推荐第1篇：护理自查报告
护理工作自检自查报告
参照《辽宁省中医医院管理评价指南实施细则》（2009年3月）标准，按照二级甲等医院管理要求，结合我院实际，现将我院护理工作自检自查情况报告如下：
一、健全护理管理组织体系
1.1护理部管理体质健全，护理人员中具备大专以上学历者占护理人员总数的比例为33%，组织结构图、管理系统配制表完善。1.2护理部各项护理工作制度健全，职责明确，专科护理常规、质量标准完善，有完整、合理的工作流程。
1.3护理部制订了护理工作发展规划、年度工作计划、实施方案及总结材料，总结材料能反映工作计划的完成情况。
1.4护理部设有护理质量管理委员会及三级护理质控网，并健全定期不定期质量检查与持续改进记录，能体现动态管理与持续改进。1.5护理部有院内紧急意外事件的应急预案。
二、护理人力支援配制的合理性和科学性
2.1护理人员能依法履行对病人实施连续医学观察的职责，病房床位与护士比大于1：0.3，临床护士执业注册全部有效，有护士对病人实施护理过程中的告知程序。
2.2护理部有紧急状态下对护理人力支援调配的方案及重点环节管理办法，能够体现弹性排班。
2.3护理部有各级各类护士的在职培训计划及实施情况。保证考核有记录、考试有考卷，每季度进行中西医理论及操作技能考核一次，考
核成绩优异。
2.4全院护理人员每年接受中医基础知识与技能培训超过80学时，培训比例＞96%，培训有记录、有笔记。
三、落实护理管理制度及质量考核标准
3.1各科室有护理常规及常见病的标准护理计划及护理质量考核标准。
3.2护理部制定了护理岗位职责及工作标准，护士掌握较好。3.3各护理单元能基本按照《病历书写基本规范》进行护理文件书写，病案室按照护理部制定的护理文书书写评价标准定期对护理文书质量进行检查，有检查及评价记录。
3.4护士能运用整体护理理念的实施效果，为病人提供舒适安全、恰当的护理服务。
3.5各护理单元护士长能及时完成护士长手册的书写工作，记录较齐全。
3.6护理部建立健全护理差错报告和管理制度，并能对护理差错事故评价的结果及时给予整改。
四、以病人为中心，开展基础护理服务和护理专业服务 4.1基础护理与等级护理措施落实基本到位。
4.2护理部及各护理单元建立抢救及常用药物相关知识，护士能较好的掌握，能及时对住院患者的临床用药治疗提供规范性服务。4.3护理部每季度对住院患者进行满意度调查一次并对满意度调查中出现的问题进行分析、总结、并提出整改措施，各护理单元有专科病
的健康教育规范，医患沟通情况及相关记录。
五、中医护理开展情况及质量管理
5.1重点专科辩证施护工作未得到有效开展，此项工作有待于进一步加强。
5.2护理部建立规范的中医护理技术操作程序。开展的中医护理操作有拔火罐、艾条灸、耳穴压籽等，考核合格率均达到95%以上。 5.3护理继续教育合格率100%。
六、急危重症患者的护理质量
6.1有急危重症患者的护理常规，措施具体，记录规范完整。6.2护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液净化等部门进行重点管理，并定期检查，对存在问题进行分析，并提出整改意见及措施，有检查记录。
6.3各护理单元抢救器械完好、备用状态，抢救车管理完善，有器械消毒灭菌记录，紫外线消毒、记录符合程序及要求。
6.4护理部建立并完善护理查房、护理会诊及护理病历讨论制度，记录合理规范。
七、急诊室、手术室、中心供应室的管理
7.1手术室和中心供应室按照要求布局基本合理，有相应的工作流程。7.2手术室及中心供应室建立相关的工作制度和程序，各种记录基本齐全，并能按照工作制度及程序有效执行。
7.3手术室及中心供应室能主动配合临床工作，满足临床所需。7.4急诊室环境符合要求，布局合理，全体护理人员能熟练掌握心肺
复苏技能及除颤器的使用及相关知识。
八、病房管理及护士行为规范
8.1护士站及病区整体环境整洁、温馨、空气新鲜、布局流程合理，各室物品摆放有序，消毒隔离基本到位。
8.2护士素质优良，能为患者提供文明服务及优质服务，能主动巡视病房，及时满足病人所需。
推荐第2篇：护理自查报告
临床输血护理自查报告
自XXX县人民医院发生重大输血事故以来，我院在全院展开大规模的学习与自查活动。临床输血是由血站、医院输血科(血库)、临床用血科室共同完成的一项抢救及治疗工作,也是内科各种贫血患者治疗的重要措施之一,涉及血液采集与筛查、血液储存与配发和输血治疗及护理等过程。而临床输血护理包括受血者标本采集与运送、血液领取与保存、血液输注、输血患者的监测及输血不良反应的处理、输血的护理记录及证据保存等多个环节,是临床护理常见且复杂的工作之一。临床输血护士是实施输血治疗过程中的执行者,任何一个环节有误,不仅影响医疗安全、增加病人痛苦,甚至危及患者生命,造成不可挽回的严重后果,同时也容易引起医疗纠纷的风险。现将我科存在问题总结如下：
（一）护理管理方面
一是质量管理监控因素。质量管理体制是护理安全的核心。管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素。缺乏科学管理的知识。管理制度制定不完善，或已有的制度落实不到位，监控措施较差；缺乏对护士的法制教育和职业道德教育，对输血中存在的安全隐患预见性差；对护士的专科素质的培养不到位。
二是岗位设置的因素。一方面护理岗位的设置不能满足病人的需要，另一方面护理人员流动性大，对专科知识把握不够，护理人员长期处于超负荷工作，不能保证良好的工作状态，输血过程中容易出现疏漏，人员少，如夜班护士只有一人时，无法做到双核对，护理工作的一些告知程序等就不能落实到位。
三是患者行为管理因素。许多患者在输血过程中主观认为自己能耐受输血，自行调节输血速度及更换血袋，这样在工作中给护士增加了管理难度。
（二）护士个体方面的因素
一是护士法律意识和自我保护意识淡薄。护士在校所受的教育缺乏法律知识教育，在实际工作中缺乏自我保护意识。
二是护士综合知识水平偏低。护士资历浅，缺乏经验，住院病人往往存在多种疾病涉及到很多专业的医疗问题，很难辩证施护。
三是责任心不强，技术水平差。由于护理理论知识缺乏，不认真执行输血技术行为规范，对输血不良反应观察不到位，处理不及时。 四是输血记录书写不及时和管理不规范。
二、加强临床输血护理管理对策,要充分认识临床输血护理环节风险因素。加强如下五个重要环节质量监控,对提高输血护理质量,防范输血风险具有重要意义。 1标本采集与送检
据文献报道,输血失误10%在于护士采样,51%在血样收集和管理。通过对输血差错的原因分析可以看出,多数不是技术方面的原因,而是由于工作忙乱,责任心不强,违章操作,忽视核对工作所造成的。采取措施:①执行配血医嘱时,严格遵守一次只为一位输血患者抽取配血和血型标本的原则,同时由两名护士反复核对输血申请单与实际病人是否一致,准确无误后才能采血,采集后的标本必须在离开床边前标记好姓名、科室、床号和住院号后，再次进行核对才能送检。②直接从静脉采血,一般不得从正在输液的静脉采集,以防血标本稀释,右旋糖酐可干扰配血结果,应在输注前抽取血标本备用。已溶血标本不用于配血。③血标本应及时与输血申请单一并送输血科(血库),做好血标本的交接登记,且必须由医护人员或专门人员送血样标本，严禁患者家属送血样，严防送错、漏送配血标本。 2血液领取与保存
取血时护士应凭输血处方、血型报告单、合格的输血治疗同意书到输血科(血库)取血。对领取的血液严格执行“三查八对一确认”制度。三查:查血液有效期、血液质量和输血装置是否完好;八对:对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、种类和剂量;一确认:最后确认患者血型与交叉单上的血型是否一致并签名。核对无误后双方签名。血液运输需专用取血设备或保温瓶,运输过程中勿剧烈震荡。血液制品只能储存在有温度监控的专用储血冰箱内,以防止由于血液储存温度不当影响血液质量,甚至完全破坏。因此,取回的血液应尽快输用,不得自行储存。血液根据情况可在室温下放置15～20min,最多不能超过30min,如因特殊情况未能及时输注应立即联系输血科(血库)寄存或共同解决。 3血液输注
3.1心理护理:做好患者的心理护理对输血治疗有事半功倍的效果。输血治疗前,护理人员要与患者进行充分的思想交流和心理沟通,消除其对输血不安全的疑虑,使其对血液的质量、输血的器材以及输血的操作放心,对输血治疗充满信心,精神放松地应对输血治疗。同时也告知病人及家属有关输血过程可能出现的情况,若一开始出现稍微的不适应及时报告医生和护士,我们会采取积极的治疗措施,使病人获得安全感,消除疑虑,更好地配合输血治疗。
3.2输血前的核对:开始输血是执行输血者防止错误的最后一个关键步骤。有文献报道[5],床边核对环节失败,占所有输血操作程序错误的25%。输血前须由2名医护人员带病历共同到患者床旁,核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型等,确认与发血单上信息相符。再次核对血液,用符合标准的输血器进行输血。
3.3输血技术:按密闭式静脉输液法接输血器,先输入少量生量盐水,将血液成分旋转混匀后输注。一般情况下输血的速度为5～10ml/min;急性大量失血需快速输血时,速度可达50～100ml/min,年老体弱、婴幼儿及有心脏功能障碍者,速度宜慢为1～2ml/min[6]。输血应遵循先慢后快的原则,输血开始15min前要慢,并严密观察病情变化,若无不良反应,再根据需要调整速度,不论是什么情况一袋血必须在4h内输完,如室温高可适当加快滴速,防止时间过长血液发生变质,特别是长菌危险。连续输用不同供血者的血液时,中间应用生理盐水冲洗管道,持续输血6h以上时,应更换输血器。由于输血过程中不能避免其他药物的使用,但切忌将其他药物直接加入血液中,以避免血液pH值、离子浓度或渗透压的改变,避免使血液中成分发生变化,甚至发生溶血或凝集反应。
3.4库血温度的处理:一般输血不需加温,血液领取后如温度低可在室温放置10～20min后再输注。但冬天室温低,若将库血置于室温下20～30min还是非常冰冷,复温速度慢,有时会延误病人的抢救时机。陈旭芳报道[7]一种用人体身体的温度使库血复温的办法,效果好,复温速度快,比放置在室温下的方法好,具体办法是:库血从血库取出后,让病人家属或护士将血袋抱在手掌里面或置于腋窝下,同时避免挤压血袋,复温片刻后用手触及血袋不觉得冰冷为宜,后方可输入。100例病例无出现1例畏冷、寒战等不良反应。临床输血过程中发现,将冷存库血(0～4℃)输入手术病人体内可导致体温下降,凝血功能障碍,同时,低温可抑制心肌收缩,导致血压下降及外周循环障碍,严重时可引起心脏骤停[8]。低温还可引起清醒或浅麻醉病人出现寒战,增加组织耗氧量。因此对这类患者输血应进行加温。
3.5各成分血输注护理:同时输用多种成分时,应先血小板、冷沉淀、白细胞等,再输新鲜血,最后输库存血。①血小板取回后在允许的情况下要停止其他液体输注,不得在室温下放置过久,这样会降低输注的质量。严禁放入4℃冰箱暂存,否则会加快血小板的破坏。血小板输注前要缓慢摇动血袋,注意检查血袋有无聚集的颗粒,并将颗粒轻轻捻开,以保证血小板的质量。一般情况下血小板输注的速度要快,以患者能耐受为准,为每分钟80～100滴。②红细胞悬液使用前必须充分摇匀,使红细胞与添加剂充分混合,必要时在输注过程中也要不时摇动,以免出现越输越慢的现象。尽量选择比较粗大的静脉穿刺。严格掌握输注时间,遵循先慢后快的原则。一般1u红细胞悬液约需2h输完,遇有特殊情况输注时间最长不应超过4h。洗涤红细胞必须在2h内输完。当需要快速输血时可使用加压输血器,这不仅能加快输血速度,而且红细胞破坏小,可减少输血反应的发生,最快可输入约80ml/min。大量输血时每输入800ml血后更换输血器以减少污染机会。③新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注,要以患者可以耐受的较快速度输注:一般200mL血浆在20min内输完,若未及时输用,可4℃冰箱保存,但不应超过24h,不可再冰冻保存。对血容量正常的年老体弱病人,重症婴儿、慢性严重贫血或心功能不全者,要特别慎重,预防发生循环超负荷反应。冷沉淀输注时可将数袋逐一汇集,以患者可以耐受的最快速度输注。④粒细胞应缓慢输注,在1～2h内滴完:凝血因子输注速度以病人能耐受的最快速度为宜。凝血酶原复合物每瓶(用30ml生理盐水溶化)应在3～5min内快速静脉注射。
4输血患者的监测及输血不良反应的处理
1%～2%的输血患者可发生急性输血反应,迅速发现和处理输血反应可以挽救患者生命。因此输血过程中应严密观察,对每袋输注的血液应在输血开始前,输血开始时,输血开始后15min,输血过程中每小时,输血结束后4h对患者进行监测(重点放在输血开始后的最初15min)。监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况。
输血过程中受血者如出现异常情况,护士应具备判断是何种输血反应的能力。对常见的发热反应、过敏反应,轻者减慢输血速度或对症处理,重者应停止输血;对疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用生理盐水缓慢滴注维持静脉通道,及时报告经治医师,在积极治疗抢救的同时,做好以下核对检查:①核对发血单、血袋标签、交叉配血实验。②核对受血者及供血者ABO血型、RhD血型。③将血袋剩余血及采集新的受血者血样连同填写好的输血反应单及时送输血科(血库)核查。
5输血的护理记录及证据保存
随着患者自我保护意识的增强,护理人员应加强相应的法律意识,对输血的全过程作好护理记录。在输血过程中应建立输血卡,将患者的基本信息、血液输入的时间、血型、血液种类、血量、输血结束的时间及患者状况均详细记录,时间精确到分钟,实行双人双签名,同时在护理记录单上一并记录以上情况及在输血过程中对患者的监测情况。输血完毕,将血液袋上的代码标签揭下,贴于输血卡上随病历一并保存。一旦出现输血医疗纠纷,这些原始护理记录是一项重要证据。
综上所述,在临床输血护理工作中,护理人员只有不断加强各环节的安全监控,树立法律意识、证据意识、责任意识、安全意识,制定完善的技术操作规范并严格执行,临床输血护理质量才能得到明显提高,从而避免人为差错事故的发生,防范输血医疗风险,保障临床输血安全。
推荐第3篇：护理自查报告
护理自查报告
1、便民及无障碍设施情况：
县医院今年在门急诊、重点科室实行优质护理全覆盖，抓便民服务措施落实。在门诊导医台为就诊人员提供饮水机、应急电话（8933999）、轮椅、推车、纸笔、老光镜、针线盒等。
2、急诊科固定的急诊护理人员占在岗护理人员的比例：
我院急诊科有固定急诊护士10人，无轮岗人员，占比为100%。
3、住院告知服务：
医院有病人入、出院护理服务流程，责任护士对每位新入住院患者进行入院告知及健康宣教，对出院患者告知出院带药指导、饮食、活动注意事项及复诊时间地点，告知出院办理程序，出院流程张贴上墙，为病人提供了便捷的服务。
4、转科服务情况：
医院制定有病人转运交接制度、转科制度及流程，建立了“转科病人交接登记本”，要求急诊科与临床科室作好交接登记，临床科与科之间作好交接登记，护理部每季检查交接登记情况，有记录。
5、探视和陪护制度落实情况：
有探视和陪护制度，探视因县城环境所限，执行上有一定困难。陪护制度基本按病情、医嘱执行到位。
6、住院特殊帮扶：
有病人陪检制度。危重病人或行动不便的病人由医护或护工陪检，保障患者安全。
7、患者随访情况：
有出院患者回访制度。目前我院各临床科室均对出院患者进行了电话回访，回访内容包括患者回家康复情况，听取患方意见和建议。进行健康教育和用药指导等，电话回访率﹥30%。
8、持续改进护理服务，落实优质护理要求： ① 临床护理岗位护士占全院护士的比例为95% ② 优质护理看展为100% ③ 优质护理知晓率为70%
9、规范诊疗行为，落实患者安全：
①有病人身份识别制度并已落实，护理部每月对患者身份识别进行安全督查，有记录。
② 有病人跌倒/坠床防范、认定报告制度，各科室对所有住院患者进行安全评估，落实防范措施，发生跌倒、坠床等不良事件，实行非惩罚性主动上报制度。在高危科室如神经内科、儿科为病人提供了防滑垫、扶手、床边护栏等，各病室有安全防范温馨提示。
10、保护患者隐私：
有保护病人隐私制度并得到落实，各科室有拉帘、屏风遮拦，限制无关人员探视，医护人员不泄露患者隐私。
推荐第4篇：医疗质量安全专项整顿自查报告(护理)
xxx医院护理质量安全专项整顿自查报告
为进一步落实丰台区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家《医疗质量管理办法》，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗质量安全专项整顿活动，护理部开展了护理质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。
一、完善制度，规范管理，提升风险管控能力。
（一）依据《护理分级》（中华人民共和国卫生行业执行标准WS/T431-2013）、《护士条例》、《临床护理实践指南》2011版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理安全（不良）事件报告与管理》要求。2015年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项。
（二）规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理。
通过多年的实践各项规章制度进一步完善，业务流程进一步优化，管理责任落实和管理目标实现能力显著增强。
二、规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素质。
（一）建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时根据人员职称和能级制定严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用能力。
（二）多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化“三基三严”培训考核制度。院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2-3次；组织护理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。
（三）建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技术，也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了基础。
三、加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。
（一）严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度”，严禁瞒报、漏报现象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统计汇总和网络直报工作。
（二）规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行原因分析、讨论整改措施，以实现相互学习、经验分享、警钟长鸣的作用。
（三）加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。
四、加强护理质量动态管理，全面落实护理质量控制与管理措施。
患者安全是医疗服务的前提和基础，保证患者就医安全必须从细节管理入手，从每个服务环节做起。多年来护理部在医院护理质量管理委员会领导下，认真履行委员会职能，通过完善落实护理质量监察制度，规范人员职业行为，建全护理安全警示制度等，把控环节质量、落实和排查护理安全隐患，形成了各级护士、科室、护理部逐级负责的质量管理体系，各项规章制度、质量管理标准、考核机制运行正常，各项质量管理措施落实到位，具体工作如下。
（一）加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。1.加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计划执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查3-4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30-50人次，以保证各项护理工作落实到位。
2.在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，最大限度的保证制度和流程的执行。
3.加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核。对患者年龄≥60岁、ADL≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现100%复核。
4.加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3-4科次，每年组织护理交接班观摩考评3-4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。
5.定期组织护理夜查房每周2次。加强对非正常工作时间段护理工作质量的督导，保证夜间护理质量。
（二）规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查3-4次，以保证用药安全。
（三）努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理能力。
1.加强对输液环节的质量控制，保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”，定期组织静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究，帮助临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理注意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保障临床用药安全。
2.加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组”，对护理安全风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2-3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良事件进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对能力。
3.成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。
五、护理工作中存在的问题。
1.护理队伍结构还需不断优化，人员素质有待提升。2.护理管理的信息化手段滞后。医院对护理人员动态、护理工作量报告、护理排班、护理质控以及护士长管理工作落实等方面难以实时监控。
3.在日常质控管理过程中还有制度落实不严格，细节管理不到位的现象。
护理部 2017年3月6日
推荐第5篇：质量自查报告
三江水利工程
2010年质量管理工作自查报告
重庆市渝山水资源开发有限公司
二0一0年九月二十八日
三江水利工程
2010年质量管理工作自查报告
重庆市水利工程质量监督中心站：
为认真贯彻落实重庆市水利局《关于开展在建市级重点水利工程“2010年质量月”活动的通知》（渝水基[2010]54号）精神，按集团公司的统一部署，我司三江项目管理部于9月份开展了以“抓质量水平提升，促发展方式转变”为主题的“质量月”活动。在活动期间，我司组织三江水利工程各参建单位，从执行法律、法规以及办理质量监手续等8个方面的内容进行了认真细致的质量管理自查工作，现将自查情况报告如下：
一、工程建设基本情况
大坝枢纽工程分为四个单位工程，即：钢筋混凝土面板堆石坝、溢洪道工程、取水建筑物、导流放空洞工程。工程进度情况如下：
（一）面板堆石坝
2009年12月25日，基本完成堆石坝体填筑，达到设计正常蓄水位410.00m高程；2010年1月5日，完成坝体沉降和位移临时观测点的埋设；大坝下游干砌石护坡完成75%；灌浆工程方面，趾板帷幕灌浆完成3700.85m，趾板固结灌浆完成838.3m。其中已完成上游河床段趾板帷幕灌浆和大坝左岸趾板的固结灌浆。
（二）溢洪道
溢洪道进水口段（上齿槽）基础开挖至396.5m高程，（下齿槽）开挖至397.00m高程，正在开挖尾水段。
（三）取水建筑物
186m取水隧洞全面贯通；长44m右岸灌浆平洞掘进完毕，长22m左岸灌浆平洞已掘进15m，还差7m；
（四）导流放空洞工程
全长约436m的导流放空洞已于2008年5月完成衬砌，通过验收并投入使用。
（五）2010年4月22日起至6月10，完成大坝自动监测设施12支渗压计的埋设。
二、执行法律、法规，办理质量监督手续及执行建设程序的情况
三江水利工程自立项开始，从可研、批复、初设、招投标及合同签定、征地移民到建设管理过程，各个环节基本符合建设管理程序要求，审批手续基本完备。
2003年该工程完成《可行性研究报告》，2004年7月重庆市发改委以（渝农发[2004]776号）批复《三江水利工程可行性研究报告》，同意兴建该工程；2007年3月重庆市水利局、市发改委以（渝水许可[2007]19号）批复《璧山县三江水利工程（一期）初步设计报告》，标志着三江水利工程前期准备工作基本结束，进入工程施工阶段。2007年11月8日该工程大坝枢纽工程合同标段开标评标会在重庆市水利局举行，按照招投标程序的规定，经
过严格审查，确定中国水利水电第五工程局有限公司为中标单位。2007年12月10日，璧山县人民政府发布《璧山县人民政府关于三江水利工程大坝及供水工程用地和淹没区一期工程用地土地征收公告》（璧山府征公[2007]15号）；2007年12月25日，建设单位（重庆市渝山水资源开发有限公司）与中标方（中国水利水电第五工程局有限公司）签订了三江水利大坝枢纽工程合同标段《土建施工合同》。2007年12月25日，本工程总监理工程师按照程序下达了大坝枢纽土建工程开工令，12月28日，施工单位进场施工。
本工程勘察设计单位是：重庆市水利电力建筑勘测设计研究院，其资质为水利行业甲级；监理单位是：重庆市弘禹水利咨询有限公司，其资质为建设监理甲级；施工单位是：中国水利水电第五工程局有限公司，其资质为水利水电工程施工总承包特级；施工质量检测单位是：重庆市三峡水电建筑勘察设计研究院，其资质为水利行业勘察甲级、设计甲级。
该工程初步设计审批（或核准）手续齐全，初步设计的报批及批复文件，初设报告附图、施工设计图齐备，项目部组建及成员任命文件完整，并顺利通过了市局质监专家组的核查；在重庆市水利局、重庆市发改委《关于璧山县三江水利工程（一期）初步设计的批复》（渝水许可[2007]19号）中，确定该工程由重庆市水利工程质量监督中心站负责质量监督；在本工程主体工程动工前，我司到重庆市水利局办理了开工许可手续，市水利局2008
年2月以《关于同意璧山县三江水利工程开工建设的批复》（渝水许可[2008]16号）同意三江水利工程主体工程开工建设。
三、参建各方质量管理体系的建立及执行情况
经自查，璧山县三江水利工程建设指挥部以（璧三江指[2007]4号文）发布了关于工程建设施工管理制度的通知，其中包含有加强质量监督管理工作的相关要求，我司以（渝山水司[2008]33号文）成立了三江水利工程质量管理领导小组，并明确了各自的职责。施工单位也建立了质量管理体系，管理体系的建立和实施，为保证工程实体质量、外观质量、原材料、中间产品等符合施工规范要求和国家强制性标准起到了较好的促进作用。存在的问题主要表现为：施工单位的总工、技术负责人和质量人员、安全负责人等的资质、数量不能满足合同约定及工程施工质量安全管理要求。
四、项目划分的确认、细化及执行情况
2008年7月4日，重庆市水利工程质量监督中心站对我司报送的《关于呈送璧山县三江水利工程枢纽工程项目划分的报告》（渝山水司[2008]15号）予以了批复，见《关于璧山县三江水利工程（一期）质量评定项目划分的批复》（渝水质监[2008]57号文），原则同意三江水利工程质量评定项目划分。但在其后的施工管理过程中，因多种因素，施工单位未对项目划分单元工程及时进行细化，我司和监理正督促施工单位按市水利工程质量监督中心站《关于璧山县三江水利工程（一期）质量评定项目划分的批
复》（渝水质监[2008]57号）中单元工程由施工单位根据附件相关原则进行划分，监理单位审定，报重庆市水利工程质量监督中心站备案的规定，要求施工单位尽快完成单元工程的细化工作，报监理审批后报市质监中心站备案。此项工作正在抓紧落实。
五、工程施工实体质量情况
在大坝填筑工程中，周边钢筋砼趾板、挤压边墙砼、主堆石体、次堆石体、过渡区、垫层区填料以及碾压、基础灌浆等实体质量和外观均达到合格标准。同时，对大坝填筑中的少量超径块石进行了及时处理，大坝填筑工程未发生质量事故，工程施工实体质量总体上满足工程设计要求。存在的问题主要有：施工单位未对铜片止水、橡胶止水等构配件采取有效的保护措施，导致大坝左坝肩端头处橡胶止水破损。
六、执行规程规范及强制性标准的情况
三江水库大坝枢纽工程四个标段在施工过程中，现场施工工艺、工序满足水利水电工程施工技术规程的要求，严格按照《土工试验规程》、《锚杆喷射混凝土支护技术规范》、《混凝土面板堆石坝施工规范》等水利行业规程、规范的标准执行。
七、第三方强制性检测开展情况
依据重庆市水利工程质量监督中心站《关于授权开展璧山县三江水利工程（一期）质量施工检测的通知》（渝水质监[2007]180号）文件的要求，三峡站编制的《检测方案》，交我司于2008年9月组织监理、设计、施工、质监等单位根据工程实际情况对《检
测方案》进行了审定和备案。2008年12月16日，我司与重庆市三峡水电建筑勘察设计研究院签定了《水利工程施工质量业主（监理）抽检合同》（渝三峡水建合[2008]371号），确定其为三江水库建设施工质量检测单位，由其负责对璧山县三江水利工程（一期）项目的建设实行独立的第三方强制性检测。其检测范围为：
（1）钢筋混凝土面板堆石坝工程的原材料及中间产品质量检测；地基开挖与处理、趾板及周边缝止水、坝基及坝肩防渗、混凝土面板及接缝止水、挤压混凝土边墙、坝体填筑、坝体排水、下游坝面护坡、坝顶工程、护岸及其他、上游铺盖和盖重等分部工程的各单元工程施工质量检测；
（2）溢洪道工程的原材料及中间产品质量检测；地基开挖与处理、地基防渗及排水、进水渠段、控制段、渐变段、抛物线连接段、陡槽段、挑流消能段、尾水段、护坡等分部工程中的各单元工程施工质量检测；
（3）取水建筑物的原材料及中间产品质量检测；取水塔、交通桥工程、引水隧洞工程、隧洞灌浆工程等分部工程中的各单元工程施工质量检测。
八、施工质量评定及法人验收质量结论核备、核定情况
截止9月25日，三江水库地基开挖与处理共评定了26个单元工程，全格合格；趾板及周边缝止水共评定了11个单元工程，全部合格；挤压边墙砼完成47个单元工程，未进行质量评定；垫层及过度料填筑评定了139个单元，全部合格；主堆石评定了25个单元工程，全部合格；次堆石共评定了7个单元工程，全部合格；排水棱体共评定了16个单元工程，全部合格。
此后的单元工程质量评定，由于施工方拖欠检测单位的检测费，检测单位未提交检测数据及资料，致使单元工程质量评定滞后。2010年9月15日，工程全面复工后，要求施工单位及时支付检测单位的检测费，检测单位及时向施工单位提供检测资料，尽快完善已完工程的质量评定资料。
业主、监理按《抽检合同》中规定的检测频次，
九、工程施工验收各个阶段的验收情况
2008年12月2日，大坝地基开挖进行了阶段验收。市水利专家组出具了《璧山县三江水利工程（一期）大坝地基开挖工程评价专家组意见》，意见认为大坝基础开挖断面及高程符合设计要求，施工方法正确，基础内无杂物、树根、洞穴等，各部位岩石取样检测饱和抗压强度均合格，地基容许承载力满足设计要求。同意大坝基础开挖工程交付验收。并于同月通过了由市水利局基建处组织专家组进行的阶段验收，全部验收资料及验收结论已报市水利局及市质监中心站备案，但综合评审意见尚不完善。
特此报告
重庆市渝山水资源开发有限公司
二0一0年九月二十八日
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2015年质量管理自查报告
2015年11月15日
2015年质量管理自查报告
质量是立业之本，质量管理是提高质量的重要保障。我院自2007年挂牌成立就很重视地质成果质量的提高，制定有相应的管理措施，将质量管理工作落在实处。于次年便依据ISO9001:2008质量管理体系制定了本院的质量管理体系，并于2008年通过北京中大华远认证中心审核。2012年又根据院执行的情况对体系进行了修改，也经北京中大华远认证中心审核。近几年来，我院一直遵从质量管理体系要求，全员参与质量管理，为提高我院实施地质项目成果质量的提高和不断改进，取得了可喜的成绩。
我院的质量方针是“夯实基础、规范管理、顾客满意、创优争先。”质量目标是“原始资料真实可靠，验收合格率100%；设计优秀级达到20%，良好级达到70%以上，合格级达到100%；成果报告符合顾客要求，评审优秀率达到20%，良好率70%以上，合格率达到100%，顾客满意度达80%。”。近几年来按照质量方针，质量目标均得以实现。
2015年初，局办下发了【2015】20号《省地矿局关于加强2015年度地质工作质量管理的通知》文件，我院根据省局的文件精神，组织全员职工认真学习、领会，为了把工作做得更好，我院还制订了《加强2015年度地质工作质量管理的措施》和《2015年度质量大检查工作安排》，并依据这两个文件进行院质量管理活动。并于2015年9月21日至10月15日对2015年来实施地质项目的下属单位以及开展的地质工作进行了质量大检查。现将2015年质量工作情况汇报如下：
一、2015年质量管理情况
1、重视全员参加质量管理，组织学习相关规范及法规
2015年3月我院召开了一年一度的职工大会和职工代表大会，会上院长为强调2015年提高地质工作质量的重要性，并于会后发布了《2015年度关于加强地质工作质量管理的意见》，组织学习《地质勘查单位质量管理规范》（DZ/T 0251—2012），为了更有依据性。同时组织员工认真学习了《地质勘查资质管理条例》（国务院令520号）和《地质勘查资质监督管理办法》（国土资发〔2010〕14号）以及相关的法律法规，项目所涉及规范规程等。还于2014年3月依据《地质勘查单位质量管理规范》（DZ/T 0251—2012）制订了《质量管理实施细则》，于2014年5月1日期实施。实施细则启用后，院技术、质量管理部门还将其挂在院qq群中，通知全院职工下载并学习。将学习实施细则列入院技术质量管理目标考核，从而促进了质量管理工作进步。
2、工作机构
根据省编委会（批复）的《关于在基础上组建省地质灾害应急技术指导中心有关事项的批复》[2015]63号文件，我院将形成一套人马三块牌子的特殊单位。下设有：办公室、财务资产科、研究室（总工办）、地质环境监测科、地质环境调查科等分支机构；
为更好地贯彻ISO9001:2008质量标准，在院综合室下设有质量管理体系办公室。针对2015年的质量管理工作，院成立了以院长为组长的质量检查领导小组，其具体组成成员如下：
组长：
副组长：
成员：
3、利用现代信息技术强质量管理
自2007年成立后便于2008年初在互联网上开设了自己的网站（网址：http://gzdzhj.com/），网页上有法规指南、科技成果、院发文件、科技成果等板块供院职工查阅和使用。同时环境监测院还在所有涉密电脑上安装了全局使用的内部局域网硬盘，对于涉密资料的传输提供了便捷通道，同时又起到了保密效果，提高了工作效率。内部联系上则建立有QQ群交流，可共享的资料则通过QQ群进行共享。2015年7月底，还与广州协众软件科技有限公司合作，建立了智能协同办公系统，目前已经在该系统中进行了考勤管理、文件传输、合同管理应用，将逐步推广到预算管理、资产管理、车辆管理、会议管理等等，达到真正的无纸化办公且提高工作效率，提升项目质量。
4、改进质量目标
我院质量管理体系原定质量目标是：原始资料真实可靠，验收合格率100%；设计优秀级达到20%，良好级达到70%以上，合格级达到100%；成果报告符合顾客要求，评审优秀率达到20%，良好率70%以上，合格率达到100%，顾客满意度达80%。”根据院完成项目的质量实际情况，有一定的提升空间，便于2014年制定《质量管理实施细则》时将质量目标做了一些调整和提高。即“地质勘查项目成果一次性检查验收合格率达100%，良好率达80%，优秀率达20%；使用设备仪器完好率达100%；顾客满意度达90%；上岗技术培训达100%；争取每年创地质勘查成果质量优秀奖3项至5项。”并将目标分解下达到基层单位。
5、建立完善的三级管理制度
院质量管理体系标准ZB-1-2012版《质量手册》中，3.术语和定义第5条：3.5三级质量检查由监测院、项目承担单位（即科室、分院、项目组）、作业组对所实施的地调项目工作质量进行三个层次的检验活动。
作为三级质量管理的把关部门，院总工办在质量管理中起着重要作用，大型地质调查项目从立项、设计到开展野外工作、室内资料整理、报告编制等都全程进行监控，质量记录清楚明了，对相对较小的市场项目，综合室对所有项目都进行了合同管理、进度跟进、内外审把关等工作。
但地质勘查成果的质量好坏，取决于承担项目的人员的责任心、责任感。为了让实施地质项目人员增强责任心和责任感，为此院于2014年修定了“优秀成果奖励办法”和“技术工作质量责任追究管理办法”，明确规定了对实施地质项目质量好的给予奖励，对实施地质项目出现质量问题的人给予惩罚。奖励：获国家、省部级地质科技成果奖励的，院按成果级别参照局《科技成果奖励办法》追加奖金对项目组进行奖励，具体奖金数额经院长办公会研究确定；获厅（局）级地质科技成果奖励的，院按厅（局）奖金数量追加奖金数量对项目组进行奖励，但最高奖励额度不超过5万元；技术成果被评为优秀级，院给予省部级的5000元，厅局级的2000元奖励。处罚：1）对事故直接责任单位处5000元罚款，导致质量事故的项目组直接责任人、技术负责人、作业组长分别按2：1.5:1比例予以处罚；对直接管理责任人处以3000元罚款，罚款比例按承担单位负责人（审核人）、审定人2：1执行；对管理责任人处以1500元罚款，罚款比例按分管副总工程师、总工程师、分管副院长、院长按3：3：2：2执行。2）因质量问题造成直接经济损失的20%由事故责任人承担。其中直接责任人承担70%，直接管理责任人承担30%。其承担比例比照上述第1条执行。3）对导致质量事故产生的直接责任人可以并处以开除留用行政处分 。4）对直接管理责任人处以降级行政处分。5）对管理责任人处以记过、降级的行政处分 。
6、重视地质项目的过程管理
我院一直重视地质项目的过程管理。地质项目从立项、设计到项目实施中的野外调查、施工以及报告编制，质量管理都始终贯穿着全过程，各过程都有相应的过程记录，地质项目结题汇交资料时，过程质量管理记录一并汇交资料室。如是中国地质调查局、贵州省地矿局等下达的大型项目，从立项、组织实施、报告编制等各阶段都有相应的技术交底、野外验收、成果审查等质量记录；如是相对较小的市场项目则有项目实施策划书、设计输入一览表、内部审查、外部审查等资料记录资料。
7、建立严格的外包管理制度，并认真执行 对于院无机器、设备、劳动能力等不能完成的地质工作，都有完整的外包管理制度，将各工种合格外包单位制表、建档，注明其资质及经营范围，以备需要时选择较好的单位完成外包工作，提高地质调查项目质量。如岩、土、水样实验常常是由技术力量较强的局机关实验室完成，物探工作选择贵州省第二工程勘察院等。在实行外包时，均对承包工作的单位进行考察，决不把外包工作给不具备资格的单位和个人承担。同时也对外包的工作不定期给予督促指导检查。
8、加强了资质管理
目前，我院有地质灾害危险性评估（甲级）、地质灾害防治工程勘查（甲级）、地质灾害防治工程设计（甲级）、地质灾害防治工程监理（甲级）、液体矿产勘察（乙级）、固体矿产勘察（乙级）等6个资质。院对这些资质的管理专门制定了管理的规章制度。目前资质证书原件由综合室指导专人保管，因业务工作需要资质证书复印或影印件的部门，由他们统一制作提供，资质证书复印或影印件均注明项目名称，并加盖“复印无效”章和加盖院公章。各部门领取的资质证书复印或影印件应由部门负责人保管；地质工作成果报告、获取项目制作标书等需要附资质证书的也均注明项目名称；各部门领用时须完备登记手续，注明领用理由、项目名称和份数，经领用部门负责人或其委托的经办人签字后方可发给。因业务工作需要借用资质证书原件的，借出的资质证书原件三日内必须归还；各部门应按实际需要领用资质证书复制件，不得多领，领出后未使用的，应及时交还给院办公室。野外工作期间（含分院）暂由项目负责人集中管理，返回后应及时交还；资质证书属院的重要无形资产，即便是复制的资质证书也不能疏于管理。任何部门和个人均不得涂改和私自复制资质证书，不得转让、出借、出租、出卖和伪造。各部门都不能以挂靠方式允许外单位使用我院资质证书，我院自获得资质证书以来没有外挂的情况出现。
二、中国地质调查局质量大检查情况汇报
按照《中国地质调查局成都地质调查中心关于开展地质矿产调查评价专项大检查的通知》和《中国地质调查局成都地质调查中心关于开展2010-2015年地质矿产调查评价专项委托业务大检查的通知》的要求，我院也于2015年9月底接受成都中心的检查，有专项自查报告，具体情况详见附件1。
三、对201４年质量问题的持续改进
我院自2008年通过质量管理体系认证后，运行过程中根据实际运用情况，对存在的问题总是遵循持续改进的原则，拟定措施，不断改进。为此2012年对原版质量体系文件进行了修改，现使用版本为版2012/版2修1，虽全院质量管理工作基本完善并使项目质量得到了提高。但在2014年实施的地质项目过程中，发现了一些问题和不足，经过梳理归纳，主要表现为：1）虽然院质量体系已经运行多年，但仍有少数员工对质量记录存抵触现象，嫌填写质量记录表格麻烦、无用；2）从事实际工作的一线技术人员，多是刚参加工作或参加工作不久的年轻人，工作经验不足，有质量检查，但没有质量记录，存在质量检查时追记质量记录的现象；3）分院人员编制严重不足，且离总院较远，由分院实施的项目资料汇交不及时；4）有地下水长期观测的分院在对测距校验或更换后无校验记录或记录不全、跟踪检查不到位等；5）由于原来环境监测院无办公基地，资料室容量较小，对项目资料的追缴不及时，导致现在资料归档缺口较大。
针对这问题，2015年院加大了质量管理的力度，新增和修订了管理规定，在出台的《质量管理实施细则》中，针对这些问题新增了一些条款，多次挂网和组织员工学习院质量体系文件，督促项目组指定专人负责质量记录表格的完善和保管，对分院工作加大了检查力度，要求仪器检修和测距更换等及时做好质量记录，在执行中这些问题逐步得到了修正。 地质成果资料的收集利用是提高地质项目质量的重要途径，为此2015年院加大了对资料室的投入，在原来已有固定密集架的基础上又定制了有轨道的移动密集架52.52立方米，拟在2016年将院历年来的地下水长观资料全部收入资料室，同时催收原有的资料欠债，拟在网上挂资料目录检索，让所有技术人员用较少的时间借阅已有资料。
四、2015年地质项目的质量管理情况
在院领导的重视下，2015年全院质量管理体系运行良好，得益于设立了专门机构、人员主抓质量体系运行和质量管理，年初综合研究室还制订了技术培训计划（详见附表１），拟聘请院内外资深专家对年轻技术干部进行技术培训，做到了传、帮、带和对重大技术质量把关，使各部门、各单位在纵向和横向上联系畅通，形成了自觉学习专业知识，自觉执行质量管理体系中的良好风气。
提升了质量总目标、相关职能部门根据院的总体目标，设立质量分目标、作业组设立具体质量目标本，建立了个人与单位共同负责的地质工作质量保证体系，对项目质量优劣有完善的奖惩制度。对院拥有的资质均严格遵守《地质勘查资质管理条例》（国务院令第520号）和《地质勘查资质监督管理办法》（国土资发〔2010〕14号），按照资质证书规定的资质类别或资质等级从事地质勘查活动，未有地勘资质对外挂靠现象。所有项目组进行了质量过程的检查和总结，并按照院制定的质量体系文件的要求作质量记录，且均按照院制定的“三级质量管理”进行了质量检查。
五、下步质量管理工作的打算
虽然2015年我院质量管理取得了一定成绩，但质量和质量管理是一个永恒的课题，只有将持续改进做好了，我们才有市场，我们的地质成果才会立于不败之地。这就决定了质量管理更是一个长期坚持、不能松懈的工作，让每一个员工都树立“细节决定成败”的思想，加强质量管理工作，质量管理资料整理及时、保存完好，从而提高我院的成果质量，更好的为社会、为政府服务。这是我们今后质量管理必须坚持的路。
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质量自查报告
根据《重庆北部新区建设管理局关于展开2014年度建设工程质量安全监督执法检查的通知》（渝新建发{2014}14号）的通知，我单位（中铁十九局重庆火车北站综合交通枢纽工程项目部）及时组织落实整改，现将自查及整改情况汇报如下：
1、项目负责人资格符合要求，并到岗履责；项目部个岗位人员配备齐全，资格符合要求并到岗履责。
2、施工前进行了施工组织设计编制，内容齐全，针对性强，并经监理、业主审批，各项专项方案齐全。
3、在各项分项工程施工前，进行了技术交底，形成了书面记录，签字手续齐全。
4、项目部配置了涉及到本工程的全部的技术规程和国家相关规范、标准、图集
5、对进场的所有原材料在监理见证下取样进行了检验，检查合格后才进行使用，各种检查报告齐全。
6、施工过程中，旁站到位，各项工序隐蔽前经监理验收后才进入下一步工序，隐蔽资料齐全。
中铁十九局集团
重庆火车北站综合交通枢纽工程项目部2014年5月18日
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市调查质量自查报告
我队企业调查工作开展至今已近五年时间，数据质量的好坏，数据是否能较真实地反映我市宏观经济运行状态等问题一直是我们关注的焦点，提高数据质量一直是我们努力的方向之一，在这一方面我们本身也做了大量的卓有成效的工作。
本次结合闽企[～]23号文精神，按照省队关于调查数据质量自查工作的统一部署，我队在队长的直接组织和领导下，总结过去的经验，查找工作中的不足，并结合现实的实际情况，将提高数据质量的工作推向了另一个高潮。
一、本次自查工作的组织方式
对于本次数据质量自查工作，我队自上而下都十分重视。队长亲自召集专业人员讨论了相关的事项。
1、过去为提高质量所施工作的回顾
1)、我们进行了三次大规模的样本扩充及轮换工作。在抽样调查中，样本点的代表性直接影响调查数据的质量。“大型企业极少，小型企业占绝对多数”是市企业的特点，在样本未调整前经常出现一家企业影响整个宏观走势的现象，为此我们利用基本单位普查等资料为依据对样本点进行科学的甄别，先后三次充实了样本点，样本数量由起初的88家扩充到了335家，在一定程度上反映了企业的实际情况，提高了样本的代表性，数据质量得到了较好的控制和提高。
2)、我们更新和完善了调查方式方法
为了从源头上加强对数据质量的控制，针对我市调查扩点、成倍增加工作量和人力物力不足的矛盾，从实际情况出发，充分利用现有的县级联络员系统，一是改过去集中催、收、审、录的调查方法，创造条件把整体工作分成有机的若干部分由各县分开承担，对县级联络员进行业务培训和工作指导，不断提高他们的工作积极性和业务水平，增强了数据的源头控制力量。二是队内分工协调，重点抓好市直单位调查点的资料搜集、审核录入工作，把好质量关。
3)、我们加强了与数据和相关数据的对比论证。
数据是否能反映实际，应该通过多方对比来论证。我们在工作中一是加强专业间的沟通和协调，以相关专业的数据验证走势，二是努力把握经济形势，通过直接感观来验证数据质量。三是通过了解全国、全省及各地市的形势来分析数据质量。
4)、我们加强了调查工作力量。
调查工作力量的相对不足对工作也有一定的制约作用，为此，我队具体承担调查工作的干部由一人增加到二人，同时配置并完善办公条件和设备。以工作岗位考评责任制为基础，促进工作的有效开展。
5)、加强历史资料的归档管理。
我队非常重视调查历史资料的管理，每季都按照档案管理的原则，将报表全部收齐并分门别类整理同时装订成册以备后查。
6)、坚持企业回访制度。
我队与企业保持经常性的沟通，坚持电话采访和实际走访相结合，对报表中反映出来的问题进行深层次的了解，仔细倾听企业的需要和要求，尽最大力量把握企业经营动态，并主动帮助企业向上级反映一些实际问题，赢得了企业的信任也提高了数据质量。
2、本次自查工作的实施方式
本次自查活动正值～年第二季度季报之时，我队决定以本季季度报表质量审查为出发点，针对报表中表现出的特殊问题，结合本季调查实施过程中反映的不足因素，通过对以前工作的经验总结，大范围、多角度、深层次地开展数据质量自查自纠活动。
本次自查工作的实施过程如下：
1)、于6月12日利用我队召开县级联络员专项调查会议的机会，在会上对联络员再次强调提高数据质量的重要性、质量控制方法以及本次质量自查的精神和意义。
2)、6月17日起对二季度报表进行审核，结合审核结果有针对性地进行处理，进一步了解企业填报报表的方式，重点审核企业填报日期及报表填制的完整性。
3)、6月20~25日期间通过电话加强企业回访工作，进一步从宏观上了解行业运行动态，倾听企业实施调查工作中所遇到的困难和不足，尽力帮助企业解决实际问题。
4)、7月初电话通知各县联络员，通报二季度调查中所存问题，并做好记录。
二、本次自查结果汇总
通过本次质量自查，我们对结果简单总结如下：
1)、通过了解，我市很多企业都是老板或相关负责人亲自填报调查问卷，有一些企业因客观因素的影响由统计人员填报，但大都经过了负责人过目审查。
2)、在年报报表中，个别企业分不清自己企业的性质，“企业规模”和“注册类型”有时填报出错，通过我们了解和纠正，此问题得到了较好的解决。
3)、部分报表填报不完整。报表的真实性和完整性一直是我们抓报表质量的重点之一，报表的真实性在我市已得到较好的反映。但由于各种客观因素的影响，报表填报不完整一直无法完全杜绝，主要表现为责任栏的填报，其主要原因是企业对此填报项不重视，认为其对数据质量无关紧要。这同时也提醒我们要继续加强对企业统计工作的指导。
4)、企业填报时间。我市企业调查时间已基本符合调查制度的要求，但个别企业为方便自己，把报表同别的时间相近的专业报表同时上报，致使上报时间稍有提前的现象仍然存在，通过我们反馈和提醒，此现象有了较大程度的改观。
5)、县级企业报表中有时表现为企业家对报表指标及指标之间的关联关系不很熟悉，导致报表出现逻辑性错误。以后的工作中我们应继续加强对县级联络员的业务培训，通过联络员对企业的宣传来提高报表质量。
三、本次自查工作的启示
通过本次调查质量自查自纠活动
，我们进一步认清了工作中所存问题及引起问题的根源，对我们以后的工作提出了新的要求。此次活动对我们的工作也有一定的启示作用：
1)、要进一步加强企业的统计培训和宣传工作，要通过帮企业解决或反馈实际运行中的问题来提高企业对调查的支持度。
2)、加强资料开发，提高调查的社会影响力从而从根本上提高调查在社会地位。
3)、我们所采取的调查分块操作方式是符合实际的，但在调查中一定要进一步加强联络员的业务培训，端正他们的工作态度，通过他们来进一步提高企业的配合)度，从而提高数据质量。
4)、对企业统计人员的工作应多加肯定，一年一度的表彰是必不可少的。怎样充分发挥表彰的作用也是我们探讨的问题之一。
5)、应进一步探究选取样本点的科学性。我们虽然进行了三次样本扩点工作，但样本点与的实际仍有一定的差距，要根据企业的行业属性、企业注册类型等进一步科学分配样本点。
XX
二00三年七月三十日
推荐第9篇：护理质量分析
1月份护理质量分析
1、未能及时发现留置针外渗；针头遗落在病房。
原因分析：病房巡视不足；护士工作时粗心大意，操作后将针头遗落
在病房。
改进措施：加强病房管理，督促护士多巡视病房，落实管床护士床边工作制。
2、P班体温单忘记绘制。
原因分析：工作忙碌，忘记绘制体温；缺乏应有的责任心。 改进措施：增强护士的责任心，当班的护士下班前检查本班工作完成情况。
2月份护理质量分析
1、体温单多次漏画；皮试结果未画在体温单上；医嘱已改护理级别，护理记录单未记录。
原因分析：工作忙碌，未能及时记录，登记，事后又忘记；工作不够细心。
改进措施：全体护士业务培训，增强大家的责任心，养成做完事情后再次检查的好习惯。
2、医嘱开3床肛管排气，新生儿护士执行的却是2床。
原因分析：护士审核医嘱时不认真，不细心，未再次核对，导致医嘱执行错误。
改进措施：对护士进行护理核心制度培训，特别是医嘱查对制度的培训。医嘱经双人查对无误后方可执行，如条件不允许，本人也应再次查对。
3月份护理质量分析
1、护理记录单未跟踪发热患儿的体温；抽搐患儿入院时，护记未记录意识；皮试结果未能及时观察、登记。
原因分析：护士未掌握护理文书书写要求；工作时不够细心、认真。 改进措施：加强护理文书书写规范的培训；做皮试后记得登记时间，可以将观察时间告知其他护士，相互提醒。
2、长嘱口服药当日未发给病人。
原因分析：责任心不足，未能及时发放口服药。
改进措施：增强护士的责任心，进行三查七对制度培训，并在工作中落实。过了口服药医嘱及时记录或打印口服药单，以便查对。
4月份护理质量分析
1.医嘱改二级护理，未写护理记录；发烧病人护记未登记退烧体温；新生儿性别登记错误
原因分析：
工作时粗心大意，责任心不足
改进措施：
对全体护士进行核心制度的培训，加强护士的责任心，完成工作后要记得再次查对，工作中要做到四心：爱心、细心、责任心、耐心。
2.新生儿尿片未及时更换，压到大腿有淤痕
原因分析：
巡视不足，缺乏责任心
改进措施：
增强护士的责任心，加强巡视，不能有所懈怠。
5月份护理质量分析
16床上午的甲强龙未执行；12床Bid东莨宕碱（临嘱）漏写瓶签，到晚上才发现
原因分析： 护士工作时不够细心，于忙乱中出纰漏
改进措施：
全员进行专业技术及核心制度的培训，加强护士的责任心，以求在工作中做到急而不躁，忙而有序
6月份护理质量分析
1. 漏画体温，温水擦浴后未绘制体温
原因分析：
当时忙碌，不记得画体温，责任心不足
改进措施：
加强对护士的培训 ，工作繁忙时，护士之间可相互提醒监督，下班之前再次检查当班工作完成情况
2. 出院患儿的口服药未捡出；加药后未签名；床头卡姓名写错；输液时输液器的开关未打开
原因分析： 工作时责任心不足，做事不够细心，巡视不足 改进措施：加强护士核心制度的培训，特别是三查七对制度，增强护士的责任心。多巡视病房，工作中注意再次查对。
7月份护理质量分析
1. 治疗盘内杂乱，未及时清理；抢救室内氧气未套防尘罩；床头柜上有注射器；封管液放在病床上
原因分析： 繁忙时未及时清理，缺乏物品管理的意识
改进措施： 加强五常法管理制度的培训，多巡视病房，保持病房整洁、安全
2.
发热患儿护记没跟踪体温；物理降温后没画体温；发烧病人的体温未绘制在体温单上
原因分析： 工作时不细心，疏忽大意
改进措施：
加强责任心的培训，加强护理文书书写规范的培训，督促护士在工作中做到有细心、耐心、责任心，并记得再次查对
8月份护理质量分析
1． 新生儿1床采血培养有污染；新生儿已出院4床病人血培养阳性，接电话的护士告诉医生是现住院4床病人，致医生开错医嘱；新生儿已转床病人的床头卡、输液卡、喂养卡都未更改床号；17床雾化有4次，雾化单上只排了2次，30床雾化有3次，雾化单上只排了1次。 原因分析：新生儿采血较难，护士在操作中无菌技术观念不强；工作中未做好三查七对
改进措施：对全体护士进行培训，强化训练无菌操作观念及技术，强化培训三查七对制度，并在工作中落实。
2． 已用过的注射器、棉签等物遗留在病房 原因分析：某些护士粗心大意，丢三落四，
改进措施：加强五常法管理制度的培训，平时工作中养成好习惯，认真仔细，不乱丢垃圾，多巡视病房，保持病房整洁、安全
9月份护理质量分析
1.31床的17：30的雾化未执行，未退；23日的体温单全部未记录大便；晚上8点的体温全部未画
原因分析：护士责任心不足，工作中粗心大意
改进措施：加强对护士责任心的培训，有责任感才有凡事认真、严谨的工作态度，做事要细心，下班之前应再次检查当班工作的完成情况。
2.P班6点医嘱开的长期口服药护士未捡给病人；33床护记上停血氧监测重复记录；新生儿出院医嘱核对错误；6岁患儿入院未测量血压
原因分析：新生儿护士对大儿科的工作不熟练，做事时不够细心
改进措施：对护士进行各方面技能的培训及核心制度的培训，提升护士的责任心，在工作中严格三查七对，有细心、有耐心、有责任心。
10月份护理质量分析
1.消毒液过期未及时发现
原因分析：未养成定期定时检查无菌物品的失效时期的习惯 改进措施：对全体护士进行培训，叮嘱每位护士接班后先检查已开启的棉签、消毒液、酒精等物品的有效期，并定期定时检查各无菌物品的失效期。
2.夜班护士加药时未加Bid的针剂；17床入院时血常规未滴管未抽血；多位病人入院时未插床头卡及级别护理牌
原因分析：同学摆好当天要配制的针剂后，老师没有再次查对；护士工作时不认真，滴管时不仔细，滴管后又未再次查对；粗心大意忘记写床头卡，或是护士之间配合不力，没有交流，都以为对方已做。 改进措施
11月份护理质量分析
1. 31床入院时姓名登记错误
原因分析：新来护士对病房流程不熟悉，疏忽大意登记错误 改进措施：加强对新来护士各方面的培训，如核心制度、工作流程、专业技能的培训，增强其责任心，在工作中端着认真严谨的态度。
2.
病人降到37.4℃后，护记没有再跟踪体温
原因分析：部分护士对某些护理文书细节的书写仍不是很清楚 改进措施：召集全体护士，加强护理文书书写规范的学习培训。
推荐第10篇：护理质量工作计划
2014年护理质量工作计划
一、提高业务素质。重视护理人员的自身修养，提高其理论水平和业务技术能力。开展危重病人急救培训，提高护士对危重急救病人的应对能力。按照护理部护理人员分层培训计划，完成在职培训。落实责任护士全面掌握所管病人情况。加强护士三基、专科理论知识、核心制度、应急预案的学习及技术操作的训练，严格考试制度。
二、增强法律意识、加强工作责任心。护理人员应有高度的责任心、认真负责的服务态度。加强对护士及实习护士的法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。
三、完善规章制度、落实核心制度。及时组织科室护理人员学习护理部下发的各种规章制度，科内进一步完善制度、职责，工作标准，使各班各护士有章可循、有制可查。认真组织学习分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理病历书写规范制度等，并严格执行。做好医院护理质量持续改进“百日竞赛”工作总结，进一步提高我科护理工作质量。
四、发挥质控小组的督促检查作用。成立医院护理质控小组，督促检查病案管理、病房管理、基础护理、特一级护理、教学管理、急救物品管理等，做到人人有专责、事事有人管。每月定期召开一次护理质量分析会，对本月各项护理检查情况汇总、分析，提出整改措施，体现过程控制、持续改进的理念。
五、科学合理地利用人力资源。弹性排班，新老结合，相互协作。注意护理人员关系的协调性，发挥互补性，提高护理群体质量。
六、监控重点环节。加强对基本功不扎实、综合素质差、服务意识不强的护士工作的监督指导；加强晚夜班、中班、节假日工作的督查，保证急救物品完好率，注重细节，消除隐患，降低护理差错事故、护理投诉率，避免医疗纠纷。1-2月我科有3个护理人员同时休产假，护理人力紧张，及时申报护理部予以支援。针对我科晚夜班查房较富哦的现象，加强晚夜工作资历督查。
七、强化护士服务理念。强化护士主动服务意识，树立“让病人对我们微笑，我们做到微笑服务”的服务理念。主动与患者沟通，帮助患者解决一些实际困难，使患者在住院期间处于接受治疗护理的最佳状态。处理医患关系中遵循“有错在我”的原则，提高患者满意度，为医院赢得良好的社会效益和经济效益。认真做好实习带教工作，实行教学互评，指导护生应用护理程序进行工作。
八、创造严宽结合的工作氛围。工作上必须“严”字当头，去掉“怕”字，才能提高护理质量。生活中尽全力为护士排忧解难，了解她们的需要，使她们在科室工作中感到温暖。工作之余，组织科室活动，缓解工作压力，融洽同事关系。增强集体荣誉感发扬良好的团队精神。
九、制定出切实可行的优质护理服务实施方案及进度表、三级医院评审细化标准，实施责任包干制整体护理，。强调人文护理服务，实行责任护士包干病人，为病人提供个性化护理服务。科室对住院病人每月一次满意度调查、工休座谈会，每月对各病区进行病员满意度调查。做到责任到人，落实到岗，努力提高基础质量、环节质量、终末质量。
十、科内考试考核滚管理：采取定期与不定期考核相结合。定期考核：每月一次理论考试、至少一次护理操作技能考核。平时不定期对护士进行相关知识提问，每周一抽查急救药品及设备准备情况、每周二抽查护理文书记录情况、每周三抽查无菌物品完好情况、对存在的质量及安全问题在护士会上进行通报，并提出整改措施，达到持续质量改进的目的。
十一、规范各种资料的记录、整理归档、考核、总结、反馈与提高。
十二、每月对护理文书的书写、基础护理、特一级护理、健康教育、患者满意度调查、消毒灭菌合格率、急救物品完好率等进行考核。
第11篇：护理质量工作计划
2016年外五科护理质量控制方案
为认真贯彻落实2016年医院创二甲的工作重点，围绕“以病人为中心，以质量为核心”，全面实施2016年总护理部质量管理标准，不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标及计划如下：
一、管理目标
以护理部管理目标为准则，运用pdca循环质量管理方法，保证护理质量持续改进，确保护理安全。
坚持以“患者十大安全目标”为导向，以质量为核心，结合优质护理工作要求，按各项护理质控标准做好全程质控，保持护理质量安全及稳步提升。
二、质量标准：
以院护理部下达的“各类护理质量评定标准”为准绳，完成科室护理质量考核和评定
三、护理质控目标
1、基础护理质量合格率100%（合格标准90分）。
2、特、一级护理合格率≥95%（合格标准90分）。
3、“三基”理论考试合格率100%（合格标准80分）。
4、护理技术操作合格率100%（合格标准90分）。
5、护理文件书写合格率≥95%（合格标准90分）。
6、急救物品完好率100%。
7、常规器械消毒灭菌合格率100%。
8、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。
9、年褥疮发生率0（不可避免性除外）。
10、病人对护理服务的满意率≥95%。
11、病房整洁、安静、舒适、安全，各项规章制度完善。
12、年度重大护理差错事故发生次数为0.
四、质控原则：
实行护士长—质控护士组长—质控护士（科室全体护士）参与的质量管理监控，全面落实质控工作，保证护理质量持续改进
五、质控要求：熟悉并掌握护理部下达的“各类护理质量评定标准”，以此为检查尺度，达到护理质量控制的目的
六、质量控制实施方案
1、建立健全质控小组
成立以护士长为组长的全员参与的病区护理质量管理小组，负责科室护理质量的全面督导和检查，以达到有效控制护理质量和持续改进，不断提高护理质量
和确保护理安全的目的。具体小组成员如下：
（一）病区护理质量管理小组成员
组 长： 唐永鹏
组 员：封金、杨亚盼、杨楠、马思、邬子婧
组员分工：病房管理：马思
特一级护理： 杨亚盼
基础护理：杨楠
急救物品和药品：邬子婧
消毒隔离 ： 封金 杨楠
护理文件书写： 唐永鹏
（二）优质护理专项检查小组 组长：唐永鹏
组员： 封金、杨亚盼
（二）、护理质控小组的职责
1、严格执行各项护理工作标准及流程
2、认真学习护理质量考核标准，按计划开展护理质量检查，保证工作计划落实到位；
3、根据院护理部下发的各项护理质量检查评价标准，认真检查，按时进行护理质量检查和监控。组长负责全面督察、指导护理质控小组成员按计划开展质控工作，组织分析存在问题并提出整改措施。
4、有责任向护理质控领导小组提出有关护理质量控制的建议和意见。
5、各质控小组每月及时向护士长汇报质控工作情况及发现的问题。
6、每月召开质控会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生的原因，及时针对存在问题提出整改措施并反馈到全体护士整改措施是否有效，对改进情况评价，以达到持续改进的目的。
(三)、护理质量控制管理制度
1、成立以护士长为组长的护理质量管理小组，负责全面督导、检查。
2、护士长负责制定科室护理质量控制管理措施及护理质量持续改进方案，定期组织检查，发现问题及时反馈和整改。
3、质控小组成员定期召开质控会议，总结护理质量控制中存在的问题，分析原因，提出整改措施并反馈到全体护士，以达到护理质量持续改进的目的。
3、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考和护士长考核护士的重点。
护理质量控制小组工作流程：
① 解读护理质量考核标准：每月对质控成员进行所分管质量标准的考核； ② 进行检查：每周三前按计划进行质量检查；
③ 分析整改：将问题及时反馈给责任人并记录在质量管理记录本上，立即整改，每周六质控会议护士长指导完善原因分析及整改；
④ 问题追踪：副组长在每周一完成上周问题的追踪检查；
⑤ 评价总结：每月质量讲评会进行评价和再改进措施。
（四）、质量检查项目计划：
完善质控工作流程（如下），明确目标，质控员各负其责，保证全员质控管理落实，实行平时检查与月检查相结合
1、每周周一对病区现有病历的护理文书进行检查，周四对归档病历检查，对危重患者病历需每天检查
2、每周周二检查病区的抢救车、药品、器械，保证完好率100%，
3、每周三检查健康教育情况
3、每周四检查 基础护理、消毒隔离
4、每周五检查病区护理质量及特一级护理护理质量
5、每月第一周由护士长或质控护士组长全面检查基础护理质量，重点检查危重病人的护理质量，每日晨会交接班检查一个病危患者的“十知道”
7、每月第二周由护士长或质控护士组长全面检查消毒隔离，并针对上月的检查结果有针对性的突出重点，随机提问相关消毒隔离知识
8、每月第三周由护士长或质控护士组长全面检查抢救车、药械及健康教育情况
9、加强正规操作，每月由护士长或质控护士组长协助带教老师完成科室20%人员技术考
10、在平时工作中，随时督查各项护理是否规范
（五）工作计划及质控方法 建立“护士长—责任组长—责任护士”的科室三级质量控制体系，质量监控能及对应，层层把关。由护士长和质控员组成的质控小组通过多种途经及方式对病房管理质量、特一级护理质量、基础护理质量量 急救物品和药品管理质量、消毒隔离质量、护理文件书写质量、当月安全质量及患者的满意度测定等方面进行全面质量控制。
护士长检查(1)定期检查：
1、每周专项检查，每次2个项目，每周五安全梳理，月末发放患者满意度调查表，每月末质量检查回顾，对上月存在问题的改进情况回顾，对本月存在问题质量分析，提出改进措施，达到持续改进。
2、、随机抽查：利用每日五次查房下病房巡视治疗护理接触患者机会，随时随地检查，发现问题及时解决。
3、护士长在晨会早交班对前一天护理工作中存在的问题进行点评并布置当天的护理工作及注意事项。
质控小组成员检查
1、、每日督查：每班提前15分钟到病房了解患者思想情况，阅读交班，清点物品，质控小组成员掌握全病区病人的全面情况，患者总数、危、重、手术、及有思想波动的患者。
2、每个班的护士互相提醒，人人参与质控。
3、质量监控方法，进行责任护士每日质量检查、责任组长跟组督查、护士长日质控督查、专项质控员每周专项检查、护士长月专项检查，采取宏观检查与专项检查相结合，环节检查与终末检查项结合，达到连续、全面、无缝隙的质量监控。
（六）、护理质量控制管理措施
1、定期学习卫生行业的法律法规，护理应急预案，护理操作流程及评分标准。
2、认真落实护理质量控制管理制度，组织学习并实施院护理部2016年护理质量控制管理计划及措施，严格考核制度，加大检查考核力度，确保计划得到有效实施。
3、组织护理人员学习《陕西省临床护理质量评价及检查标准》、《陕西省护理操作规范》、《临床护理技术服务规范》、《基础护理服务工作规范》、《住院患者基础护理服务项目》、《优质护理服务病房考核标准》、《医德医风行为规范》，要求做到人人熟悉标准，掌握规范，全员参与，并在实际工作中认真落实。
4、认真学习护理相关的核心制度，工作标准及工作流程，健全护理工作制度，护士岗位责任制，护理常规，完善查对制度，交接班制度，分级护理制度；护理不良事故报告制度，抢救制度，消毒隔离制度等各项质量标准，采取护理质量讲评，护士会等方式让全科护士知道全科护理质量考核情况。
5、护理质控小组每月自查3次，优护专项检查每月1次，护士长每周不定期抽项检查并作好检查记录，其检查结果与护士绩效考核挂钩。
6、护理质控小组每月召开质控会议1次，做到月有小结，季有自评，年有总结，并将检查结果在护士会议上反馈。
7、加强三基三严培训及继续再教育工作，提高护士的业务素质。
（1）、按计划、分阶段、分层次进行强化培训和考核，培训及考核安排（见科室2016年培训考核计划）
（2）、按层级按计划完成专题讲座（护理不良事件定性标准、护理不良事件根本原因分析、静脉治疗知识培训、及基础知识及专业知识）指定人员授课，课件在每季度第一月5日前发护士长审核。（见科室2016年层级培训计划）
（3）、按层级完成专科技术操作培训和考核。每月1-10号进行操作培训，25-30号进行操作考核，每月由杨亚盼、封金负责组织培训，护士长负责操作考核（见科室2016年层级培考核计划） （4）、对科室开展的新技术、新业务、新项目作好相关人员培训及考核并登记记录，制定相应的护理常规，报护理部审批、备案。
（5）、定期对低年资护士和刚转入本科室的护理人员进行专科护理常规和器械的培训考核，并作好培训考核记录
8、加强护理紧急风险应急管理
（1）、加强应急预案实战演练，每季度进行，实行先计划、排练，按班次、按层级演练，由应急队员杨楠负责组织，护士长评价演练效果并根据演练效果修订演练流程，完善预案。
（2）、科室每天安排二线三线人员，以备突发事件的应急。参与值二线三线班人员为科室责任组长和护士长，要求每季度必须参加科室应急预案演练。定期安排到急诊科、icu进行培训，提高急求技能。
9、规范护理文件书写
10、强化护理安全管理
（1）组织全科护士学习护理部新护理不良事件评定标准
（2组织全科护士学习护理不良事件上报及处理流程
（3）实行非惩罚性护理不良事件报告，对主动上报的护理人员给予绩效奖励，对发现护理不良事件缺陷及时纠正弥补者给予绩效奖励。
（4）运用根本原因分析法进行护理不良事件讨论，修订并改进护理工作流程，组织培训、督导执行。
（5）、每月召开护理安全讨论会，由科室护理安全员马思负责组织，护士长主持。
（6）重新制作科室常用药物指南、标本采集指南
11、认真开展优护活动，加强病房管理及基础护理管理，随时保持病房整洁，床单位符合要求，每周更换床上用品1次，手术当天及有血渍、污渍随时更换。
12、认真落实健康教育制度，要求责任护士24小时内必须对新入院病人进行入院宣教，了解病人病情、心理状况、治疗方案等，并进行自我介绍；住院期间按需进行全方位宣教；出院前落实出院指导及完成病人意见征求工作，切实改进护理服务工作。篇2：神内二2016年度护理工作计划
神内
二、皮肤科2016年度护理工作计划 2016年度，我科护理人员继续在医院、护理部和科主任的领导下，遵循三甲医院的要求，继续推进优质护理病房的建设，以病人为中心，紧紧围绕临床护理服务全过程14条展开落实护理工作，加强核心制度的落实，发展专科建设，坚持护理质量持续改进，做好病房管理，确保护理安全。
一、以病人为中心，继续推进优质护理病房的建设。
1、以病人为中心，增强主动服务意识，紧紧围绕临床护理服务全过程14条，落实医护联合查房和护理
二、三级查房，做好病情观察和专科护理，落实病人的生活、基础护理，卧床、重病人“三短”、“六洁”符合要求，卧位舒适正确。
2、加强专科建设。开展护理新业务，在专科护士胡桂英的带领下，有计划选择病人开展间断鼻饲的护理。对脑卒中病人指导康复训练、吞咽训练、语言训练、排便训练等，对长期卧床病人使用鼻肠管，做到有效落实防误吸、防窒息的发生。
3、继续实行apn排班和分层级管理，实行责任护士管床管病人床边工作制，落实护理组长岗位责职，人性化管理和科学弹性排班。
4、继续推动护士的绩效考核。做的公开公平公正，既符合岗位职责，又能提高护士的工作积极性，保证护理质量。
5、继续推行便民利民及回访措施，使病人对我科服务态度、服务质量满意率≥95%。
二、落实护理管理，做好各项护理质控。
1、抓医疗安全。严格执行各项规章制度，尤其是核心制度的落实，加强级别护理和落实床边双人核对；落实“危急值”报告制度；建立科室三级质控网络，规范床边交接班，落实二级、三级查房和讲评制度，加强对危重、特殊病人的监管，对存在的不安全隐患及时进行提醒；落实护理会诊和重病人抢救制度；坚持每天总查对医嘱一次；加强对风险人员监督管理，确保医疗安全。加强对高风险病人的观察和护理，做好医患沟通，确保病人在住院期间得到安全有效的护理，确保年护理事故为0。
2、落实病人安全管理。采用前瞻性护理措施，坚持预防为主的原则，主动与病人及家属沟通，认真落实岗位责任制。对脑卒中和老年病人入院加强吞咽功能评估、进食观察和排便的观察，实行挂床头警示牌，防误吸、防跌倒、防坠床等，依病情佩戴手腕识别带，保证护理安全和病人安全。履行压疮上报制度，降低压疮发生率。有效降低跌倒、拔管、失禁病人皮肤损伤等的发生率。没有发生窒息事件。建立非惩罚性不良事件报告制度，共同分享及吸取经验教训。
3、加强病房管理。使用五常法对病区环境进行进行整理，保持环境整洁、舒适。为病员创造安全、整洁、舒适的休养环境，增收节支，规范收费，做到急救物品完好率达100%。按《临床护理文书规范》（专科篇）要求，对病人进行正确的评估和实时护理记录，不定时对护理文书进行质控，确保护理文件书写合格率
≥90%。
4、落实院内感染的护理管理，规范护士落实卫生洗手，严格遵循洗手依从性。做好病房消毒隔离及终末消毒。医疗垃圾严格分类放置，有交接记录。
5、加强健康教育的落实。采取各种不同的教育方式，针对病人情况的不同，给予正确的指导，促进康复。对出院病人及时进行回访，给予相应的指导。
三、继续抓护理人员在职教育。继续完成急救技术的培训及考核，要求人人过关；制定护士三基培训计划，分组、分层级对护士进行技术操作规范的培训，以《临床护理技术规范》（基础篇）为标准，注重护士的专科培养，对应急预案流程及专科护理流程进行审修和培训，提高护士的专科及应急处理能力。落实新护士的培训计划，指定有经验的专业护士为指导老师；加强实习生带教，做到放手不放眼，确保临床实习带教安全。鼓励护士专升本，积极完成护理论文或科研立项的临床研究。护理人员参加继续教育100%。
四、加强护理质量的不断改进。把防跌倒、防脱管、防误吸、失禁皮肤损伤、防压疮列为今年科室护理质量改善计划的工作重点，加强与专科小组联系，加强督导和监督，有望更好控制不良事件的发生。
六、加强科室行政管理，继续保持科室领导班子的凝聚力，医护团结协作，发挥团队精神，在科主任的带领下，人性化管理，创
建和谐科室。紧紧围绕各项工作计划，加强护理质量管理和病区管理，特别是细节质量管理，以安全为基石，进一步提高护理质量。篇3：2016年门诊护理质量与护理安全管理工作计划
2016年门诊护理质量与护理安全管理工作
计划
为提高我院门诊护理服务质量，保障患者安全，今年将围绕
“《进一步改善医疗服务行动计划》”实施方案、平安医院建设两个主题，开展今年的门诊护理服务工作。为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗护理服务。让老百姓便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医。根据医院护理质量管理委员会及二级综合医院医疗质量评审标准细则，依据护理部2016年《护理质量与护理安全管理工作计划》，特制定门诊部护理质量与护理安全管理工作计划。
一、质控原则 实行分管院长领导下的护理部－护士长的二级质量监控，加
强专项质控和安全管理，促使护理质量持续改进。
二、工作目标
1、护理人员“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%
2、护理技术操作合格率（合格分90分）≥95%
3、护理人员参加继续教育合格率≥95%
4、优质护理质量考核合格率（合格分90分）≥95%
6、急救物品完好率100%
7、消毒隔离合格率100%
8、健康教育覆盖率100%
9、健康教育有效率≥90%
10、医疗废物处理合格率100%
11、一人一针一管一巾一带一消毒执行率100%
12、注射室护理质量考核标准合格率（合格分90分）100%
13、手卫生依从性≧90%
14、基本制度执行率100%
15、病人对护理工作满意度≥90%
16、护理差错发生率
17、导医导诊出勤率100%
三、护理质量护理安全管理实施方案具体如下：
按照《二级综合医院护理质量评审标准》及《进一步改善医
疗服务行动计划》、《患者十大安全目标、》《平安医院建设》等要
求，进一步完善各项质量标准，提高门诊服务水平。
1、加强导医导诊、分诊护士服务能力的培训，体现我院良好精
神风貌。上岗着装整洁、规范，佩戴胸卡，医务人员语言通俗易
懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。合理配置门
诊大厅人员，有效引导和分流患者。
2、保持环境整洁，营造温馨就诊环境。做好就诊区域环境卫生
整治，加强候诊区、诊室、卫生间等环境管理，保持安静、整洁、
安全、舒适。达到公共场所无吸烟要求。
3、设置醒目标识。路标、楼层、科室、安全标识指引醒目易于
辩认。
4、提供便民设施。完善自助预约、挂号、查询等服务，为患者
提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；完善无障碍设
施。
5、持续改进护理服务，落实优质护理要求。门诊全覆盖:导医、
分诊、注射室等部门，责任护士全面履行护理职责，根据所负责
门诊患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心
整体护理。注重人文关怀，心理疏导。加强医务人员人文教育和
培训，提高沟通能力和服务意识。
6、分诊护士做好分诊工作。执行“一室一医一患”诊查制度，
在门诊诊室、治疗室、检查室设置私密性保护设施。保护患者隐
私。
7、加强社工和志愿者服务。配合医院完善社工和志愿者队伍专
业化建设。积极开展社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者提 供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。
充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。
8、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。规范门诊投诉管理。
提供有效途径方便患者投诉。由门诊主任、护士长负责患者投诉
处理和反馈，对于患者反应强烈的问题及时处理并反馈，对于患
者集中反应的问题有督促整改、持续改进。
9、加强医院感染控制相关知识培训，认真落实消毒隔离措施，
加强皮肤科治疗室、门诊外科检查室、门诊注射室几个重点部门
院感管理。严格落实医疗核心制度及技术操作规范，预防院感及
差错事故的发生。
11、加强安全生产管理。为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和
放射源等设置醒目的安全警示。加大应急处置能力和急救知识技
能培训。门诊的应急处置主要是突发火灾、地震、停水、停电和
突发公共卫生事件和传染病的暴发流行。首先做好应急的培训，
做到一旦发生应急事件能正确处理，把危害降低到最低程度。按
全管理领导小组，制定好全年护理安全管理工作计划，不断完善
门诊部护理安全管理工作制度及各项应急预案。
12、加强各级护理人员的三基培训及考核，提高护理人员的专业
技术水平和工作能力。
13、认真落实两级质控职能职责。科室质控小组每周质量自查，
护士长每月检查一次，护理部每月督查、每季度全面护理质量检
查。每次检查有记录、反馈和改进措施，并对重点问题跟踪检查，
保证护理质量持续改进。
14、严格按医疗文书书写要求，完善各种文书及表格登记。
15、加强质控人员和护士长能力培养，会应用：五常法、qcc、pdca等质量管理工具，持续改进护理质量。
16、进一步落实绩效考核制度。利用激励机制充分调动每位护理
人员的工作积极性。
17、根据护理部每季度召开护理质量护理安全委员会会议，及时
反馈会议精神，并根据科室存在的具体问题进行总结分析，对存
在的质量和安全问题进行分析讨论，制定整改方案并落实。
第12篇：护理质量管理制度
护理质量管理制度
1、护理部实施三级管理考核制度：护理部→科护士长→护士长，各病区护士长深入临床第一线，督促检查各项工作，并给予指导和帮助。
2、护理部组织全面质量检查每季度一次，内容有护理管理、基础护理、消毒隔离、抢救药械、护理文件书写、专科护理、技术操作及整体护理等，并对各病区、门诊各科、急诊科、手术室、母婴同室、产房、消毒供应中心进行质量测评，成绩汇总，结果反馈到各科室，及时修正、整改，并与科室质控挂钩。
3、各科室及病区每月自查，科护士长每月对分管区域进行护理质量检查，发现问题，及时给予指导帮助解决。
4、护理部组织质控人员、护士长不定期抽查各护理单元，进行综合测评，发现问题，及时予以指导帮助解决。
5、护理部组织实施护士长日、夜查房制度。并定期向全体护士长汇报查房情况，对存在问题进行分析，落实考核，制度出相应整改措施，与科室质控挂钩。
6、对危重患者、难免、带入压疮患者、跌倒/坠床患者，执行上报制度。
7、严格执行护理不良事件防范措施，减少不良事件发生率，并定期对已发生的不良事件进行分析，找出原因、经过、结果、教训。
8、各项考核实行奖惩制度，以增强激励和制约措施，促进护理质量全面提高。
9、加强各级护士的“质量第一”教育，制定各项常规与制度，组织业务学习、技术训练，推进优质护理服务。
第13篇：护理质量管理制度
护理质量管理制度
一、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，根据护理学科的发展要求和临床实际情况，不断修订和完善各项护理规章制度及质量控制标准。并对护理质量落实督查。
二、建立两级护理质量控制体系，对全院护理质量进行检查、监督和指导。并定期召开护理安全质量会议，及时反馈信息，对在检查中发现的问题提出整改措施。
三、各护理质量督察组由护理部成员及护士长组成，负责全院护理质量督查，按照护理质量标准，对全院护理各部门每2个月检查评价一次护理质量，对检查结果进行汇总、分析，书面上报护理部。对于检查中存在问题的科室，护理部以书面形式反馈各科室，各科室制定整改措施，限期整改。
四、各护理部门成立质量控制组：由2-3人组成，由各部门护士长负责，按照护理质量标准每月对护理质量实施全面自查，护士长每日对护理工作进行督察，及时发现问题与不足。同时制定整改措施，并记录在护士长手册中。
五、定期召开护士长会议，及时传达和学习上级部门对护理质量的要求标准， 强化护士长的质量管理意识；并加强对护士长管理职能的督导。
六、护理部不定期对晨间交接班质量、夜间护理质量进行检查督导，发现质量问题及时限期整改。
七、定期组织护理业务讲座、护理技能的培训、考试、考核。
八、提高全员管理意识，树立“以病人为中心”的服务理念，做好护理质量管理。
九、使护理质量各项标准到达上级卫生行政部门的要求。
第14篇：护理质量考核内容
医院护理质量考核标准与内容
一、护理文件书写
（一）体温单：使用蓝黑墨水，不得有空项、错项，不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。表格内各项连线、各种表示方法表示正确，线条清晰，粗细适中。病人在住院期间的各项活动均在体温单42℃线下用红笔纵向顶格用文字注明。根据医嘱记录病人24小时出入量。入院当日及其后按要求有血压和体重记录。
1、按时、准确填写各项，图表绘制清洁、整齐、无涂改。
表格绘制用笔颜色错误，一处罚10元；楣栏缺项、错误，一项罚10元；连线不正确，一处罚10元；有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，一处罚50元。
2、体重、血压、出入量等填写正确。
遗漏记录体温、脉搏、呼吸、大小便次数，一项一次罚10元；入院当日及每周缺血压记录，一项罚10元；未记录出入量，一项罚10元。
3、病人住院期间各项活动表述正确。
每页每一日日期栏表述不正确，一项罚10元；未正确记录手术日数，一项罚10元；病人在住院期间各项活动表述不正确，一项罚10元；请假病人没有记录，一次罚10元；药敏试验结果填写不正确或未记录，一项罚10元。
(二)医嘱单：医生下达医学指令后，护理人员在执行时正确签署执行日期、时间和姓名。按照医嘱执行单书写规范书写。
1、楣栏项目缺项、错项，一项罚10元；核对未签名，罚10元；
2、未正确签署执行日期、时间、执行者，一项罚10元；
3、签署字迹不清楚、未签全名，一项罚10元；
4、有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，一处罚50元。
（三）手术护理记录单：巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况、
所用器械、敷料的清点记录。准确记录。
1、填写内容有缺项、错项，一项罚10元；清点过程无二人核
对罚10元；无签名及未签全名罚10元；
2、有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，一项罚50元；
3、无术前物品清点记录，罚500元；无术中物品清点记录，罚
500元；无术后物品清点记录罚500元；
4、无送检标本记录，一次罚10元；用笔颜色错误，一次罚10元。
（四）患者护理记录单：根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理
过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行
客观记录。
1、用笔颜色错误，一次罚10元；
2、楣栏缺项、错项，一项罚10元；
3、有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，一项罚50元；
4、未按要求记录生命体征，差一项罚10元；时间记录未体现
到小时、分钟，一项罚10元；
5、出入量不准确或计算有错误。有病情变化没有及时的客观记
录，一次罚10元；病情记录、护理措施及效果与实际不符，一次
罚20元；未体现专科特点，一次罚10元；
6、未使用医学术语或用词不当，一次罚10元；未签署全名或
字迹潦草，一次罚10元；有危重、病重医嘱，但无记录罚50元。
（五）特殊护理记录单：
1、用笔颜色错误一次罚10元；
2、楣栏缺项、错项，一项罚10元；有涂改、刀刮、胶粘、涂黑
等，一项罚50元；
3、缺少日期、时间记录，一项罚10元；
4、、未签全名或字迹潦草，一次罚10元。
二、护理技术操作：按下发的护理技术项目考核五十项，抽查护理
技术操作，一项不合格，罚10元。
三、特、一级护理：检查病人护理情况及护士掌握病人治疗、护理
情况，一项缺欠，罚10元。
四、基础护理：严格执行三级护理制度，护理级别明显，按护理级
别进行护理，各项基础护理工作做到位，执行护理常规。
1、晨、晚间护理、入院指导、巡视病房情况。护理不到位罚10元，
指导、巡视不全面、不及时罚10元。
2、查床头卡、一览表，一项不合格，罚10元。
3、抽查重危患者基础护理和生活护理情况（口腔护理、褥疮护理
及患者卫生情况等），差一项罚10元；
4、按要求真实准确及时测量生命体征并记录，
五、专科护理
1、按病种制定护理常规5种，缺一种罚10元。
2、各班护士熟悉病人情况，重点病人做到六知道。
3、掌握专科护理技术，给予病人专业的护理。
五、急救工作
1、掌握各种抢救程序及操作规程，口答不合格，罚10元；
2、掌握各种急救药品及器械的使用方法,定期保养并记录，无记
录及保养一次罚10元；
3、急救物品做到“四定”，处于备用状态,完好率100%；不合
格罚10元；
4、急救药品备齐，并定期检查，不得有过期，损坏药品，一项
不合格罚10元。
六、业务学习每月按计划学习护理知识并有笔记，一项不合格罚
10元；坚持业务与行政查房，一项不合格罚10元。
七、病区管理
1、护士着装规范，佩带胸牌上岗，文明服务。
2、病区清洁整齐，随脏随扫，走廊等易跌倒处予以醒目标识提醒
3、工作人员严格遵守医院各项规章制度，无违纪违规行为。
4、各种记录簿按时填写。以上各项一项不合格罚10元。
护理部
2012年1月10日
第15篇：护理质量分析
1月科室护理质量分析记录
时间：1月31日
地点：科室大会议室
主持：唐湘兰
参加人员：全科护士
分析主题：手术室护理文书书写不及时、全面、准确。 记录：（参会人员讨论内容）
一、发现问题：
1、查安全核查表，护理记录单记录不全面。
2、手术间卫生打扫不够全面，有死角。
3、手术间有玩手机现象。
4、不良事件报告制度不清楚。
二、原因分析：
1、护理人员对手术室护理文件书写认识不到位。没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象，或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。
2、护理人员责任心不强，执行制度、规定不够认真。对于护理记录中出现的缺陷问题，一方面是护士对手术护理文件填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一方面也说明护士在
正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。
3、护理人员法律意识、风险意识薄弱。在手术患者多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错；绝大部分发生在年轻护士身上，对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据。
4、护理书写质控体系不完善。质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。
整改措施：
1、加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识。教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术间前自已反复检查的习惯。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。
2、强化责任，规范手术室护理文件的书写。组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本。要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整，字迹清楚，表达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差，尤其是关键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。
3、合理安排手术室护士的工作班次。根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书写手术护理文件的时间。
4、完善护理文件书写质控体系。建立手术室护理书写质控登记本，要求巡回护士在手术结束时填写好记录单，认真进行自检，送手术患者出手术间前，巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正，把握好病历出科关，同时应报告护士长做好记录，以便在科会上就共性问题进行讨论。术后访视时，对手术后的病理检查书写质量，做好现行病历的终末质控，以确保现行病历合格率为100%。
第16篇：护理质量控制措施
护理质量控制措施
护理质量是反映医院护理技术水平、整体管理水平和服务水平的聚集点。质量管理已成为医院管理的核心，为了更好地落实卫生部制定的护理质量指标，提高护理质量，开展以病人为中心的优质服务，制定护理质量控制措施如下：
一、强化四个意识、确保工作安全。
首先要增强责任意识，加强护理办、护士长、护士工作责任心。第二要增强规范意识：制度是行为的准则，只有严格遵守各项工作制度及操作规程，才能规范护士的行为，制度的落实要靠护理办、护士长实行严格的监督、检查、跟踪，一点一滴持之以恒的抓落实。第三增强质量意识。护士长要把工作精力重点放在抓基础护理质量、环节护理质量、终未护理质量上，加强跟班检查。第四是增强安全意识：工作安全是保证质量的关键。强化护士树立安全意识，把安全摆在工作的首位。把好安全第一关，就是要加强三查七对制度的落实。各班护士不但要有高度的工作责任心，更要有严格查对的自觉性，要有对病人负责、对工作负责、对科室负责、对医院负责、对自已负责的精神。严格遵守操作规程，做到人人讲安全，事事讲安全，才能预防差错事故的发生。
二、加强管理，狠抓各项护理规章制度落实。
1、实行机关、科室二级管理制度，做到各司其职，各负其责。层层抓落实，加大管理力度。
2、组织全院护理人员集中学习，系统上课，由护理办成员及各科护士长负责上课。具体讲课内容见训练计划表。各科室自行组织学习《护理质量评价指标》、《*********医院管理暂行规则》、《医疗护理技术操作常规》、《医德医风行为规范》、《临床护理管理规范手册》、并制定相应计划，做到人人熟悉标准，在实际工作中严格按质量评价标准去实施。
3、开展经常性的检查、讲评工作，找差距、定措施、不断改进工作，提高护理质量。
4、加强护士工作站的管理，及时查看医嘱执行情况、体温记录情况、收费情况。
5、严格落实各项规章制度、操作规程，尤其是三查七对制度、无菌技术。
6、严格落实消毒隔离制度，确保各类培养单真实可靠。
7、加强护士工作站的管理，不得在电脑上操作与工作无关的内容。
8、加强护理文书的质量监控，提高护理文书的质量。出院病历护理文书质量符合要求。
9、加强实习生带教，带教老师必须做到放手不放眼，严禁实习生独立操作。
三、强化护理部职能作用，落实各项质检制度。
1、加强对护士长工作检查指导，对新上任护士长加强本职业务训练，不断提高其工作管理能力及业务技术水平。
2、每晚间到科室检查护理工作情况，节假日及有危重病人时经常检查，确保护理安全无事故。
3、建立护理部工作日记。经常下科室查房，了解情况，并及时解决问题。每周
一、三参加院首长医疗查房，跟班查房，检查护理工作， 重点查危重病人、卧床病人护理。基础护理落实情况。值班交接班制度落实情况，四看五查一巡视落实情况。病区管理、卫生情况。周二重点查无菌技术、三查七对、输液滴速、时间、签名落实、住院病人分级护理记录单时间、签名落实、术前准备情况备皮、卫生处置、健康教育、一日清单落实情况。每周
一、三（无院首长医疗查房日）组织护士长进行季度检查。周四重点查病员
管理、各种登记本、护理记录单、护士工作站护理表格。周五（无院查房周）重点检查非临床科室工作。重点检查急救室、。检查实行登记制度，作为科室季度检查评分依据。
4、组织护士长护理查房，检查实行登记制度，作为科室季度检查评分依据，检查全院病危、病重、一级护理等病人的病情、治疗及护理、各种护理文书、记录本。检查病员及陪人在位情况，检查夜班护士岗位责任制的落实情况，在位情况，有无迟到、脱岗现象，基础护理落实情况。检查夜间的治疗准备工作及操作规程的执行情况。无菌操作及各项护理操作情况，护士是否按要求正规操作。检查夜间各病房护理工作，值班人员的服务态度、工作完成情况、陪护及作息制度执行情况。检查病房管理情况，床单位整理情况，病房物品放置是否整齐统一，病人自带用品收缴是否及时。病区卫生情况：病房及走廊是否清洁。要求：按分组进行查房，自动轮转，节假日照常。每周组织一次日查房、一次夜查房。查房记录到的问题反馈给各科护士长，护士长必须落实改正，不得反复出现。护士长除参加分组查房外，必须坚持每日夜查房本科工作。并在行政查房本上记录签名，护士长不在位代理护士长参加。
5、每季度组织护士长对全院护理质量实行交叉检查，互相学习，取长补短。护理办定期讲评。
6、每月各科室组织一次由病员评选的优秀护士活动。护理办每季组织一次。主要以护理工作满意率测评的方式。
四、护士长质检内容：
1、护士长工作做到年有计划、季有安排、月有重点、周有落实，各种登统计齐全，上报准时。每月进行护理质量自查并召开护士会进行护理安全形势分析、优质服务讲评，促进护理质量的持续改进。
2、护士长每日检查并修改前一日危重病人护理记录单，不积压。
3、抓各项规章制度及操作规程的落实。每周对本科护士跟班不少于2次，每月对本科每名护士跟班不少于1次，并进行考评登记在护士长手册上。
4、每日检查危重病人、卧床病人护理落实情况，实行床边护理查房、讲学，护理质量指标符合要求。
5、每晚间到科室检查本科护理工作情况，节假日及有危重病人时经常检查，确保护理安全无事故。
6、每日检查医嘱执行情况、医嘱核对情况及体温单记录情况。
7、每日检查收费录入情况。
8、每日对即将出院病人的医嘱单、体温单、收费系统及相关各种护理文书进行审查。确保终未护理文质量。
9、夜班数：护士每年上满90个夜班，护师每年上满50个夜班，未达到要求的不列入各种评选先进人选，科室上报严格掌握。
10、护士长每周五检查急救药品及器材性能情况，中心给氧、吸痰每个接口每周检查通气、吸引一次，各种医疗仪器每周通电保养一次。确保急救器材完好无缺。
12、基础护理数： 床上擦浴、洗头试用期（6个月内）护士16次以上/人。第1年护士30次/年/人、第二年护士20次/年/人、第三年护士15次/年/人。第4年护士10次/年/人。第5年护士5次/年/人。
13、护士长对护士继续教育学分登记表登记进行严格的把关。
五、以人为本、落实基础护理、打造护理服务品牌
1、加强病房管理，保持床单位干净整洁，病人必须着病员服。并按规定时间更换床上用品及病员服。床单位未达到要求，病员服未落实（13岁以下小孩除外），经核实情况后，按《护理质量综合考评处罚条例》执行。
2、加强生活护理，落实基础护理。一级护理、术前一日、术后二日（包手术当日）的病人，护士必须落实床上洗头、床上擦身、修剪指甲，危重、高热、昏迷及长期禁食患者必须进行口腔护理。落实2次/日（上午7:30~9:00，下午14:30~16:00）整理床单位、病房，护士长要及时检查每班落实情况，未按要求落实基础护理，处罚按《护理质量综合考评处罚条例》执行。
4、落实健康教育：入院、出院、术前、术后、特殊检查的病人，必须进行健康教育，并根据病情需要随时进行健康教育。未按要求落实，处罚按《护理质量综合考评处罚条例》执行。
5、改善服务态度。每季实行护理工作满意度调查，未达标科室及个人实行经济处罚，具体细则按《护理质量综合考评处罚条例》执行。
6、门诊实施导诊护士班，开避绿色就医通道，提高服务质量。
7、护士上班工作时间不准随身携带手机，检查中发现按违反管理规定处罚。非工作时间护士必须保证医院能随时联系到本人，即保证移动电话通畅，有紧急任务能及时赶回医院、科室。
8、护士长因工作需要必须随身携带手机，保证移动电话通畅，医院及科室能随时联系到本人。
六、严格考核制度，加大考核力度。
实行考核与经济挂钩，处罚按《护理质量综合考评处罚条例》执行。
七、加大检查力度，检查与处罚挂钩。护理部、护士长要加大管理力度，高标准、严要求、严管理。落实护理部、护士长跟班检查记录制度。护理办检查存在问题、扣分点及金额、责任者、每月在网上公布一次。护士长检查本科存在问题、扣分点及金额、责任者、由科室护士长记录及处罚。护理办每月检查一次，作为对护士长工作的考评。每周护理办组织护士长一次日查房、一次夜查房，参加人员由轮到查房组护士长参加，由护理办通知参加护士长。检查存在问题、扣分点及金额、责任者、每月在网上公布一次。检查项目主要为：制度落实、护理操作规程正规格化、护理文书、基础护理、病区管理、健康教育、服务态度、专业训练，伤病员管理。各种检查中存在的问题，处罚按《护理质量综合考评处罚条例》执行。以此促进护理质量的提高。
第17篇：护理质量工作计划
湘南学院附属医院心内科
2014年护理质量工作计划
护理质量是护理工作的永恒主题，是护理管理的核心。护理质量高低不仅取决于护理人员素质和技术质量，更直接依赖于护理质量管理的方法。在2014年，我科将在医院领导和护理部老师的领导和指导下，根据卫生部“创优质护理服务示范工程活动”的要求，紧紧围绕医院发展规划及创建“三级甲等医院”各项任务开展护理工作，进一步改善服务态度，提高服务质量，落实病区优质护理服务规范、护理技术操作规范，使各项护理质量指标达到“三甲”标准要求。
一、提高业务素质。重视护理人员的自身修养，提高其理论水平和业务技术能力。2014年外派医护人员学习主动脉球囊反驳仪的使用护理；派人参加湖南省心血管年会，增加见识；必要时外派护理人员学习CCU病房的创建及准备工作。开展危重病人急救培训，提高护士对危重急救病人的应对能力。按照护理部护理人员分层培训计划，完成在职培训。落实责任护士每周至少一次参加本组医生查房，全面掌握所管病人情况。加强护士三基、专科理论知识、核心制度、应急预案的学习及技术操作的训练，严格考试制度，每次考试成绩与护士绩效挂钩；鼓励、支持护士参加护理本科自学考试，提高学历水平和自身素质。
二、增强法律意识、加强工作责任心。护理人员应有高度的责任心、认真负责的服务态度。加强对护士及实习护士的法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。
三、完善规章制度、落实核心制度。及时组织科室护理人员学习护理部下发的各种规章制度，科内进一步完善制度、职责，工作标准，使各班各护士有章可循、有制可查。认真组织学习分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理病历书写规范制度等，并严格执行。做好医院护理质量持续改进“百日竞赛”工作总结，进一步提高我科护理工作质量。
四、发挥质控小组的督促检查作用。成立科室护理质控小组，协助护士长督促检查病案管理、病房管理、基础护理、特一级护理、教学管理、急救物品管理等，做到人人有专责、事事有人管。每月定期召开一次护理质量分析会，对本月各项护理检查情况汇总、分析，提出整改措施，体现过程控制、持续改进的理念。
五、科学合理地利用人力资源。弹性排班，新老结合，相互协作。注意护理人员关系的协调性，发挥互补性，提高护理群体质量。
六、监控重点环节。加强对基本功不扎实、综合素质差、服务意识不强的护士工作的监督指导；加强晚夜班、中班、节假日工作的督查，保证急救物品完好率，注重细节，消除隐患，降低护理差错事故、护理投诉率，避免医疗纠纷。1-2月我科有3个护理人员同时休产假，护理人力紧张，及时申报护理部予以支援。针对我科晚夜班查房较富哦的现象，加强晚夜工作资历督查。
七、强化护士服务理念。强化护士主动服务意识，树立“让病人对我们微笑，我们做到微笑服务”的服务理念。主动与患者沟通，帮助患者解决一些实际困难，使患者在住院期
间处于接受治疗护理的最佳状态。处理医患关系中遵循“有错在我”的原则，提高患者满意度，为医院赢得良好的社会效益和经济效益。认真做好实习带教工作，实行教学互评，指导护生应用护理程序进行工作。
八、创造严宽结合的工作氛围。工作上必须“严”字当头，去掉“怕”字，才能提高护理质量。生活中尽全力为护士排忧解难，了解她们的需要，使她们在科室工作中感到温暖。工作之余，组织科室活动，缓解工作压力，融洽同事关系。增强集体荣誉感发扬良好的团队精神。
九、制定出切实可行的优质护理服务实施方案及进度表、三级医院评审细化标准，实施责任包干制整体护理，。强调人文护理服务，实行责任护士包干病人，为病人提供个性化护理服务。科室对住院病人每月一次满意度调查、工休座谈会，每月对各病区进行病员满意度调查。做到责任到人，落实到岗，努力提高基础质量、环节质量、终末质量。
十、科内考试考核滚管理：采取定期与不定期考核相结合。定期考核：每月一次理论考试、至少一次护理操作技能考核。平时不定期对护士进行相关知识提问，每周一抽查急救药品及设备准备情况、每周二抽查护理文书记录情况、每周三抽查无菌物品完好情况、对存在的质量及安全问题在护士会上进行通报，并提出整改措施，达到持续质量改进的目的。
十一、规范各种资料的记录、整理归档、考核、总结、反馈与提高。
十二、每月对护理文书的书写、基础护理、特一级护理、健康教育、患者满意度调查、消毒灭菌合格率、急救物品完好率等进行考核。
十三、科室护理质控小组名单：
基础护理组：组长周元彩
健康教育组：组长彭欢
病区管理组：组长李婧
护理安全组：组长:周舒
消毒隔离组：陈艳芳。
十四、应达到的护理质量统计指标：
1.一人一针一管一用灭菌率100%
2.急救物品完好率100%
3.消毒灭菌管理合格率100%
4.“三基”考核合格率100％（合格标准为60分）
5.基础护理合格率100%（合格标准为90分）
6.特级、一级护理合格率≥90%（合格标准为90分）
7.护理文书书写合格率≥95%（合格标准为90分）
8.护理技术操作合格率100％（合格标准为85分）
9.健康教育覆盖面100％
10.年压疮发生次数为0（难免压疮及院外带入压疮除外）
11.病人对护理工作满意度≥95%
第18篇：护理质量控制
护理质量控制
一、病房护理工作质控
（一） 医德医风：
1、护士素质符合护理部要求。（服装、仪表、服务态度等）
2、新病人，要做入院宣教。
3、保持正常的护患关系，不吃请、不收礼，不让病人为自己办私事。
4、每月做满意度调查，满意度不低于95%，对病人提出的意见或建议要有解决措
施。
（二） 病房管理
1、监护室管理
1） 保持监护室环境整洁、安静、安全，有管理措施。
2） 保持监护室设备功能状态完好如氧气、负压吸引、空气压缩管道、监护仪、
呼吸机、各种注射泵等。
3） 急救物品齐全，摆放位置固定。完好率100%。
4） 床头呼叫系统完好，完好率100%。
5） 监护室护士24小时巡视。有专人负责。
6） 监护室护士负责指导护工为病人做生活护理。
7） 其他要求同普通病房下。
2、普通病房管理
1） 保持病房整洁，安静，安全，有管理措施。
2） 对入院出院病人有管理规章制度、有实施制度（宣教内容）。
3） 有探视陪住制度，有管理措施，有专人管理探视人员，设门岗（每日下午
3:00---6:00探视）。做到人人参与管理。
4） 护士要经常巡视病房，严格做好交接班，清点病人总数，及时发现擅自离
院的病人，通知当班医生并报告医务处。严格病人请假制度，请假需主管医生签字并书写请假条。
5） 护士不离岗串岗，做到及时解决病人痛苦。
6） 病房内物品摆放有序做到规格化管理。
A病床摆放位置合理，方便检查和治疗。要随时将床脚闸处于关闭状态，以免摔伤病人。卧床病人设床挡。
B护士工作的（护士站、治疗室、换药室、处置室）办公桌、抽屉各种治疗盘、治疗柜物品摆放有序。符合护理部要求。
C病人床头桌内做到吃、用分开。
D杂物放置不影响美观。大小便器放置床下，用完清洗，保持无异味。鞋放置鞋架上。
E病室阳台做到干净整洁。不许凉晒衣物。不许放置物品过多。做晨晚间护理时清理阳台。
F病人床头应急灯及呼叫器完好，做到随时应用。
G各种护理标记齐全如床头卡、责任护士卡等。
3、急救物品管理
1） 急救用品：氧气、吸引器管道通畅，呼吸机、心电图机、电源插座等都按
要求固定放置。
2） 抢救车管理：急救药品按规定放置有基数，各种注射器、输液器抢救用物
（开口器、舌钳、口咽通气道、手电筒、导尿管、血压计、听诊器吸引瓶
等）按规定设置。
3）用物完整无缺，应急使用，有交接班清点制度。
4）用物做到四定：定人保管、定时核对消毒、定点放置、定量供应，
5）拥物及时送检维修，及时领取。
6）每人做到必须熟练掌握各种仪器的性能，使用方法及常用抢救剂量、药理
作用。
（三） 基础护理：大于95%
1、晨晚间护理
病房整洁、舒适，空气新鲜。
1） 床单位要求
A床单干燥，平整，枕下无堆放杂物。
B病人身下无头发，碎屑。
C被筒对称与床延平齐。
D病人床单位整洁、干净。
E晨晚间扫床及定时通风。
F床单、被罩、枕套病号服每周更换，随脏随换。
G患者住院必须穿病号服。
2、分级护理标准
1） 特级护理
病情危重，随时进行抢救的病人。如开颅手术、垂体瘤手术等。
各种复杂或新开展的大手术后的病人。
严重外伤如颅脑外伤、颅底骨折等。
A监护室有专人护理及配有护工负责生活护理。
B严密观察病情变化，随时测量T、P、R、BP并保持呼吸道通畅，准确记录
24小时出入量。
C制定护理计划或护理重点，特护记录要及时、详细、准确、客观。
D重症病人的生活护理由护士指导协同护工一起完成，做到“六洁”，“四无”
即脸、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无坠床、烫伤、褥疮、交叉感
染的发生。
E严格执行无菌技术操作。
2） 一级护理
生活不能完全自理，老年人及术后刚出监护室需继续严密观察病情。
3） 二级护理：疾病处于恢复期允许活动，老年人协助下床活动的，需协助完
成生活护理。
4） 三级护理：病情稳定完全能自理
要求：一级护理要全护理，不能依靠家属做，可以指导家属做一些简单的工作，如洗脸、洗脚、梳头等，预防烫伤、口腔感染。
具体要求：
1、面部清洁，无污垢、无胶布痕迹，不留胡须。
3、口腔清洁无异味，无事物残渣。
4、头发清洁无异味，梳理整齐。
5、手足清洁，无胶布痕迹，不留长指甲。
6、皮肤清洁，无压痕。自理的病人可在病室内洗澡，避免摔伤、烫伤。
7、会阴部清洁无异味。卧床女病人做会阴擦洗。有留置尿管的病人清洁尿管上的
分泌物。妥善固定尿袋并定期更换。
3、临床护理
1） 要经常深入病房，及时主动巡视为病人做好护理。
2） 主动做好转科护理和生活护理，使病人满意。
3） 对重症、一级护理病人要做到六掌握：即全面掌握病情，掌握入院时的诊
断及病情，入院后至今做过的检查和主要处理，目前的诊断、治疗、护理，阳性体征，异常化验结果，及病人的心理问题。
4） 保证卧位舒适安全及术后卧位及意义。
5） 发口服药要做到及时，服药到口，床头桌上无剩药。需经胃管入药时，应
由护士进行操作，喂完后用温开水冲管，保持胃管通畅。
6） 保持各种引流管通畅，及无菌状态，使管不受压不打折。
7） 严格执行无菌操作，倾倒各种引流并准确记量。如发现引流液颜色、量、
性质发生变化应及时通知医生。
8） 无护理并发症如褥疮。
4、入院护理
1） 新病人由主管安排床位并通知主管护士接病人做好入院宣教。
2） 与营养科联系安排好病人入院后的第一餐。
3） 定期为病人做专科宣教及卫生宣教。
5、出院病人的护理
1） 做好出院健康指导。
2） 告知病人如何办理出院手续。
3） 出院的床单位进行清洁消毒。死亡床单位做终末消毒。
6、护理用具配备
1） 保证护理用具供应如导尿包、吸痰包、甘油灌肠剂、备皮刀。
2） 保证护理盘清洁，定期清洁消毒。
3） 护士熟练掌握上述物品的用途及处理方法
4） 体温表要保持消毒后备用，并每班清点支数记录，定期检测。
5） 血压计，听诊器放置固定位置，并定期校对，定期清洗袖带。
（四） 治疗室管理
1、布局合理，严格区分无菌区和非无菌区。无菌物品放置在无菌柜内，无过期物
品，摆放有序。室内清洁，每日每周有消毒制度。
2、医务人员进入治疗室必须衣帽整洁，操作前洗手戴口罩。
3、药品柜管理有序，无过期药品，柜内清洁。每班认真清点备用药和基数药并签
字。毒麻药有专人管理并上锁保存，每班清点数目并登记。用过的毒麻药药要记录在登记本上，并保留空安瓶。做到药不离盒，不拆包装。以防差错。
4、治疗准备工作要布局合理，保证无菌操作。
1） 对各种治疗需三查七对。
2） 正规无菌操作。
3） 三针以上铺无菌盘，并标明铺盘日期、时间。
4） 抽好的药液放置时间不宜过长不超过2小时。
5） 溶大批药的注射器应适当更换。
6） 抽溶抗生素的注射器应分类使用。
7） 抽吸药液要完全，不能剩余残留药物。
8） 抗生素应现用现配，不宜放置过长。
9） 用于封管的肝素水，不宜超过4小时并注明配制时间。
10） 加药完毕后应及时填写在输液卡上。需加RI应现用现配。
11） 为病人治疗前需第二人核对无误后方可进行。
12） 治疗车分上下两层，上为清洁区，摆放无菌物品、治疗盘、本。下为
污染区用于放用过的注射器、针头、输液器、空瓶、止血带、棉签等。
13） 每操作完一人用消毒液喷拭双手。
5、冰箱的管理：合理使用，物品摆放有序，药品标签清楚，无过期药物，有定期
除霜制度，无私人用品。
（五） 换药室的管理
1、室内布局合理，严格区分无菌区与非无菌区。
2、医护人员进入换药室药衣帽整齐，操作前洗手戴口罩。
3、各种用物摆放合理有序，药品标签清楚并分类放置。
4、严格执行无菌操作。
5、污物处理正确，用过的病人敷料应放置红色塑料袋焚烧。
6、用过的器械应先浸泡消毒在清洗后送供应室消毒。
7、每月做换药室的空气培养和物表培养。
（六） 处置室的管理
1、室内布局合理、清洁。
2、用物摆放整齐有序。
3、及时清洗换药碗、盘、剪刀、止血钳、吸引瓶、吸引管、湿化瓶等。凉干备用。
4、每天更换浸泡的消毒液如吸氧装置、吸引装置等，保持有效浓度，并检测。
（七） 杂用室管理
1、布局合理，物品摆放整齐。
2、保持室内清洁。
3、每天定时倾倒用过的注射器、针头、输液器。
4、每天更换浸泡的消毒液，保证有效浓度。
5、及时将各种垃圾倾倒，不能堆积。
第19篇：护理质量工作总结
2012年护理质量工作总结
2012年，护理质量管理委员会组织了六个护理质量检查组对全院的病区护理管理、基础护理、护理文书、病区药品、急救药品物品、医院感染管理、护理技术操作等进行了季度性检查，取得了一定的成绩。现将2012年护理质量委员会工作情况总结如下：
一、病区护理质量管理:全年病区护理管理质量合格率95.92%
（一）药品、物品的放置与储存除个别科室外，基本能做到定点定位、
分类摆放、标识清晰。
（二）病区环境清洁、护士仪容仪表符合要求。
（三）仍需改进的问题：培养护士注重细节的意识、比如棉签、安尔
碘的开瓶时间，进一步规范病区护理质量管理。
二、基础护理质量管理: 全年基础护理质量合格率96.36%
（一）所查病区的病床单元清洁、平整、无异味、污迹和杂物，但极
个别病区加床多，床单元欠清洁。
（二）各病区护士认真落实晨晚间护理，部分科室的Ⅰ级、危重患者
未穿病号服。
（三）各病区严格按分级护理要求巡视病房，密切观察患者的病情，
但是存在部分护士对所管患者“十知道”掌握不全面的情况。
（四）各病区引流管均妥善固定，严格做到定期更换。
（五）建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，认真落实，注
重痕迹管理。
三、护理文书质量管理:全年护理文书质量合格率95.86%
（一）护理质量委员会组织护理文书质量检查组对全院的护理文书进
行检查，大部分科室护理文书书写规范，但仍存在一些细节问题。
（二）体温单“日期栏”填写部分科室均未按规范执行，已及时向科
室反馈，并在护士长例会上对护理文书的书写进行再次培训，进一步规范我院护理文书的书写。
（三）护理记录单“时间-位点”统一，仅有极个别科室存在提前记
录的情况。
（四）个别科室的护理记录单存在涂改的现象。
（五）对发热病人的体温复测次数不够，体温连线错误。
（六）大部分科室入院评估表填写完整，但个别科室填写不全，有空
项。
四、病区药品、急救药品物品管理:全年药品、急救药品物品管理合格率99.43%
（一）大部分科室毒麻药品管理规范。
（二）抢救车管理大部分科室规范，但少量科室存在漏接班登记、无
菌包过期的现象。
（三）急救器材性能保持良好，处于应急状态，一次性物品不过期。
（四）吸引器处于应急状态，定期消毒，但部分科室吸引器清洁度不
够。
五、医院感染管理：全年医院感染管理质量合格率96.40%
（一）大部分科室桌面、地面、墙面清洁，并定时通风换气，物品存
储管理规范、符合要求。
（二）各科室均严格做到一人一针一管一灭菌消毒。
（三）无菌敷料缸、容器等使用后及时盖严，并注明开启时间、责任
人并签字。
（四）大部分科室的设备定期清洁，定点定位放置。
（五）使用后的物品按要求分类放置，但极个别科室的生活垃圾和医
用垃圾存在混装的现象，锐器使用后未放于利器盒中。
六、护理技术操作：全年护理技术操作合格率96.10%
（一）护士仪容均符合要求、戴口罩，有无菌原则。
（二）用品准备不全：如吸痰不备听诊器、静脉输液不备输液贴、口
腔护理不备手电筒等。
（三）新入院护士对病区环境不熟，操作流程不熟悉。
（四）部分科室存在操作前后不洗手的情况。
（五）操作前评估不到位，缺少与患者的沟通交流，健康教育落实不
到位。
护理部
二〇一二年十二月三十日
第20篇：护理质量管理制度
三、护理质量管理制度
（一）护理质量管理委员会工作制度
1．实行护理质量管理委员会负责制，三级监控，即护理部—大科—各护理单元，分层实行全面质量控制。
2．负责全院护理质量管理网络的组织构建。
3．负责制定并完善相关护理质量标准。
4．定期对护理质量管理小组成员进行培训。
5．护理部质量管理委员会负责组织全院护理质量检查，每季度对护理工作全方位检查，覆盖面达到全院各护理单元，并做好记录及资料汇总。
6．各大科质量管理小组每月对全科护理质量进行检查，并做好记录及资料汇总。
7．各护理单元质量管理小组在护士长领导下，对本单元护理质量进行全面自查，并做好记录及资料汇总。
8．护理质量管理委员会每月总结质量检查中存在的问题，初步分析，提出持续改进的可行性建议，在护士长会议上汇报；每季度组织1次护理质量分析会，针对存在的问题、隐患进行讨论，确定改进措施。
（二）大科护理质量管理小组工作制度
1.负责大科护理质量管理网络的组织构建，并提交护理质量管理委员会审核。
2.参与制定及完善护理质量标准。
3.协助护理质量管理委员会做好对护理质量管理小组成员的培训工作。
4.负责督促、指导护理工作的落实。
（1）对工作质量标准、常规等的落实进行督促；
（2）对大科内的危重、抢救、疑难患者以及新开展的技术现场给予督查指导，
确保质量；
（3）对重点科室、重点护士长、重点时段进行重点现场指导和督查。
5.每月汇总大科质量检查内容、数量、各项指标的合格率以及奖
惩情况，为大
科的绩效考核提供可靠依据；
6.每月组织科室护士长针对大科各类检查中存在的问题以及质
控科的建议，进
行分析、讨论，提出持续改进的可行性建议，确定改进措施，并督促落实， 在大科护士长会议进行反馈和经验交流；
7.负责对共性和特殊问题深入调研，向护理部反馈相关要求的落
实情况，提出
相应解决方案，形成调研报告，及时向护理部汇报，以期得到医院支持。
（三）科室护理质量管理小组工作制度
1.负责大科护理质量管理网络的组织构建，并提交大科护理质量
管理小组审核。
2.认真学习各项质量检查标准，积极参加护理部或大科组织的各
种培训。对修
订的质量标准及时组织全体护理人员学习，必要时集体培训。
3.随时对质量标准中不完善的地方提出建议，及时反馈至大科。
4.负责督促、指导科室护理人员切实做好各项工作，保证护理质
量。
（1）每天进行早晚查房两次；
（2）每月对科室所有护理项目按要求进行督查；
（3）做好现场管理，对重点患者、重点护理人员、重点时段进行
重点指导和督
查。
5.每月汇总科室质量检查内容、数量、各项指标的合格率以及奖
惩情况，为科
室绩效考核提供可靠依据。
6.每月分析科室各类检查中存在的问题及上级质量检查部门的建议，组织全体 护士进行讨论，提出持续改进的可行性建议，确定改进措施，在科室护士例 会上反馈，并督促落实。
7.负责对共性和特殊问题深入调研，向大科反馈相关要求的落实
情况，提出相
应解决方案，形成调研报告，及时向大科汇报，以期得到医院支持。
（四）护理质量考评制度
1.护理部对全院护理质量负责，科护士长对本大科内护理质量负责，护士长对本单元护理质量负责。
2.实行三级考评制度，护理部、大科、护士长每月总考评一次。
3.考评方式采用等级法、百分法，对加分项目采用加分法，并重视评价中的误差分析。
4.明确护理质量的内涵，整体护理质量包括对患者的生活照顾、基础护理、专科护理、康复护理、心理护理，发现问题，采取措施，评价效果。
5.制定明确的评价标准、应急预案，标准要具体化，尽量量化，可操作性强，符合医院和科室的实际情况，并进行定期修改。
6.护理部质量考评：护理部组织全院（科）护士长对全院护理质量进行有计划的互查互评，每月进行全院性质量检查，每天进行夜间质量检查，每2周进行节假日检查，节前进行安全检查，每季度进行1次满意度调查。
7．科护士长质量考评：根据质量标准有计划地抽查，每月全面检查所分管护理单元的护理质量1次，对存在的问题重点检查，并检查改进措施的落实情况，节前和节假日常规检查，夜间抽查，将检查结果反馈给各单元，帮助改进护理质量。
8．护士长做好现场评价，即对护理人员具体为患者服务时的行为进行评价，包括服务的方法、内涵和效果，是护理质量控制的重要环节。每天对重点患者、重点护士、重点环节进行质量检查，护士长每月对本病房各项质量指标进行自我评价，并与护士绩效考核相结合。
9．评价方法可以采用实地跟踪、现场观察、从护理文件中收集资料、从满意度调查结果中了解、从患者及家属的反映中了解以及从专家的评价中了解。
10．质量评价的形式：全程评价，重点评价，事前、事中、事后
评价，定期评价与不定期评价相结合，自我评价与他人评价相结合，注重环节质量和终末质量的评价，重点评价中抓好节假日、晚夜间、重点患者、重点护士的质量考评。
11．质量分析：护理部每月对全院护理质量分析一次，科护士长
每月对大科护理质量分析一次，护士长每月对本单元的护理质量分析一次。分析主要是从评价的过程进行分析，分析评价标准是否完整、合适，收集的信息是否可靠，方法是否正确，质量中存在的问题，并提出改进的措施。
12．建立明确的考评结果反馈制度：评价中发现的质量问题及时
反馈至相关科室，请相关科室针对具体情况，提出改进措施，评价改进效果。
13．检查考评结果与综合目标结合，年终进行质量评比，优胜科室进行表彰。
14．护理部对科护士长、科护士长对护士长分别进行工作业绩考
核，工作业绩考核中应包括护理质量考评成绩。
15．考评人员要严格对照标准，公平、公正地考评，及时反馈，
对标准上不明确的问题可向护理部汇报。
（五）持续质量改进制度
1．调查现状：对照学科的发展、上级部门及医院的要求、病人的需求和质量标准，通过护理部、大科、各单元组织的护理质量检查、满意度调查以及工作中出现的过失事故、投诉，发现护理工作中存在的问题和差距。
2．确定质量要素：当前存在的问题和差距就是进行质量管理重点要解决的内容，因此，要广泛调查本单位质量形成过程中存在的问题，明确质量改进的方向。对现状作了全面的调查之后，将调查结果与系列标准进行对比分析，找出可以改进的地方，确定影响质量的要素。
3．将这些要素展开为若干个质量活动，明确每个活动的范围、目的、途径和方法，并落实到责任人。
4．开展以实证为依据的护理实践，制定多个解决方案，并选出最佳方案实施，制定明确的效果评价指标。
5．实施过程中责任人要负责监控，发现问题及时修改，避免误差。
6．客观地评价实施结果。
7．及时进行资料的收集、总结，提交书面报告，将有效措施列入护理制度、常规、流程等。
8．每个科室每年至少开展一项持续质量改进项目。
