解决低层次需要，再解决高层次需要；在不一 护理程序：是一种科学的确认问题、解决违反原则的前提下，先解决病人认为最重要问题的工作方法和思想方法 的问题
护理程序的理论基础来源为系统论，人的基首优问题：直接威胁生命的问题
本需要层次论、信息交流论、解决问题论。护理目标可分为短期目标和长期目标，
系统论组成了护理程序的结构框架；人的基近期目标，一般指7d以内可达到的目标，本需要论为评估患者健康状况、预见患者的长期目标需要较长时间才能够达到的目标，需要提供了理论基础 需通过若干个短期目标才能逐步实现
评估是护理程序的第一步，但却贯穿于护理陈述目标的注意事项：必须切实可行，属于程序的全过程 护理工作范畴；主语是病人或病人身体的一主观资料：病人的主诉，是病人对其所感觉部分；必须具体、可测量，有具体日期；有的、所经历的以及看到、听到、想到的描述，明确针对性，一个目标针对一个护理诊断；是通过交谈获得的资料。也包括亲属的代诉 应与医疗工作相协调
客观资料：通过观察、体检、仪器检查或实最重要的是护理效果的评价
验室检查获得的资料，如血压、黄疸、体温护理记录单：采用PIO记录方式，P（problem）:等病人是资料的主要来源 病人的健康问题I（intervention）:针对健康资料的内容：既往健康状况，包括既往病史、问题采取的护理措施O（outcome）:护理效过敏史、住院史、手术史 果
交谈时安排合适的环境，说明交谈的目的及重症护理记录单是病人病情危重时所做的所需时间，引导病人抓住交谈的主题，交谈护理记录。一般用于危重、大手术后、抢救时要注意倾听，不要催促，不要随意打断或或特殊检查、治疗后的病人。重症护理记录提出新的话题 单应详细、及时记录病人主要症状、体征的主观资料的记录尽量用病人的原话，客观资变化、治疗、护理措施及其效果、饮食、出料的记录要避免护士的主观判断和结论 入液体量
护理诊断：是关于个人、家庭或社区现存的二 医院的任务是“以医疗为中心”
或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一按分级管理或按医院技术水平划分可分为三种临床判断 级医院，三级医院包括国家、省、自治区、P——问题（problem），即护理诊断的名称 市直属的大医院、医学院校的附属医院；二E——病因（etiology），即相关因素，多用级医院包括一般的市、县医院；一级医院包“与„有关”来陈述 括农村乡镇卫生院、城市街道卫生院
S——症状和体征（symptoms and signs）也按接收范围可分为综合性医院、专科医院 包括实验室、器械检查结果 门诊护理工作分为预检分诊、安排候诊与就一个护理诊断只针对一个健康问题 诊、健康教育工作、治疗工作、消毒隔离、合作性问题是指由护士和医生共同合作才能保健门诊
解决的问题（潜在并发症） 急诊室预检分诊护士要做到一问、二看、三护理诊断是对个人、家庭或社区现存的或潜检查、四分诊
在的健康问题以及生命过程的反应的判断；预检分诊：先观察病情，初步诊断，再预检医疗诊断是对个体病理生理改变的判断 分诊，最后挂号
护理诊断是个体对健康问题的反应，随病人安排候诊和就诊：根据病情测量生命体征并的反应变化而变化；医疗诊断在病程中保持记录，对高热、剧痛、呼吸困难、出血、休不变 克的病人，应立即采取措施，安排提前就诊护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措或送急诊室处理开展健康教育
施过程 严格消毒隔离：对传染病人或疑似传染病人，排序原则：先解决直接危及生命的问题；先应分诊到隔离门诊并做好疫情报告
遇到危重病人，立即通知值班医生及抢救室护士
急救物品管理做到“五定”即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修 急救物品准备完好率要求达到100%留室观察时间一般为3-7d
急救记录包括病人和医生到达的时间、抢救措施落实的时间、执行医嘱的内容和病情的动态变化，凡口头医嘱必须向医生复诵1次，双方确认无误方可执行，过后及时6个小时内请医生补写医嘱和处方，各种急救药品的空安缻要经过两人查对、记录后再弃去 病区的环境管理，目的是为了创造良好的物理环境和心理社会环境
社会环境：建立良好的护患关系，建立良好的群体关系
WHO规定白天病区内的噪声强度应控制在35—40dB，长时间暴露于90 dB以上的噪声环境中，能引起头痛、头晕、耳鸣、失眠等症状。保持病区安静应做到四轻，说话轻、走路轻、操作轻、关门轻；门、窗开合自如，椅脚带胶垫；病床、推车等带轮，并定期润滑；向病人及家属做好宣传，共同保持病区安静
一般病室的温度要求保持在18—22℃；新生儿室、手术室、产房室温以22—24℃为宜，病室的湿度以50%—60%为宜。室温过高，影响机体散热，湿度过高对心肾疾病患者不利，湿度过低对气管切开、呼吸道感染和急性喉炎病人不利
病室应定时开窗通风，每次通风时间以30min为宜，净化空气，增加氧含量，降低二氧化碳含量，降低空气中细物的菌等微生密度，是减少室内空气污染的有效措施 适当地摆放鲜花和绿色植物（过敏性疾病病室除外）
备用床用于保持病室整洁、美观，准备接收新病人；暂空床用于保持病室整洁，供新入院病人或暂时离床活动的病人使用；麻醉床便于接收和护理麻醉手术后的病人，使病人感到安全、舒适，预防并发症，保证被褥不被血或呕吐物污染
遵循节力原则：铺床时身体靠近床边，上身保持直立，两腿前后或左右分开，操作应注意避免无效动作，减少走动次数
全麻护理盘：备于床旁桌上，无菌盘内放置开口器、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、输氧导管、吸痰导管、压舌板、镊子、纱布、棉签、生理盐水
根据病情铺橡胶单及中单，中单要遮住橡胶单，枕头横立于床头，开头背门 护理质量管理是病区护理管理的核心 三 办理入院手续：持医生签发的入院单到住院处办理入院手续，危重病人应先由医护人员送入病区，入院手续由陪送人员或工作人员补办
卫生处理：危、急、重症即将分娩者可酌情免浴，对传染病人及有虱虮的衣物应将衣物消毒处理后再存放
体温单40-42℃横线之间纵行填写入院时间，按顺序排列住院病历，顺序依次为体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种辅助检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历
准备好抢救物品及器材，通知医生做好抢救准备
根据病情的轻、重、缓急和病人的自理能力，给予不同级别的护理；特级护理：适用对象为病情危重，需要随时观察甚至进行抢救者，24h护理，一级护理：绝对卧床休息者，每15-30min巡视一次病人，二级护理：生活不能自理者，每1-2h巡视一次病人，三级护理：病情较轻，生活基本能自理者，每天巡视2次
健康教育，根据病人的康复现状，进行恰当适时的健康教育，指导出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查及心理调节等方面的注意事项
在体温单40—42℃之间纵行填写出院时间，注销有关卡片，归档按顺序排列出院病案（住院病案首页、出院记录或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各种检查及检验报告、护理病案、医嘱单、体温单） 传染病人离院后按传染病终末消毒法处理 辅助病人上轮椅，待病人坐稳后，翻下脚踏板，使脚踏在上面，上坡时使病人面朝坡上，下坡时减速
平车与床平行紧靠床边，大轮端靠床头；单
人搬运用于体重较轻或儿科病人，将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角；两人搬运用于体重较重，病情较轻不能活动的病人，使平车头端与床尾成钝角；四人搬运用于颈、腰椎骨折病人，平车与床平行紧靠床边，大轮端靠床头
搬运注意事项：①搬运前仔细检查平车，确保病人安全②搬运时要注意节力，缩短搬运距离，抬起患者时，应尽量使患者靠近搬运者身体③运送中应使病人头卧于大轮一端，护士在病人头侧，以利观察病情，上、下坡时头在高处一端，以免不适，输液病人及引流管病人，保持管道通畅，搬运骨折病人，在平车上垫木板，骨折部位固定好，保持车速平稳，进出门时先将门打开，不可用车撞门，注意保暖
病人向平车挪动时，护士应该抵住平车，而不是抵住病床
四 仰卧位：全身麻醉未清醒或昏迷病人，以防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部感染，椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后6-8h的病人，以防止颅内压降低引起的头痛。要求去枕仰卧，枕头横置床头，头偏向一侧；屈膝仰卧位适用范围为腹部检查，导尿及会阴冲洗等；中凹卧位适用于休克病人，有利于气道通畅，改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加回心血量，缓解休克的症状，要求头胸抬高10°—20°，下肢抬高20°—30°
半坐卧位：心肺疾患引起的呼吸困难，由于重力作用使膈肌下降，胸腔容积扩大，减轻腹腔脏器对心肺的压迫，增加肺活量。同时由于回心血减少，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难；腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人可使腹腔渗出液入盆腔，感染局限化，同时可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。此外，腹部手术后的病人还可减轻腹部缝合处的张力，减轻疼痛，有利于切口愈合 端坐位：适用于支气管哮喘发作、急性肺水肿、心包积液、阵发性呼吸困难的病人 俯卧位：胃肠胀气所致的腹痛，使腹腔容积增大，能缓解疼痛
头低足高位：十二指肠引流，有利于胆汁排出；肺分泌物引流，有利于痰液咳出，产妇胎膜早破时，减轻腹压，降低羊水冲力，防止脐带脱垂；跟骨、胫骨结节、盆骨骨折牵引时可利用人体重力作为反牵引力，枕头横立于床头，床尾垫高15—30㎝
头高足低位：为减轻颅内压、预防脑水肿，颅脑手术后及颈椎骨折进行牵引，枕头横立于床尾，床头垫高15—30㎝
膝胸卧位：矫正子宫后倾或胎位不正，促进产后子宫复原，肛门、直肠及乙状结肠的检查和治疗 截石位：会阴与肛门部位检查、治疗或手术，产妇分娩
中凹卧位：用于休克病人，要求是头胸抬高10°—20°，以增大肺活量，改善缺氧症状；下肢抬高20°-30°，以促进静脉血回流，增加心排血量
更换卧位的方法：移动之前固定床轮，松开盖被，枕头横立于床头，避免碰伤病人，双手握住床头栏杆，护士一手托病人肩部，一手托病人臀部，并两脚蹬床面；一人托病人的颈、肩、腰部，另一人托住病人的臀部和腘窝处；应先换药再翻身，颅脑手术后病人，头部翻转过剧可引起脑疝，压迫脑干，导致死亡，颅脑手术后卧于健侧或平卧，且头高足低，骨牵引的病人翻身时不可放松牵引，石膏固定和伤口较大的病人，翻身时和翻身后应防止患处受压
保护具的应用：防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人因意识不清而发生意外，保护制动只能短期使用，需定时松懈（每2h1次），使病人保持肢体功能位，经常观察皮肤颜色（每15—30min观察一次），必要时实行局部按摩，促进血液循环 五 医院内感染：是指住院病人、医院工作人员在医院内获得的感染，包括病人住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，不包括入院前已经感染或入院时处于潜伏期的感染 内源性感染（自身）：寄居在病人体内的正常菌群或条件致病菌，在病人机体免疫功能低下时引发的感染 外源性感染（交叉）：是病人与病人之间、病人与工作人员之间、病人与护理人员之间的直接感染，或者是通过水、空气、医疗设备
等引发的间接感染
大量新型抗生素的开发和应用，导致人体的菌群失调
清洁：清楚物体表面的污垢，
消毒：清除或杀灭物体上除细菌芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害化
灭菌：清除或杀灭物体上的所有微生物，包括致病的和非致病的，也包括细菌的芽孢 燃烧法：适用于不需保留的物品，如污染的纸张、废弃物、感染敷料等，可直接焚烧；急用搪瓷类物品和金属器械时，95%乙醇溶液置入容器，点燃至熄灭，器械可放在火焰上烧灼20s，贵重器械及锐利刀剪禁用燃烧法
干烤法：适用于高温下不变质、不损坏、不蒸发的物品，如粉剂、油剂、玻璃器皿及金属制品的灭菌
煮沸消毒法：用于耐湿耐高温的物品，不能用于外科手术器械的灭菌。5—10min可杀灭细菌繁殖体，15min可将多数芽胞杀灭，破伤风杆菌芽胞煮沸60min才可杀灭，加入碳酸氢钠至1%—2%浓度时，沸点可达到105℃，即可增强杀菌作用，又可去污防锈。注意：玻璃类用纱布包好，于冷水或温水时放入，橡胶类用纱布包裹，水沸后放入，从水沸后开始计时，若中途加入物品，应从再次水沸后重新计时，海拔每增高300m，消毒时间延长2min
压力蒸汽灭菌法:是应用最广、效果最可靠的首选灭菌方法，一般压力达103—137kPa、温度达121—126℃时，经20—30min达灭菌效果，布类物品应放在金属、搪瓷类物品之上，最可靠的监测方法是生物测试法
紫外线灯管消毒法：紫外线灯的最佳的杀菌波长是250—270nm，空气消毒时有效照射距离不应超过2m，有效照射距离不超过25-26cm，消毒时间应从灯亮起后5—7min计时
化学消毒剂分类：灭菌剂：能杀灭一切微生物，包括芽胞，如戊二醛，过氧乙酸、甲醛、环氧乙烷；高效类消毒剂：能灭杀细菌繁殖体、真菌、病毒，并对芽胞有显著灭杀作用，如过氧化氢、部分含氯消毒剂；中效类：能杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒等除芽胞以外的其他微生物，碘酊、碘伏、乙醇、部分含氯消毒剂；低效类：杀灭细菌繁殖体、部分真菌和亲脂病毒，不能杀灭芽胞，氯已定（洗必泰）苯扎溴铵（新洁尔灭）
纤维内镜的消毒灭菌宜用戊二醛浸泡法 甲醛熏蒸法加入的氯化剂是高锰酸钾 无菌包保存期为7d，无菌包打开后有效时间为24h，无菌盘的有效时间为4h
清洁区有更衣室、库房、值班室、配餐室，半污染区有医护办公室、病区内走廊、化验室，污染区有病房、厕所、浴室、病区外走廊
严密隔离用于具有强烈传染性的疾病，如鼠疫、霍乱
无菌持物镊置于消毒容器中，浸泡消毒液面在持物钳轴节上2-3cm或镊子的1/2处，持物钳轴节打开
穿隔离衣后不得进入清洁区，只能在规定区域内活动，使用过的隔离衣挂在半污染区，清洁面朝外，挂在污染区，污染面朝外 当可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、污染的器械后，应立即洗手，即使操作时戴着手套，脱去手套后也应及时洗手 防止使用后的污染利器（针、刀、其他利器）刺伤，小心处理用过的尖锐物品（针及手术刀）和设备，如使用后针头不复帽且不复用，不用手去除针头，若要人为去除针头时，应使用任何其他技术和可用器械设备除针头 用后的针头及尖锐物品应弃于耐刺之硬壳、有标记的防水容器内，直接送焚烧处理 六 口腔护理目的：保持口腔清洁、湿润，清除口腔异味，增进食欲，防止口腔感染发生，观察口腔黏膜、舌苔的变化，有无特殊气味 口腔护理常用漱口溶液：①生理盐水，清洁口腔，预防感染，口腔pH中性时适用②朵贝儿溶液（复方硼酸溶液），轻微抑菌，除臭，口腔pH中性时适用③0.02%呋喃西林溶液，清洁口腔，广谱抗菌，口腔pH中性时适用④1%-3%过氧化氢溶液，遇有机物时放出新生氧，抗菌除臭，口腔pH偏酸性时适用⑤1%-4%碳酸氢钠溶液，为碱性溶液，用于真菌感染，口腔pH偏酸性时适用⑥2%-3%硼酸溶液，为酸性防腐剂，抑菌，适用于口腔pH偏碱性者⑦0.1%醋酸溶液，用于铜绿假
单细胞（绿脓杆菌）感染，口腔pH偏碱性时适用
注意事项：①动作轻柔，防止碰伤黏膜及牙龈②昏迷病人从磨牙放入开口器，禁忌漱口和棉球过湿，止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球滑落引发窒息③长期应用抗生素的病人，注意口腔黏膜有无真菌感染④活动义齿要用冷开水刷净，暂时不用时浸于冷水中备用⑤在给肝功能不全的病人做特殊口腔护理时发现病人出现肝臭味提示肝性昏迷征兆 七 压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起组织破溃和坏死
垂直压力是造成压疮的最主要因素，超过2h可引起不可逆转的损害，导致压疮的发生；皮肤长期受到潮湿或排泄物等因素的刺激，如大量出汗，大小便失禁，床单有褶皱，床上有碎屑等原因，使皮肤抵抗力降低；受限制的病人，使用石膏、绷带、夹板、牵引或使用矫形器时，方法不当
卧床患者每2h翻身一次，必要时每1h翻身一次，保护骨隆突处，软枕、海绵垫、气垫、水褥可使身体支撑面积增宽而均匀，增进局部血液循环定时用50%乙醇按摩背部及身体受压部位
压疮的分期及临床表现：Ⅰ期（淤血红润期）：局部受压的皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛感Ⅱ期（炎性浸润期）受压部位紫红色硬结，表皮有水疱形成，易破溃，患者有痛感Ⅲ（浅度溃疡期）全层皮肤破损，并有黄色液体的渗出，有感染的发生形成溃疡Ⅳ（坏死溃疡期）坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边扩展，可深达骨织，并做病理学检查
预防：卧床患者每2h翻身一次，必要时每1h翻身一次，定时用50%乙醇按摩背部及身体受压部位
生命体征：体温T脉搏P呼吸R血压BP 散热方式：辐射、传导、对流、蒸发 外界T＜人体T，辐射是主要的散热方式；外界T≥人体T，蒸发是主要的散热方式。体温调节中枢位于下丘脑
口温37.0℃肛温37.5℃腋温36.5℃；低热
37.3℃-38.0℃，中度热38.1-39.0℃，高热39.1-41.0℃，超高热41.0℃以上
稽留热持续在39.0-40.0℃；弛张热体温在39.0℃以上；间歇热体温在39.0℃以上持续数小时后又迅速降至正常；不规则热 正常脉搏为60-100／min
洪脉见于高热、甲状腺功能亢进；丝脉见于大出血、心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄；奇脉见于心包积液、缩窄性心包炎、心脏压寨
正常呼吸为16-20／min,超过24／min为呼吸增快，低于10／min呼吸缓慢
吸气性呼吸困难：上呼吸道部分梗阻，出现三凹征常见于喉头水肿或气管、喉头异物 呼气性呼吸困难：下呼吸道部分梗阻，支气管哮喘、肺气肿
混合性呼吸困难：吸气和呼吸都费力，肺部感染者 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒病人；肝腥味：肝性脑病病人；尿臭味：慢性肾衰竭、尿毒症；刺激性大蒜味：有机磷农药中毒病人；恶臭味：为厌氧菌感染支气管扩张或肺脓肿 正常血压：收缩压90-139mmHg舒张压60-89mmHg
高血压：收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg 低血压：血压低于90／60-50mmHg
观察血压应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计
胸骨角：胸骨柄与胸骨体交界处的突起，胸骨角与第2肋软骨相连接，是计数肋骨的重要标志
三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷
死亡：目前医学界主张的死亡诊断依据是脑死亡，标准是①不可逆的深度昏迷②自主呼吸停止③脑干反射消失④脑电波消失
心肺脑复苏：使心搏呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施
