操作行为，焕然一新。要做到这一点，最关键、最重要、最直接、最有效的经验，就是企业的领导要认识程度高、工作力度大、投入精力多、措施得力。只有企业领导高度重视，加大安全投入；没有主要领导的督办和指导，就不会有企业安全标准化创建工作的高标准；没有主要领导亲自挂帅、直接指挥，就不会有达到较好的创建速度和效果。要充分学习在安全标准化建设工作取得突出成绩的宝贵经验，并把经验，转化为本企业业推进安全标准化建设的实际行动。集中精力抓隐患问题整改、抓对标达标，确保全面完成安全生产标准化创建任务。
（二）坚定信心，加快推进安全标准化建设工作
在安全标准化建设上，通过持续工作，行业内基础较差的的许多企业已经走到了前列，特别是一些老国有企业，通过努力，也跨进了安全标准化企业行业。同时，也证明了实现安全标准化，不是望尘莫及、高不可攀的。只要坚定信心、下定决心，正确理解和把握安全标准化的深刻内涵，把安全标准化工作当作提升企业管理水平的内在需要，尽快消化、领会先进企业的创建经验，修订、完善本单位安全生产标准化建设实施方案，明确安全标准化建设工作的时间表，落实达标的具体措施。要采取主要领导挂帅指挥、并提供必要条件，分管领导具体组织实施，部门有效指导督办，车间班组积极落实达标工作。各单位的有关部门进一步加大推进力度，安全标准化创建任务，就一定能够如期完成目标。
（三）坚持标准，努力打造出一批本质安全型企业
开展安全标准化工作，需要有明确的标准。国家陆续出台了各种行业企业安全生产标准化评定标准。这些标准和细则是开展安全标准化工作的重要尺度，必须严格遵守。工作中，要坚持精、细、实抓安全，既要提高员工的安全意识，又要调动他们主动参与安全生产标准化建设的积极性，真正使企业逐步形成安全生产岗岗有标准、人人有规范、处处有监督、事事有考核的安全生产规范性管理，增强企业抓好安全工作的号召力、执行力、服从力和落实力。作为烟草企业，要在主管部门的督促下，不断提高工作的积极性、主动性和创造性，做好自查自纠，及时发现问题、及时整改隐患，推动此项工作顺利开展。要通过安全生产标准化建设，实现本质安全，促进企业更好更快、又好又快发展。
（四）持之以恒，用安全标准化实现企业长治久安
安全标准化是企业一以贯之的工作方针和制度，必须长期坚持，一抓到底。只要有企业存在，就必须有安全标准；只要有生产经营活动，就必须坚持安全标准化。近年来的实践证明，安全标准化是企业实现安全生产的必然选择，必须长抓不懈。国家对安全生产工作要求的内容和标准，只会越来越细、越来越严、越来越高。烟草企业要以严肃的工作态度、严谨的工作作风、严格的工作制度、严密的工作部署，把安全标准贯穿到企业生产经营的全过程中，贯穿到企业改革发展的始终。企业的安全管理部门，要在安全监管部门和具有安全监管职责的部门的指导下，不断切实转变工作作风，在增强服务意识，积极参与和指导企业安全生产标准化建设的同时，要依法进一步加强企业安全监管，努力实现从人治，向法治转变；从被动防范，向源头管理转变；从突击活动，向抓好日常管理转变；从事后查处，向强化基础转变。通过持之以恒抓安全标准化建设，不断夯实安全基础，全面提高企业的安全生产管理水平，实现长治久安。
三、要认清形势，着力推进安全监管的相关工作
总体看，服装行业前三个季度安全生产形势比较稳定，但同时也存在以下问题： 一是安全生产责任制在一些部门和单位还没有得到真正落实，日常监管力度需要增加，隐患排查治理不深入。
二是安全生产监管队伍建设发展不够平衡。主要表现在专业人员少，人数相对不足等。
三是个别员工对安全标准化创建工作重视程度不够，推进落实力度亟待加强。四是国庆节已经过去，即将年终岁尾，有部分生产处于收尾阶段，这一时段的安全生产工作，必须给予高度重视。为此，要做好以下几点工作：
（一）要从全局和战略的高度，充分认识加强安全生产工作的极端重要性。切实做好安全生产工作，各员工必须从全局和战略的高度，充分认识安全生产工作的极端重要性，自觉坚持“安全第
一、预防为主、综合治理”的方针，把生命高于一切的理念落实到生产、经营、管理的全过程，坚决守住安全生产这条红线。
（二）做好今后一个时期的安全生产工作。各员工要切实增强做好国庆节后至两节期间的安全生产工作的责任感和主动性，继续严格落实安全生产责任，主要负责人要亲自部署，要把安全责任落实到每个环节、每个岗位和每个人员。各单位要结合安全生产大检查工作，组织力量深入生产一线，深入基层，深入安全生产的重点部位和薄弱环节，加强督促检查，加强领导带班、值班值守工作，严防发生生产安全事故。
（三）强力推进安全生产大检查和隐患排查治理活动。成立联合检查组，广泛深入地开展一次拉网式排查，对本单位的安全隐患要切实做到胸中有数。对重大安全隐患要及时制定治理方案，加大隐患治理资金的投入。同时，企业的安全监管部门要切实负起责任来，认真组织开展大检查和隐患排查治理活动。检查工作中要做到“三结合”，即
一是检查与隐患排查治理相结合，对检查和隐患排查中发现的隐患，必须责令存在隐患的单位采取落实资金、落实责任人、落实整改时间、落实整改措施、落实应急预案等“五落实”要求进行整改，做到既诊断又下药；
二是检查和隐患排查与“打非”相结合，对检查和隐患排查中发现的非法违法生产经营建设行为，要坚持“四严”的原则和“四个一律”的要求，进行严厉打击和问责；
三是检查和隐患排查治理与达标创建工作相结合，通过检查和隐患排查治理，进一步发现问题、整改隐患、完善安全生产条件，有效促进达标工作。
（四）强力推进安全生产管理队伍建设。企业的安全管理部门是本单位的安全生产执法队伍，必须严格按照国家安全生产的相关法律法规，配齐配强工作人员，确保安全管理人员够用、管用、能用，关键时期能够拉得出、打得赢、用得上。
（五）严格执行建设项目安全设施“三同时”制度。实行建设项目安全设施“三同时”制度是安全生产标准化的一项具体标准，是有效防止建设项目设计、建设缺陷的有效手段，具有非常重要的现实意义。要真正落实企业安全生产主体责任，正确履行“三同时”工作的义务，主动执行和做好“三同时”工作，防患于未然，不断提高企业本质安全的程度。企业安全管理部门要结合“打非”工作，对企业所有建设项目认真进行梳理，对未履行建设项目“三同时”而开工建设的，要立即责令其停止建设，并按有关要求进行上限处罚。
（六）要进一步认真落实安全生产监管责任。今年以来，煤矿、化工等行业发生了多起环境保护及人员伤亡等事故.纵观各行业发生的安全生产责任事故，都与监管不到位直接相关.这些事故的发生，充分暴露了安全责任落实不到位、防范措施不到位、治理整顿不到位等突出问题带来的危害，教训极其深刻。要切实加强和落实企业自身的监管责任，严防失控漏管。
四、要进一步强化安全生产应急工作。
事实证明，健全应急组织、修订应急预案、组织应急培训、开展应急演练、进行经常性应急管理检查，对遏制重特大生产安全事故、减少人员和财产损失具有十分重要的作用。因此，要积极推动应急预案的编制、评审、发布、备案、培训、演练和修订等工作，把加强应急救援建设作为安全发展必不可少的基础性保障，而且只能加强、不能削弱，必须完成每年的演练计划。
五、要不断强化安全生产信息沟通。
要及时了解掌握企业内安全生产工作信息，特别是突发重大事件和事故信息，要及时向企业安保部报告，以利于企业及时组织协调，妥善处理，避免损失和影响扩大化。
总之，安全生产标准化工作是一项长期而艰巨的任务，要通过企业安全标准化标准，实行更加严格的企业安全管理，建设更加坚实的技术保障体系，实施更加有力的监督管理，采取更加过硬管用的措施，使公司的安全生产标准化建设取得显著成效，使安全生产基础性工作扎实有效，积极为企业社会安全发展营造和谐氛围，努力为公司安全生产形势持续稳定好转，为实现企业安全生产标准这一伟大目标做出新的更大的贡献。
推荐第6篇：持续改进
持续改进控制程序
1 目的：
为确保本公司的产品质量、质量管理体系运行的有效性不断地满足顾客的要求，必须切实做到持续改进。本程序对持续改进的各项活动实施规范化管理。
2 适用范围
本程序适用于本公司质量管理体系覆盖产品所涉及持续改进的各个方面，如质量方针、质量目标的实施，审核结果、数据分析、管理评审、纠正和预防措施及质量改进攻关等活动的管理，以改进质量管理体系的有效性。
3 职责
3.1 公司总经理负责在全公司范围内营造持续改进的氛围，对重大改进项目进行决策。
3.2管理者代表和技术部是质量管理体系持续改进活动的责任对象及部门。
3.3生产部门是产品质量和制造过程改进活动的责任部门。
3.4 各有关部门和基层单位负责组织改进项目的实施。
4 措施和方法
4.1总则
改进应着眼于改善产品特性以及提高过程的有效性和效率，改进的基础在于过程。为此，可采取的措施有：
1）测量和分析现状，找出薄弱环节和制约产品特性、过程效益发挥的关键。
2）确立改进目标，即改进的预期效果。
3）研究可能的解决问题的方案。
4）评价和选择方案。
5）实施所选定的方案。
6）测量、验证和分析实施的结果。
7）使成功的措施规范化，即纳入文件的永久更改。
必要时对结果进行评审，以确定进一步改进的机会。改进应是持续的活动，以确保产品、过程、体系的不断完善，不断提高公司在市场中的竞争力。
4.2 持续改进的策划公司质量管理体系持续改进的策划和管理由厂务部实施。 4.2.1 策划的依据
公司质量方针、目标、管理评审和内部审核结果，纠正和预防措施以及其他信息反馈和数据分析结果，是策划持续改进的基本依据。
4.2.2 策划的内容
改进策划除遵循质量策划的一般原则外，应侧重主攻目标、活动过程及其职责。现就体系、产品、过程改进分别规定如下：
（1）质量管理体系的改进
质量管理体系改进涉及的主要内容有：质量方针、目标及其管理，组织结构，资源配备及其管理，测量及评价活动以及质量管理体系的其他过程活动。
（2）产品的改进
产品改进策划涉及的主要内容有：各阶段产品质量特性改进目标、针对产品的主要缺陷状况所采取的技术措施，提高产品可靠性的措施，以及相应的资源保障 （3）过程的改进
产品实现过程的改进，涉及质量管理体系并纳入质量管理体系改进一并考虑、在其技术和业务方面主要涉及的内容有：生产过程控制的改进，过程实现手段的改进，人员素质的提高，作业方法的完善，工作环境的改善等，以及提高效率和降低成本，从而实现更多的增值。
4.2.3 纠正措施和要求
对发现不合格、缺陷的责任部门必须分析原因，及时采取针对性的经济、有效的纠正措施，明确期限及责任者，并对实施结果进行验证。
4.2.4 纠正措施信息来源可包括：
a.顾客投诉或意见反馈的产品不合格、产品交付或售后服务中的不符合问题；
b.内审不合格报告；
c.管理评审输出，报告中由管理者决策需采取的纠正或改进措施；
d.内部审核报告中提出的纠正措施要求；
4.2.5 纠正措施的评审、确认、实施、验证、形成标准文件同《纠正与预防措施控制程序》。
5 例外处理 5.1 顾客投诉时，责任部门或人员可立即采取纠正措施，首先解决顾客投诉的问题，而后按本程序第4章规定执行。
5.2需要当场实施的纠正措施，责任部门负责人可先组织实施后再按本程序第4章规定执行。
6 预防措施和要求
对发现潜在不合格、缺陷的责任部门必须分析原因，及时采取有针对性的经济、有效的预防措施，明确期限及责任者，并对实施结果进行验证。
6.1预防措施信息来源可包括：
a.顾客需求和期望；
b.市场分析；
c.管理评审输出；
d.数据分析的输出；
e.顾客满意度的测量；
f.顾客信息的汇总系统； 6.2 预防措施提出的方式
6.2.1 口头方式：有关人员可以以口头方式向有关领导提出预防措施建议；管理人员在其职权范围内可以以口头方式向下属提出预防措施命令。口头提出的，一般限于轻微的、容易消除的、或急需解决的不合格、缺陷。
6.2.2 书面形式：当不合格、缺陷较严重，或在内审中发现的问题或专题调研的结果时，一般采用书面方式，由技术部出具《纠正与预防措施报告单》，相关责任单位填写原因分析、纠正措施及完成日期、预防措施及完成日期。技术部负责对纠正与预防措施的技术验证。
6.3 预防措施的评审、确认、实施、验证、形成标准文件同《纠正与预防控制程序》。
7 相关引用文件
《纠正与预防措施控制程序》 《文件管理与控制程序》 《纠正与预防措施报告单》。
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持续改进，创优服务，让群众满意
---竹山县中医医院 “三好一满意”活动经验交流
“服务好、质量好、医德好、群众满意”，是全国卫生系统近四年来创建活动的主旨。为此，自“三好一满意”活动开展以来，我院在认真落实三个阶段工作的同时，始终抓住“持续改进提高，创优服务环境，让人民群众满意”这一主线，把“三好一满意”活动与二甲医院创建、中医药文化建设和行风评议工作有机结合起来，在规范医院管理、完善服务功能、改进服务流程、突显中医文化等方面下功夫、抓落实，各项工作取得了明显成效。现将我们的具体做法向各位领导和同仁汇报如下：
一、广泛动员，全员参与。
在宣传动员阶段，我们在认真传达学习县卫生局动员会和工作方案的基础上，结合实际，成立了领导小组，研究制定了《活动方案》，召开了动员大会，安排部署了工作内容、步骤和要求，强调了开展活动的目的和意义。通过标语、电子显示屏、宣传栏、电视台、网站等信息平台广泛开展宣传，实行全员承诺服务，设置意见箱，公开举报电话，营造了浓厚的宣传氛围。
二、边查边该，重在实效。
在自查自纠阶段，我们要求全体干部职工对照“八查八看”内容，结合岗位工作实际深入开展自查自纠，人人撰写分析检查报告及整改措施。医院通过班子成员深入科室调研、召开科室负责人会、医患共学会和发放征求意见表等形式，共征求到意见建议45条，梳理汇总为8条：
1、有些病历书写不规范，如病历涂改；
2、个别病例抗生素应用不合理；
3、个别患者宣传介绍
1 落实不到位；
4、有些核心制度落实不到位，如查房制度；
5、中医特色不明显；
6、物价收费；
7、病区没有晾晒衣服的设施；
8、住院病人需要自己煎药。针对这些意见建议，我们按照落实责任领导、责任科室、责任人、整改时限和整改目标的办法，及时进行了整改，达到了目标要求，并要求长期坚持，不断改进。
三、狠抓三个结合，促进全面规范
1、与二甲医院创建相结合，规范医院管理
一是进一步规范了临床科室、床位设置和人员、设备配置，形成了科室、床位、人员、设备配备合理、功能任务明确、规模建设适度的发展格局。
二是积极开展公益活动。始终坚持“以病人为中心、诚信为本、仁德为先、人性关怀、科技兴院”的服务宗旨，以“诚信、敬业，博爱、济民”为院训，以“仁、和、精、诚”为核心价值理念，以“中西医并重，突出中医药特色，科学发展”为办院方向，以提高中医药防病治病能力和临床疗效为发展目标。坚持每年开展义诊活动8次以上，坚持科室每月一期中医药保健知识宣传，坚持推行专科病种健康指导，坚持深入社区、学校开展健康教育大课堂活动。在切实做好对大庙、潘口和文峰卫生院的对口支援和对扶贫联系村的扶贫帮扶工作的同时，医院还成立了爱心社，组织职工捐款捐物帮扶困难学生和特困群众，三年来共捐款6万余元，帮扶困难学生25人、特困群众30户。
三是修订、完善了《医院工作手册》，严格按照执业许可范围执业，严格实行资格准入制度等，形成了一整套制度规范、管理规范、行为规范和服务规范体系。
四是通过加强人才队伍建设、特色专科建设、医疗护理质量管理、抗生素临床应用管理、病历处方质量管理等，各
2 项指标达到二级甲等中医医院标准要求，于去年8月底顺利通过省厅评审。
2、与中医药文化建设相结合，创优服务环境
1、以先进文化为导向，大力改善就医环境。研究制定了《中医药文化建设实施方案》，具体了医院功能定位、院训、宗旨、价值理念、发展方向，明确了任务、目标和措施，制作了院歌、院徽。投资80多万元对医技一楼、门诊楼进行了中医文化装修，设置了养生堂、三个名中医工作室，利用走廊、楼梯间墙面宣传中医药保健知识、古代名医、典籍介绍。同时通过保洁公司抓好病区等公共场所美化、绿化、亮化、净化工作。
2、以方便病人为导向，大力改进诊疗服务。坚持门（急）诊、影像、检验24小时接诊制，为各病区配备了烧水、热饭设备和多功能煎药罐，在门诊输液大厅设置了饮水机，为针灸推拿科、B超室等科室配置了隔离屏风，在妇产科增设了温馨病房，在走廊坡道安装了扶手，在临床科室安装了病人回访电话。坚持每月组织患者及其家属座谈，背对背了解患者对临床医护人员的服务态度、技术水平和对医院的意见建议，坚持执行“护理人员十个一”和“中医护理特定礼仪”服务等，进一步促进了医患沟通。
3、以减轻病人负担为导向，坚持落实惠民措施。落实了特困病人诊疗费用减免规定，开展了惠民病床、免费送医送药、药品降价、免费为贫困患者提供早餐活动，每年减免费用达30余万元。开展了治理药品比重偏高、单病种例均费用偏高专项活动，落实了处方及病历点评制度，坚持费用一日清单制度和新农合及医保病人费用控制。
3、与行风评议活动相结合，创建群众满意医院
3 通过经常调查研究，及时整改提高，全员公开承诺，以确保服务好；通过落实医疗护理质量持续改进，以确保质量好；通过落实医院制定的《医护人员十严规定》，以确保医德好。在开展一系列创先争优活动中，涌现出了一大批先进典型，如普外科主任刘自忠经常自配小药方为患者治病，全县十大健康卫士杜香林不滥开检查、不开大处方，院内名中医蔡华坚持每天免费为群众提供中草药茶水，各病区护士坚持按时为住院患者修指甲、洗头等等。他们的行为已在全院上下形成共识共为，得到社会群众的普遍认可，医院形象明显提升。今年第一季度门诊人次同比增长10％，收治住院病人同比增长15％，开展手术同比增长13％，群众满意度达到99%。
四、工作体会
转变作风、求真务实，是我们执行工作纪律、强化医院管理的保证；全员参与、持续改进，是我们规范服务行为、赢得群众满意的基础。
在今后的管理和服务工作中，我们将继续深入查找问题，边查边改，继续全面落实“以病人为中心”的服务理念，继续全面落实服务好、质量好、医德好、群众满意目标要求，在切实解决患者“看病难、看病贵、服务质量低、服务态度差”等方面持续改进，为维护群众利益、满足患者需求、融洽医患关系作出不懈努力。
2014年4月15日
推荐第8篇：爱婴医院督导持续改进措施
酒泉市中医院
2014年爱婴医院工作持续改进措施
本次检查的主要内容有：爱婴医院各项制度的落实情况。重点是母乳喂养相关制度落实情况、产科医务人员上岗培训及知识掌握情况、孕妇宣教及掌握知识情况、母乳代用品使用情况。
本次检查结果总体良好，我院母婴同室，门诊大厅、及病房均在醒目位置张贴“三个十条”（母乳喂养十条规定、母乳代用品销售管理办法及本单位贯彻母乳喂养十条规定），这些科室均有母乳喂养咨询热线电话，对新上岗的产、儿科医务人员进行了母乳喂养知识培训。
产科工作人员均能较好掌握母乳喂养知识，如母乳喂养的好处、促进泌乳的方法、喂奶的体位、含接姿势和挤奶方法等适宜技术。产科还开展母乳喂养宣教。
随机抽查在产妇住院的产妇，大部分接受了母乳喂养宣教，掌握了母乳喂养相关知识，未发现母乳代用品宣传。病房中未见母乳代用品、奶瓶及奶嘴。
检查也发现了存在的一些问题。如由于母婴病室不够温馨，母婴服务还不够人性化；个别新上岗产、儿科人员母乳喂养相关知识培训落实不够。产科孕妇没有独立的宣教室，无专职人员从事产前母乳喂养宣教工作；有关母乳喂养宣教的资料少。
检查组对存在的问题提出了整改意见，并要求职能部门和产科医务人员，要贯彻落实爱婴医院各项制度，进一步改善母婴病室条件，巩固爱婴医院成果，使每个母亲都有母乳喂养的机会，每个婴儿都能享受母乳喂养的权利。保健科应有计划、有目的的安排专项检查，以规范我院促进母乳喂养行为，提高母乳喂养率。
推荐第9篇：下半年医院感染持续改进措施
雅安市名山区中医医院
医院感染控制质量与持续改进措施
（2017年下半年）
一、申请增加院感科人手
因医院感染工作的要求越来越高，需要开展很多具体工作，加上中央环保督查，要求医疗废物、废水必须进行规范化管理，暂存点建设也需要进一步完善，增加必要的设施设备，院感科人力资源不足的窘迫状况更现凸出。经反复请示院部，同意院感科增加一名人手。只有保障充足的人力资源，才能有力推进医院感染工作向更高层次提升。
二、尝试开展现患率调查
为进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《二级综合医院评审标准（2012年版）》要求,评估抗菌药物使用、治疗用抗菌药物微生物送检率，了解我院医院感染的实际发生率。9月28日，院感科在分管院领导的大力支持下，及各科主任、护士长和医院感染质控小组成员的共同努力下，完成了2017年度的医院现患率调查。所有科室的住院患者均参与调查，包括当日出院、转科、死亡的患者，不包括当日新入院的患者。调查采用床旁调查和病历调查相结合的方法，登陆我院一体化医疗信息平台，逐一填写《个案登记表》。由于对医院感染实时监控横断面调查工作平台不熟悉，本次调查的所有病例资料暂采用手工方式进行统计分析。
三、每季度召开医院感染联席会议
按照名中医发【2015】4号《雅安市名山区中医医院医疗质量控制管理实施方案》，各部门每月对全院各科室例行检查，每季度召开医院感染联席会议。下半年发现各科室存在的主要问题：医护人员手卫生依从性不高；无菌物品保管不符合规范；医疗废物分类不清，与生活垃圾混装；一次性针灸针、一次性口罩及帽子过期存放；洗手液无开瓶标签，存在使用日期超前记录现象；各种登记本记录不完善。抗菌药物的使用：内科、外科住院患者抗菌药物DDDs明显超过科室DDDs，主要是使用头孢噻肟钠和阿莫西林克拉维酸钾的现象较突出。康复科与五官科抗菌药物DDDs稍微超量，要引起重视。合理用药方面：I类切口预防性使用抗菌药物品种选择不合理；阿莫西林克拉维酸钾、盐酸克林霉素无适应症用药；换用抗菌药物未注明原因。
名山区中医医院感染管理科
2017年12月18日
推荐第10篇：医院护理质量持续改进方案
金华市中心医院
2016年医院护理质量持续改进方案
为保证医疗质量保证方案在我院的贯彻执行，医院护理质量管理得到持续改进，特制定下列实施方案：
总目标：2016年围绕《金华市中心医院十三五工作规划）》的指导思想和总体目标，根据国务院颁布的《护士条例》，国家卫计委《关于加强临床护理工作的通知》、2012年国家卫计委《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》、《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》的目标，2014-2015年中国医院协会《患者十大安全目标》、2015年《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知 》及《护士条例》的精神，省卫计委质量评价办公室颁布的《等级医院评审标准》内容精神，围绕医院护理部十三五规划、新时期护理事业工作重点，结合我院护理发展现状，重点解决2015年护理工作中存在的问题，坚持“病人至上 贴心服务”的医院护理服务理念，坚持科学发展观为指导，为病人提供安全、有效、满意的护理服务。达到住院病人满意率达95%以上；基础护理合格率达到95%以上；专科护理合格率达到95%以上；危重病人护理质量合格率达95%；护理措施落实率达到100%；病历书写符合率达到95%以上；抢救设备完好率达到100%；护理并发症（护理原因引起的压疮、坠床、烫伤、跌倒等）控制在0.3%以下（以出院病人人次计算）；护理理论考核合格率95%以上；护理技术操作合格率达到95%以上；护理管理制度考核成绩>90分以上，合格率达到100%；无菌操作合格率达到100%；新护士岗前培训率、到课率、合格率达到100%以上；护士、护师规范化培训达到100%；“三基”培训合格率达到95%以上；护理人员继续教育达标率95%以上。 一
目标
1.以医院护理服务理念为指导，不断提高护理专业水平，营造护理安全文化环境。2.护士能熟练应用护理程序的工作方法，科学地开展护理活动。
3.以病人为中心，创造安全、安静、整洁、舒适、温馨的诊疗环境，病区设置和空间的管理体现对病人舒适、关爱。工作环境安静整洁，团队氛围和谐，创造病房安全文化环境。
4.精细化护理管理举措落实，提高护理工作美誉度和满意度。
5.以病人为中心修订规章制度、工作流程、质量控制标准，熟练掌握护理程序的工作方法，正确使用CQI、PDCA、RCA、QCC等质量管理工具对存在的护理质量问题进行分析、整改、落实、稽查反馈，不断提高护理质量，确保病人安全。
二 措施
1.各科在医院护理质量、行政、教育委员会的领导下，科室各质量管理质控员的指导下，督促《护理质量持续改进方案》的全面落实，以保证在规定的时间和有限的资源上完成2016年护理工作计划、目标，发现护理工作中存在的问题、护理人员中知识和技能的差距、各护士工作上的缺陷，及时纠正偏差，确保护理工作质量和服务质量达标。2.修订《护理质量保证方案实施细则》，目标清晰，结合实际，责任落实，实行自我控制、科间控制、护理部控制相结合，各类护理人员熟知医院护理质量评分标准。 3.2014-2015年中国医院协会《患者十大安全目标》，是指导各级医院着力构建基本的患者安全保障体系，推动医疗安全管理工作的指南。组织学习和落实《患者安全目标》和医院文件《医院安全管理办法》的通知要求，严格执行以岗位责任制为中心的各班查对制度、交接班制度、抢救工作制度、分级护理制度的落实，提高医务人员对病人身份识别的准确性，严格执行三查七对制度； 提高病房与门诊的用药安全，提高持续用药病人的正确安全审核；加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息；建立临床实验室“危急值”报告制；强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误；减少院内感染的风险，严格遵循手部卫生和手术后废弃物管理规范；防范与减少病人跌倒、压疮事件的发生，降低跌倒造成的伤害；加强全员急救培训，保障安全救治；鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。 4.建立病人安全的监控体系，保障病人安全。制定《病人安全管理措施》，鼓励护理风险、护理不良事件的无惩罚上报制度。每月护士长会议、每季度护理组长会议对各个科室上报护理风险、护理不良事件典型案例进行分享，选择一旦发生后果严重、涉及多学科合作、同个问题屡次发生难以解决等问题组织进行RCA分析，改进流程，方便病人，保证安全。
5.提高用药安全性。强调正确的药物在正确的时间通过正确的途径给正确的病人，做到5个正确：药物、剂量、病人、时间、途径，完善用药不安全事件报告，鼓励及时上报药品不良事件，严重事件及时与临床药学中心联系。
6.抓关键安全质控点。关键病人：新入院、危重、转科转院转运、大手术后病人及有发生医疗纠纷潜在危险的病人；关键护士：新调入、新毕业护士、长期假期或离院后返院护士、新获得独立夜班资格独立上班护士、须特别关爱的护士；关键时段：节假日、工作繁忙、晚夜间；关键项目：护理核心制度、高危病人管理。
7.加强抢救仪器、设备物品的性能、安全性检查，及时联系维修保养，保持设备完
好率100%，保证抢救安全。
8 .严格执行抢救工作制度和危重、疑难病例讨论报告会诊制度，严密观察病情变化，全面、及时评估，落实危重病人压疮监测报告制度，会诊指导，正确实施护理措施，记录符合规范，抢救物品、药品处于完好备用状态。使用安全标识（医用导管标识、过敏标识、防盗防烫伤、识别腕带芯片标识、红手环防走失意外标识、防跌倒/坠床等标识），做到警钟长鸣。
9.严格遵守操作规程，遵照教育委员会2016年护理操作培训考核计划组织培训考核，依照操作质控组讨论修订的评分标准，按计划逐项落实，2016年把提高护士的床边综合能力考核和护士长、护士掌握个案追踪检查方法作为重点，把倡导有声操作作为考核的关键点。
10.全院护理人员加强职业道德的自我修养，以医院服务理念为指导思想，全体护士长、护士注重患者的就医感受，护理流程围绕着病人利益至上制定、不断修订，着眼于全院大局，提倡奉献精神和慎独精神。利用邵逸夫医院、台北医学大学附设医院护理对接平台，2016年重在护理服务软实力的提升为侧重点，加强以护理细节为关键点的精细化管理。开展护理组长、总带教考评竞争上岗制。护士长加强自身建设和人格魅力的培养，以模范带头行动带动全体护士，做到严以律己，宽以待人。合理运用绩效评估，系统地评估下属人员的行为，运用激励管理方法促进优秀护理人才成长。完善新分配护士转正考核方案，计划新分配护士定科方案，促进新分配护士不断学习，提高自我。护理部组织开展各种质量改进方法的措施落实、推广工作。每月病人满意度的测评，结合医院稽查室的问卷、电话、信件等满意度调查，在护士长会议上进行反馈，对于表扬的护士及表扬信在金医护理微信平台进行广而告之，提高护士美誉度、信任度和满意度。
11.制定2016年《在职护士分层级培训计划》，遵照培训计划组织实施。各层级护理人员根据护理部2016年项目发展清单进行学分制考核。低年制理论、操作考核护理部每季抽考一次，病区每月每人操作考核一次，新护士一周年内操作考核每月二项，每季度护士长针对本专科护理内容（包括业务学习内容）出试卷组织闭卷考核一次，充分利用晨会进行提问，按照专科护理技能程序进行床边综合能力考核，结果记录个人档案，护士长及高年制护士利用交接班，对病区特殊病人进行重点分析，提出预见性护理防范措施，提高护士的专科护理能力。
12.重视护理病历书写，提高内在质量。根据《浙江省护理病历书写规范》、《金华市中心医院护理病历书写要求》、《金华市中心医院护理记录单电子归档管理规定》、《金华市中心
医院病历归档管理规定》为指导，在护理病历质控小组及护理书写质控室的指导下，护士长为责任人，护理组长、科室病历书写质控员协助，负责归档病历和现病历的质量控制，做好基础质控，科室层面每周抽查2份运行病历（疑难病例、潜在纠纷倾向病例、
跨学科病例等），护理书写质控室对出院的每份病历进行初查，每周重点查2份刚出院病人的病历。病区护士长自查自纠并根据护理部质控室的反馈逐项解决问题，评价整改效果，层层把好书写质量关。
13.更新知识提高业务水平：参加护理部组织的业务学习、行政查房，每月多团队合作及典型案例分析各一次，片内业务学习每季度一次，安全教育每年2次，每半年组织疾病护理查房一次，每半年组织教学查房一次，重视查房的效果，对存在的问题及时提出整改措施并落实，10天内组织整改措施稽查。组织并按时参加院长学科综合查房和院长医疗质量综合查房的护理质量检查讲评。充分利用请进来、送出去的培养方式和护理学术对接平台，鼓励在职护理研究生教育、外出进修、参加学术活动、专科护士培养、外请专家授课、专家现场指导、继续教育项目办班等方式扩大护士知识面，要求学有所成，学有所享，学有所用。2016年计划成立科研论文精品班，外请专家授课，以点带面，提高我院护理学术水平。
14.建立全面的质量评价体系：完善护理人员的360度评价体系：自身评价、患者及家属评价、科室评价、护理部评价，进一步完善护理质量及信息的收集、分析、反馈制度，护理部制定年度护理品质监测计划表，科室层面根据自身特点制定相应的护理监测重点。各学科护士长组织并落实每月的护理监测项目自查、互查工作，检查结果及时上报护理部。
15.会议制度：护理部每2周召开科护士长会议，每月召开执行委员会和护士长会议，每季度一次护理委员会会议，总结和布置工作，分析存在的问题原因、讨论改进措施。强调会议效率。
护理部
2015.12.28
第11篇：医院医疗纠纷持续改进季度总结
XXX医院
医疗纠纷持续改进季度工作总结
医疗质量与安全管理工作关系病人生命安危、关系卫生院生存发展。我院通过贯彻落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”，强化了医疗质量与安全管理工作，全院的医疗质量有了明显提高，医疗安全得到了有力保障。总结我院在防范医患纠纷等医疗安全工作方面主要围绕医院管理年活动、加强院内感染管理工作、提高医疗护理质量、改进服务态度等为重点做了以下工作：
一、高度重视，提高认识。为提高医疗安全意识，卫生院每月召开会议，开展全员医疗安全教育，带领全院职工牢固树立医疗质量安全是医疗的生命线，坚持质量第
一、安全第
一、生命至上、以人为本的服务理念，全心全意为患者服务。
二、医院成立了由院领导、科室组长和各相关科室人员为成员的医疗质量安全管理领导小组，负责定期分析研究存在和发现的隐患及问题，并持续改进医疗护理质量。
三、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、严格按照诊疗规范开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
2、严格执行首诊负责制、三级医师查房制、会诊制度等医疗安全的核心制度，认真遵守无菌技术、消毒隔离等操作常规。
3、认真落实执业医师管理制度，对未取得执业资格人员不单独执业，一律在具有执业资格人员带教下工作。
4、严格执行交接班制度，做到班班有交接、交接有记录，对疑难重危病人和新入院病人做到“口头、书面、床旁”三交接。
四、落实各项制度，加强医患沟通，增进医患理解。在所有与患者及家属接触的诊疗过程中，加强与病人及其家属的沟通，争取得到他们的配合和理解，做到合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费。同时要求各科室：增强对不良反应事件的敏感性，发现问题及时处臵上报；严格执行医疗技术操作规范和常规，严把医疗技术准入关；科主任护士长加强科室医疗质量管理，重视和加强医院感染管理工作；各科组间严禁互相在服务对象面前推拖指责等。
五、在化验室的安全管理方面，重点做到：
（1）制定完善院内标本采集管理制度、化验室质控规定、消毒隔离制度、医疗废物处理制度、一次性用品使用登记制度等安全管理制度；
（2）检验人员加强自我防护，做好职业暴露防护处臵，定期安排接受上级培训、学习；
（3）认真按照《传染病防治法》《艾滋病防治法》《母婴保健法》等法律法规相关要求开展检验工作；
（4）定期对检验场所进行消毒，请县级医院专业人员对检验设备进行校对，对检验结果进行审核等；
（5）严格执行无菌操作技术，按照要求对医疗废物进行消毒处臵。
从这个季度全院的门诊人次、住院人次和业务收入等方面来看说明群众对我院服务的信任度有所提高。但是我们的工作仍有不尽人意之处：由于部分医务人员对疾病的认知不到位、盲目追求经济效益以及与患者沟通不当和态度冷漠导
2 致医患纠纷时有发生。在今后的工作中我院还应该不断强化服务意识，加强三基知识培训，提高服务能力，总结经验教训，确保方方面面医疗安全，做到：
1、进一步强化环节管理。要针对医疗过程中的薄弱环节，加强管理，减少疏忽，防止纠纷的发生。
2、加强门急诊管理和生命救护绿色通道建设，做到人员、技术、设备、服务和管理五到位。
3、加强高危科室的管理，有针对性的进行自查，落实消毒制度，防止医院感染的发生。
4、加强高危人群的管理，对病人投诉多，意见大，发生过医疗纠纷的职工，医院要加大教育力度，提高技术水平，改进服务态度，做到重点培训，重点管理。
5、不断提高医疗护理人员诊疗技术水平，优化人员结构，巩固“三基三严”大练兵取得成果，提高服务能力。
XXX医院 2015年8月5日
第12篇：医院后勤服务持续改进实施方案
石家庄市第二医院
后勤服务持续改进实施方案
按照医院“服务质量提升年”工作安排，结合我院后勤工作实际，制定后勤服务持续改进方案如下：
一、成立领导小组
组长：
成员：
二、后勤服务持续改进管理目标
总体目标：坚持以患者为中心，抓好后勤管理“制度化、规范化、程序化”建设，为临床和患者提供方便、快捷、优质、高效的服务。
按照科室、岗位设置及保障任务区分，制定以下分类目标：
（一）物业、基建、保卫规章制度健全，人员岗位职责明确，后勤保障服务能力满足医疗服务流程需要。
（二）干部职工有大局意识，整体意识，急医疗之所急，想患者之所想。形成“后勤围着医疗转，医疗围着病人转”的良好格局。
（三）医院水、电、暖等基础保障要素满足医院运行需要。同时严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
（四）医院餐饮服务满足职工就餐及为患者治疗需要，并且为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。
（五）安全保卫工作措施得力，人员、设备符合规范，重点环境、重点部位监控网络设施完善，监控室符合相关标准。
（六）后勤各专业岗位技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。
（七）医院环境卫生符合爱国卫生运动相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
（八）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、电梯等设备按期年检。
（九）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。
（十）对后勤外包服务项目的质量与安全实施监督管理。
三、后勤服务持续改进具体措施
围绕上述管理目标，通过开展后勤服务持续改进教育活动，从抓制度、强素质、树新风、求实效入手，积极转变工作作风，树立坚定的服务理念，提高干部职工整体素质，把服务医疗、服务患者作为职工的自觉行动，积极挖潜节能，改进服务方式，提升服务质量，为医院发展建设提供扎实的后勤服务保障。
（一）强化服务意识，提升服务能力
1、组织后勤人员深入学习岗位职责和相关制度，围绕服务持续改进主题不定期组织教育培训活动。
2、强化“以患者为中心”的服务理念，树立后勤服务的品牌意识。转变被动服务为主动服务、超前服务、超质服务。
3、树立主动服务意识，提高工作预见性。经常到一线巡视、询问，变“等活干”为“找活干”，努力为临床科室分忧解难。
4、健全后勤保障管理监督机制，协同医院督察室对后勤工作开展动态监督。
5、充分利用满意度调查和考核考评机制，强化后勤人员责任意识。
（二）提高保障水平，确保安全生产
1、健全安全保卫组织，进一步明确分工、职责，完善相关制度。
2、进一步制定安全保卫的应急预案。制定应对突发性事件、灭火和应急疏散、防恐怖、破坏，防群体性事件等应急处置预案并组织演练，做到熟知并做好演练记录。
3、根据相关消防规定完善消防设备设施，按照公安、消防职能部门有关要求设立报警、视频监控、红外线等设备。
4、建立健全各项食品安全管理制度，岗位责任上墙，加强监督管理。监控各项食品卫生安全，预防食物中毒事件。
5、随机抽查相关人员履行岗位职责和执行安全规定落实情况。
6、进一步完善医疗废物管理规章制度和岗位职责，定期检测医疗废物处置设施设备，保正其符合相关规定、符合医院感染控制要求。
7、污水处理设施设备运行符合相关规定，污水处理系统经环境局监测大队检验合格，并出具监测报告。
（三）强化后勤管理，环保节能增效
1、进一步完善水、电、气的操作规范。完善物业中心各班组的工作制度、工作规范、工作流程，定期对设施设备进行维护保养，并建立台帐。
2、规范和完善水、电、气供应的关键部位和机房的警示标识、相关操作规范和设备设施原理图。
3、制定节能降耗、控制成本的计划、措施与指标。（2013年比上年度人均降低3%）。
4、完善水、电、气的应急预案。
5、建立应急重点保障科室名单。
（四）坚持以人为本，倡导和谐服务
1、抓好食堂管理，为干部职工提供营养丰富的餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
2、抓好环境卫生工作，强化合同化管理力度，医院内外环境干净、整洁，为医院职工和就医患者提供温馨、舒适的环境。
3、规范服务流程，维修作业由护士长签字确认并打分评价。
4、严格劳动纪律，规范工作行为。上班时间不得炒股、酗酒、赌博、玩游戏、擅自离岗、脱岗，一经发现严肃处理。
5、使用文明用语、服务态度热情。为一线服务义不容辞，严禁态度生硬、粗暴、故意刁难，杜绝推诿扯皮。沟通交流要保持良好修养，态度和蔼，不能发生争执的形象。
6、讲究工作效率，坚持高标准、低消耗、科室满意。后勤班组提供24小时全天候服务。应急维修5分钟内必须赶到现场。其它维修要认真记录并尽快办理，杜绝拖拉现象。
7、坚持厉行节约，精打细算。每天通过巡视，督导节水、节电情况，杜绝长流水，长明灯，遏制跑、冒、滴、漏现象，使大家养成良好的节能行为习惯。
2013年2月
第13篇：医院后勤服务持续改进实施方案
大兴区红星医院
医院环境后勤服务持续改进实施方案
为了满足患者、职工有一个舒适、优美的就医工作环境，我医院正在进行停车场、食堂、病房楼、锅炉房、新楼地面、地下室的改造工作，按照医院“2014年重点及专项工作安排”，结合我院后勤工作实际，制定后勤服务持续改进方案如下：
一、成立领导小组
牵 头 人：李永舵
责任科室：总务科
二、装修完毕后，后勤服务持续改进管理目标
总体目标：坚持以患者为中心，抓好后勤管理“制度化、规范化、程序化”建设，为临床和患者提供方便、快捷、优质、高效的服务。
按照科室、岗位设置及保障任务区分，制定以下分类目标：
（一）各项工作规章制度健全，人员岗位职责明确，后勤保障服务能力满足医疗服务流程需要。
（二）干部职工有大局意识，整体意识，急医疗之所急，想患者之所想。形成“后勤围着医疗转”的良好格局。
（三）医院水、电、暖等基础保障要素满足医院运行需要。同时严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
（四）医院餐饮服务满足职工就餐及为患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
（五）安全保卫工作措施得力，人员、设备符合规范，重点环境、重点部位监控网络设施完善，监控室符合相关标准。
（六）后勤各专业岗位技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。
（七）医院环境卫生符合爱国卫生运动相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
（八）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、电梯等设备按期年检。
（九）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。
（十）对后勤外包服务项目的质量与安全实施监督管理。
三、后勤服务持续改进具体措施
围绕上述管理目标，通过开展后勤服务持续改进教育活动，从抓制度、强素质、树新风、求实效入手，积极转变工作作风，树立坚定的服务理念，提高干部职工整体素质，把服务医疗、服务患者作为职工的自觉行动，积极挖潜节能，改进服务方式，提升服务质量，为医院发展建设提供扎实的后勤服务保障。
（一）强化服务意识，提升服务能力
1、组织后勤人员深入学习岗位职责和相关制度，围绕服务持续改进主题不定期组织教育培训活动。
2、强化“以患者为中心”的服务理念，树立后勤服务的品牌意识。转变被动服务为主动服务、超前服务、超质服务。
3、树立主动服务意识，提高工作预见性。经常到一线巡视、询问，变“等活干”为“找活干”，努力为临床科室分忧解难。
4、健全后勤保障管理监督机制，协同医院督察室对后勤工作开展动态监督。
5、充分利用满意度调查和考核考评机制，强化后勤人员责任意识。
（二）提高保障水平，确保安全生产
1、健全安全保卫组织，进一步明确分工、职责，完善相关制度。
2、进一步制定安全保卫的应急预案。制定应对突发性事件、灭火和应急疏散、防恐怖、破坏，防群体性事件等应急处置预案并组织演练，做到熟知并做好演练记录。
3、根据相关消防规定完善消防设备设施，按照公安、消防职能部门有关要求设立报警、视频监控、红外线等设备。
4、建立健全各项食品安全管理制度，岗位责任上墙，加强监督管理。监控各项食品卫生安全，预防食物中毒事件。
5、随机抽查相关人员履行岗位职责和执行安全规定落实情况。
6、进一步完善医疗废物管理规章制度和岗位职责，定期检测医疗废物处置设施设备，保正其符合相关规定、符合医院感染控制要求。
7、污水处理设施设备运行符合相关规定，污水处理系统经环境局监测大队检验合格，并出具监测报告。
（三）强化后勤管理，环保节能增效
1、进一步完善水、电、气的操作规范。完善物业中心各班组的工作制度、工作规范、工作流程，定期对设施设备进行维护保养，并建立台帐。
2、规范和完善水、电、气供应的关键部位和机房的警示标识、相关操作规范和设备设施原理图。
3、制定节能降耗、控制成本的计划、措施与指标。
4、完善水、电、气的应急预案。
（四）坚持以人为本，倡导和谐服务
1、抓好环境卫生工作，强化合同化管理力度，医院内外环境干净、整洁，为医院职工和就医患者提供温馨、舒适的环境。
2、规范服务流程，维修作业由护士长签字确认并打分评价。
3、严格劳动纪律，规范工作行为。上班时间不得酗酒、赌博、擅自离岗、脱岗，一经发现严肃处理。
4、使用文明用语、服务态度热情。为一线服务义不容辞，严禁态度生硬、粗暴、故意刁难，杜绝推诿扯皮。沟通交流要保持良好修养，态度和蔼，不能发生争执的形象。
5、讲究工作效率，坚持高标准、低消耗、科室满意。后勤班组提供24小时全天候服务。应急维修10分钟内必须赶到现场。其它维修要认真记录并尽快办理，杜绝拖拉现象。
6、坚持厉行节约，精打细算。每天通过巡视，督导节水、节电情况，杜绝长流水，长明灯，遏制跑、冒、滴、漏现象，使大家养成良好的节能行为习惯。
第14篇：医院感染管理持续改进方案
医院感染控制质量管理持续改进方案
在2008年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。
一、健全制度完善三级网络管理
实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。
医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。
成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实
·1· 行月科室自查与医院考核反馈制度。
各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。
二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训
院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。
在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。
三、有效开展医院感染监测 （1）院感染病例监测：
院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。
（2）围术期用药的目标性监测：
院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。
（3）医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：
加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测；使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。
四、加强重点科室、特殊部门NI的控制与预防
进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。
·2·
1、严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施 （1）反复使用的医疗器具，执行洗——消的原则； （2）合理保存灭菌及消毒物品；
·3·
1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。
2、严格执行标准预防做好职业防护
按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。
3、健全锐器刺伤处理及报告程序：
（1）锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。
（2）报告院感办：填写《职业暴露个案登记表》 （3）院感办： 给予指导意见 进行防刺伤教育
按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗
五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测
认真执行2004年卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。
1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。
2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相关制度的执行情况，对存在问题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。
3、积极开展感染性疾病的病原学检测，治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。
·4·
4、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。
5、以药事管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗菌药物用药目录。
六、切实做好手卫生
（1）尽量为临床提供方便的手卫生设施，包括流动水，配备液体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。
（2）手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。
七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理
1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。
2、对—次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查。
八、进一步规范医疗废物的管理
1、聘用医疗废物管理员，医疗废物暂存管理符合要求。
2、统一我院医疗废物登记及相关管理。
3、与翔进回收公司续订合同。附：医疗废物处理流程示意图
·5·
·6·
第15篇：医院管理和持续改进实施办法
额尔古纳市人民医院医院管理和持续
改进实施办法
为加强医院管理，提高医疗质量，规范医疗行为，改善服务态度，确保医疗安全，将我院建设成为集医疗、康复、教学和科研为一体的现代化综合性医陂，特制定本管理办法。
本办法的主题是：质量、安全、服务、绩效。 本办法的核心是：科学管理、持续发展。
本办法由医院管理、质量控制、教学科研、运行安全、服务规范、绩效评价六部分组成。
一、医院管理
（一）依法执业（主要职能部门：院长办公室、院办公室、医务科、护理部、人事科）
1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，完成医疗、康复、教学、科研工作和各级卫生行政部门指令的相关任务。
2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、各种制度、诊疗护理规范和常规。
3、根据法律法规要求进行医院执业登记、注册、变更、校验，医院运行的诊疗项目与执业许可认定的诊疗项目相符，开展新科目及时申报，
4、各类专业技术人员具备国家规定的相应岗位任职资格和执业资格，依法执业，禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。
（二）组织管理（主要职能部门：院长办公室、院办公室）
1、医院组织管理机构设置合理、高效，架构清晰，满足管理工作需要。
2、医院院长、副院长职责明确、分工合作，主要精力用于管理工作。
3、医院制定中、长期发展规划并经广泛征求意见和院办公会议研究讨论通过后向全院公布，根据中长期规划制定年度工作计划并组织实施。
4、实行院、科两级管理责任制，医院根据卫生局下达的管理目标与科室签订目标管理责任书，定期组织考核。
5、建立健全各项规章制度和岗位职责，严格执行医院奖惩办法。
6、充分发挥职工代表大会参与管理、监督职能。
7、院级领导任期内原则上每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理培训，中层以上干部实行上岗前管理知识培训，各级干部实施管理学科继续教育工程，逐步推行医院管理职业化进程。
（三）人力资源管理（主要职能部门：人事科、医务科、护理部）
1、根据医院的发展规划制定全院的人力资源规划和年度计划。
2、根据床位设置和医疗需求，核定各科室各级各类人员编制，按实际开放床位动态配备医护人员。
3、根据国家指导原则和临床需要，制定全院各专业学科建设，重视培养学科带头人和学科带头人的梯队建设，建立学科带头人的竞争机制和后备人才库，尤其加大重点学科建设和人才培养、实行动态管理，给以专项资金支持。
4、实行技术人员准入机制，专业技术人员必须具备相应的任职资格和执业资格。
5、严格实行专业技术职务评聘分开，实行全员竞争聘用制。全院各级各类岗位设置合理，岗位职责明确，建立考核机制，各科室根据岗位职称聘用各级人员，定期进行岗位考核，根据考核结果实行竞聘上岗，形成人才竞争环境。
6、公开、公平、公正的执行人才招聘、培养、晋升计划，严格执行用人公示制度。
7、执行毕业后继续教育制度。建立健全岗前培训制度，严格实行住院医师规范化培训制度，逐步实施专科医师准入制度。执行高级技术职务医师晋升下乡和医院规定的科间轮转制度。
8、开展管理人员管理知识培训，并将科学管理水平作为管理人员考核重要内容。
9、落实考勤制度，每月至少进行1次劳动纪律的检查或抽查，并将查处情况报质控科备案。
10、深化人事制度和分配制度改革，制定和完善医院人事制度和分配制度改革方案和实施细则。建立和完善科室全成本核算办法和员工岗位薪酬分配综合目标考核制度。
（四）应急管理（主要职能部门：院长办公室、各相关职能部门）
1、建立医院应急管理体系，院长为应急管理总指挥，各分管副院长为分管职责范围内的应急管理副总指挥，相应的职能部门和科室负责人为应急管理指挥部成员。
2、医院制定突发性事件应急预案，包括突发性公共卫生事件、突发性灾害性事故、院内紧急意外事件、重大医院感染事件、后勤保障及安全保卫突发事件以及其他重大突发事件的应急预案。
3、开展全员应急管理培训和演练，全体员工应熟知医院各种应急预案的处理程序和岗位职责，进行各种类型的应急能力培训和考核，定期检查应急状态，更新应急物资、设备和药品，确保安全有效。
（五）医疗管理（主要职能部门：医务科）
1、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对临床科室、医技科室、药学部门的质量管理、评价和监督。
2、各科室不得超诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动，无执业医师资格人员不得独立从事诊疗活动。
3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、麻醉前后访视、死亡病例讨论制度、医嘱制度、查对制度、交接班制度、病历书写与管理制度、临床安全用血管理制度等，定期检查，持续改进，有效控制和防范医疗风险。
4、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
5、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
6、树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，定期检查。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。
7、逐步建立单病种管理制度，定期通报各科单病种管理落实情况。各临床科室应制定3～5种常见病的单病种管理规范。
8、医疗技术管理符合国家有关规定。开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。建立新技术、新项目准入和全程管理制度，开展新技术、新项目必须经过伦理委员会或质量管理委员会的论证，并有保证医疗质量和医疗安全的有效措施，具备与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案，建立医疗技术损害处置预案和医疗技术风险预警机制，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。不得开展未经批准或安全性和有效性未经实验证明的技术。
9、尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、有创操作、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医疗临床科研不得向患者收取相关费用。进行医患沟通时，应使用当事人及其家属或代理人易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当注意保护患者的隐私。
10、充分发挥病案管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定，并有会议记录和签到记录。
11、医疗文书书写规范、及时、准确，建立病历环节质量控制、病历质量监管、评价、反馈制度，每月组织1次病历抽查，每季组织1次病历全面检查，重视病历的实时质量检查，病历甲级率达90％以上，杜绝丙级病历。查处情况应及时报质量管理办公室备案。
12、加强病案管理制度并组织落实，严格履行病历的借阅、复印、核对、登记等相关手续。
13、充分发挥输血管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实输血的各项相关规定，认真履行相应职责，定期检查监督，确保输血质量，全院成份输血达到80%以上，并有记录。每月定期检查输血制度执行情况和成分输血情况，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。
14、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案并组织实施，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。定期向全院进行反馈。
15、制定突发公共卫生事件和灾害事故应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。
16、完成上级卫生部门指派的医疗保健、卫生下乡、支农、援贫、组派救灾医疗队等任务，并进行登记建档。
17、制定医务人员的继续医学教育、住院医师规范化培训的计划并组织实施，定期检查、监督、总结，逐步实施专科医师准入制度，完善医务人员的专业技术档案。
（六）护理管理（主要职能部门：护理部）
1、严格遵守医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对全院护理工作的管理、评价和监督。
2、专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，无护理执业资格人员不得独立从事护理工作。
3、认真执行护理质量和护理安全的核心制度，如分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救、护理会诊、护理病例讨论、病历书写基本规范与管理、医嘱执行制度、查对制度、交接班制度等。
4、加强手术室、供应室、监护室、抢救室、急诊科等重点部门的护理质量控制和安全管理，消除安全隐患，有效控制和防范护理风险。
5、树立全员质量意识和安全意识，制定并完善护理质量管理方案，严格执行基础护理常规、专科护理常规和各种护理技术操作规范和常规，护理人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。对关键的护理过程实行流程管理，加强病情观察和评估，护理措施落实。
6、建立加强护理服务安全质量管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展护理服务安全质量监督、评价、改进工作。至少每月1次质量安全抽查，每季进行1次全面护理质量检查，并将查处情况及时报质量管理办公室备案。
7、开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。
8、尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利，加强护患之间的沟通。
9、贯彻执行《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。护理文书书写规范、及时、准确，符合逻辑性。做好病区病历的保管和出院病历的归档工作。
10、制定护理专业技术人员的梯队建设计划和科室护理资源配置计划，落实护理人员的继续教育和人才培养，提高护理队伍的整体专业素质。
11、定期进行护理质量和护理岗位考核，建立和完善护理人员技术档案。
12、建立护理专业培训机制，培养护理教学队伍，健全护理教学制度，提高护理教学质量。
13、加强护理科研工作，提高护理科研水平。
（七）医院感染和预防保健管理（主要职能部门：院感防保科）
1、根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，落实《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等相关法规和规章，制定《巴中市巴州康达医院医院感染管理与预防控制指南》《巴中市巴州康达医院医院感染管理规范实施细则》和《巴中市巴州康达医院医院感染诊断标准》，建立院、科两级医院感染管理组织，建立和健全医院感染管理规章制度、监管程序、报告制度和应急处理方案。
2、医疗服务设施符合医院感染控制要求，手术室、供应室无菌区、监护室、影像诊疗室、换药室和治疗室等科室为重点监控部门。
3、协助设备科制定消毒灭菌设备以及一次性医疗耗材的采购标准，加强对一次性医疗耗材和器械的管理，严格消毒监测制度，严禁重复使用。
4、定期（每月）检查和发布各科室医院感染管理工作情况，提出整改意见并实施全程监控，医院感染率控制在规定指标以下。查处情况应及时报质量管理办公室备案。
5、定期（每月）检查和发布各科室医疗废弃物的处理情况，防范违规现象，消除安全隐患及非医疗因素引起的安全事故。查处情况应及时报质量管理办公室备案。
6、根据《抗菌药物临床应用指导原则》要求，结合本院感染性疾病的规律与耐药菌株的监测情况，配合药学部共同指导和监督各科室合理使用抗菌药物，并将检查情况报质量管理办公室备案。
7、加强医务人员职业安全教育，建立职业安全管理制度，制定职业安全应急预案，并组织实施。
8、根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，加强传染病及特殊病种的规范管理，加强传染病诊疗知识和相关法律知识的培训，建立健全传染病报告制度，根据国家卫生行政部门规定，实施传染病等疾病网络直报，责任到人。每月应及时将各科室执行传染病管理和报告情况报质量管理办公室备案。
9、建立健全职工健康档案，定期进行职工健康体检。
10、根据国家有关规定，做好本院计划生育管理工作。
11、充分发挥爱国卫生运动委员会职能，开展健康教育和爱国卫生工作，确保医疗环境优美、舒适、安全。
（八）医疗保险管理（主要职能部门：医保科）
1、根据各级政府关于医疗保险制度的有关规定，制定本院的管理制度和规范。
2、制定各科室的医疗保险费用控制标准和药品收入占医疗收入比例，逐步完善单病种的费用管理，促进临床合理检查、合理治疗、合理用药。
3、根据规定负责对相关特殊医疗保险项目、药品、转外就医等相关申请的审批。
4、负责医疗保险费用的审核和结算以及医疗保险的相关事务。
5、定期或不定期对全院各科室执行医疗保险制度情况进行检查、监督和反馈，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。
6、严格执行保险定点医疗机构建设与管理规定，维护保险机构和被保险人利益。
（九）信息管理（主要职能部门：医教信息科）
1、医院信息系统必须反映医疗统计、医疗质量、医疗安全的各种因素，满足临床和管理工作的需要，推动医疗质量的持续改进与提高，规范工作流程，保障病人的医疗安全，维护病人的各种权利，尤其应注意保护病人的隐私。
2、根据卫生部的有关规定和医院的实际情况，制定本院信息管理系统的中长期规划和年度实施计划。
3、医院信息系统符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的要求。
4、遵循卫生部《互联网医疗卫生信息服务管理办法》的规定，加强互联网管理，规范医疗卫生信息服务，至少每半年进行一次全面的安全检查，对存在问题及时整改，并形成书面报告报质量管理办公室备案。
5、制定医院信息系统管理的规章制度、操作规程和应急预案，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份和灾难恢复、故障排除等，运行记录、维护记录和故障排除记录完整可查，责任明确，确保运行安全。
6、形成信息管理和技术支持的人才梯队，并有人才培养规划和具体措施。
7、统计及时、真实、准确，每月公布各科室和全院医疗统计信息，为临床和管理提供服务，根据卫生行政部门要求，向社会如实公开相关卫生信息。
8、图书资料（包括电子图书资料等系统）、文献检索系统基本满足临床、教学和科研需要。
9、贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》等法规和规章，为医疗、教学、科研和管理提供相关服务，建立严格的入库和借阅、复印制度，按规定为患者或代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
（十）财务管理（主要职能部门：财务科）
1、严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律、法规和规章，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
2、科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。
3、全院各部门的财务收支、核算工作全部纳入财务科统一管理。
4、建立医院财务管理制度，明确财务开支审批流程，严格规范重点项目和大额资金的使用，建立决策与审批程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。
5、建立财务预算、决算和财务分析报告制度，实行内部审计制度。
6、加强医院成本核算，降低运行成本。监督并及时通报全院及各科室各部门的经济运行情况，为科学经济管理提供决策依据。
7、财务计算机网络管理，做到安全、准确、有效并有应急预案。
8、按规定建立财务档案，妥善保存。
9、严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格，及时处理医疗保险部门和物价管理部门对服务价格检查中提出的问题并及时进行整改。按规定及时向患者提供收费清单，接受患者有关收费咨询，主动与相关部门和患者进行沟通，及时解决患者的投诉。
10、配合有关职能部门开展单病种费用控制工作，并将有关指标列入科室考核内容。
11、根据医院规模合理配置财务人员，满足医院管理需求，财务专业技术人员必须具备相应的任职资格。建立财务人员的岗前培训、继续教育和法律知识培训制度。
12、加强对财务人员的法律、法规、法纪教育和服务质量教育，定期进行财务制度检查，并根据规定将检查情况报有关部门查处。对质量检查情况报质量管理办公室备案。
（十一）设备和后勤管理（主要职能部门：后勤科）
1、建立大型设备、设施申请、论证制度，遵守国家大型设备配置许可制度以及招标采购相关规定。
2、建立技术准入管理和培训管理制度，定期对员工执行岗位责任情况进行考核并与分配挂钩。
3、开展设备、设施跟踪、成本分析制度，建立设备、设施维护、维修、报废制度，设备、设施档案完整。建立设备、设施应急处理预案，确保设备、设施完好、安全运行，满足医疗需要。
4、大型医疗设备、一次性医疗用品管理，后勤设施管理（消防、污水处理、危险物品、压力容器、供氧、供气、供电、供水、空调、电梯、医用废弃物、放射性物品等）符合法规规定，通过相关部门检测验收。
5、实行三下（下修、下送、下收），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意），不断提高后勤保障服务质量。
6、建立安全保卫制度，保障医院人身安全和财产安全。加强防火、防盗的宣传、培训和演习，加强重点部门（财务、毒麻药品、危险品仓库、大型设备设施、信息中心、食堂等）的安全保卫工作。各种设施、场所必须适应病人特点、符合安全原则，防止意外伤害。
7、医院规划建设和改造布局应广泛征求医疗管理、医院感染管理等部门的意见和建议，体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要和医疗管理、医院感染管理要求，符合国家有关标准和规范。
8、加强膳食管理，保障食品卫生安全，满足职工和患者的饮食供应。
9、深化后勤服务改革，加强后勤服务管理。进行监管和考核，建立后勤服务与各科室和患者的沟通渠道，定期征求各科室和患者对后勤服务的建议和意见，及时反馈，认真整改。
10、开展便民服务，为患者提供各种便捷、舒适的服务设施，建立无障碍通道和助患、助残服务。
11、美化环境、保持清洁，定期开展爱国卫生运动，医疗服务区实施禁止吸烟制度，根据需要定期或不定期开展灭鼠、灭蝇、灭蚊、灭蟑螂等工作，为临床提供优美、卫生的工作环境。
二、质量控制
（一）质量控制体系（主要职能部门：医务科、护理部）
1、院长为医院质量管理第一责任人，对全院质量工作负全责。副院长、职能部门主任、科室主任和护士长对本职责范围的质量工作负全责。
2、建立健全院、科两级质量管理体系（五层质量控制网络），加强职能协调和科间协作，充分发挥医院质量管理委员会和相关的管理委员会以及科室质量管理小组的职能，定期或不定期召开会议，开展质量控制，进行质量论证，实施科学管理。
3、医院质量管理控制由医务科为执行机构，根据质量管理委员会和院长的决策与决定，组织实施质量管理方案，制定、监控质量管理计划、考核办法与改进过程，督促和协调各质量管理组织定期开展活动，协调各职能管理部门和各科室的质量管理工作，汇总全院质量管理信息，根据质量管理办法处理日常质量管理事务，完成医院质量管理委员会交办的其他质量管理事务，定期向质量管理委员会报告全院质量管理工作情况。
4、发布并贯彻执行《临床诊疗常规》、《护理常规》、《技术操作规范》及各级卫生主管部门发布的相关技术规范和常规。
5、实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。落实“三基”（基础理论、基本技能、基本知识）训练，将“三严”（严格要求、严密组织、严谨作风）作风贯彻到质量管理全过程。
6、建立健全质量管理相关制度，重点监控核心制度：首诊负责、三级查房、疑难病例讨论与会诊、危重抢救、术前讨论、手术分级管理、死亡讨论、查对制度、交接班、病历书写等制度。
7、切实加强医疗关键流程和重点部门的质量管理。关键流程包括危重病人管理、围手术期管理、孕产妇管理、医院感染管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；重点部门包括急诊部、抢救室、监护室、重病室、手术室、导管室、透析室、感染科、产房、儿科、药学部及医学检验检查等。
8、建立健全全面质量考核制度，汇总全院的质量考核情况，定期或不定期进行全院性的质量检查或抽查，进行质量分析评价，采用多种形式向员工反馈质量监控情况，至少每月发布1次质量管理报告，提出质量改进方案，督促责任部门和科室整改，不断提高医疗质量。
9、开展全员的质量教育和安全教育，提高质量和安全意识，促进质量管理工作的深入开展。
10、编制《质控简报》，定期或不定期宣传质量管理知识、提供质量管理信息，提高质量管理意识。
（二）门诊质量管理（主要责任科室：门诊部）
1、根据接诊病人多、就诊时间短、就诊环节多，医生变换频繁，就诊病人中常伴有危重病人和传染病人的特点加强质量管理，建立相应的质量管理体系和质量管理制度。
2、环境布局符合门诊和医院感染管理要求，服务设施和服务质量符合服务规范要求。
3、建立各种医疗服务技术规范与准入管理制度。
4、定期开展质量检查与评价活动，发现问题及时处理并有记录。
5、建立门诊医师运行机制，门诊医师、护士与门诊就诊人次相适宜，门诊医师梯队与门诊需求相适宜，增加高中级医师比重，普通门诊具有副主任医师以上资格的本院医师比例占60%以上，毕业三年以下住院医师和未经授权进修医师不独立出门诊。
6、加强专家门诊、专科门诊管理，建立专家、专科门诊申请、审批制度和质量管理规范。每月向质量管理委员会提供专家、专科门诊工作情况，包括准时开诊情况、停诊情况及违规记录，并将情况报质量管理办公室备案。
7、建立门诊科间会诊制度与运行机制，并保持良好连贯性，健全疑难病例多科会诊与讨论机制，建立门诊突发事件的应急机制。
8、根据《临床诊疗常规》和《技术操作规范》指导门诊医师诊疗活动。
9、门诊预检分诊室建设符合规范，医院感染管理措施落实，严格执行一次性医疗物品管理制度和医疗废物管理制度。
10、建立门诊医疗文书书写规范与质量检查制度：包括门诊病历、抢救记录、门诊处方、检查申请单、检查报告单、护理文书等，至少每月进行1次质量抽查，每季进行1次全面检查，向质量管理办公室报告并及时通报检查情况。
11、切实执行传染病报告制度，漏报率在规定标准以下。
12、建立各种意见、建议征求渠道和来访接待制度，定期或不定期征集临床、医技科室对门诊工作的建议和意见，及时处理患者的投诉并有反馈记录，持续改进质量管理。
（三）急诊质量管理（主要责任科室：急诊科）
1、根据卫生部《医院急诊科（室）建设的通知》精神，完善急诊医疗服务体系，提供每周七天每天24小时连贯的整体服务。
2、环境布局符合急诊和医院感染管理要求，服务设施和服务规范突出急诊特点，符合医院服务规范要求。
3、急诊科室设置、抢救设备满足急救医疗需求，人员梯队合理，经过急诊专业培训的医护人员。
4、建立急诊工作制度和抢救常规，认真执行各种医疗制度，尤其是关键性核心制度，强化各种急救专业培训，医护人员熟悉各种常见急救常规和抢救流程，熟练操作急诊抢救设备，心肺复苏技能达到高级水平，急诊抢救成功率≥85%。
5、建立首诊负责制和抢救会诊制度，急诊病人院内急会诊，应邀医师应在10分钟内到达。具体执行情况纳入各科质量考核，由急诊部负责登记上报质量管理办公室汇总。
6、急诊医疗文书书写符合规范，各种抢救登记和记录完整，病历甲级率≥90%。
7、医院感染管理符合要求并定期进行督导，完善传染病报告制度，传染病漏报率和医院感染漏报率低于规定标准。
8、建立质量考核制度，定期进行质量检查并有质量反馈和持续改进措施，不断提高急诊医疗质量。至少每月进行1次质量抽查（首诊负责制和会诊制度执行情况必查），每季进行1次全面质量检查，并及时将检查情况向质量管理办公室报告。
9、制定各种应急预案，并进行培训和演练，不断提高应急处理能力。
10、建立各种意见、建议征求渠道和来访制度，定期或不定期征集其他临床、医技科室对急诊工作的建议和意见，及时处理患者的投诉并有反馈记录，持续改进质量管理。
（四）临床科室质量管理（主要责任科室：临床各科室）
1、科室建立质量管理小组，定期或不定期开展全程医疗质量管理活动并有记录。每月向医务科提供质量管理报告。
2、贯彻执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备住院医师及以上任职资格、执业医师资格并符合注册规定。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行岗位考核，形成人才竞争环境。
3、严格执行各项规章制度，尤其是关键性核心制度。根据《临床诊疗常规》、《护理常规》和《技术操作规范》指导临床工作。逐步推行临床路径管理。诊疗计划（方案）制定流程规范，严格执行三级医师负责制；诊疗计划（方案）适宜，合理检查、合理用药、合理治疗，并根据病情及时讨论调整；诊疗计划（方案）应履行知情同意程序。
4、加强围手术期质量管理，严格执行术前讨论制度、知情同意制度、手术分级管理制度、输血制度、查对制度、等关键制度；认真落实术前（手术适应症、术式选择、病人准备、手术麻醉同意书等），术中（手术查对及意外处理、术中改变术式的告知、麻醉安全性管理等），术后（并发症预防、早期发现及时处理等）关键环节质量管理。
5、执行医院感染管理相关制度，执行传染病和医院感染病例报告和管理制度，努力预防与降低各种医院感染，医院感染率、医院感染漏报率、传染病漏报率控制在规定标准以下。
6、执行药学管理制度，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，开展临床合理用药和药物不良反应监测。
7、医疗文书规范，符合卫生行政部门相关规定，加强住院病历实时质量管理，出院病历甲级率达到80%以上，杜绝丙级病历。
8、医疗技术水平达二级医院要求，为本区域提供优质医疗技术服务，接受下级医院或同级专科医院的转诊和会诊请求，指导下级医院并为下级医院培养人才
9、科室服务规范，病区管理有序，环境整洁优美。
10、定期或不定期征求患者及家属、医院各科室的意见，加强科间协作，持续改进管理质量，并向有关科室和病人反馈。
（五）手术麻醉质量管理（主要责任科室：手术室、麻醉科）
1、科室建立质量管理小组，定期或不定期开展全程医疗质量管理活动并有记录。每月向医务科提供质量管理报告。
2、手术麻醉科及复苏室设计流程合理、规范、温馨，符合医疗管理和医院感染管理要求。
3、配备合理的医护人员，建立医护人员准入制度。麻醉医师和护理人员必须经过专业培训，，麻醉师应熟练掌握高级心肺复苏技术和抢救设备的操作。护理人员应熟练掌握心肺复苏技术、监护技术等各种抢救护理常规。
4、严格执行各种医疗常规，建立手术麻醉安全管理制度。手术病人的接送程序、查对、手术前麻醉会诊、术前准备、术中监护、手术和麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访以及知情同意制度等。手术麻醉记录及时、准确、完整、清晰，符合医疗文书规范。实施全程质量控制。
5、严格麻醉药品管理制度，专人管理、专柜保管、专项监督、定期检查。
6、手术麻醉设备满足医疗要求，建立设备操作规范和设备保养、维护、检修、应急保障、定期检测制度。配备应急供气、供电、供氧、供水等装置，医护人员能够熟悉应急处理程序。
7、提高工作效率，满足临床需要，提供每周七天每天24小时服务，及时响应各科紧急会诊，为临床抢救工作提供支持。
8、定期或不定期征求患者及家属、医院各科室的意见，加强科间协作，持续改进管理质量，并向有关科室和病人反馈。
（六）输血质量管理（主要责任科室：检验科）
1、在输血管理委员会指导下，检验科履行输血科职能，具体负责对输血质量的全面监控工作。
2、全面落实《输血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律、法规。
3、输血科基本标准达标并符合医院感染管理等有关规定，通过有关部门验收。
4、为临床提供每周七天每天24小时服务。其服务项目满足临床成分输血、血浆置换、器官移植等需要，并为临床提供输血咨询和相关信息。
5、建立健全并严格执行输血管理工作制度、技术操作规程和知情同意制度以及输血感染、输血反应处理方案。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
6、开展临床用血管理制度和用血规范的教育培训工作，掌握输血适应症，科学、合理用血。每月向医院质量管理办公室提供临床各科成分输血和用血制度执行情况以及输血安全等质量控制报告。
7、定期或不定期向临床科室和病人征询输血管理建议和意见，持续改进输血管理质量，并向有关科室和病人反馈。
（七）临床检验质量管理（主要责任科室：检验科）
1、科室建立质量管理小组，开展全程质量管理活动并有记录。开展室内质控和室间质控，质控达标。每月向医务科提供质量管理报告。
2、执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备任职资格和执业资格。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行考核，形成人才竞争环境。
3、不断提高工作效率，改善服务质量，缩短预约、等候和报告时限，提供24小时急诊服务，满足临床需要。
4、制定和执行设备操作规程和设备管理、维护登记制度，定期校准、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂。
5、检验报告实行归口管理和报告签发制度，报告文书符合规定，加强特殊检验项目（如性别鉴定、艾滋病监测等）专项规范管理。
6、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，建立安全管理制度，科室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
7、定期或不定期向临床科室和病人征询临床检验工作建议和意见，持续改进临床检验质量，并向有关科室和病人反馈。
（八）医学影像和功能检查质量管理（主要责任科室：放射科、功能科）
1、科室建立质量管理小组，开展全程医疗质量管理活动并有记录，每月向医院质量管理办公室提供质量管理报告。
2、执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备任职资格和执业资格。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行考核，形成人才竞争环境。
3、不断提高工作效率，改善服务质量，缩短预约、等候和报告时限，提供24小时急诊服务，满足临床需要。
4、定和执行设备操作规程，提高影像和功能检查质量，诊断报告规范，报告签发制度落实。建立各种申请书、报告书的质量监测和随访跟踪制度，定期公布监测情况和总结随访结果。
5、科室环境和防护达标，安全措施到位，设备保养、维护、检修和应急保障、定期检测制度落实。
6、定期或不定期向临床科室和病人征询本科工作建议和意见，持续改进检查质量，并向有关科室和病人反馈。
(九)药学质量管理（主要责任部门：药剂科）
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规和规章，加强临床药学管理，促进临床合理用药，保障病人用药安全。
2、充分发挥药事管理委员会职能，定期召开工作会议，制定药事管理的各种工作制度和技术操作规范，制定本院《基本用药目录》并监督执行，药学部主任应定期或不定期向药事管理委员会报告药事管理工作情况，并有记录。
3、严格执行国家关于药品统一招标有关规定，制定和执行本院药品确标、药品准入和药品采购管理规定，确保药品质量和药品供应。
4、健全药品质量监控体系，完善药学质量管理组织，建立药品信息管理系统，开展临床药学工作和药品不良反应监测，组织专家评价本院使用药物的临床疗效与安全性，提供药品信息，举办药学讲座，开展临床药学咨询，指导和监督临床合理用药，尤其是抗菌药物的合理应用，进行耐药菌株的监控。定期开展处方质量检查和合理用药检查。每月将药学质量监控情况报质量管理办公室备案。
5、药学人力资源配备合理，建立执业药师管理制度，非专业技术人员不得从事药学专业技术工作。建立人才培养和继续教育制度并组织实施。
6、药房、药库、制剂室布局合理、采光、通风、防潮、防盗、防火等设施符合规范。人力资源配置符合规范。
7、服务规范化，应用礼貌用语。门诊药房实行开放式窗口服务，急诊药房提供24小时服务，病房药房支持全天候服务。设立特殊病人（如残疾人、保健对象、优抚对象等）窗口。咨询台有资深药师为病人提供咨询服务。
8、建立药品采购、保管、供给、调配全程质量监控体系，严格执行国家关于麻醉、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品管理的有关规定，严格执行处方管理制度，严格执行处方（医嘱）审查、核对、调剂、发药的程序与管理制度，严格执行失效期、淘汰、变质药品的管理制度和程序，并有药品质量应急、召回制度。建立差错登记、报告、处理程序，不断改进药学管理，对质控情况实时记录。
9、建立和完善药学管理信息系统，实行实物实时管理和资金管理相衔接，实时为临床提供安全用药和合理用药咨询，定期进行药学管理动态分析、需求分析和质量分析。
10、定期或不定期向临床科室和病人征询药学管理建议和意见，持续改进药学管理质量，并向有关科室和病人反馈。
四、运行安全 （主要职能部门：医务科、护理部、后勤科）
1、根据有关法律、法规、部门规章、诊疗规范和常规要求，建立医疗事故和其他意外事故的防范和处理预案，有效防止和及时处理医疗事故和其他意外事故。
2、加强全员安全教育，提高全员安全意识，实施全员培训制度，制定各种安全事故应急预案，定期开展安全工作检查和演练，开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。
3、医院建筑符合规范和医院感染控制要求。
4、各种设备、设施安装符合安全规范，有安全管理制度，有双路供电系统和自备发电配送能力，保证临床需要，有建立防止漏电、漏气、漏水和放射泄漏等安全防范措施，保证全天候安全运行。对医用放射源仓库、危险品仓库、高压氧舱、氧气供应站、细菌室、电梯、锅炉房、压力容器、配电室等要害部门实施重点监控。
5、消防通道畅通无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设立消防预警系统。
6、建立紧急状态时与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通、标识清楚的疏散路线。
7、建立安全保卫管理制度，落实安全保卫人员的岗位职责，定期进行考核。
8、医院食堂工作人员应符合食品卫生要求，供应餐饮和营养饮食应符合食品卫生规范，严防食物中毒事件。
9、医院污水排放和污物处理符合环保部门和有关部门规定。
五、服务规范
(一)组织体系与制度建设（主要职能部门及责任科室：院办公室、工会及各科室）
1、建立医德医风管理的组织体系，有专人管理，定期召开会议研究相关问题。
2、建立医德医风管理制度和规范，有具体措施表彰先进，评估缺陷，定期进行检查落实，督导整改，并有记录。每月向医院质量管理办公室提供检查督导报告。
3、加强医德医风教育，明确岗位服务职责，尤其是窗口服务人员的岗位职责，并定期进行考核。
4、建立各种形式的服务意见征询渠道和方法，收集院内、外对医院的服务意见和建议，定期或不定期进行整理、分析、评价、反馈、整改，落实奖惩制度。
5、加强民主监督管理，完善院务公开与科务公开制度。
6、定期或不定期进行各项满意度调查：医院职工对院领导、职能部门的满意度以及院内科间评价。门诊、急诊、住院、出院病人对医院临床、医技、护理、服务窗口及管理部门的满意度，相关单位（卫生行政部门、下级医院或社区医院、合同单位等）对医院的评价和满意度。
(二)维护病人合法权益（主要职能部门及责任科室：院办公室、医务科、护理部及各科室）
1、建立维护与尊重病人合法权益（重点是人格尊重权、隐私权、知情同意权、选择权、表彰与投诉权等）的服务规范明示和告知制度，同时履行病人应尽义务（责任）的明示和告知制度。住院病人应获取书面告知。
2、培养医务人员尊重和维护病人的合法权益，在实践中切实得到执行并进行督查，对于患者及家属的申诉应得到及时、妥善处理和反馈。
3、列情况必须实施书面知情同意书制度：手术或创伤性操作（诊断、治疗）、麻醉、输血和使用血制品、肿瘤化疗和放疗、高额医疗费用、高值耗材、医疗保险中的自负费用、病人或家属自主选择中止治疗方案或自动出院、病人参与的临床研究、调查和试验、尸体解剖、卫生行政部门或相关部门规定的其他项目以及特殊情况医务人员认为必要实施书面同意的项目。
4、对危及病人生命安全的紧急情况医务人员根据现行法律法规的要求，有义务进行紧急处置同时将具体情况记录于病历中，并得到紧急救治主持人的确认。
5、因病情需要对患者实施行动限制时，必须向家属说明，取得理解和同意并在病历中记载，必要时应签署家属知情同意书。护理人员要根据医嘱对患者采取最适宜体位，尽可能降低其限制程度，认真观察，注意其安全性，防止意外。
6、医务人员在向病人或家属履行告知义务时，应使用患者及家属易于接受的方式和语言
(三)规范医务人员执业行为（主要职能部门及责任科室：院办公室、各科室）
1、加强医务人员职业道德教育，贯彻落实《中华人民共和国卫生部医务人员医德规范及实施办法》。
2、执行卫生部及相关部门制定的廉洁行医的各项规定，对员工进行经常性的教育，并有切实可行的督导措施。对索要、收受患者红包、物品、有价证卷和谋取其他不正当利益以及索要、收受回扣、处方费、开单提成等违规行为及时查处、整改。
3、建立医德规范考核、评价、反馈、奖惩制度，建立医务人员的医德档案。
(四)建立合理服务流程（主要职能部门及相关责任科室：各相关职能部门及各科室）
1、提供连贯的医疗服务，建立合理的服务流程。门急诊—住院处—病房、临床—医技、病房—手术室、科室—科室、医院—医院、急诊—急救中心等部门之间应建立无缝衔接通道，做到告知明了、标识清楚、便捷舒适、服务温馨。
2、医技检查应尽可能取消预约，缩短候诊时间，及时提供服务，满足临床需要，应明确告知各种检查操作前的准备、注意事项，根据需要履行知情同意手续，必要时履行书面告知。
3、不断改善医院的环境、设施，使之符合医疗建筑要求和医院感染管理要求。
4、树立“以病人为中心”的服务理念，提供各种非医疗技术服务：专人服务的咨询台、就诊指南、残疾人无障碍设施、老年人和有困难患者的各种帮助、引导、警示等各种服务标识、各种防止病人意外伤害的措施、饮水设施、电话服务、各种健康教育材料和服务指南等。
5、合理规范医院的交通路线，确保急救车道、消防通道畅通无阻，设立专用停车场。
(五)合理收费（主要职能部门及责任科室：各职能部门及各业务科室）
1、根据《临床诊疗常规》做到合理检查、合理治疗、合理用药。定期抽查高额费用出院病历质量情况，住院处和病案室提供高额费用病历清单，纪检监察室随机抽取，医务科负责检查诊疗规范及合理检查执行情况，护理部负责检查护理规范及医嘱执行情况，药学部检查合理用药情况，财务部负责检查收费价格执行情况，质量管理办公室负责汇总、处理与通报反馈以及督导整改。
2、根据物价及相关部门制定的医疗服务价格合理收费，对新开展的项目按规定的程序报批后实施。
3、建立服务价格公示、医药费用查询和医疗费用清单制度，增加收费透明度。
4、及时处理患者对违规收费问题的投诉。
六、绩效评价
1、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。
2、完成政府指令性任务，参加政府组织的社会公益性活动。
3、承担突发性公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。
4、完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等任务。
5、开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，提高公民健康意识。
额尔古纳市人民医院
2015年5月15日
第16篇：医院后勤服务持续改进实施方案
后勤服务保障中心持续改进实施方案
按照医院“服务百姓健康行动”工作安排，结合我院后勤工作实际，制定后勤服务持续改进方案如下：
一、成立领导小组 组长： 成员：
二、后勤服务持续改进管理目标
总体目标：坚持以患者为中心，抓好后勤管理“制度化、规范化、程序化”建设，为临床和患者提供方便、快捷、优质、高效的服务。
按照科室、岗位设置及保障任务区分，制定以下分类目标：
1、物业、维修、基建规章制度健全，人员岗位职责明确，后勤保障服务能力满足医疗服务流程需要。
2、干部职工有大局意识，整体意识，急医疗之所急，想患者之所想。形成“后勤围着医疗转，医疗围着病人转”的良好格局。
3、医院水、电、气等基础保障要素满足医院运行需要。同时严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
4、医院餐饮服务满足职工就餐及为患者治疗需要，并且保障饮食卫生安全。
5、后勤各专业岗位技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。
6、医院环境卫生符合爱国卫生运动相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
7、紧抓安全生产，特种设备锅炉、电梯等设备按期年检。操作人员有培训、预案。
8、有健全的医院污水处置管理制度。操作人员职业防护等符合规范处置符合规定。
9、对后勤外包服务项目的质量与安全实施监督管理。
三、后勤服务持续改进具体措施
1、强化“以患者为中心”的服务理念，树立后勤服务的品牌意识。转变被动服务为主动服务、超前服务、超质服务。
2、树立主动服务意识，提高工作预见性。经常到一线巡视、询问，变“等活干”为“找活干”，努力为临床科室分忧解难。
3、充分利用满意度调查和考核考评机制，强化后勤人员责任意识。
4、建立健全各项食品安全管理制度，岗位责任上墙，加强监督管理。监控各项食品卫生安全，预防食物中毒事件。
5、随机抽查相关人员履行岗位职责和执行安全规定落实情况。
6、污水处理设施设备运行符合相关规定，污水处理系统经环境局监测大队检验合格，并出具监测报告。
7、建立后勤服务巡修制制度及流程，将设专人负责全院巡查，将全院公共区域纳入巡修范围，并设置巡查签到点。进一步完善后勤保障中心各班组的工作制度、工作规范、工作流程，定期对设施设备进行维护保养，并建立台帐。
8、制定节能降耗、控制成本的计划、措施与指标。完善水、电、气的应急预案。
9、抓好食堂管理，为干部职工提供营养丰富的餐饮服务，尽量为患者提供营养膳食指导，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
10、抓好环境卫生工作，强化合同化管理力度，医院内外环境干净、整洁，为医院职工和就医患者提供温馨、舒适的环境。
11、讲究工作效率，坚持高标准、低消耗、科室满意。后勤班组提供24小时全天候服务。应急维修5分钟内必须赶到现场。其它维修要认真记录并尽快办理，杜绝拖拉现象。
12、坚持厉行节约，精打细算。每天通过巡视，督导节水、节电情况，杜绝长流水，长明灯，遏制跑、冒、滴、漏现象，使大家养成良好的节能行为习惯。
后勤服务保障中心
第17篇：等级医院评审持续改进细则
等级医院评审推进会
一、评审专家分组评审流程：
1、综合管理组
2、医疗1组
3、医疗2组
4、护理感控组
5、社会评价组（安排6名非医务人员完成门诊100份、住院部100份满意度调查，本院20-30名职工满意度调查）
二、评审流程：
1、30%查阅资料，70%现场检查。
2、开展个案追踪、系统追踪。
3、人员访谈（重点：科主任、护士长）
4、现场检查，包括病历质量、交接班内容、专科诊疗指南急危重症处置流程，专科技术操作规范、手术安全核查内容、医疗质量控制内容及患者十大安全目标等。
二、迎接评审注意事项、策略：
1、通过宣传栏、标语、电子大屏等宣传方式营造创建等级医院氛围。
2、全院职工仪容仪表整齐、简洁、大方、干净，文明礼貌用语
3、科室主任、护士长及信息员全程陪同专家检查
4、任何人不得打断专家点评
5、积极现场整改
1
6、有意向性引导专家进行检查
7、科主任、护士长做好访谈准备工作
8、其他人员帮助补充
三、临床科室检查内容
1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班开始-护士交班-医师交班-护士长讲话-科主任讲话总结)（必须普通话交班）;(2)交班要完整，交本班有无危急值、有无医疗安全（不良）事件、有无多重耐药菌病例、有无死亡病例、有无非计划再次手术、有无住院超30天、有无投诉、有无输血、有无急会诊、急救仪器是否完好等（科主任、护士长要注意重点病人的重点治疗及护理要点）;(3)交班结束时科主任组织段时间业务学习或结合目前病区患者情况学习; 2.抽查与专科有关的疾病诊疗指南：常见疾病概念、病因、诊断、辅助检查及治疗、并发症等(按诊疗指南回答)；
3.临床路径、单病种登记：入组率、符合率、临床路径效果评价表
4.手术安全核查表的签名：三次签名应有主次
麻醉开始前---麻醉师为主
手术开始前---手术医师为主
患者离开手术室前---手术室护士为主。
5.危急值定义、报告、处置流程、时限，范围要动态管理，适当加减。危急值报告单要具体到分钟，加盖危急值红色印章。无论复查几次只要是危急值必须每次都报告、记录，
2
危急值记录要规范。
6.出院病人随访记录、预约登记完成情况。出院病人随访：医院随访，由行风纪检办公室随机抽查出院病人做相关医德医风、医疗服务、患者满意度等调查。科室随访，由科室抽查出院病人做相关医疗技术、服务质量、满意度等调查，同时可以提供预约诊疗服务等。
7.7.非计划重返入院（管理分析、讨论）
8.出院小结要详细记录住院经过、手术经过包括非计划二次手术经过，治疗经过，出院医嘱要具体（如异烟肼片
0.3 Qd）
9.病案首页填写完整无漏项，（身份证号码必须填写）。
10.医院内会诊单要详细写明。
11.授权委托书上委托人与受委托人必须一致，原受委托人不在时重新下委托书。
12.手术同意书中要有手术替代方案
13..病程记录要详细，重要时间位点、关键环节的的病程要详细、沟通记录要详细、重要辅助检查要详细分析、可能出现的并发症及重要治疗手段要详细记录。
14.不识字病人直接按手印，医师注明xxx x手指印（如：李XX，右手大拇指手印）
四、医务人员重点掌握内容：
（1）基本急救技能如：心肺复苏培训，急救设备使用培训；
3
（2）患者十大安全目标及十五项核心制度；
（3）掌握应知应会手册内容，（院训、宗旨、三重一大、三好一满意、各类应急预案等内容）； （4）手卫生概念、内容及正确率； （5）各类人员岗位职责；
（6）急诊绿色通道患者处理流程；
（7）临床科室加强处方、病历书写规范；科室加大病历质控力度，（重点是输血病历、死亡病历、临床路径及单病种、非计划二次手术、预防性使用抗生素、手术病历、超30天病历、危重病历），关注上级医师查房记录和病程记录、出院小结和各种知情同意制度落实和医患沟通记录的落实（时间位点要高度关注）。
（8）各科室医师熟练掌握相应急危重症及八大重点疾病急救处置流程，排前五位疾病诊疗指南。 （9）危急值内容、报告制度与处置流程； （10）多重耐药菌管理、防控措施；
（11）手术科室重点：落实手术安全核查、手术部位标识、手术风险评估及院感风险评估、手术前准备、术前小结、术前讨论、手术记录、术后首次病程记录、术后病情观察、非计划二次手术、手术知情同意书（特别是手术替代方案）、委托授权书、医患沟通记录、术后并发症预防措施。 （13）医务人员掌握各科室疾病诊疗指南及技术操作规范的
4
规范使用（科室内要统
一、同病同治）
（14）临床医生掌握抗菌药物专项整治内容（如：抗菌药物使用率、使用强度、微生物送检率、抗菌药物分级管理制度、术前预防用药及特殊类抗菌药物的申请、审批，激素的管理等），杜绝超说明书用药。
（15）要规范使用：病情告知书、住院告知书、特别声明书、授权委托书、医患沟通记录等
（16）医技人员每月一次大型设备阳性率分析结果。 （17）医疗废物处置流程。
五、病历检查
选择20份归档病历，涵盖：疑难危重病历、死亡病历、输血病历、临床路径、单病种病历、非计划再次手术病历、住院超30天病历等。
1、手术患者病历：部位标识、手术安全核查、术前准备、术后2小时必须有病程记录、手术授权委托书、术后医嘱要详细写明观察项目及注意事项，手术同意书中要有替代方案并交代可能发生的并发症。
2、输血患者病历：（1）要有输血前评估、输血后评价、输血病程记录、无指征输血要特别注明；（2）输血同意书每次输血必须签；（3）输血前检查必须做（4）要及时填写不良反应回报单。
3、非计划再次手术的，填报非计划再次手术上报表，必须
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有科室或医务部对原因的分析、讨论、评价，明确是否为医源性或非医源性所导致，做好总结及下一步整改措施等，分析原因及内容不附在病历中，非计划二次手术患者，必须上报医疗安全（不良）事件、再次签手术知情同意书。
4、住院超30天的患者，科室必须有大查房记录或阶段小结，全科查房记录及讨论（分析客观原因），评价分析表上交（分析主观原因）。
5、死亡病历必须有（1）抢救记录（2）死亡讨论（另立专页）（3）死亡记录（4）死亡证明（死亡证明必须盖医务部章）（5）尸检建议书，死亡原因不能填写：XX呼吸循环衰竭，要填写导致患者死亡的诊断，如感染中毒性休克、急性坏死性胰腺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死等。
4、临床路径、单病种病历管理
六、新生儿科、ICU建设
1、流程布局要按标准设置
2、要有相关科室制度、岗位职责，发展规划等
3、设备配置：无创呼吸机等
4、科室发展规划和人才培养规划
七、要求临床科室使用各类知情同意书
1、内科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血前评估表及输血后评价
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表、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、转科或转院知情同意书）、授权委托书或特别声明书
2、外科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、手术同意书、转科或转院知情同意书）、手术安全核查表、手术部位标识、手术风险评估、院感风险评估、授权委托书或特别声明书
八、科主任、护士长科室管理工作要点
（1）科室质量与安全指标：每月统计并进行分析，在科室质量与安全小组活动记录本中详细记录（医护一起），对存在问题进行分析，并制定出整改措施，落到实处。
（2）科室各种登记本要每月进行检查，督促医师及时记录。 （3）认真组织科室内学习，并做好学习记录，培训要有签到、照片。
（4）科主任要掌握科室内重点病人，并认真组织查房。 （5）组织好科室内例会，认真传达医院会议精神，将工作落到实处。
（6）科室内制定出内部管理办法，规范科室内管理。 （7）及时上报工作质控数据。
（8）加强科室内诊疗指南的培训，以指南为准，规范科室内疾病的治疗。
（9）与护士长一起做好科室内安全隐患的排查并做好记
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录。
（10）与护士长一起做好科室内感染控制工作，并做好感控工作记录。
八、各职能部门
1.定期对相关部门进行督导检查，并进行质控分析，提出整改。
2.对医疗技术实行动态管理（分级、准入、终止）、分级分类管理。
3.建立医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，进行应用追踪管理
4.做好各类医疗技术的相应授权，要有培训、有考核、有授权（包括：所有辅助检查、有创诊疗技术开展，各类医疗技术、抗菌药物、毒麻药品使用等）。
5.医疗队医务人员、有资质进修人员或临时到我院依法执业的医务人员，必须有我院的审核、授权、备案。
九、总务科
1、加强院内设备、水电、消防、安保等日常巡查，并做好记录
2、监控区域警示标示张贴
3、应急储备物资存放、管理等
沧源县人民医院 2013年10月15日
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第18篇：持续改进措施
护理质量与安全管理和持续改进方案
护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。
检查标准1：护理理组织 ① 严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；② 根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；③ 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；④ 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。 改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。
检查标准2：护理人力资源管理：① 有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准；② 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求；③有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。
考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。 改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。加强年轻护士的 “三基”训练，拟订“三基”训练计划，每季度进行理论和技能考试。
检查标准3：护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；护理工作流程符合医院感染控制要求。
考核方法：查阅资料，现场抽查。
改进措施：① 在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案；② 加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全；③ 充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高；④及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患；⑤ 护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高；
检查标准4：临床护理管理：① 体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务；②护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务；③ 提供适宜的康复和健康指导；④ 各项特殊检查护理措施到位；⑤ 密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、检查前后指导等健康教育工作，护理人员要加强学习，掌握专科知识和预防保健知识。
第19篇：持续改进计划
原材料仓库管理规定
版本号：1.0 DKJC/GD-003 1 目的
保证按质按量按时供应生产所需物资，合理储备和节约使用物资，加速资金周转，降低产品成本，
保证物资质量，减少浪费，提高企业经济效益。
2、工作程序 2.1 物资验收
2.1.1仓库管理员需凭税务认可的正式发票、购货合同进行验收，必须清点材料数量、金额、规格型
号是否与发票、合同相符。
2.1.2材料验收应由相关部门参与，即原料、设备备件、包装材料质量要求严格的材料必须由质量技术管理部门或设备管理部门检验后才能开具验收单，对于质量要求不高的材料由申请人确认后就可验收入库；在验收中发现数量、质量和单据不符等情况，应报告有关部门，查明原因、及时处理。 2.1.3验收单一式三联，第一联存根联，第二联财务记帐联，第三联采购部门；财务部门凭第二联作为材料已验收入库、发票报销挂帐的依据，材料管理员凭第一联登记台帐，月末编制材料收发存表。
2.1.4材料已入库而发票未到的主要材料，材料管理员月底需进行估价验收，开具估价验收单。
2.2 物资领用
2.2.1 领料员根据生产需要填写领料单，经部门负责人签字核准后，才可到仓库领料。 2.2.2仓库管理员应按“先进先出”原则发料，避免材料存放时间过长而造成质量损失。 2.2.3领料单需正确填写，领用单位、用途、材料名称、规格型号、数量、单位必须填写清楚。 2.2.4领料单一式三联，第一联存根联，第二联财务记帐联，第三联领料部门；材料管理员凭第一联登记材料台帐，月末编制收发存表，财务部凭第二联稽核材料报表，编制材料分配表。
2.2.5报表及相关原始单据应25-26日报送财务部。
2.3 物资保管
2.3.1材料验收后应根据其物理特性、化学成分、体积大小、包装等情况按不同要求分区分内存放；做到便于发放、检验、盘点，防水、防潮、防腐、防锈、防尘等。
2.3.2物料管理应做到“四号定位、立牌立卡”。即按序号、架号、层号、位号对物资统一编号，并与帐页上的编号接口；对各内类物资建立料牌和卡片。
2.3.3仓库管理员必须做好材料明细台帐，及时掌握和反映库存情况，随时向管理部门提供库存信
息，并协助采购人员制定合理库存。
2.3.4仓库应配备相应的防火、防盗器材，保证物资安全完整。
2.4 清仓盘点 2.4.1仓库管理员应不定期对库存材料进行盘点、抽查，对材料的数量、质量进行检查，防止材料的积压与毁损造成浪费，及时进行清理或办理报废手续，做到“材料清、规格清、品种清”，“帐、卡、物”
三一致。
2.4.2仓库管理员应在每月25日对库存材料进行实盘，编制材料收发存表，将帐面数与实盘数进行
核对，说明盈亏原因。
2.4.3 仓库管理员应对盘点结果的准确性负责，并在25~26日间将盘点报表报财务部。
附：收料单
领料单 盘点表 收发存表
第20篇：持续改进计划
持续改进计划
为了加强实验室的规范管理，持续提高实验室检验质量，现有如下持续改进计划：
一、购置设备：为检验科增添一些安全防护设施，如酶标仪、生物安全柜等。
二、加强做好室内质控工作：由于经验不足，室内质控做得不够到位，以后在每年年底就必须做好下年度的质控品购置计划，并一次性购入至少半年的相同批号质控品，每天都必须随标本检测，发现失控项目按失控处理程序及时处理，每月结束都须将数据收集并由项目负责人划好质控图交科主任审核后写好质控小结并存档。
三、人员编制不足且相应级别的技术人员未达到要求，请求相关领导解决实际问题。增加检验科工作人员，招聘一名具有主管技师职称的检验人员来弥补实验人员的不足。
四、建立全面的质量管理体系：实验室质量管理小组已制订好质量管理计划，按层次建立起质量手册，程序性文件，各检验项目的SOP文件，并在日常工作中严格执行。
五、积极参加省临检中心的室间质评及各种学习培训：实验室在做好室内质控的基础上以后每年都须参加省临检中心的室内质评，进一步提高我实验室检验结果的准确性。
