推荐第1篇：术前小结
咸宁市咸安区中医院
术 前 小 结
姓名：孙庭
性别：男
年龄：35 岁
病室：3 床号：5
住院号：20152536 简要病情：
1、患者因转移性右下腹疼痛1天而入院。
2、入院时症见：右下腹部疼痛，固定不移，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可。
3、查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。
4、查血常规：白细胞4.1×109/L，中性粒细胞41.0%。尿常规，出凝血时间，心电图均未见异常.术前诊断：急性化脓阑尾炎。
手术指征：根据上述症状、体征以及辅助检查有手术适应证、无手术禁忌征。
拟实施手术名称和方式：阑尾切除术。
拟实施麻醉方式：硬膜外麻醉。
注意事项：向患者及家属交待手术相关事宜，手术操作认真仔细。
住院医师：王辉华
主治医师：何晓东
日期：2015年9月22日
推荐第2篇：术前小结
XXXXXXX医院
术前小结
姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号： 病史要点：
体检要点：
主要化验：
特殊检查：
术前诊断：
手术指征：
拟行手术：
术前准备：
麻醉方式：
术中可能发生情况及术后主要并发症：
1.麻醉意外；
2.气腹综合症；
3.术中损伤临近气管，如膀胱，肠道，输尿管等；4.术中大出血
5.术后尿漏、尿潴留、肠粘连、梗阻等；
6.因患者及家属要求同时行双侧输卵管结扎术，术后有输卵管复通可能；7.中转开腹可能； 8.术后切口感染
手术经本人
家属
或单位
同意
（签名或盖章）主刀医师：
主治医师：
经治医师：
填写
年
月
日
推荐第3篇：术前小结
宿
迁
市
工
人
医
院
手术前小结
科别 普外
科室 普外
床号 21
住院号20111581 姓名：秦苏南
性别：男
年龄：33
婚姻：已婚
籍贯：宿迁市
职业：驾驶员
患者，秦苏南，男，33岁，因“肛周肿胀疼痛三天”收住入院。患者自诉缘于入院前三天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，实验室及其他检查：B超：左肾内强回声光点，肛周右侧无回声区
术前诊断：肛周脓肿
诊断依据及手术指征：病史+症状体征+辅助检查
拟施手术：肛周脓肿切开引流术 拟定手术者：宋怀丛 拟施麻醉方式：骶麻 麻醉科会诊意见：同意 术前准备情况：
1.有关实验室检查：Hb 148g/L； 血型 无保留血清
出血时间： /分 / 秒； 凝血时间： / 分 / 秒；凝血酶原时间 12.8 肝功能： HBsAg 阴
肾功能： BUN 7.05 mmol/L； Cr 78.0 umol/L 其他：/ 2.青霉素皮试 / 奴佛卡因皮试 / 3.术前讨论是否进行（ 否）； 4.新、重大、致残手术有否审批（未）； 4.手术协议是否签订（已 ）拟定手术时间：2011年06月27日（星期一）14：30时； 5.具体术前准备 术前已输血：/ ml； 术中配血：/ ml；
安定 10mg 术前30分 im 阿托品 0.5mg 术前30分 im
手术审批意见：同意 审批者签字：宋怀丛：
主治医师：宋怀丛 住院医师：唐浩 2011年06月14日
推荐第4篇：术前小结[全文]
术 前 小 结
日期：2014-07-06 10:30 患者姓名：王某某 性别：男 年龄：64岁 术前诊断：直肠癌Ⅲb期 诊断依据：
1、老年男性，起病缓慢，病程长；
2、因“乙状结肠造瘘术后3月”入院；
3、查体示：腹部平软，未见肠型及蠕动波；左腹部造瘘口清洁，造瘘袋覆盖，造瘘肠管红润，无脱垂，无回缩，排气排便通畅，周围皮肤无糜烂，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未扪及肿大，腹部未扪及包块；移浊（－），肠鸣音存在，双肾区无叩痛；
4、辅查示：腹部CT：
1、乙状结肠远端封闭，左中腹部瘘口区皮肤局限性增厚，腹腔内脂肪现浑浊，肠管结构紊乱；
2、肝VI段病灶，考虑肿瘤；
3、腰椎退变。上腹部增强CT结果返回示：乙状结肠远端封闭，左中腹部瘘口区皮肤局限性增摩，腹腔内脂肪现浑浊，肠管结构紊乱。
4、考虑肝内多个血管瘤及小囊肿。肠镜结果提示：经肛门进入，距肛门缘10cm可见封闭口未进镜，血尿常规及心电图未见明显异常。
5、患者及家属要求并同意手术治疗。拟施手术：直肠全切除 拟施麻醉：全麻
注意事项：
1、术前准备完善；
2、无菌操作，术中动作轻柔精细，止血彻底；
3、术后预防性用抗生素，对症治疗；
4、术后严密监测病情。
手术预料：
1、麻醉意外；
2、切口及腹腔感染；
3、疼痛；
4、大出血，失血性休克，术中及术后输血可能；
5、损伤临近组织；
6、诱发原有疾病加重；
7、导致其他脏器功能不全；
8、肿瘤转移，复发；
9、肿瘤无法切除，永久性造瘘
可能；
10、心脏及脑血管意外；
11、其它不可预知的意外等等。
注意事项：
1、术晨禁食水，肠道准备；
2、术区备皮，备血；
3、与患者及家属交代手术相关注意事项，并签字。
手术参加人员：张某某、刘某某、王某某 手术时间：2014-07-10 09:00 2014主管医师签名： 年xx月xx日
推荐第5篇：剖宫产术前小结
术前小结
张继凤，女，23岁 术前诊断： 诊断依据：
手术指针：
拟行手术：剖宫产术
术前准备：
1、完善相关检查，做好术前准备
2、谈话签字，交代手术风险及并发症
术中注意事项：
1、严格无菌操作，保护邻近器官不损伤
2、严格止血，吸净羊水
3、胎儿取出后做好呼吸道清理
4、严格手术用物清点，无误后关腹
术后注意事项：
1、严观生命征、尿量、阴道流血量
2、保持切口敷料干洁
3、抗炎对症支持治疗
麻醉选择：待定 手术日期： 手术者：
/李玉玲
推荐第6篇：术前小结要求
病历书写规范 术前小结要求
术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结，
格式：
术前小结的内容 日期、年 月 日
姓名： 性别： 年龄： 术前诊断： 诊断依据： 手术指征： 手术方式； 麻醉方式： 注意事项：（术前、术中、术后） 术前准备：
1、常规化验检查和特殊检查结果；
2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；
3、血型、Rh及备血数量；
4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）；
5、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；
6、要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录，（如对术中困难的估计及防范措施），拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。住院医师签名
（三）、对术前签名的要求
1、患者及家属方的签名问题 （1）、有创伤性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等，必须有患者及直系家属（或被委托签字人、关系人）在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行手术。特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。
（2）、使用自费药前要征求病人及直系家属（或关系人）的意见，同意签字后才能使用。
（3）、输血或使用血制品，必须有病人及直系家属（或关系人）在同意书上签名。
2、《手术知情同意书》必须先有主治医师或第一手术者的签名，然后有患者或被委托签字人或关系人的签名。
Xxx医院
2012年10月
推荐第7篇：产妇术前小结
淮
城
卫
生
院
姓名： 赵雪 科别：妇科
病区 ：二
床号：203住院号：20151138
手 术 前 小 结
病情摘要：
孕妇赵雪 ，25岁，已婚，淮安人。因“停经41周，疤痕子宫，阵腹痛一天”入院待产。查体：T36.8℃,P80次/分，R20次/分 ，BP120/80，实验室及器械检查：彩超示：双顶径88mm，股骨长：68mm,胎心140次/分，胎盘II级，羊水最大深度：62mm，S/D1.58,血常规Hb110g/l血型“A”。
手术前诊断：
1、G2P1孕41+1W待产LOA
2、疤痕子宫
诊断依据及手术指征：孕妇赵雪 ，25岁，已婚，淮安人。因“停经41周，疤痕子宫，阵腹痛一天”入院待产。查体：T36.8℃,P80次/分，R20次/分 ，BP120/80，实验室及器械检查：彩超示：双顶径88mm，股骨长：68mm,胎心140次/分，胎盘II级，羊水最大深度：62mm，S/D1.58,血常规Hb110g/l血型“A” 拟行手术：子宫下段剖宫产术
拟定手术者：杨娟 拟行手术时间：2015-03-13 07：45 拟行麻醉：腰麻
麻醉科会诊意见：同意 麻醉师：孙庚 术前准备：
1.常规术前准备。
2.鲁米那
100mg
im 术前30分
阿托品
0.5mg
im 术前30分
手术审批意见：
审批者签字：
主治医师：杨娟
医师： /
记录日期2015-03-13
推荐第8篇：术前小结及讨论
x-x-x 术 前 讨 论 记 录
患者ddd，女，岁，aa族，职工，已婚 。
入院日期：a-a-a 术前讨论日期：a-a-a 入院诊断： 术前诊断： 1.双侧髋臼发育不良 同入院 2.双侧股骨头无菌性坏死(Ⅳ期) 3.腰5椎体向前Ⅰ度滑脱
参加讨论人员：xx主任医师科主任 mm护士长 xx 副主任医师 xxx xx 主治医师 aaa Fff dddd 住院医师 jj责任护士 kk轮转医师 （根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）
入院病情介绍：
示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。查体：体温36.6℃， 脉搏84次/分， 呼吸20次/分， 血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性跛入病区, 脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（—），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（－），抽屉实验（－），研磨试验（－），旋转挤压试验（－），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。余未见明显异常。辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：
1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋
2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂 （X片测量左侧股骨头上移约7.6cm ，右侧上移约7.8cm，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术 手术风险评估及术中术后注意事项 麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）
讨论发言：（示例 ） 由职称低到高记录手术病情评估 如是否耐受手术、风险评估 手术方案 术中术后可能发生问题对策）
Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。
Fff主治医师：同意经管医师的诊断和治疗方案，根据病情宜行手术治疗，虽然患者较年轻既往无器质性疾病病史，但双侧同期手术出血较多风险较大，加之手术本身如脂肪栓塞、肺栓塞等并发症手术风险非常大，术前应充分沟通，
DDD副主任医生：同意上述人员发言，因考虑患者双侧髋关节发育不良，目前股骨头明显变性坏死，处于磨损增生形成的假臼内，故手术难度大，置换时需要找到真臼并对之处理，且可能因局部骨质情况需要加骨质上盖，手术时间相对可能较长，术前做好双侧髋关节置换分次手术准备和告知，同时根据患者年龄和病情建议选择进口生物型假体置换
总结xxx主任医师科主任：根据患者病史和辅助检查临床诊断明确，根据病情宜行双侧全髋关节置换术，根据患者年龄选择生物型假体，但因术中出血及关节置换手术本身严重并发症讲患者手术风险较大术前应充分与家属沟通，术前常规备血，并向家属告知有双髋分次手术可能，护理上注意患者术后四测变化及体位，观察引流量及时向医师汇报，抗生素选择按抗生素使用相关规定无特殊。
手术指征和禁忌症：
1、双侧股骨无菌性坏死并脱位（Ⅳ期）及双侧髋关节发育不良”诊断明确，手术指针明确，考虑患者年龄和身体状况结合讨论结果拟行双侧人工全髋关节置换术
2、各项入院检查和化验结果无异常，无特殊手术禁忌症，经过科内讨论通过，认为宜行手术，
3、以向患者及家属交代病情和术中术后的风险，患者及家属表示理解并签字为证。
术前风险评估：示例患者所行手术预计时间长出血多，且可能会出现危及生命并发症手术风险极大。（术前风险 根据病人病情 一般 大 极大 医师根据实际情况记录 ）
拟施手术名称（术式）：双侧人工全髋关节置换术（生物型） 拟施麻醉方式：麻醉科会诊
抗生素选择及使用时间：术前半小时第一次静点-术后维持48小时
参加手术人员：xx主任医师 vv副主任医师 bbb主治医师nnn住院医师 手术审批者：xxxx 主任医师 术中术后注意事项：（示例）
1、细心操作避免损伤周围重要组织器官神经血管
2、彻底止血，及时与麻醉师沟通及时要血防止出现失血性贫血。
3、术后抗炎抗凝、预防血栓、应激性溃疡等对症治疗
4、根据患者所行手术级别手术风险术后报病重一级护理、心电监测吸氧
随时观察患者病情变化。（以上内容根据实际情况记录）
医师：
x-x-X 第一术者aaa副主任医师术前查房记录
今日查房，患者神志清，精神饮食佳，自诉症状同入院，术前各项化验及检查结果回报无明显手术禁忌症，双下肢已行局部皮肤牵引治疗4天，今日第一术者aaa副主任医师科主任查房后指示可安排患者后天手术行双侧全髋关节置换术，因患者为双侧髋臼发育不良，单侧髋关节置换本身出血较多，科引起失血性休克，故如手术一侧肢体出血较多不能耐受另一侧手术时，可暂停手术，待病情稳定择期在行另一侧手术，将手术风险及可能的并发症（详细见手术知情同意书）告知患者及家属，患者及家属表示同意并签字为证待术。（示例）
医师：
x-x-x 术 前 小 结
患者 xxx 女 xxx 岁 xxxx族
入院日期：xx-x-xxx 术前讨论日期：xx-xx-xx 入院诊断： 术前诊断： 1.双侧髋臼发育不良 同入院 2.双侧股骨头无菌性坏死(Ⅳ期) 3.腰5椎体向前Ⅰ度滑脱 入院病情介绍：以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。查体：体温36.6℃， 脉搏84次/分， 呼吸20次/分， 血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性跛入病区, 脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（—），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（－），抽屉实验（－），研磨试验（－），旋转挤压试验（－），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。余未见明显异常。辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：
1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋
2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂 （X片测量左侧股骨头上移约7.6cm ，右侧上移约7.8cm，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手。
手术指征和禁忌症：
1、双侧股骨无菌性坏死并脱位（Ⅳ期）及双侧髋关节发育不良”诊断明确，手术指针明确，考虑患者年龄和身体状况结合讨论结果拟行双侧人工全髋关节置换术
2、各项入院检查和化验结果无异常，无特殊手术禁忌症，经过科内讨论通过，认为宜行手术，
3、以向患者及家属交代病情和术中术后的风险，患者及家属表示理解并签字为证。
术前风险评估：示例患者所行手术预计时间长出血多，且可能会出现危及生命并发症手术风险极大。（术前风险 根据病人病情 一般 大 极大 医师根据实际情况记录 ）
拟施麻醉方式拟施手术名称（术式）：双侧人工全髋关节置换术（生物型） 拟施麻醉方式：麻醉科会诊
参加手术人员：xx主任医师 vv副主任医师 bbb主治医师nnn住院医师 手术审批者：xxxx 主任医师 术中术后注意事项：（示例）
3、细心操作避免损伤周围重要组织器官神经血管
4、彻底止血，及时与麻醉师沟通及时要血防止出现失血性贫血。
3、术后抗炎抗凝、预防血栓、应激性溃疡等对症治疗
4、根据患者所行手术级别手术风险术后报病重一级护理、心电监测吸氧
随时观察患者病情变化。（以上内容根据实际情况记录）
医师：
xxx-xx -xx 术 后 记 录
手术时间：qq -dd -dd
术后诊断：1.双侧髋关节发育不良 2.双侧股骨头无菌性坏死 手术名称：左侧人工全髋关节置换术（生物型）
手术经过：连硬外麻醉满意后，先行左侧人工全髋关节置换，患者取右侧卧位，常规用碘酊消毒术区，酒精脱碘，铺巾置单，取左侧髋关节后外侧切口长约10CM，切开皮肤、皮下，纵行切开阔筋膜，内旋内收左下肢，保护臀中肌，于大转子附着处切开外旋肌群，显露后外侧关节囊，于小转子上1.5cm截骨，取出股骨头，见股骨头坏死吸收变扁，髋臼周缘有明显骨赘增生，关节囊软组织增生纤维化，股骨头位于髋臼外上方长期磨损增生形成的假臼内，符合术前诊断；切除增生的关节囊，结合C臂透视定位髋臼真臼位置，见真臼位于假臼下方约7cm，臼缘浅，用最小号髋臼锉以依腹倾角45度，前倾角10度处理髋臼并将其加深，髋臼锉依次加大，扩大髋臼至48号，直至髋臼面广泛渗血，因真臼区骨质较薄，且患者真臼区后壁骨质有缺损，打磨后臼底有破裂故取患者股骨头尚未坏死组织制成骨泥后植骨填充），同时加大髋臼前倾角度，以防止因后壁骨质缺损导致髋臼稳定性欠佳，安装48号试模压配良好，在打入假体臼时阻力大，假体完全进入髋臼，外上象限钻孔拧入2枚20mm螺钉固定，放置聚乙烯衬；髋臼后上壁骨质缺损区取股骨头骨质条件尚可的部分制成弧形骨块在后上壁加盖植骨并用一枚螺钉固定，已稳定人工髋臼假体，下肢内收外旋，显露股骨端，保留骨距1CM截骨，用股骨髓腔挫保持前倾角10度开髓，扩大髓腔，至6号髓腔挫最贴近皮质，处理完股骨髓腔，安装13mm×200mm号组合型股骨假体柄，安装加28号股骨头，行髂腰肌阔筋膜张肌部分延长减轻复位张力，牵引复位髋关节，外旋内旋外展内收及屈伸活动均稳定，无脱位发生，C臂透视下假体位置可，冲洗切口，安置引流管一根，清点器械纱布对数，缝合外旋肌，缝合阔筋膜皮下及皮肤，包扎，术后左足穿丁字鞋维持患肢中立位，安返病房，术中出血3600ml，输红细胞悬浮液11.5u血浆1160ml因术中出血多，患者生命体征不平稳，结合术前讨论结果告知患者家属后故决择期在行另一侧髋关节置换术，术中使用假体由美国强生公司提供。
术后注意事项：
1.外科I级护理，暂禁食水、报病重 心电监测、中性吸氧。
2.术后给予头孢呋锌钠1.5g一日二次静点抗炎预防切口感染，西米替丁0.4一日二次静点预防应激性溃疡，低分子肝素钠0.4ml皮下注射预防静脉血栓、706代血浆1000纠正血容量
3.切口定期换药预防感染，维持患者中立位，观察切口引流量。
医师：
注：手术术前讨论和术前小结模板见上，书写顺序如上，讨论--第一术者术前查房----术前小结----术后记录 所有手术患者术前一天必须有第一术者术前查房记录（简单记录患者术前化验和辅助检查风险评估手术风险，手术方式和术中注意事项， 一级二级手术无需术前讨论 三级及三级以上手术需讨论
目前我院所行手术一般为1级二级手术，注入阑尾炎 清创缝合包块切除等
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术前小结
月 日
姓名： 性别： 年龄：岁 简要病情：
术前诊断：中医诊断： 西医诊断： 手术指征：
1.2.3.拟实施手术名称和方式： 拟实施麻醉方式： 注意事项：1.2.3.手术者术前查看患者相关情况： 年医生签名：
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华北石油管理局总医院
术前小结
姓名： 金玉性别：女年龄：73岁科别：消化科楼区床23病案号：12001159 简要病情：主因右侧腹股沟可复性肿物1年入院。1年前无明显诱因发现右侧腹股沟有一肿物，大小约蛋黄样，伴轻度胀痛不适，平卧后肿物可消失。1年来，每逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显，平卧、休息后肿物可消失。自发病以来，无肉眼血尿，大便正常，肿物无嵌顿史。入院查体：T：36.6ºC P：78次/分 R：18次/分BP：140/70mmHg，心肺未见明显异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5 次/分。站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约4×3×3cm，质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，还纳后指压内环口，嘱咐患者增加腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现。双侧睾丸未触及异常。
术前诊断：右侧腹股沟斜疝
诊断依据：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年。（2）站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约4×3×3cm，质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，指压内环口，嘱咐患者增加腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现。双侧睾丸未触及异常。
手术指征：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年，影响日常生活。（2）保守治疗无效。（3）术前检查未发现手术禁忌症。
拟施手术名称和方式：右侧腹股沟疝无张力修补术
术前准备：（1）术前常规检查。（2）备皮。（3）抗生素皮试。（4）术晨禁食水。（5）向患者交代病情，签署手术同意书。
拟施麻醉方式：连续硬膜外麻醉。
手术者：王海刚助手： 李燕书
注意事项：暂无。
记录者：王海刚2011年10月26日
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第11篇：会诊记录、术前小结和死亡记录
会诊记录、术前小结和死亡记录
——质控科副主任医师 罗水保 前言：会诊记录、术前小结和死亡记录，这三个医疗文件本来没什么联系，之所以把它们放在一起讲是因为：①它们都应该另页书写；②在我们医院的各临床科室的病历中，它们都错误地出现在病程记录中。或者说它们都出现在不应该出现的地方。这次主讲的目的：一是讲述会诊记录、术前小结和死亡记录的书写要求；二是纠正我们目前病历有关这三个医疗文件书写过程中的几个不规范的动作。
（附三个复印件）
一、会诊记录书写要求和格式
（一）会诊记录书写要求
１、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊断和治疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊的医师和会诊医师均应由主治医师以上专业技术人员担任（或总住院医师,或主治医师签审同意）。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
2、申请会诊记录应当简要载明患者病情以及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
3、会诊意见记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间以及会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场（即赶到病人床
1 边）———一般是先通过电话联系或电话邀请，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（记录时间应该是会诊医师赶到病人床边的时间，而不是会诊结束书写完会诊意见的时间。）
4、会诊记录应当另页书写。
5、申请会诊的医师应当在会诊当天在病程记录中记录对会诊意见执行的情况。
（附:呼吸科胡**医师对会诊意见执行情况的病程记录）
（二）会诊记录格式（略）
二、术前小结书写要求及格式
（一）术前小结书写要求
1、术前小结是指患者在手术前，由经治医师对病情所作的总结。
2、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急诊手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。
3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况等。书写时应注意：
（1）简要病情应简要记录病史、重要的阳性或阴性体征，有意义的辅助检查结果。
（2）手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把疾病名称作为手术指征。（如：直肠Ｃa诊断明确，手术治疗为其主要治疗手段；相关辅助检查显示无明显手术禁忌；患者中年，一般情况尚可，应行直肠Ｃa根治术）
（3）注意事项应记录术前准备情况、术中注意及术后处理等。
①术前准备情况：如常规化验和特殊检查结果；备皮以及某些专科手术区局部准备要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（包括青霉素、普鲁卡因皮试）；术前用药以及术中、术毕所需应用的特殊物品；是否已经签订了手术、麻醉、快速冰冻切片等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院专家会诊的手术是否已经审批、备案等等。
②术中注意：依手术解剖部位的不同而应注意的手术操作，可能出现的副损伤（如甲状腺次全切除术应注意保护喉上、喉返神经以及甲状旁腺；肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，还需要严格的无瘤观念，避免肿瘤播散和种植）。
③术后处理：主要写出对术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等。
（附一份外科的术前小结复印件） 存在如下几个问题：
1、缺手术者术前查看患者相关情况的记录；
2、应列出主要化验和特殊检查结果的具体内容，不能写成“详见化验单”或“详见Ｂ超报告单”；
3、手术指征仅列出疾病的名称，没有写出进行手术的理由。
4、术前小结应另页书写。病程记录中可不写术前小结，但必须有手术前一天手术医师查看病人的病程记录。
（二）术前小结格式（略）
三、死亡记录的书写要求及格式
（一）死亡记录书写要求
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间的诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立一页。
2、死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
（1）入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。
（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况，重点记录死亡前病情变化和抢救经过。
（3）死亡原因：指导致患者死亡的直接原因。
（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
（二）死亡记录格式
死 亡 记 录
姓名： 入院日期：
性别：
死亡时间：（记录到分钟 ） 年龄：
住院天数：
入院情况：
入院诊断： 诊疗经过：
死亡原因：
死亡诊断：
上级医师签名/医师签名
（附表格式死亡记录）
介入治疗记录
介入治疗是涉及多个临床学科的一种治疗手段，与传统的开放式手术有着明显不同的特点。病历书写应严格按照卫生部《病历书写基本规范》的原则执行，同时体现介入治疗的特点。
内容及要求：
1、实施介入诊疗操作之前，应进行术前谈话、术前告知，并签署介入治疗同意书。
2、介入治疗术中涉及的体内植入物，术前应将所用材料、价格、产地以及其他选择等向患者告知，并签署《使用医用内置耗材知情同意书》。
3、介入治疗记录应在操作完成后即刻书写，详细记录操作名称、操作时间、操作步骤、结果及术中患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术中用药，术后注意事项，手术医师签名。
4、介入手术记录应当在手术后24小时内完成。由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、术后诊断、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的并发症原因分析及处理。如手术未成功要说明后续处理方法。
5、介入治疗术后参加手术医师应有访视记录，在病程记录中记录，内容包括术后情况，下一步治疗建议等。
6、介入治疗（含诊断性操作）应在术后24小时内发出相应的报告。报告应有图像、文字说明及诊断。
7、医用内置耗材生产条码应粘贴于安全核查记录单上。
第12篇：最新版医院电子病历术前小结
医院名称
术 前 小 结
科别 当前科别 病区 当前所在病区
床号 床号 姓名 姓名
住院号 住院号
姓名：姓名 病历摘要:
手术前诊断: 诊断依据及手术指征:
拟行手术：
手术名称 拟施手术时间： 术前准备: 1．有关实验室检查：①Hb g／L； ②血型
ABO血型 RH血型 有、无保留血清 ③凝血酶原时间 ④活化部分凝血活酶原时间 ⑤血小板 ⑥肝功： HBsAg ⑦肾功： BUN mmol／L Cr μmol／L ⑧血糖 mmol/L； K+ mmol/L Na+ mmol/L Cl- mmol/L ⑨心电图： ⑩其他：
2．具体术前准备：①普鲁卡因皮试： ②胃管放置（有、无） ③导尿管放置（有、无）
④术前已输血 ml； ⑤术中备血 ml ⑥其他： 3．特殊、
四、三级手术前讨论（已、未）；4．手术同意书是否签订（已、未）
5.（副）主任医师： 主治医师： 住院医师： 年 月 日 6.科主任审批意见： 7.医务处备案情况： 8.业务院长审批意见：
第 1 页 总 1 页
签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日
手术级别： 特殊 四 三 二 一 拟行麻醉： 性别：性别
年龄：年龄
婚姻：婚姻
第13篇：术前会诊
术前会诊，讨论制度
（1）麻醉前一天有专人或实施麻醉者到病房访视病人。 （2）详细了解病情，进行必要的体检。如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。
（3）估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。
（4）向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。
（5）向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人（或患者委托人）、监护人签字手续。
（6）认真填写术前会诊单。
（7）手术当天早会有会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法。遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制定合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。
（8）麻醉前讨论应在科主任的主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，载入病程录内并通知经管医师。
第14篇：术前抗生素问题
术前抗生素在手术室应用的问题及对策
随着医学技术的发展，医院感染问题日益突出，而合理使用术前抗生素，可以明显降低手术切口感染率，提高医疗质量，减轻病人的痛苦和经济负担，我院自2009年以来，手术室术前抗生素的应用越来越普遍，且由原来的病房执行改为病房护士配制好带入手术室使用，就应用所遇到的问题分析如下：
1 麻醉阻力
近年来研究表明：麻醉药与抗生素同时使用容易发生过敏及类过敏反应，而混用影响麻醉师的判断，且同时使用还可能改变药效，如氨基糖甙类与肌松药同时使用会加强肌松药物对神经肌肉的阻滞作用，延长苏醒的时间，加重麻醉反应等，使麻醉师不愿甚至拒绝使用抗生素。
2 护士不配合
抗生素种类多，新药层出不穷，而手术室护士对抗生素接触较少，对抗生素的药理、副作用、使用方法、注意事项不甚了解，怕引起医疗差错，故不愿主动承担此项任务。
3 不按规定时间使用，随意性大，缺乏术前用药意识
（1）我科大早会一般安排在每周五，早会内容多，时间长（约半小时左右），待早会结束后进手术间，开始准备用物等，麻醉师已催着要诱导，此时，抗生素往往未用完而被迫停用，剩余部分只好等到术中病情稳定甚至术后病人离开手术间前使用。
（2）剖宫产术一般要求在胎儿取出断脐后使用抗生素，以避免对胎儿的影响，而胎儿取出后又要求第一时间静滴20u催产素，且此时产妇生命体征波动大，麻醉师会建议护士等500ml平衡液（内加20u催产素）用完后再滴抗生素，这时一般手术即将结束，使术前抗生素错过最佳使用时间。
4 术前用药指征掌握不严、抗生素选用不恰当
一些医生将Ⅰ类手术常规使用术前抗生素，而一些急诊感染手术或有开放性损伤的手术却忘用抗生素。还有一些医生将要求慢滴的抗生素带入手术室，如喹诺酮类每100ml静滴不得少于45—60min，这样影响麻醉及手术进程。
5 电子病历的使用
临时医嘱单未打印，使护士无法核对医嘱。我科仅护士站有一台电脑，而手术间内未有配设，如遇病房护士在手术病人交接单上所写抗生素与所带入抗生素药名不符时，易造成核对困难。
针对以上问题，提出如下对策：
1)转变麻醉师观念，充分认识术前使用抗生素的必要性，加强医护沟通，在手术开始前半小时或全麻诱导以及硬膜外麻醉注入首次量后输入抗生素，即可达到围术期抗生素应用又不影响麻醉[1]。切记：抗生素需单独使用，输抗生素的液体不可作为麻醉给药的途径。同时，护士应协助麻醉师做好用药后的观察，及早发现异常，协助处理。
2)加强药理知识的学习，掌握手术室常用抗生素的药名、剂量、使用方法及注意事项，将各类抗生素说明书收集装订成册，放于护士站，便于大家翻阅学习，对需要做皮试的药物详细列出，贴于手术间，供护士参考。同时，利用晨会时间，学习新药知识，给护士正确用药提供帮助。
3)提高术前用药意识，严格掌握用药时间。
最佳预防术后感染的时机为切开皮肤前30min—2h或麻醉开始时给药，这样可以使血清和组织内抗菌药物有效浓度覆盖手术全过程，以保证在发生细菌污染之前药物已达到有效浓度[2]。护士应正确掌握抗生素给药时间。科主任应将晨会时间控制在15min以内，以保证抗生素的顺利应用。
根据美国妇产科医师学会（ACOG）产科实践委员会2010年发布的第465号委员会意见，推荐在剖宫产开始前60min内（首次给药时间）应用预防性抗生素，而不应在脐带结扎后才给药（Obster.Gynecol.2010；116：791—2）美国妇产科医师学会委员会主席兼波士顿马萨诸塞州综合医院的母—胎医学主任William H?Barth Jr?博士指出，最新资料表明，在剖宫产前应用预防性抗生素可显著减少孕产妇感染且似乎不会对新生儿产生任何不良影响。因此，我们应改变旧观念，认真做好剖宫产的术前用药。
4)手术医生应严格掌握抗生素使用指针，根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定：Ⅰ类切口一般不预防使用抗菌药物，手术时间大于3小时或失血量大于1500ml术中可给予第二剂，Ⅱ类切口均考虑使用，Ⅲ类切口必须使用。另外，对用药时间大于1小时的抗生素，不建议作为术前用药。遇到急诊感染手术或有开放性损伤的手术要及时提醒医生带抗生素，以便控制感染中毒症状，施行稳定的麻醉。
第15篇：妇幼保健院术前讨论
妇 幼 保 健 院
术前讨论
术前准备情况：
一、术前化验：
1、血常规：WBC×10^9/L,RBC×10^12/L，HB g/L,PLT× 10^9/L,N%
2、血凝：PTs;KPTTs;纤维蛋白原g/L;
3、血型：Rh（）
4、肝肾功能：
5、尿常规：
6、心电图：
二、术前诊断：GP孕周LOA/ROA
三、手术指征：
四、手术方案：腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术。
五、可能出现的意外及术前困难估计：
术中术后感染、出血、周围脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、产伤，注意积极预防产后出血。
六、防范措施：术前完善家属谈话；术中操作仔细、规范施术、
注意助娩机转，止血彻底、积极加强宫缩，减少出血，做好新生儿抢救准备。
七、参加讨论者姓名及专业技术职称：副主任、主治、
住院医师等
记录者签名：上级医师签名：讨论及记录日期：
丽 江 市 妇 幼 保 健 院术前小结
姓名：年龄：性别：女床位：住院号：
术前小结
一、病例特点：
1、患者，女，岁，已婚，因“
”收住院。
2、孕妇平时月经规则，岁/天 。
LMP：，EDC:。孕周本院初诊，共
查次。孕期各项化验检查正常，妊娠图宫高曲线、双顶径曲线正
常范围，孕中晚期经过顺利，无阴道出血史，无头痛、眼花，无心悸、
胸闷、下肢水肿。
3、产检：腹隆，无压痛，宫高㎝；腹围㎝；胎方位，胎头入盆固
定。胎心率：次/分，胎儿估计：g，宫缩无。骨盆外测量：
髂前上嵴间径：㎝；髂嵴间径：㎝，骶耻外径：㎝；坐
骨结节间径：㎝。阴检：耻骨弓约度，骶岬未及，骶弧适中，尾
骨不翘，骶尾关节活动好，坐骨棘不突，坐骨切迹容指；先露头，
高位—2，宫口未开，宫颈容受%，质，居位，胎膜未破。Bishop
评分：分；
4、我院门诊：（年月日）B超：单胎头位（BPD㎜、AL×㎜、
FL㎜）、AFI、胎盘期。
二、术前诊断：GP孕周LOA/ROA
三、拟施手术名称及方式：子宫下段横切口剖宫产术。
四、手术指征：
五、拟施麻醉方式：腰硬联合麻醉
六、注意事项：（1）处理好新生儿第一口呼吸；（2）防止术中、术后出血、
止血严密；（3）无菌操作，防止感染；（4）动作经柔，防止产伤；（5）分
清解剖层次，减少周围组织损伤。
住院患者外出告知书
患者姓名：科室住院号床号
本人因一事，特申请外出。外出时间：年月日时分，外出去向：，联系电话：，预计回院时间：年月日时分。
一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对于本人健康甚至生命造成风险包括但不限于：
1、病情加重或恶化；
2、原有治疗取得的效果的失效；
3、失去最佳诊治疾病的时机；
4、病情变化时不能得到及时诊治；
5、医疗以外的其它意外；
如患者不听劝阻坚持外出，那么在外出期间如发生不良后果责任自负，与医院医务人员无关。
医师/护士签名：，年月日时分
二、患者声明
本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险和其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与医疗机构和医务人员无关。
患者签名：年月日时分
患者入院须知
患者姓名性别年龄科室床号住院号尊敬的患者及亲属：
您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。医院是诊治疾病的场所，为了您和他人能够早日恢复健康，便于医护人员实施医疗行为，希望能够在我们为您提供优质高效的医疗服务的同时，请您给予配合。
1、您应该向医护人员详细地如实提供您的与健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。
2、根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术等，应当由患者或者法定代理人、近亲属或者其他关系人签署相应同意书。为了保证您能够了解相应的有创(特殊)检查、治疗的目的和检查/治疗本身存在的风险，我们的医护人员将会将有关情况向您详细交待，这是医护人员应尽的法定义务，如果有不明白之处，请及时提出来要求医护人员解释。请您认真听取我院医护人员的告知并慎重考虑，认真签署志愿书等法律文书。这些文书一经双方签署，就具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。
3、您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。出院后，您还应按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。
4、查房、治疗时间请患者不要离开病房，不得在病室内打扑克、大声喧哗或做其他与诊疗无关有碍医疗秩序的事情。
5、由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支，国家没有任何拨款，因此入院患者的所有费用须由其自理（自己或者负责其医疗费支付的机构承担），如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的，院方不承担责任。
6、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。
7、住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外。否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。
8、住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
9、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用炉灶，未经许可不得将家用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切后果。
10、为了保障患者的生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病房不得反锁。手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。
11、患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。
12、您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静，按照法律规定程序处理。可与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼，但绝不能扰乱正常医疗诊疗秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院财物。
护士签名：年月日患者签名：年月日
第16篇：剖宫产术前讨论
江 西 省 余 干 县 南 方 医 院
术前讨论记录
姓名：高丽丽
性别：女 年龄：24岁
科别：妇产科
床号：5床
住院号00003115 讨论日
2012年06月25日
主持
胡爱华
记录
乐丽英 参加人员（姓名、职务或职称）： 陈晓华 副主任医师
胡爱华 主治医师
乐丽英
住院医师
讨论记录（术前诊断及依据、手术指征、有无手术禁忌症、术前准备、手术及麻醉方式的选择，术中、术后可能出现的意外情况及防范措施）：
手术指征：疤痕子宫
手术方案：连硬外麻下行腹部纵切口腹膜内子宫下段切口剖宫产术 术前准备：1常规化验检查
2向家属交代病情；
3头孢噻肟钠皮试、禁食、导尿等。
吴水英主治医师：孕妇高丽丽，女，24岁，因“剖宫产术后4年，停经39+5周，下腹坠胀1天”于2012-06-25-8:00入院。自诉平素体健，月经尚规则，6/30天。末次月经2011年9月20日，预产期2012年6月27日。停经40余天有早孕反应，持续1月余自行消失；孕5月余感胎动持续至今。孕期产检多次，无阴道出血，无头痛、头晕，无胸闷、气促等不适，无不良药物及射线接触史。体格检查：T36.8C、P78次/分、R21次/分、BP115/65mmHg，心肺肝脾无异常，腹隆起，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹纵椭圆形，宫高33cm,，腹围97cm，胎儿估计约3.3kg，胎心音140次/分，音响，律齐。胎先露半衔接。骨盆内外测量无明显异常。无宫缩。消毒内诊：宫颈管消失，宫口开大1cm，水囊未破，羊水未见，头先露，S-4，枕左前为。实验室检查未见明显异常。诊断为：疤痕子宫；2孕39+5周孕2产1枕左前待产。
何日和副主任医师：同意主治医师诊断。如等待阴道分娩，易造成子宫破裂大出血。胎儿缺氧，窒息，甚至胎儿死亡，子宫切除可能等。考虑母子相对安全，宜行剖宫产术。术中新生儿断脐后产妇立即静滴抗生素以预防感染；术中还要注意腹腔有无粘连，保护好周围脏器，以免损伤；注意保护好子宫切口，以免羊水进入血管，引起羊水栓塞。
张分太副主任医师：孕妇高丽丽，无手术禁忌症。术中注意选择好子宫切口，宜选择好子宫疤痕上约1至2cm，以利子宫切口愈合；如为前壁胎盘，尽量避开胎盘，以减少术中出血。总之，要将手术风险性告知患者及家属，以取得他们的理解与配合。
第17篇：妇产科术前术后
妇产科病人手术前的健康教育指导
1.术前焦虑，紧张对疾病的影响及自我调节的方法
焦虑和紧张的情绪状态，会导致机体的免疫力下降使疾病症状加重或影响术后恢复，因此保持稳定和乐观的情绪状态积极配合治疗和护理，可为手术提供良好的身体和精神状态，如果有疑虑可咨询主管护士，消除紧张和不安情绪，还可以听音乐，看书，看报，或与同病室室友进行聊天，散步，与患共同种疾病且恢复较好的患者交流.2 能常规检查的目的项目及注意事项.1几乎所有的妇产科手术在术前都要做常规检查，以便了解身体状况，为手术做了必要的准备，增加手术的安全性。
2项目：血尿常规，血生化，离子，血型，凝血系列，肝炎，梅毒艾滋，心电图，宫颈涂片，宫颈筛查，肝胆脾彩超，妇科彩超， 3注意事项：抽血留取尿标本，肝胆脾彩超需要在晨起空腹下进行，做妇科彩超时，应多饮水，以保持膀胱充盈， 3术前准备的内容
1备皮，清除手术区域的汗毛，清洗肌肤，以减少伤口感染的机会.2药物过敏实验，为术后用药起到指导作用，防止用药时发生过敏 3灌肠：术前晚及零术晨各清洁灌肠一次，可避免术中排便污染手术台及术后腹胀，每次灌肠后让灌肠液在肠内停留5分钟左右排出以达到到灌肠的目的.4术前30分钟，按医嘱给予，麻醉辅助剂并常规留置尿管。 5子宫全切术术前3日碘伏擦洗阴道，每日一次，手术日晨再以干棉球擦干，然后填塞龙胆紫纱布，末端露于阴道口外，以便术中取出.4术前12小时禁食，6小时禁水的目的和安置各种管道的目的和配合方法
1手术麻醉前应常规12小时禁食，6小时禁水，以防止麻醉后因呕吐发生误吸和窒息。
2留置导尿是使膀胱透明空心状态，避免膀胱过度充盈，造成术中损伤也可以解决患者术中排尿问题，避免因早期排尿不便带来的不适
妇产科病人手术后的健康教育指导
静脉麻醉下，术后六小时可根据病人情况进食，全麻及硬膜外麻醉后术后待肛门排气后可饮少量水，如果无不适可进流食半量，但避免饮用牛奶及糖类食物，以免引起腹胀。以后逐渐，进流食全量，过度至半流食软食。术后对手术创伤的恢复极为重要，可减轻术后腹胀等不适，提高病人的免疫力有利于伤口的恢复避免合并并发症还应加强活动，促进胃肠功能恢复，以增进食欲。 2术后我为的注意事项和早期活动的意义及方法
1 卧位的注意事项：全麻病人术后应去枕平卧位头偏向一侧，使口腔内分泌物和呕吐物易于流出，避免吸入气管，引起窒息，硬膜外麻的病人，应平卧6小时，以防止头疼。
2早期活动的意义：术后病许，应鼓励并协助病人早期活动，活动可促进肠蠕动，促进排痰改善全身血液循环，减少发生下肢静脉血栓。 3术后活动的方法：术后第一日：在床上翻身，并可在床上做四肢活动,握拳放松连续5-10分钟，每日4次，上肢屈伸，旋转每日4次，每次10分钟， 按摩腿部肌肉，每日4次每次10分钟。 术后第二日：病人坐起，护士拍背，协助洗漱，做起约20分钟 术后第三日：早上病人坐起，移至床边，扶病人下床，扶着床走一周，再在凳子上坐5分钟，最后床上休息，输液完毕走15分钟。
第18篇：术前讨论制度
术前讨论制度
一、手术分级二级及以上级别手术，必须进行术前讨论。
二、由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、护士长、护士及有关人员参加；重大、疑难、新开展手术，麻醉医师应参加术前讨论，必要时请医疗管理部门人员参加；请外院专家为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录；急诊手术时，为抢救患者赢取时间可不书写术前讨论记录，不书写术前讨论记录的手术病历，应在术者术前查房记录中体现相应内容。
三、经治医师要做好讨论前各项准备工作，提供完整的临床资料（包括实验室检查、辅助检查等），并提出自己对诊断、手术适应症、术前准备情况、术式设想及根据、手术中的困难及对策、围手术期处理、家属意向等意见。
四、讨论内容包括：诊断及诊断依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。
五、讨论时，由经治医师报告病情，与会者充分讨论，最后主持人归纳总结。
六、经治医师做好讨论记录，注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，讨论记录整理后，书写“术前讨论记录”专页，术前讨论记录必须有主持人审签。
七、对重大、致残、新开展、非计划再次手术，要履行审批手续，并报医务处备案。
第19篇：人流术前协议书
医院妇科门诊人流术前协议书
患者姓名__________ 性别______年龄______ 住址___________________
人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。
1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。
2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。
3、子宫吸孔：常发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。
4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。
5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。
6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。
7、建议术后将医用几丁糖2ml~3ml注入宫腔底部平卧半小时，能加速创面修复，有效降低手术后粘连的并发症，提高受孕率。
8、因人流是侵入性治疗，我院应用人流包是一人一包，每包都经过高压达标灭菌，但不能确定受术者是否带菌，故需HIV、HBsAg初筛。
9、医嘱：（1）注意休息，增加营养。
（2）避孕、禁房事一个月。
（3）禁盆浴、游泳一个月。
（4）口服抗生素预防感染。
（5）在术后宜常规复诊。
________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。
手术者签名：___________
_________年___月___日
第20篇：术前病例讨论
术前病例讨论
基本信息
赵某某女
101岁
主因：摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。
既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。
入院情况
神志清、精神紧张，被动体位。
血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃
专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。
左踝正侧位片+跟骨轴位片
1．跟骨前突骨折
2.跟骨结节的垂直骨折
3.载距突骨折
4.跟骨压缩性骨折
5.跟骨粉碎性骨折
胸部正位片
双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）
心电图
1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。
血常规、生化
血气、凝血
入院初步诊断
1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型） 2.骨质疏松症
3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 思考
以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？
入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压
术前备异体血、术中备自体血回输 完善术前检查：
一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿
二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：
97mmHg（脱氧）
请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。
呼吸科相关检查
查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年
胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。 血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧）
呼吸科会诊意见
1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。
心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右
心率：68次/分
胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。
心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。
心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 肌钙蛋白：0.01ng/ml
心内科会诊意见
1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间；2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。
术前诊断
1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型） 2.骨质疏松症
3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿
思考
术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？ 手术过程中可能出现的问题及处理方法？ 行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？
手术目的：
跟骨骨折的治疗目标是恢复整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和跟骨的宽度。需要注意在跟骨结节与整个关节和内、外侧皮质之间存在一定的扭转。若未能恢复这一相对位置，即使在术中解剖复位距下关节，仍无法使其运动恢复正常。
手术原则：
在处理跟骨骨折时应在全面评估骨折的类型、损伤程度以及软组织情况。软组织的保护和处理也是非常重要的一环。在选择手术方式，手术入路和内固定材料时，必须对此有所考虑，以尽可能低降低软组织相关的并发症发生，即便如此，在跟骨骨折病例中，皮肤损伤的风险仍将持续存在。
(附)老年人髋部手术相对区域安全标准 身体重要器官的相对安全区域标准如下： 一.心功能：
心肌梗死，病情稳定至少超过3个月； 心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月； 严重心律失常，心律失常小于6次/分；平时可步行上楼。 二.肺功能：
无哮喘、气促、咳嗽； 屏气时间大于30秒；
动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。 三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。
四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。
五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。
六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。
七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。
术前评估
1 软组织损伤程度 骨折的类型 神经感觉 足背动脉搏动 2 影像学检查
X-ray
正侧斜位和跟骨轴位片 CT平扫三维重建
3 以健侧光片为模板拟订手术计划
治疗方案
非手术治疗：根据目前的经验和研究结果，采用闭合复位等非手术治疗策略，很难达到上述治疗目的。但非手术可在缓解疼痛并保持距下关节的运动功能的同时，避免皮肤相关并发症的发生。采用非手术治疗时，应尽
早开始物理治疗，以促进所有小关节的全范围活动。骨折术后8-12周，若X线检查证实骨折愈合，则可以开始逐步增加负重功能训练。闭合复位的效果取决于跟骨骨折的类型，部分病例可能无法达到关节的解剖复位，通过非手术治疗往往也可使患者在穿鞋时觉得较为舒适。但是，老年、吸烟、重度糖尿病、重度血管疾病、酗酒、和治疗依从性差的患者并不适合接受非手术治疗。 手术治疗适应证：1）后关节面移位骨折，一般认为Sanders分类中的2部分及3部分移位骨折，总之移位超过3mm者。2）跟距角
评估汇总
手术方式包括闭合或小切口辅助复位外固定、有或无关节镜辅助复位微创内固定和经典的切开复位内固定三种术式，术中应行透视以确认骨折复位和固定的效果。微创技术应用于跟骨骨折，旨在避免传统切开复位内固定术中所出现的伤口或软组织相关并发症，但其在关节面复位准确度方面弱于切开复位内固定术。切开复位内固定术仍是跟骨骨折治疗的金标准，适用于无法通过微创术式复位的、伴有复杂移位的关节内跟骨骨折病例。切开复位内固定术是最好的恢复跟骨小关节正常解剖和形态的术式，有内侧、外侧和内外侧联合等三种入路。
上述为跟骨骨折治疗的一般原则，治疗方法不易统一，跟骨解剖结构复杂，骨折类型较多，目前尚无法对每种类型骨折确定一种特殊有效的治疗方法。
术前准备——流程
入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术
可能出现的问题及术中对策
1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。 2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。
3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。
4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。 5.骨不愈合对策：骨折，骨质缺损较大，手术切开复位内固定时，骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，必须植骨，这样可以有利于恢复关节面的平整、增加骨折的稳定性，促进骨折愈合。
6.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。
术后预防并发症——流程 手术并发症及预防措施
肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰
深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼 电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养 营养不良-定期检测、及时纠正，
加强营养、必要时给予静脉营养
压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床
术前准备
麻醉方式：硬膜外麻醉
手术方式：切开复位钢板内固定+植骨 术前血压：140/70mmHg
心率：70次/分
备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。 备术中抗生素。
通过仔细检查患者和阅读X线片，术者应制定出详细的手术方案：手术入路、详细的切开复位和内固定步骤——有赖于牵引下的X线片和CT片——包括每个螺钉的准确位置及其作用；每一块钢板的长度及其位置；做好术中透视和植骨的准备。
手术
2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左胫骨平台切开复位钢板内固定+植骨。
术中避免暴力复位、保护软组织，避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间
术中自体血回收291ml，输血后无不良反应 手术时间：2小时35分钟
术中出血：450ml
补液：1900ml 术后急查：RBC：1.95*1012/L HGB：67g/L ——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st） ALB：13.4g/L ——给予白蛋白10g静滴（st） 术后第
（一）天 术后治疗：
1.抗感染;100mlNS+2g凯斯
2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g 3.抗血栓：低分子肝素钠4000u 4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg 5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg 5.蔗糖铁250ml
术后可能出现的并发症
1 肺：深静脉栓塞与肺栓塞，脂肪栓塞，2 心脏心肌梗塞 3 泌尿系泌尿系感染
4 胃肠道电解质紊乱，营养不良 5 皮肤压疮
讨论
手术禁忌症判断的不足之处。 治疗过程中的不足之处。
ARDS,坠积性肺炎 针对可能出现的并发症，我们还应该采取什么措施预防？
