推荐第1篇：神经内科医疗质量管理
内二科室医疗质量管理制度落实
1、病历书写制度的落实
1）、执行病历书写制度，由本科医生书写入院病历。
2）、新入本科室的住院医生需书写8份完整住院病历，并得到本组最高职称医生的允许，科主任同意才能书写入院病历。
3）、实习医生，轮转医生，进修医生一律书写完整住院病历，由主治医生在48小时内修改。 4）、新入院的2级护理病人由值班医生书写首次病程记录，次日由床位医生完成入院病历。在入院病人较多的情况下，可呼叫二线或床位医生协助书写。
5）、新入院的1级护理病人由值班医生书写首次病程记录，入院病历。在入院病人较多的情况下，可呼叫二线或床位医生协助书写。
2、查房制度的落实
1）、住院医生保证每日查房一次，负责病人的初步诊断，治疗方案，进一步检查，告知病人与家属病情的初步情况和经济投入等相关问题。如有特殊病情要向值班医生交代。重要检查和重要会诊要参加。
2）、密切观察病情，及时向本组主治医生，首席医生汇报，如其他原因上级医生缺位，可向科室指定的临时负责人汇报。
3）、首席医生对本组病人负责，每周查房两次，新入院的病人次日要有上级医生查房。负责告知病人与家属病情的诊断，预后，风险，对重要治疗作出决定并亲自实施。
4）、在病人发生重大变化，危及病人安危时，或突发事件发生时，对病人预后有重大意义的诊断决策本组有分歧时可越级向科主任汇报。 5）、周内未能确诊的病人必须报请科室，申请科内讨论。 3、值班制度的落实
1）、服从总住院医生的排班，如有特殊事情需提前通知。
2）、按时接班，对病区的病人须进行巡视，晚查房1次，对重点病人要重点观察。 3）、如需离开病房（如急会诊）必须告知值班护士去向，或请2线医生帮助。 4）、任何时候如本组上级医生联系困难，可向本科室的其他主治医生，首席医生，科主任汇报，请求支持。
5）、不允许私自调班，需得到总住院医生的同意。
4、会诊制度的落实
1）、科室安排专人会诊，于每日上午12时以前完成头一天的会诊，并登记工作量。如因工作或其他原因不能完成，请及时向总住院医生反映，不得延误。
2）、急会诊由值班医生完成。12时—18时由8—6班完成，18时以后由当日夜班和次日夜班完成。
3）、如有疑难病例会诊困难时，逐级向上级医生反映。
5、专家专科门诊制度的落实
1）、按专家专科门诊的安排准时出门诊，不允许无故停诊，如有特殊情况需要停诊，须提前通知挂号室。
2）、实施首诊负责，当日能解决的当日能解决，当日不能解决的请预约病人。 3）、遵守门诊病人登记制度，传染病登记制度。
6、处方书写制度的落实按相关规定执行
7、疑难病例讨论制度的落实按相关规定执行
8、查对制度的落实按相关规定执行
9、交接班工作制度的落实按相关规定执行
10、首诊负责制度的落实
1）、首先检查生命体征，需要抢救时立即在我科进行，待生命体征稳定后在联系他科。 2）、生命体征稳定的可联系他科，如他科无床位可征求病人的意见暂时留住我科。
11、病历质量的保证
1）、各级医生必须按病历质量的要求来完成。
2）、首席责任医生负责本组的病历质量及环节质量。 3）、总住院医生进行不定期的质量检查。
4）、科主任，科副主任负责终末质量的检查。
5）、每月进行本科室的病历点评，由科主任，科副主任负责。 6）、病历质量扣分与考核分挂钩，每月公布一次。 7）、科室病历质量的责任人是各组的首席责任医生，总住院医生，科主任，科副主任。
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推荐第2篇：医疗质量管理总结
新密永生中医院
医疗质量管理和优质护理服务
汇 报
医疗质量是医院的立院之本，质量管理是医院的核心工作，加强质量管理、提高医疗质量和优质护理服务是医院生存和发展的前提。永生中医院结合“三好一满意”及“医疗质量万里行”等活动，在医疗质量管理和优质护理服务方面采取措施，下大功夫，收到了一定的效果，医疗质量和优质护理服务有了进一步的提高。现就我院在医疗质量管理和优质护理服务上的具体做法汇报如下：
一、健全管理组织
成立院科两级质量管理组织。
（一）医院成立医疗质量管理小组。院长担任组长，负责完善医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，制定医疗事故防范与处理预案。
（二）成立科室医疗质量管理小组。由各科主任任组长，一定资质医师任质控员，负责贯彻落实质量管理目标，严格执行医疗卫生工作制度，定期进行科室质量自查与小结，充分发挥科室主任在质控中的作用，从而做到医疗质量处处有人管，时时有人问。
二、完善管理制度
进一步完善质量管理制度，制定了新密永生中医院《医疗质量考核细则》、《医疗质量责任追究制度》、《医疗质量考评奖惩制度》、《分级护理制度》、《危重病员抢救制度》、《会诊制度》等管理制度，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进我院医疗质量稳步提高。
三、实行院内考核评价
重点加强日常质控考评工作。每周三上午由院长带领各主管院长、各科主任对医疗、护理、医技、药品、病案、院内感染管理等进行监督检查，每周一院周会上讲评。平时不定期抽查，发现问题，及时解决。每月对本院医疗质量进行效果评价，确定整改内容，制定整改措施，向各科室反馈，功课做到平时，及时消除影响医疗质量的各种因素。
四、加强业务学习，强化技能训练
医务人员只有通过不断地培训学习，专业知识和技术水平才能得到不断更新和提高，安全意识、服务能力才能不断增强。为此，我们始终把医务人员的培训放在重要位置，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。
1、加强质量管理教育，增强法律意识、质量意识。一是每周周五组织全体人员集中学习，将《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《医院核心制度》、《护理核心制度》、《病历管理办法》等制成PPT，分别由医院书记、业务院长等主讲，增强质量意识，提高安全防范意识。二是各科室定期组织本科人员学习规章制度、操作规程等，提高专业技术能力。
2、每季度组织全体医务人员进行无菌技术操作、心肺复苏、急救知识技能培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等培训活动，把“三基”、“三严”基本知识贯彻于各项医疗活动和质量管理始终。
3、规范医疗文书书写，加强病历质量控制。按照卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》、《处方书写基本规范》、《诊疗护理常规与操作规程》，规范医务人员的病历书写，提高医疗护理文书书写质量。每年年初组织全体医护人员进行《病历书写基本规范》、《处方书写基本规范》、《诊疗护理常规与操作规程》培训，每月组织全体医护人员对病例中存在的问题进行点评，一有问题，及时解决，有效地促进了病历质量提高。
4、组织理论考试和技术比武。每年组织全体医护人员进行“三基”“三严”理论考试3次、护理技术比武3次等。
5、聘请中医院护士长赵玉英来我院做“医疗护理安全”专题讲座，聘请市卫生中等专业学校教师郑锐娟来我院做“护士礼仪”专题讲座。
五、坚持优质护理服务，提高病人满意度
1、加强护理内涵建设，提高中医护理水平
护理技能是护理服务的核心，也是护理内涵的重要体现。我院在开展优质护理服务病区活动中，不仅强化护士的基础护理技能，而且不断提高护理服务的中医药特色优势，积极开展辩证施护和中医特色专科护理，积极开展中医护理技术操作，重视护士技能的培训和提高。
结合临床实际，我院坚持开展中药敷药、中药保留灌肠、穴位贴敷、艾灸等中医护理技术项目。护士们都能熟练掌握中医护理技能为病人提供中医护理服务，让病人在治疗中体验到中医药的特色优势。 最近，苗医苗药治痛方法进驻我院，结合我院颈肩腰腿痛康复中心的推拿按摩、针刺、艾灸、熏蒸、火疗等技术，为广大患者解除了病痛，受到人民群众的好评。
2、改变护理工作模式，护理服务更到位
我院优质护理服务病区落实床边护理工作制，将护士工作站前移，护士对所管病人实行病情观察、用药、治疗、康复、健康指导等护理工作。推行“六声”服务，即病人入院有迎声、治疗护理有请声、巡视病房有问声、病人协作有谢声、工作不足有歉声、病人出院有送声，提高护理服务满意度。
3、加强护理安全管理。认真贯彻落实《护士条例》，保障病人安全。贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，加强病情观察，强化护患沟通，提供用药、治疗、健康指导等规范服务，达到促进护理质量稳步提高的目的。
我院在提高医疗质量和优质护理服务方面做了一些工作，取得了一定成效。但距上级的要求、群众的满意还有一定差距。
今后，我院要在市卫生局的正确领导下，将继续进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗医疗质量和优质护理服务管理，确保医疗安全，取得更大成绩！
2015.7.20
推荐第3篇：医疗质量管理工作总结
定襄县人民医院
医疗质量管理工作总结（2014）
一、加强领导，提高对医疗质量管理重要性的认识
医院管理与人民群众的利益密切相关，是社会高度关注的热点问题之一。近几年以来，我院坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，不断深化改革，加强管理，改善服务态度，优化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，满足群众基本医疗需求，切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。但是，随着经济社会发展，人民群众的医疗服务需求越来越高。同时，卫生改革不到位、卫生事业发展相对滞后、医疗卫生资源总量不足和结构不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医患双方造成了巨大的社会和经济损失，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序，损坏了卫生系统的整体形象，给社会造成不稳定因素。为了切实解决这些热点、难点问题，进一步提高人民群众对医疗服务工作的满意度，我院从2011年起，把医疗质量管理摆在了重要议事日程，贯穿于卫生工作的全过程，坚持每年组织开展医疗质量管理活动。为加强对活动的领导，我院专门成立了医疗质量管理活动领导小组，具体负责医疗质量管理活动的督导，定期检查、考核和调度活动开展情况，及时发现和纠正存在的问题。要求建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导具体抓；各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，加强对活动开展情况的督导检查，确保了活动顺利实施。
二、明确主题，确保医疗质量管理活动内容丰富
2011年以来，我院以党和国家的方针、路线、政策为指针，以整顿医疗秩序、保证医疗安全、强化内涵建设、杜绝医疗差错事故为目的；以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点；以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，每年明确主题开展医疗质量管理活动，引导、带领各医疗机构抓质量、抓管理、抓发展，使医疗质量管理逐步推向深入，努力塑造卫生行业良好的社会形象，满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要求。
三、强化培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平
医务人员只有通过不断地培训学习，专业技术知识和水平才能得到更新和提高，医疗机构的服务能力才能不断增强。为此，在每年组织的医疗质量管理活动中，我们始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展 业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。具体做法是：
一是组织卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范的学习。我们编印《医疗质量管理相关法律文件汇编》、《医院管理制度和人员岗位职责》，要求各医疗机构所有人员人手一册，通过聘请专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使各医疗机构所有人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范，强化其法律意识，增强依法执业的自觉性。
二是开展多种形式的培训活动。几年来，我们组织了院长培训、业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品
培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等培训活动，使医务人员的业务技术明显提高。
三是实施科技兴医战略。牢固树立依靠科技进步发展卫生事业的思想，采取“请进来，送出去”、学科带头人选拔和培养、在职人员继续教育、加强医疗基础设施建设等多措并举，着力抓好人才培养、科研和特色专科（项目）建设，提高卫生技术队伍的整体水平。
四是规范医疗文书，加强病历质量控制。按照卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》、《山西省医疗护理文书书写规范》、《诊疗护理常规与操作规程》，规范医务人员的病历书写，提高医疗护理文书书写质量；从2011年起，每年坚持实行了病历质量逐级控制和评审。在科室病历质量评审的基础上，我院每月随机抽取100份出院病历，抽调专家集中评审，结果全院通报，按规定处理，并与医务人员的绩效挂钩，有效地促进了病历质量提高。
五是组织理论考试和技术比武。近三年来，我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，每年遴选急救技术向医护人员推广。方法是：选派急救技术水平较高的急诊科医护人员，参加省市培训，然后由此对我院医护人员进行培训，，采取理论讲座和现场操作相结合的方式，年底，对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行理论考试，在此基础上，对常用技术组织竞赛比武，对表现突出的科室和个人，给予表彰奖励。
六是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有
关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织各单位参加学习，使医务人员学习接受新知识、新技术、新理念、新观点。
四、依法监管，全面提高医疗质量管理和服务水平
为了确保各项医疗质量管理规章制度得到落实，我们一直坚持“依法监督为主、行政管理为辅、管理和处罚并举”的医疗质量管理监督机制。首先，坚持依法监管。变事后的被动说教检查为事前的主动依法监督，把医疗质量的综合监督检查与专项重点工作监督检查紧密结合，通过日常工作中依法下达监督文书，严格对各医疗机构和医务人员的监督管理；其次，注重各项制度、措施落实。从制度、职责完善到执行，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重要岗位的管理，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，及时发现和解决医疗安全隐患；健全组织，明确责任。要求各医疗机构建立健全院科两级医疗质量管理组织，达到人员结构合理、分工明确、工作协调，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。院长为医疗质量管理第一责任人，领导组织职能科室，定期对医疗质量进行指导检查、监督考核；形成制度落实监控体系。医疗质量管理组织，制定医疗质量考核标准，采取专家组质量考评、科主任座谈会、医疗质量警示谈话、医疗质量院长大查房、查房参观学习等形式，广泛开展医疗质量检查和监督工作。
五、工作成效和体会
通过以上措施的积极开展和有效实施，使我院各科室的医疗质量工作，取得了明显成效：医疗技术水平得到较大提高，广大医务人员
的依法执业意识明显增强，医疗服务质量得到很大改善，医疗纠纷的发生逐年减少，特别是事故性医疗纠纷一直很少，医患关系明显好转，为构建和谐社会奠定了坚实基础。在多年的医疗质量管理工作中，我们深深体会到：
（一）医疗服务质量是医院生存和发展的生命线。医疗服务质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题。在日益激烈的竞争中，只有树立医疗服务质量是医院生存和发展生命线这一理念，坚持为人民群众提供优质、安全、满意的医疗服务，社会效益和经济效益才能得到持续增长。
（二）技术创新是提高医院核心竞争力的关键和不竭动力。技术创新、特色诊疗、科教兴院是医院经营管理的三大战略。只有坚持院有优势、科有特色、人有专长的发展思路，医院才能在竞争中形成和保持学科学术地位和技术水平在同行中的优势，占有更大的市场份额，才有可能在市场中立足和发展。
（三）以人为本、以病人为中心是促进医院发展的根本理念。在深化改革中，转变观念，改善服务环境和服务态度，改进工作作风，树立起以人为本的服务理念，有助于医疗服务水平上新台阶、上水平。
（四）行风建设与质量管理相结合是解决医德医风好转的有效途径。将行风建设管理与医疗服务质量管理相结合，可以把柔性管理指标转化为刚性管理指标，是解决技术性质量管理和功能性质量管理的有效途径，有利于处理医疗服务质量管理、收费管理、行风建设过程中出现的矛盾。
我院在医疗质量监管方面做了一些工作，取得了一定成效。但距上级的要求，还有一定差距。今后，在院领导的正确指导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大贡献！
医务科 2015-1-5
推荐第4篇：医疗质量管理工作总结
巴州区红十字医院
2012年医疗质量管理工作总结
2012年我院坚持以“病人为中心”的服务理念，深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平。现将2012年医疗质量管理工作总结如下：
一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。
1、认真按照“核心制度”内容，促进各项制度的落实。根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入管理。今年继续加大十六项核心制度的执行和落实力度。各科室严格落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度：一是要求各级医师对住院病人要做到“三查”：即值班医生接班后对危重病人和特殊病人重点查，晚上对病区病人普遍查，交班前对危重和有特殊处置的重点查；二是加强围手术期质量控制，要求各级医师对手术病人管理要做到“五个不”：不带问题进手术室，不带疑点做手术，没有把握不盲目做，没有参加术前讨论者不得擅自做和术前准备不充分不仓促做。三是狠抓风险科室、风险项目的监管：对急诊科、重症监护室、妇产科、手术麻醉科等风险大的科室坚持勤检查、现场讲评，发现缺陷，及时解决，防微杜渐。充分保障了患者的医疗安全。四是坚持护理部查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。
坚持每月召开护士长例会，对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施，以确保护理质量及护理安全。
2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。今年严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，不定期到病房抽查在架病历。在架病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病历的抽查中，医务科重点强调病历书写质量的完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。2012年医务科共下发医疗质量简报4期，通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络，保障医疗质量和医疗安全。
二、强化药事管理，保证患者用药安全。
认真开展抗菌药物临床应用专项整治工作，各临床科室负责人签订抗菌药物临床应用责任状，以此提高我院抗菌药物临床应用能力和管理水平。
1.深入学习《抗菌药物临床应用管理办法》精神，加强医院临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。2012年我院共上报药品不良反应145例。做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。
2.加强对普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物及剖宫产围术期预防用抗菌药物合理使用。
3.根据《处方管理办法》，加强处方管理，提高处方书写质
量，促进临床合理用药，医务科组织相关人员对处方书写情况进行不定期检查。检查中发现，处方合格率有明显提高，临床诊断明确，书写工整规范。
4.我院严格按照省卫生厅要求，药品全部进行网上集中招标采购，按照药品储存的相关规定对药库进行了规范化改造，通过讲课提高医师对抗生素的应用水平，并使用三级管理，同时不定期查病历，督察有无不合理应用，并开展处方点评，规范抗生素的应用。
三、加强医院感染管理工作。
成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项造作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。
四、医疗器械管理
根据《医疗器械监督管理条例》、《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》规定，制定我院《医疗器械管理制度》，建立健全制度和职责，规范医疗器械的操作，完善操作流程。
2012年我院共收治住院6300人次，比2011年同期相比有明显提高，也存在许多不足之处。在新的一年里，我们将及时整改存在的医疗缺陷，不断提高医疗质量，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
2012年12月28日
推荐第5篇：医疗质量管理工作总结
肿瘤科2013年科室质量与安全管理小组工作总结
2013年我们坚持以“病人为中心”的服务理念，深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标，按照“二甲”细则的要求，规范化管理，着力改善医务人员服务态度，优化服务环境，规范医疗服务行为，改进医德医风，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平。现将2013年医疗质量与安全管理工作总结如下：
一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。
1、认真按照“核心制度”内容，促进各项制度的落实。
根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入管理。今年继续加大十四项核心制度的执行和落实力度。严格落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，坚持护理查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。及时对入院患者进行病情评估，根据病情评估制定诊疗方案；及时进行医患沟通；每月对住院超过30天的病人进行原因分析，杜绝过度医疗。一年来未发生医疗纠纷和医疗事故，提高了医疗质量，保证了患者安全。
2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。
今年严格落实《病历书写基本规范》每周抽查运行病历，每月不定期到病案室抽查终末病历。在运行病病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，重点强调病历书写的高质量和完整性，疑难病历、死亡病历和危重病历的书写质量，检查护理病历书写质量，各种同意书书写质量，大型设备申请，二三线抗菌药
物申请、医嘱执行记录等。并将病历质量与奖金挂钩，每月5号定期召开科室质量与安全小组会议，分析病历书写方面存在的问题，找出原因，制定整改措施。通过严抓病历质量和各项规章制度落实病历甲级率逐渐提高大于90%，未出现丙级病历，保障了医疗质量和医疗安全。
3、加强医院感染管理工作。
成立科室医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项操作规程，保障医疗安全。每月进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。一年来未出现院感爆发。
4、加强抗菌药物的管理
认真开展抗菌药物临床应用专项整治工作，以此提高我科抗菌药物临床应用能力和管理水平。深入贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，加强医院临床用药管理。认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》并进行培训，2013年我科抗菌药物使用率小于40%。提高标本送检率，坚持有样必采，有样必送。限制使用及抗生素标本送检率大于50%，特殊使用及抗菌药物标本送检率大于80% ，做到了因病施治、合理检查、合理用药，杜绝了滥抗菌药药物现象的发生。
5.根据《处方管理办法》，加强处方管理，提高处方书写质量，促进临床合理用药，组织相关人员对处方书写情况进行定期检查。近期处方合格率有明显提高，达98%。临床诊断明确，处方书写工整规范。
6、加强激素和血液制剂使用的管理
认真学习了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》.《临床用血技术规范》，《临床用血审核制度》《输血不良反应及处理原则》并组织培训和考试，定期对使用激素的病例和输血病历进行检查，规范了激素和血制品的临床使用。
7、规范正确使用肿瘤化疗药物
为了正确使用肿瘤化疗药物，组织医生认真学习化疗药物的作用机理，常见副作用和处理措施；规定了化疗药物的使用权限，一年来未发生化疗相关性死亡病例，保证了化疗药物的安全使用。
二、落实患者十大安全目标，确保患者安全。
1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；
进一步落实各项诊疗活动的查对制度；在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者都要主动与患者或家属沟通；完善关键流程识别措施；建立使用“腕带”作为识别标识制度。
2、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
不执行口头或电话通知医嘱，只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述；接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话进行复述确认无误后方可提供医师使用。
3、严格执行手术安全核查制度和流程防止手术患者、手术部位及术式错误。
建立了实施手术前确认制度与程序。建立了术前由手术医师在手术部位作标识的停制度与规范，并主动邀请患者参与认定。
4、严格执行手卫生规范落实医院感染控制的基本要求。
制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。洗手的依从性和正确性均有很大提高。
5、提高用药安全。
建立了病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。病房存放高危药品没有与其他药物混合存放高浓度电解质制剂包括氯化钾、10%氯化钠，细胞毒等高危药品单独存放且有醒目标志，病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。
6、建立临床实验室“危急值”报告制度。
组织全科人员对实验室危急值进行专项培训和考试，提高了医务人员对危机时的认识，按要求填写危急值登记本，并在病程中体现，定期检查危急值报告执行情况，分析原因，持续改进。
7、防范与减少患者跌倒事件发生。
对体检、手术和接受各种检查与治疗患者用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生；认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度；做好基础护理。
8、防范与减少患者压疮发生。
认真实施有效的压疮防范制度与措施；落实压疮诊疗与护理规范实施措施。定期检查并持续改进。
9、主动报告医疗安全不良事件。
医疗不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全促进医学发展和保护患者利益是有益的。鼓励医务人员报告。一年来报告医疗不良事件13件，对产生的原因进行分析，并提出改进措施。
10、鼓励患者参与医疗安全。
主动邀请患者参与医疗安全管理。药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应；告知患者提供真实病情和真实信息的重要性；护士在进行护理和心理服务时，告知如何配合及配合治疗的重要性。
总之一年来，科室质量与安全管理小组认真履行职责，使用管理手段和管理工具，对科室质量与安全工作进行有效管理，使医疗质量与安全工作不断提高与进步。
肿瘤科 2013-12-31
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乡卫生院
2016医疗质量管理
工作总结
一、加强领导，提高对医疗质量管理重要性的认识
医院管理与人民群众的利益密切相关，是社会高度关注的热点问题之一。改革开放以来，乡卫生院坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，不断深化改革，加强管理，改善服务态度，优化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，满足群众基本医疗需求，切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。但是，随着经济社会发展，人民群众的医疗服务需求越来越高。同时，卫生改革不到位、卫生事业发展相对滞后、医疗卫生资源总量不足和结构不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医患双方造成了巨大的社会和经济损失，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序，损坏了卫生系统的整体形象，给社会造成不稳定因素。为了切实解决这些热点、难点问题，进一步提高人民群众对医疗服务工作的满意度，我院从2015年起，把医疗质量管理摆在了重要议事日程，贯穿于卫生工作的全过程，坚持每年组织开展医疗质量管理活动。为加强对活动的领导，我院专门成立了医疗质量管理活动领导小组，具体负责医疗质量管理活动的督导，定期检查、考核和调度活动开展情况，及时发现和纠正存在的问题。要求建立健全院、
科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导具体抓；各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，加强对活动开展情况的督导检查，确保了活动顺利实施。
二、明确主题，确保医疗质量管理活动内容丰富
2016年以来，我院以党和国家的方针、路线、政策为指针，以整顿医疗秩序、保证医疗安全、强化内涵建设、杜绝医疗差错事故为目的；以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点；以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，每年明确主题开展医疗质量管理活动，引导、带领各村卫生室抓质量、抓管理、抓发展，使医疗质量管理逐步推向深入，努力塑造卫生行业良好的社会形象，满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要求。
三、强化培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平
医务人员只有通过不断地培训学习，专业技术知识和水平才能得到更新和提高，医疗机构的服务能力才能不断增强。为此，在每年组织的医疗质量管理活动中，我们始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展 业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。具体做法是：
一、是组织卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范的学习。我们编印《医疗质量管理相关法律文件汇编》、《医
院管理制度和人员岗位职责》，要求各医疗机构所有人员人手一册，通过聘请专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使各医疗机构所有人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范，强化其法律意识，增强依法执业的自觉性。
二、是开展多种形式的培训活动。几年来，我们组织了院长培训、业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等培训活动，使医务人员的业务技术明显提高。
三、是实施科技兴医战略。牢固树立依靠科技进步发展卫生事业的思想，采取“请进来，送出去”、学科带头人选拔和培养、在职人员继续教育、加强医疗基础设施建设等多措并举，着力抓好人才培养、科研和特色专科（项目）建设，提高卫生技术队伍的整体水平。
四、是规范医疗文书，加强病历质量控制。按照卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》、《贵州省省医疗护理文书书写规范》、《诊疗护理常规与操作规程》，规范医务人员的病历书写，提高医疗护理文书书写质量；每年坚持实行了病历质量逐级控制和评审。在各村卫生室病历质量评审的基础上，我院随机抽取一定比例的病历，抽调专家集中评审，结果全院通报，按规定处理，并与医务人员的工资福利挂钩，有效地促进了病历质量提高。
五、是组织理论考试和技术比武。我们以培养提高卫生院医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，每年遴选适宜技术向卫生院医护人员推广。
六、是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织各单位参加学习，使医务人员学习接受新知识、新技术、新理念、新观点。
七、依法监管，全面提高医疗质量管理和服务水平，为了确保各项医疗质量管理规章制度得到落实，我们一直坚持“依法监督为主、行政管理为附、管理和处罚并举”的医疗质量管理监督机制。首先，坚持依法监管。变事后的被动说教检查为事前的主动依法监督，把医疗质量的综合监督检查与专项重点工作监督检查紧密结合，通过日常工作中依法下达监督文书，严格对各医疗机构和医务人员的监督管理；其次，注重各项制度、措施落实。从制度、职责完善到执行，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重要岗位的管理，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，及时发现和解决医疗安全隐患；第三，健全组织，明确责任。要求各村卫生室医疗机构建立健全医疗质量管理组织，达到人员结构合理、分工明确、工作协调，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。院长为医疗质量管理第一责任人，领导组织职能
科室，定期对医疗质量进行指导检查、监督考核；形成制度落实监控体系。院和各村卫生室医疗机构医疗质量管理组织，制定医疗质量考核标准，采取专家组质量考评、科主任座谈会、医疗质量警示谈话、医疗质量院长大查房、查房参观学习等形式，广泛开展医疗质量检查和监督工作。
八、工作成效和体会
通过以上措施的积极开展和有效实施，使我院各村卫生室医疗机构的医疗质量管理工作，取得了明显成效：各村卫生室医疗机构的医疗技术水平得到较大提高，广大医务人员的依法执业意识明显增强，医疗服务质量得到很大改善。
（一）医疗服务质量是医院生存和发展的生命线。医疗服务质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题。在日益激烈的竞争中，只有树立医疗服务质量是医院生存和发展生命线这一理念，坚持为人民群众提供优质、安全、满意的医疗服务，社会效益和经济效益才能得到持续增长。
（二）技术创新是提高医院核心竞争力的关键和不竭动力。技术创新、特色诊疗、科教兴院是医院经营管理的三大战略。只有坚持院有优势、科有特色、人有专长的发展思路，医院才能在竞争中形成和保持学科学术地位和技术水平在同行中的优势，占有更大的市场份额，才有可能在市场中立足和发展。
（三）以人为本、以病人为中心是促进医院发展的根本
理念。在深化改革中，转变观念，改善服务环境和服务态度，改进工作作风，树立起以人为本的服务理念，有助于医疗服务水平上新台阶、上水平。
（四）行风建设与质量管理相结合是解决医德医风好转的有效途径。将行风建设管理与医疗服务质量管理相结合，可以把柔性管理指标转化为刚性管理指标，是解决技术性质量管理和功能性质量管理的有效途径，有利于处理医疗服务质量管理、收费管理、行风建设过程中出现的矛盾。
我院在医疗质量监管方面做了一些工作，取得了一定成效。但距上级的要求。今后，在县卫计局的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大贡献！
乡卫生院 2016年11月28日
推荐第7篇：医疗质量管理规定
xx市人民医院 医疗质量管理规定
为规范提高我院病历书写质量，保证医疗文件的连续性、系统性、完整性、防止医疗纠纷，保障医疗安全，提高自我保护意识，进一步加强和完善院科二级质量管理，充分发挥科室质控小组作用，抓好科室的质量管理工作，把好病历书写质量关，要把提高病历书写质量作为狠抓医疗质量的重头戏。严格按照卫生部《病历书写基本规范》进行书写病历。
一、病历书写质量要求：
1、运行病历：住院医师或直接分管病床的主治医师，要对自己分管的病人负责，认真按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行病历书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。科主任、质控小组成员要定期抽查运行病历，并按照运行病历评分标准进行评分，发现问题及时纠正。
2、进修医师、实习医师书写的所有医疗文书，带教老师要及时审签，凡进修、实习医师书写的医疗文书不符合医疗质量要求的，一律由带教老师负责。
3、出院病历按出院病历评分标准进行评分，凡达不到病历质量要求的，一律重写。出院的病历由主管医师负责出院病历所有内容的完善、填卡，过医嘱的护士将病历按出院病历顺序排列好，科主任，质控小组成员对出院病历按标准评分并在病人出院后7天内送交病案室归档，每月由医务科组织专家进行复检点评（每科抽查5份病历）。凡送到病案室的病历视为合格病历归档，今后上级专家来院检查时抽到的出院归档病历如存在缺陷的，一律由科主任及质控员（以病历评分签名为准）及复检人员承担责任。
二、病历缺陷扣款：
1、环节病历质量缺陷扣款：
（1）入院记录在病人入院后24小时内不按时完成的扣款100元。 （2）入院记录打印后未签名，视为无病历扣款50元。
（3）首次病程记录在患者入院后8小时内不按时完成的扣款50元。
（4）首次病程记录中无诊断依据，鉴别诊断和诊疗计划之一者扣款20元。 （5）病危者入院后当天无上级医师查房记录的扣款20元。
（6）病重者入院后24小时内无上级医师查房记录的扣款20元。 （7）一般患者入院后48小时内无上级医师查房记录的扣款10元。
（8）患者入院三日内无主（副主）任医师或科主任查房记录的扣款20元。 （9）病程记录未按时完成的每缺一次扣款10元。
（10）抢救记录未在抢救后6小时内完成的扣款20元。 （11）缺死亡抢救记录的扣款100元。
（12）术后首次记录不在术后及时完成的扣款50元。
（13）手术记录不在术后24小时内完成的或由Ⅱ助书写的扣款50元。
1 （14）缺手术同意书或手术同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无医师签名的扣款100元。手术安全核对表漏医师或患者家属签名的一处扣款10元。
（15）缺麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无麻醉医师签名的扣款20元。
（16）缺医患沟通及其他各种知情同意、告知书及特殊检查、治疗单的扣款50元，未签字的每项扣款10元。
（17）疑难、危重病例、死亡病例、开展新技术手术前、破坏性手术前不报告，不进行讨论的一次扣科室款100元。
（18）缺术前、术后访视记录的每次扣款10元。
（19）病历及医嘱有涂改的，字迹潦草，不易辩认的，不按规范要求修改的，每处扣款5元。涂改严重有安全隐患的从重处罚。
（20）病历中摹仿或替他人签名的扣款20元。
（21）科室医务人员累计被扣金额达100元以上的每100元扣科室质控分1分。
2、终末病历质量缺陷扣款：
（1）病历信息未填写的每处扣款2元。
（2）病历首页无科主任及上级医师签名的扣款20元。 （3）缺出院小结的扣款20元。
（4）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的扣款10元。 （5）缺整页病历记录造成病案不完善的扣款20元。
（6）复评出丙级病历每份扣款200元（其中书写病历者140元，科室评分员40元，科主任20元）。
（7）每份出院病历在出院后10天内不能归档的，从出院后第11天算起，每退交1天每份病历扣款5元，30天内未交病历视为丢失病历，丢失病历的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病历，逾期按规定扣款。
（8）其他缺陷参照环节病历质量缺陷扣款。
（9）丢失病历者扣责任人500元，因丢失病历造成医疗纠纷举证不力的，由责任人负全部责任。
（10）科室因病历质量缺陷被扣款合计超100元以上的，另扣科室质控人员该科被扣款总额超100元以上部分20%的同等款额，扣科主任该科被扣款总额超100元以上部分10%的同等款额。
3、处方质量缺陷扣款：
（1）不按处方规范要求书写的不合格处方每张扣款5元。 （2）药剂人员不按规定要求双签名的每张扣款5元。
（3）药剂人员工作不负责，造成调剂错误但未产生不良反应的扣当事人50元，产生严重不良反应的另行处理。
三、医技工作质量要求：按医院有关规章制度执行，达不到要求的工作缺陷扣款如下：
1、医技科室擅自减少检查项目（指有仪器能做而不做或仪器故障可采取其 2 他替代方法完成该项检查而不做，造成经济损失的）或不按时完成检查报告，受到患者或临床科室投诉或影响临床诊断及治疗的视情节轻重扣当事人20—200元，扣科室质控分2—5分。
2、凡发现报告单有弄虚作假者扣当事人50元，造成严重后果者，追究法律责任。
3、因工作责任心不强，玩忽职守导致报告失误，造成误诊、错诊的每次扣当事人20元。
4、急诊检验报告单要求在检验结果出来后30分钟内送发至临床科室，因特殊情况，不能及时发送的应电话通报检验结果，后补送报告单，不按要求做的一经查实扣当事人50元。
5、严格执行标本签收制度和报告送签制度，错送报告单每张扣款5元，遗失报告单每张扣20元，标本丢失的扣50—200元，造成严重后果的追究当事人责任。
6、书写报告单楣栏不全，（包括主要征象所见，诊断依据、检查部位、签名等）每张扣5元。
7、仪器设备有故障不报告、不维修，擅自停工的扣当事人50元，扣科室质控分2分。
8、丢失X光片的，视情节轻重扣当事人50—200元，造成严重后果的完全由当事人责任，并扣科室质控分2—5分。
四、门诊病历质量缺陷扣款：
1、按规定应书写门诊病而不写的扣100元。
2、书写不规范或医师不签名的扣20元。
3、书写字迹潦草不易辨认的扣10元。
4、不按规定填写门诊就诊登记本的扣10元。
五、其他缺陷扣款：
1、医务人员“三基”考试不及格者扣款50元，无故不参加考试者扣款100元。
2、凡规定参加各种专业培训人员必须按时参加，凡迟到、早退的扣20元，无故缺席或拒不参加者，按旷工处理，扣当事人50元。
3、贵重仪器无专人管理、保养、无登记的一次扣科室50元，人为造成损坏视情扣款。
4、擅自用医院仪器谋取私利，私收现金的，发现一次扣当事人收取金额的10倍罚款，所得收入全部归为医院。
护理部分：
（一）组织管理如有下列方面缺陷，按具体情况扣质控分1—5分。
1、各种工作计划。组织实施工作，记录、总结不完善、不完成。如年、季工作计划、质量管理计划、教学科研计划、培训考核等。
2、未组织完成业务学习、政治学习、护理查房、护士例会、医院指令性任务。
3、临床科室的病房管理、基础护理、护理文件书写、消毒隔离、药品管理、急救物品完好、一次性医疗物品用后管理、废物管理、安全质量、教学管理等达不到管理要求者，急诊科、手术室、产房、ICU、门诊、功能医技、体检中心科室质量检查达不到90分。
4、出现较严重的护理并发症，如烫伤、脱管、褥疮。安全管理措施不到位，丢失贵重物品等，未按操作规程损坏仪器设备，出现差错，未在24小时内报告。或者科内未在本周内组织讨论和制定整改措施者扣3分。故意隐瞒不报扣5分。
5、入院宣教未达100%，继续教育未开展。手术室对择期手术访视率未达60%，供应室未每月下科室征求意见。
（二）个人工作质量缺陷如下列情况，视轻重程度扣质控分1—5分。
1、未遵守查对制度、请假制度，执行医嘱制度、会议制度、科室工作制度、交接班制度、抢救工作等各项工作制度。
2、未履行岗位职责者。
3、各项质量检查考核评分
4、年内三基理论考试累计不及格扣款比例为30、50、100、200元。如理论考试不及格另扣所在科室护士长相应金额50%，技能考试不及格者另扣所在科室护士长医疗主管护师相当被扣金额30%、50%。如为主管护师不及格扣护士长相应金额30%。无故不参加考试者，扣当事人200元/次。
医疗感染管理部分：
一、医疗感染管理质量缺陷扣款
1、出现可疑医院感染流行或暴发而不报告，每次扣当事人或科室500元；
2、医院感染漏报，每例扣主管医师50元；
3、医院感染漏报率>10％，每例超过一个百分点扣科室100元；
4、医院感染发病率>10％，每超过一个百分点扣科室20元；
5、手术科室无菌手术切口感染率，全年平均超过1.0％，扣科室500元；
6、未按要求完成每年至少四次的医院感染控制知识学习，或已培训但资料不全，每次扣科室50元；
7、未完成每月一次的科室医院感染管理记录本的记录或记录不全，每次扣科室50元；
8、病历封面“医院感染名称”栏填写内容与实际不符每例扣主管医师10元；
9、消毒灭菌效果监测细菌超标，每次扣消毒科室50元；
10、发现戊二醛等灭菌剂浓度不达标，每次扣使用科室200元；
11、进行诊疗操作或其它操作（如发放无菌物品、处理废物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防护镜等，发现一次扣当事人10元，或消毒隔离措施不规范，每次扣当事人10人；
12、内镜清洗消毒不规范，发现一次扣科室20元；
13、口腔诊室器械清洗或消毒不规范，发现一次扣科室20元；
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14、使用中的消毒剂（或灭菌）未按时更换，其盛装容器未按规定同时消毒或灭菌，发现一次扣科室20元；
15、无菌物品贮存不当，发现一次扣当事人5元或科室50元；
16、未配合进行有关微生物监测，每次扣个人10元或科室50元；
17、有洗手或手消毒指征而不洗手或进行手消毒者，发现一次扣当事人5元；
18、洗手不正确，发现一次扣当事人2元；
19、医疗垃圾处理不当或分类、运送不规范，发现一次扣当事人或科室50元，因医疗废物流失、泄漏、扩散或露天存放造成严重后果的，扣科室1000元；
20、私自出售使用后的一次性医疗用品（如输液管、注射器）及其它医疗垃圾废物，发现一次扣当事人或科室200元；造成严重后果者扣200－500元；
21、污水处理不规范，发现一次扣当事人50元。
二、法定传染病疫情报告缺陷扣款
1、漏报。甲类传染病每例扣病人主管医师500元；乙类传染病每例扣款100元；丙类传染病每例扣款50元。
2、迟报。甲类传染病扣主管医师每例每天100元；乙类传染病每例天扣10元；丙类传染病例每天扣5元。
3、填传染病报告卡漏项者（必填项目），每漏一项扣填报人5元，字迹潦草无法辨认，每项扣填报人2元。
行政后勤服务
1、总值班人员发现各科值班人员脱岗，去向不明、同事不知者，每次扣当事者款100元。总值班人员脱岗，打电话不接，有事不能及时到现场处理者每次扣款10元。
2、行政后勤科室应全力支持临床及医技部门工作。对临床、医技部门反映的问题，急的应当日答复处理，未能处理或不能解决的问题应向院领导汇报，一般问题应于三日内（含三日）予以答复，超过三日每次扣当事者款50元。由要求解决问题的科室考核并呈报。
3、器械、水电维修部门接到科室维修要求后，应立即到现场查看，当日维修，无法维修的向分管领导汇报并向科室解释，做不到一次扣当事者20元。
4、后勤服务中心保卫服务部应加强院内巡视、保持良好的院容院貌，如建筑、水电有明显问题不发现，每次扣科室奖金50元。奖给报告者10元。
5、后勤要保证物质供应工作，对应办到而不办者影响临床、医技开展工作的，一次扣科室奖金50元。
6、财会人员所办的会计业务，应做到内容完整、记载清楚、数字准确，帐表相符，做不到的扣当事者款50—100元，不称职者调离财务岗位。
7、收费员应按院财务科的存款制度去存款，拖延一天扣当事者款20元，造成被盗损失由当事人全额赔偿。挪用公款者从重处罚，并调离收费岗位，发现短款或假钞全部由个人偿还。
8、收费必须做到不漏收、不错收。失误一次扣当事者款20元，并负责追 5 回欠款。凡发票上下联金额、姓名不相符者，按医院票证管理条款从重处罚。病历结算员必须做到及时准确结算，病人入院后医药费用，因工作失误造成经济损失的由当事人负责赔偿。
9、财务科每月按规定时间将上月会计报表送给院长，各科室也按财务科规定时间将有关报表送到财务科。不按时送表者，每次扣科室20元。
10、保卫服务部门要做好医院治安防范工作，维护院内秩序及车辆管理，发现问题要立即到现场处理，无故拖延不到者每次扣当事人款50元。由于防范疏忽而发生医院财产被盗的扣保卫科和被盗科室1—3个月奖金。
11、门卫人员必须坚守工作岗位，做好车辆的发牌制度和来访人员的观察和登记工作，禁止上班时间在值班室内聚众饮酒、打扑克、下棋脱岗等，发现一次扣当事者款20元，屡教不改的临时工退其回家，并扣主管科室奖金50元。
三、职业道德、医德医风建设 （按《医德医风管理规定》标准）
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2013年度医疗质量管理总结
在院领导、医务科、质控科领导的正确指导下，圆满完成了科室内各项工作任务，门诊和病房的医疗质量管理都有新的提高。具体医疗质量管理内容如下：
1.1月份对“病人康复治疗计划、康复治疗效果评定”方面进行检查，存在问题：门诊病历记录不够详细，特别是康复治疗计划不够完善。如：颈腰椎牵引时未写明牵引重量、时间、次数；做药物透入时未记录药物用量、用法、每次理疗时间、强度，治疗过程中未向患者说明注意事项。对以上不足我科进行学了“门诊病历书写规范”培训，并完善康复治疗计划、康复治疗效果评定内容。诊疗过程中严格按照本科诊疗规范进行诊疗活动。
2.2月份本科康复治疗单不够规范，科室相应意外抢救预案不够完善，针对这两方面我科设计了专科的康复治疗单，并严格按照治疗单填写；认真学习科室相应意外抢救预案，并现场模拟演练。
3.3月份针对二甲复审回头看工作，我们严格按照二甲医院标准进行诊疗活动，并将长期坚持下去；加强业务学习，努力提高每一位医务人员的诊疗水平。
4.4月份有些医务人员医患沟通不到位，如对患者做某一部位CT或磁共振时，要考虑患者的经济能力、做的必要性，患者有没有阳性体征，有没有在其他医院检查过，必须做时应向患者 1
说明必要性及注意事项，避免出现医患矛盾。
5.5月份个别医务人员相互推诿病人，首诊医生交班出现问题，对此加强医务人员学习医院核心制度，明确医师职责。
6.6月份有患者出现晕针，个别医务人员不知怎样处理，平时对业务学习不够重视对此我科组织科室医务人员进行业务学习，特别是对常见疾病的意外应急预案学习。
7.7月份病房值班医生交接班不够完善，未记录或记录不全。如只记录“一夜无事”。对此我们认真学习医疗质量核心制度，并严格按照规定记录值班、交班、接班记录。
8.8月份患者隐私保护方面不够全面，如：患者在针刺时暴露过多未进行掩盖。对此我们建立男女诊室，分开治疗。并对患者的病情进行对外保密。
9.9月份门诊和病房电子病历书写不规范，对此我们进行病历书写规范学习，并严格按照规范书写。
10.10-11月份对我科就诊患者进行回访，大多数患者对我们的服务很满意，但个别医务人员治疗时间不够，吵吵了事，患者认为不起作用。对此我们对相关人员提出批评，并进行了医德医风教育。加强“三好一满意学习”并严格落实。
11.12月份脑血管病人逐渐增多，需要康复治疗的患者也增多，对此我们进行了“脑卒中后偏瘫康复治疗技术”培训。并且严格按照康复医学科诊疗技术规范进行诊疗活动。
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医疗质量安全月活动总结
我中心医疗质量管理工作在医院领导的大力支持和领导下，坚持科学发展观，严格按照我中心医疗质量管理工作计划，加强医德医风、强化医疗质量、转变医疗作风、加强服务能力建设，全院职工思想团结，工作态度认真，院内气氛和谐，工作秩序井然，现将医疗质量管理工作开展工作总结汇报如下：
一、完善制度，健全体系，把握细节。
我中心医疗质量管理工作平稳发展，在原有基本制度的基础上，从实际出发，完善医疗管理相关的实施方案及医疗相关奖惩制度。根据我中心实际情况细化并严格遵守18箱医疗质量安全核心制度，建立不良事件信息采集、记录和报告相关制度，加强医疗业务相关的培训力度。
二、强化业务知识培训。
按照年初制定的“三基三严”暨业务知识培训计划，每月进行了一次全院职工培训，并按年度进行考核。临时组织了医疗文书培训及处方规范化书写培训。
三、深化院内感染认识，加强院内感染管理。
按照年初制定的院内感染工作计划，组织全院职工学习院内感染相关知识，深化相关知识的学习，将院内感染知识作为每一位临床医生、护士的基础知识，做到了预防在先，将院感责任落实到人，目前医院感染病例发现0例。
四、继续执行国家基本药物目录，深化用药管理。
我中心继续实行国家基本药物制度，所购药品全数为基本药物。进一步加强医生用药规范，针对大处方、用药不合理等情况进行了专项整治，真正将“以病人为中心，以人为本”的医疗理念落实到位。
五、加强医德医风建设，做好“三好一满意”活动工作。
制定医德医风建设及“三好一满意“活动的实施方案。按照活动方案，继续加强我院医务工作者的医德医风建设，真正做到”服务好，质量好，医德好，群众满意“，院内矛盾纠纷件数明显低于去年。
六、加强医疗文书培训及考核。
上半年我中心开展了一次病历文书培训和处方规范化书写培训。针对病历及处方书写中出现的问题，有针对性的进行了培训讲解，让一些老同志得以知识更新。每月对上述内容均进行了相关检查，期间出现的错误有所改观。
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XXX医院2018年医疗质量管理工作
实 施 方 案
医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。
一、指导思想
（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。
（三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。
（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。
（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。
二、控制指标
1.病床使用率≥85％ 2.病床周转次数≥20次/年 3.平均住院天数≤10天 4.入院病人三日确诊率≥90% 5.择期手术患者术前平均住院日≤3天 6.入出院诊断符合率≥95％ 7.手术前后诊断符合率≥95％
8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
1 9.急危重症抢救成功率≥85％ 10.疑难病症好转率≥90％
11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12.甲级病案率≥90％（无丙级病案）
17.无发生定性为完全或主要责任的
一、二级医疗事故 18.三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰
19.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰；20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 21.院内急会诊到位时间≤10分钟
22.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 23.单病种治愈好转率高于同级医院水平
24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 25.法定传染病报告率100％ 门（急）诊
1.处方合格率≥95％ 2.门诊病历书写合格率≥90％ 3.门诊与出院诊断符合率≥90％
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 5.急救物品完好率100％ 6.器械、仪器完好率90% 护 理
1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％
2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 3.病人对护理工作和服务态度满意度≥90％ 4.健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5% 5.护理表格书写合格率≥95％
2 6.一人一针一管执行率应达到100％ 7.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
8.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外） 9.年护理严重差错发生次数≤0.5 10.年护理事故发生次数为零 11.新护士上岗前培训率100% 12.护士、护师规范化培训率70% 13.主管护师以上继教覆盖率≥80% 14.技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥95% 15.护理人员理论考试每年一次，参与率≥95% 16.病房床位与病房护士比例1：0.4 医院感染
1.医院感染率≤10％ 2.医院感染漏报率≤10％ 3.无菌手术切口感染率≤0.5％ 4.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
5.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％ 医 技
总的质量目标：
1.医技科室检查报告准确率≥95% 2.检查报告误诊率≤3％ 3.报告及时性≥95% 4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时
5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时
6.B超、内镜查完即发报告
3 7.放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时 8.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％ 9.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 放射科：
1.Ｘ光摄片甲片率≥90％ 2.废片率≤0.5% 3.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％ 4.阳性率：普通片、CT、MRI检查阳性率≥70％ 检验科：
1.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）
2.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准 3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２） 4.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
5.尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60% 6.报告单审核率达100% 药剂科：
1.处方复核率≥90％ 2.调配处方差错率≤1/10000 3.中药处方饮片误差≤±5% 4.无假冒伪劣及霉烂变质的药品 5.药品供应满足率≥95% 6.药品收入占总收入比例≤40％
7.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％ 8.出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％ 9.每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％
三、具体要求及措施
（一）健全管理体系
4 医院医疗质量管理委员会
委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
医疗质量管理委员会职责
（1）负责医院医疗质量与安全管理工作。
（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。
（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。
（4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。 （5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。 （6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。 （7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。 质控科工作职责
（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。
（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。
（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。
（4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。
5 （5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。
（6）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。
（7）负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。
科室医疗质量控制小组职责
科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。
科室质控小组职责如下：
（1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。
（2）对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。
（3）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。
（4）对各项护理制度执行情况进行检查。
（5）根据医院《医疗质量管理》通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。
（6）每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。
（7）参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
（8）定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医
6 疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。 （9）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中，特别要强调对18项医疗核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。为此，对各级医务人员的要求分述如下：
门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中有记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
7 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，
8 按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
病房主任（副主任）医师
（1）组织制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
（二）、医疗质量管理内容 基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、
9 操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱，为病人导医，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
环节质量管理：
环节质量是质量管理重要环节之一。因此，必须按要求抓好：
1、全院职工都必须严格自觉履行好自己的岗位职责，是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，经常开展履职教育。
2、科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵抓好查对工作。
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。
⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查在岗情况。
⑺做好病历及时、客观、准确、规范的书写，上级医师及时修改签
10 名，按时归档。归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻做好医患沟通工作及谈话记录，做好院内、科间、同事之间的沟通，确保质量管理的执行及工作正常运转。
⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽持证上岗，严格执业准入。
⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊疗质量。
⑿在医疗工作中如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
终末医疗质量管理：
1、单病种管理：
确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，以及医疗文件公布的单病种，并按相关规定进行管理，
2、质量指标管理: 医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，进行管理，定期分析评价。
四、科室质量考核标准(1-7考核标准见附件)
五、考核方法和奖惩制度
（一）质控科定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
（三）科室考定分五个档次，考核分：≥95分为优秀，＜9
5、≥85分为良好，＜8
5、≥75分为一般，＜7
5、≥65分为差，＜65分为较差。
（四）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
（五）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，对责任
11 人按相关规定进行经济处罚等处理。
第11篇：门诊部医疗质量管理
白沙镇卫生院门诊部医疗质量控制措施
一、门诊部医疗质量管理制度
1、医疗质量管理小组负责全科医疗质量管理。
2、门诊医疗质量管理的重点是抓好首诊病人、危重病人、突发事件和意外
事故中成批伤病员的救治质量。一切以病人为中心，严格遵章守法。以各 班职责要求自己。
3、每月进行一次医疗质量检查，检查结果做好详细记录，并对检查中存在
的问题进行分析，提出整改意见。
二、医疗质量管理小组职责
1、教育医务人员树立全心全意为人民服务的思想，改进医疗作风，改善
服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故发生。
2、掌握科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提 高医疗护理质量。
3、对医疗护理质量中存在的问题，提出整改措施。
4、定期组织医护人员学习医疗、护理常规、强化质量意识。
5、定期向科室医务人员通报医疗质量检查情况，并提出奖惩意见。
白沙镇卫生院门诊部
2011年1月3日
第12篇：医疗质量管理规章制度
医疗质量管理制度
一、医疗质量管理制度
1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2.医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。
（2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。
（5）科学性与实用性统一的思想。
（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3.开展全院性质教育。
4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
5.对质量观念弱者要进行强化教育。
二、医疗质量管理领导小组制度
医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作 。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度
（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。
（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度：
（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。
（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。
四、医疗质量主要标准与指标
1、医疗质量主要标准 （1）诊断质量标准
正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。
全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。
及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。 （2）疗效评判标准
治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。
好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。 （3）护理质量标准
按照山东省省卫生厅印发的《山东省省医疗机构护理质量评价标准与方法》标准评定。 （4）技术操作规程
按照国家卫生部，山东省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。
（5）病历书写标准
按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。 （6）工作质量标准
各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。
五、医疗质量教育方案 1.坚持质量第一的指导思想。
2.院、职能部门、科三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。
3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。
4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。
7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。
六、医疗质量监督、检查、评价方案
1.院、职能部门、科三级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。2.医疗质量检查每月一次。 3.认真评价医疗质量
第13篇：医疗质量管理小组
科室质量管理
质量管理小组组长：科主任
质量管理小组副组长：护长
质量管理小组成员：医疗、护理人员
医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中。
二、管理体系：
全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
三、科室质控小组职责如下：
（1）、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。
四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力。
医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医生的要求分述如下：
病房住院医师：（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
病房主治医师：（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。
7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
对护理人员的质量要求：
科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。
接诊护士：（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。
治疗护士：（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。
夜班护士：（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。
（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。
考核内容
全程医疗质量控制包括病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
病房医疗：
l、病人入院30分钟内应给予初步处理
由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。 必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
确诊者按诊疗常规进行。
未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者
必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施。
4、2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。治疗措施
（1）药物治疗
①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用。
②用药后注意观察疗效。
③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。
④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
转归
（1）、治愈——出院，专科门诊随访。
（2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写＂出院小结＂。注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
报告方式
对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。
五、考核方法和奖惩制度
住院医疗环节质量由质控医生对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每位医师考核1次。科室质控小组每季抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；每月科主任例会向各位大夫质量反馈，发现问题及时纠正。对重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进个人评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
科室质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为科室的事业发展再创佳绩。
第14篇：医疗质量管理工作总结
Ll人民医院医疗质量管理
工作总结
2011年我院坚持以“病人为中心”的服务理念，深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平。现将2011年的医疗质量管理工作总结如下：
一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。
1、坚持对医院各医疗科室进行定期医疗质量和医疗安全检查，并进行汇总、分析。把减少医疗缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作来抓。
2、认真做好依法执业管理工作。做到了无执业资格医师资格和执业护士资格人员严禁上岗。
3、严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为， 坚持首诊负责制、疑难危重病人会诊转诊制度，把医疗质量始终放在首位，坚决杜绝医疗事故的发生。增强责任意识，完善各项防范措施，防患于未然。
4、加强医疗质量、医疗安全教育，组织全院职工学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《传染病法》等相关法律法规，
提高法律意识。
5、加强全院医务人员的素质教育，树立正确的人生观、价值观、职业道德观。教育全院医务人员要以“病人为中心，以医疗质量”为核心，“三好一满意”为工作目标，改善服务态度，提高服务质量，减少医疗差错的发生。做好继续教育工作，有计划的安排人员到上级医院进修及县市卫生局组织的各项业务培训工作。定期开展业务学习，狠抓各类医疗文书及处方的规范书写工作不放松。
二、加强医院感染管理工作。成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项造作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。
三、加强医院临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。
四、加强各类信息的报告、收集和分析。组织全院医务人员认真学习《传染病防治法》，及时上报国家规定的传染病。
二○一二年元月
第15篇：医疗质量管理总结
威远贤龙医院
2013年医疗质量管理工作总结
2013年我院坚持以“病人为中心”的服务理念，深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平。现将2013年的医疗质量管理工作总结如下：
一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。
1、成立了以XXX为组长，副组长为XXX、XXX，各科室负责人为成员的“威远贤龙医院医疗质量管理领导小组”。切实加强医疗质量管理，排查安全隐患，严防和杜绝医疗事故的发生，严格执行操作规程，确保患者的健康安全，推进医疗业务工作有序开展。
2、认真按照“核心制度”内容，促进各项制度的落实。根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入管理。今年继续加大十六项核心制度的执行和落实力度。各科室严格落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度：一是要求各级医师对住院病人要做到“三查”：即值班医生接班后对危重病
人和特殊病人重点查，晚上对病区病人普遍查，交班前对危重和有特殊处置的重点查；二是加强围手术期质量控制，要求各级医师对病人管理要做到“五个不”：不带问题进诊断室，不带疑点做治疗，没有把握不盲目做诊断，没有参加讨论者不得擅自做和术前准备不充分不仓促做。三是狠抓风险科室、风险项目的监管：对急诊科、重症监护室、妇科、手术麻醉科等风险大的科室坚持勤检查、现场讲评，发现缺陷，及时解决，防微杜渐。充分保障了患者的医疗安全。四是坚持护理部查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。坚持每月召开护士长例会，对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施，以确保护理质量及护理安全。
3、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。
今年严格落实《病历书写基本规范》，每月两次不定期到病房抽查在架病历。在架病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病历的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。2013年医务科共下发医疗质量督察通报12份，通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并
联合质控委员会逐步建立全院、科两级质控网络，保障医疗质量和医疗安全。
二、强化药事管理，保证患者用药安全。
认真开展抗菌药物临床应用专项整治工作，各临床科室负责人签订抗菌药物临床应用责任状，以此提高我院抗菌药物临床应用能力和管理水平。
1.深入学习《抗菌药物临床应用管理办法》精神，加强医院临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。2013年我院共上报药品不良反应3例。做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。
2.根据《处方管理办法》，加强处方管理，提高处方书写质量，促进临床合理用药，医务科组织相关人员对处方书写情况进行定期每月一次检查。检查中发现，近期处方合格率有明显提高，临床诊断明确，书写工整规范。
3.我院严格按照省卫生厅要求，药品全部进行网上集中招标采购，按照药品储存的相关规定对药库进行了规范化改造，通过讲课提高医师对抗生素的应用水平，并使用三级管理，同时不定期查病历，督察有无不合理应用，并开展处方点评，规范抗生素的应用。
三、加强医院感染管理工作。
成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项造作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。
四、医疗器械管理
根据《医疗器械监督管理条例》、《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》规定，制定我院《医疗器械管理制度》，建立健全制度和职责，规范医疗器械的操作，完善操作流程。
至今我院共收治住院1005人次，比2012年有所提高，也存在许多不足之处。来年我们将及时整改存在的医疗缺陷，不断提高医疗质量，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
2013年11月23日
第16篇：医疗质量管理工作计划
2011年医疗质量管理工作计划
2011年，我院继续以坚持以病人为中心的服务理念，深入开展以医疗服务质量为主题的医疗质量万里行活动，把追求社会效益，维护群众利益放在首位，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系。特制定以下工作计划：
一、加强组建医疗质量办公室队伍，完善各项医疗质量制度和考核标准。
建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，医院组建成立以常务副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理委员会和质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强临床路径管理，通过试用期开展的医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作。
二、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。
医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在完善医疗管理制度的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，要求各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，
注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》执行。
三、根据试用期内实际操作发现的问题，优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。
科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨、便捷、优质的医疗服务。
四、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。
加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。配合医务科、科教科对全院医务人员进行“三基三严”教育和培训。
第17篇：医疗质量管理委员会
成都大意友好医院文件
院发〔2010〕8号
关于成立医院医疗质量管理委员会的通知
各科室：
为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立医疗质量管理委员会。
一、医院医疗质量管理委员会成员
主任：花强
副主任：刘建
成员：张夏、邱那、白杨
二、医疗质量管理委员会工作制度
1）医疗质量管理委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。
2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。
5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。
8）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。
9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
10）医疗质量管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。
三、医疗质量管理委员会职责
1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
6）负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。
7）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。
8）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。
9）定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。
2010年8月10日
主题词：医疗管理制度职责通知
抄报：院长
抄送：各科室
成都大意友好医院办公室二0一0年八月十日发
第18篇：医疗质量管理考核制度
医疗质量管理考核制度
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。
（三）、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、医疗质量管理体系
全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。
（一）、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室（医务部）作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件在院内部网上公布。
（二）、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
三、医疗质量控制指标
（一）过程控制指标如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，
并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
5、其他：
（1）、急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。
（2）、院内急会诊到位时间≤10分钟。
（3）、急诊检查一般项目报告出结果时间≤2小时。平诊检查一般项目
报告时间≤24小时。
（二）终末控制指标如下：
1、出入院诊断符合率≥90%
2、急重症抢救成功率≥84%
3、无菌甲级愈合率≥97%，无菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院内感染率≤7%，漏报率为0
6、传染病漏报率为0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天数，平均门诊人次。
9、平均门诊人次医疗费用。
10、单病种人均住院费用。
11、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历。
12、临床与放射诊断符合率≥90%
13、临床诊断与病理诊断符合率≥90%
14、三日确认率≥95%
15、X片甲级率≥30%,不能出现丙级
16、麻醉死亡率＜0.02%
17、化验室质控VIS＜150
18、门诊病历合格率≥90%
四、检查考核办法：
1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行
不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。
2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。
3、每分分值按医院员工手册之规定执行。
第19篇：强化医疗质量管理
强化医疗质量管理，确保医疗安全
医疗质量是医院经营效益的前提和基础,经营效益是医疗质量的结果和目的;没有医疗质量就没有经营效益,要提高经营效益就必须提高医疗质量,两者是有机的统一体。
在推进医疗质量的改进与提高的同时，保障医院的医疗安全，是一个医院管理工作者心中的永恒的话题，伴随着医学知识的普及和社会的进步，人们对医院的要求总的概括起来有4个方面，一是到医院能够看得上病，二是看病能寻得名医，三是能看得好病，四是看好了病费用低并且对服务很满意。由于患者对整个诊疗过程期望值很高，有些甚至超越了医院目前的医疗水平，所有这些环节如果有一个环节出了问题就要埋下医疗安全隐患，随时可能导致医患纠纷，而这其中最关键的莫过于医疗质量好，疗效确切，治愈疾病。
医院管理的核心是质量和效益的管理，医院管理作为一门学科经历了从传统管理向科学管理的转变，从经验管理向标准化管理的转变。医疗质量的改进与提高仅仅依靠传统的思维方式和管理手段是不够的，甚至有可能制约医疗技术的改进，阻碍医疗质量的提高，是不符合与时俱进的工作要求的，靠经验管理只能回顾性的总结造成医疗差错纠纷的过程及原因，不能切实做到防患于未然，保障医疗安全。
第20篇：医疗质量管理总结
寒亭街道商城社区卫生服务站
2011年度医疗质量管理工作总结
医疗质量是社区卫生服务站的立足之本，质量管理是医疗卫生的核心工作，加强质量管理、提高医疗质量是生存和发展的前提。本年来，我站结合“医疗安全百日行动”、在医疗质量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，医疗质量有了进一步的提高。现就我站在医疗质量管理上的具体做法做如下总结：
一、健全管理组织
成立医疗质量管理小组。
（一）本站设立医疗护理质量管理小组。负责完善医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，制定杜绝医疗事故预案，对差错事故，制定质量管理奖惩制度，落实质量管理奖惩办法。
（二）成立医疗质量管理小组。由站长任组长时时抓。负责贯彻落实质量管理目标，严格执行医疗卫生工作制度，定期进行科室质量自查，从而做到医疗质量处处有人管，时时有人查。
二、完善管理制度
进一步完善质量管理制度，制定了本站《医疗质量考核细则》、《医疗质量责任追究制度》、《医疗质量考评奖惩制度》等管理制度，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，
促进我站医疗质量稳步提高。
三、实行考核评价
成立质量考评制度，采用多种形式检查、评价和考核，不断改进和完善质量，加强日常工作质量考评。由站长负责对医疗、护理、药品、文书书写、院内感染管理等进行监督检查、考核，每月一次。加强节假日前检查，突击性检查，发现问题，及时解决，责任到人。建立质量分析制度，及时发现质量管理中存在的问题，及时消除影响医疗质量的各种因素。
四、严格执行责任追究
严格执行《责任追究制度》、《质量考评奖惩制度》并人人签定《责任追究协议书》，每月对工作成绩突出者进行表彰奖励，对违规操作、出现差错事故、不能保质保量完成工作任务的，追究当事人责任，进行现金处罚。
五、加强业务学习，强化技能训练
1、加强质量管理教育，增强法律意识、质量意识。一是结合每季度一次的集中业务学习，开展质量管理教育，增强质量意识，并纳入个人考核项目。二是定期组织本站人员学习卫生法规，规章制度、操作规程等。要在医疗质量管理中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法。
2、每季度组织全体医务人员进行无菌技术操作、急救知识、急救技能培训，并反复操作和练习，做到人人掌握。
把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
六、加强重点领域质量管理
加强重点科室和重点环节的质量控制，严格执行质量管理与技术规范。重点抓以下几方面的工作：
1、加强感染管理。定期或不定期开展治疗室、医疗废物等重点检查，及时查找本站感染管理工作中存在的问题，消除安全隐患，把感染降到最低程度。
2、加强人员、设施设备标准化配置，定期检查急救药品、急救设备，使其处于完好备用状态，完善提高医务人员诊疗技术水平。
3、加强护理安全管理。认真贯彻落实《护士条例》，保障病人安全。贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，加强病情观察，强化护患沟通，提供用药、治疗、健康指导等规范服务，达到促进护理质量稳步提高的目的。
通过上述措施，我站逐步推行全面质量管理，建立了任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，努力使本站的医疗质量管理达到制度化、标准化，坚持检查与考核、奖惩相结合，严把环节质量关，确保终末质量关，从而保证我站的医疗质量与安全。
寒亭街道商城社区卫生服务站
