沧州长城医院
麻醉术前访视记录
姓名：
临床诊断：拟行手术方式：
一、拟行麻醉方式：
椎管麻醉：〔×〕1.连硬2.腰麻3.腰麻硬膜外联合麻醉
脊柱畸形：〔×〕1.无2.有
神经阻滞：〔×〕1.臂丛神经阻滞2.腰骶神经阻滞3.其他
全身麻醉：〔×〕1.气管内插管2.喉罩3.一般全身麻醉
二、麻醉辅助措施：〔×〕
1.无2.控制性低血压人工降温3.中心静脉穿刺置管4.动脉穿刺置管
三、一般情况：
生命体征：Bp：××/××mmHgP：××次/分R：××次/分T：××℃
依赖性药物用药史：〔×〕1.无2.有药物过敏史：〔×〕1.无2.有 ××××××××××
四、体格检查：
身体畸形：〔×〕1.无 2.有颈椎活动：〔×〕1.正常 2.异常张口困难：〔×〕1.无2.有张口度：〔×〕1.一指 2.二指3.三指松牙、假牙：〔×〕1.无 2.有呼吸困难：〔×〕1.无 2.有
五、气道情况（Mallampati）分级：〔×〕
1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级
六、病人重要器官功能、疾病情况：
心血管系统：心脏功能〔×〕级高血压病：〔×〕1.无 2.有
冠心病：〔×〕 1.无 2.有心电图：〔×〕1.正常 2.异常肺功能：〔×〕1.正常 2.异常肺部疾病：〔×〕 1.无 2.有内分泌系统疾病：〔×〕 1.无 2.有神经系统疾病：〔×〕 1.无 2.有胸片：〔×〕 1.正常 2.异常肝功能：〔×〕 1.正常 2.异常肾功能：〔×〕 1.正常 2.异常电解质：〔×〕 1.正常 2.异常
其他辅助检查情况：
七、术前麻醉医嘱：
1、禁食〔×〕小时；
2、禁饮〔×〕小时；
3、其他
八、病人体格情况（ASA）分级：〔×〕
1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级5.Ⅴ级6.Ⅵ级
九、手术麻醉风险评估：〔×〕类
一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大
四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险
十、其他需要说明情况：
麻醉医师签名：×××
访视时间：××××年××月××日××时××分 科室： 病房： 床号： 病案号：
