施工分包方无资质承揽工程 危险源无标识安全监管缺位
2006年10月7日15时左右，杭州三泰装饰防腐工程有限公司（以下简称杭州三泰公司）在杭州钢铁集团公司（以下简称杭钢）动力公司4100空分系统水冷却塔内，发生一起员工因吸入氮气缺氧窒息，造成3人死亡的重大事故，直接经济损失约90万元。
事故背景
杭钢动力公司防腐项目外委，与中标单位浙江开元公司（具有冶炼机电设备安装工程专业承包壹级等施工资质，以下简称浙江开元公司）分别签订了“杭钢动力公司4100空分及附属钢结构防腐工程”和“水泵房、平台、栏杆、楼梯等防腐工程”两个合同。同日，双方对工程施工安全进行了技术交底。而后，该防腐工程又由开元直属分公司（系二级法人，以浙江开元公司的名义参加有关防腐工程招标，以下简称开元直属分公司）分包给挂靠在开元直属分公司的杭州三泰公司（不具有防腐工程施工资质）。杭州三泰公司经理（法定代表人）张××委托卞××（挂靠在开元直属分公司）负责具体施工，但施工作业人员仍由杭州三泰公司招募。期间，张××与开元直属分公司签订了安全生产管理责任书和施工治安责任承包协议书。卞××以开元直属分公司的名义与杭钢动力公司签订外委工程施工安全协议。开工前，经张××同意，卞××向动力公司申请了危险作业许可证。
9月26日，4100空分及附属钢结构防腐工程合同施工工期提前完工。并于26日下午在施工现场，经双方现场确认，该防腐工程已完工清场，施工人员撤离，但未办理交工手续。27日上午，4100空分设备恢复正常生产。事故发生时，水泵房、平台栏杆等另一项防腐工程还在施工中。
事故经过
国庆期间，施工队未休息（国庆节前，动力公司电话通知施工单位，节日期间停止另一项防腐工程施工）。由杭州三泰公司招用的施工现场负责人兼安全监护吕××安排6名油漆工从10月1日开始，一直在动力公司气体厂对水泵房、平台、栏杆等进行防腐作业。7日下午13时30分左右，施工人员继续作业。14时40分许，吕××进厂后，叫正在作业的油漆工龙××、马××二人和他一起，擅自到已完工并投入生产的4100空分设备附近，对水冷却塔的刷漆表面积进行测量，以备结算。由于没有现场目击者，根据事故现场遗物和死者形态分析判断：当马××翻越平台栏杆攀上水冷却塔顶端测量时，因吸入氮气窒息，不慎跌入塔内。见此，龙××和吕××立即搬来竹梯进入塔内施救。由于没有任何防护措施，两人进入塔内后不久，即昏倒在浓度高达96%以上的氮气塔内，造成窒息死亡。15时33分，施工作业中的一名员工有事找吕××，但打电话无人接听。16时许，吕的爱人打电话找他，也是无人接听。当晚，家属多次打电话和派人到气体厂等地寻找，均无回音和结果。10月8日上午7时左右，张××接到吕的爱人电话告知昨晚吕××等三人不知去向后，赶紧到杭钢动力公司气体厂，并要求其组织有关人员一起进行寻找。8时30分，在厂区4100空分水冷却塔旁的平台上，发现有皮尺、笔记本和安全帽等，水冷却塔内竖有竹梯，同时还发现失踪的三人均脸面朝下叠卧在塔内。马××在最底层，龙××在中间，最上面的吕××身体僵硬，脸色发紫。
发现三人后，现场有关人员指挥气体厂立即停机隔离，组织抢救。将三人从塔内拉出后，迅速送往附近的医院抢救。经检查确认，三人均已窒息死亡。
事故原因
经调查取证和现场死亡人员生前形态分析，发生这次事故的原因是：
(一)直接原因
施工现场负责人兼安全监护安全意识淡薄，无视工程施工安全协议和安全技术交底要求，擅自安排施工人员测量已投入生产的空分设备刷漆面积；当马××跌入水冷却塔后，在无任何保护措施的情况下，吕××和龙××二人盲目进入塔内施救，导致事故进一步扩大。
杭钢动力公司在有重大危险因素的氮气水冷却塔上未设置安全警示标记。
(二)间接原因
1.开元直属分公司违规将防腐工程分包给不具备施工资质的杭州三泰公司，并且对该工程项目以包代管，安全监管流于形式。
2.杭州三泰公司不具备防腐施工资质，不重视安全生产工作。承接本工程项目后，没有建立相应的安全管理制度、安全作业规程及应急救援预案；未按有关规定与作业人员签订劳务合同；项目负责人未认真履行职责，聘用无安全管理资格的人员作为现场施工负责人并兼任安全监护；未对作业人员进行安全知识教育和安全技术交底，员工缺乏基本的自我保护意识和安全救护知识3.浙江开元公司安全管理不严，对下属分公司违规分包工程项目监管不力，安全生产责任制不落实。
4.杭钢动力公司对外包单位施工现场安全监管不力。尤其在节假日期间，对外来施工单位在气体厂加班作业情况，未采取有效措施，加强生产厂区安全巡查和施工现场管理，安全生产责任制不落实。
5.杭钢动力公司气体厂未认真执行门卫管理制度。在节假日期间，对外来人员进厂记录不全，人员进出把关不严，安全管理制度不落实。
事故性质
经调查认定，这是一起重大责任事故。
事故责任分析
（一）施工现场负责人兼安全监护吕××安全意识淡薄，无视工程施工安全协议和安全技术交底要求，擅自安排施工人员测量已投入生产的空分设备刷漆面积，对这起事故发生负有直接责任。
（二）卞××作为工程施工和安全管理负责人，未认真履行职责。对施工现场未能实施有效监管；未对作业人员进行安全知识教育和安全技术交底，安全生产责任不落实，对这次事故负有直接管理责任。
（三）杭州三泰公司总经理张××不重视安全生产，无施工资质，仍非法承揽工程业务。未建立本单位安全生产责任制和制定事故应急救援预案；未对作业人员进行专门的安全知识教育，也未按有关规定与作业人员签订劳务合同；企业内部安全管理制度不落实，以包代管，对这次事故负有主要领导责任。
（四）浙江开元直属分公司经理助理金××未认真履行施工安全管理职责。对杭州三泰公司承接项目后，施工现场安全监管人员缺位，安全责任不落实的情况，没有采取有效措施加以监管和整改，对这次事故发生，负有主要管理责任。
（五）浙江开元直属公司经理芦××对施工项目安全管理不力，对外挂单位审查把关不严，违规将工程项目分包给杭州三泰公司，对事故发生负有重要管理责任。
（六）浙江开元公司副总经理冯××作为企业安全生产主要负责人，对分公司违规分包工程项目和以包代管等问题管理不严，对这次事故发生，负有一定领导责任。
（七）浙江开元公司安全管理制度执行不严。尤其对外挂单位资质和分公司违规分包工程项目审查监管不力，对这次事故负有管理责任。
（八）杭钢动力公司未落实杭钢安委办《关于认真做好国庆期间集团安全生产工作的通知》(安办发(2006)21号)精神，在节日期间，气体厂仍有外来施工人员作业的情况下，未安排专人对厂区危险场所、施工现场进行巡回检查，实施严密监控。在有重大危险因数的氮气水冷却塔上未设置明显的安全警示标志，以致施工人员不知该冷却塔的危险性，盲目攀爬。对这起事故的发生负有重要监管责任。
（九）杭钢动力公司气体厂管理制度执行不严。外来施工人员进入厂区未进行严格登记，尤其是节假日期间，门卫值班记录不全，人员进出把关不严，情况不明，对这次事故发生负有管理责任。杭钢动力公司气体厂厂长郑××负有管理责任。
事故防范措施和整改要求
（一）杭州三泰公司要深刻吸取这起事故血的教训，认真落实安全生产责任制，加强施工现场安全管理，加强对员工和外来作业人员的安全教育和技术培训，提高职工安全意识，增强安全防范能力，杜绝以包代管行为，防止此类事故的再次发生。
（二）浙江开元公司应立即将这次事故通报各分公司，认真分析原因，深刻吸取教训。要认真检查工程项目承包、分包过程中存在的问题，加强对挂靠单位的资质审查，从严把关。加强施工现场安全管理，尤其要加大分包项目的安全监管力度，杜绝以包代管行为，把安全生产责任制落到实处，杜绝类似事故的重复发生。并就本起事故向浙江省建设投资集团有限公司做出书面检查。浙江省建设投资集团有限公司要加强建筑施工队伍的安全管理，规范工程项目的安全管理。
（三）杭钢动力公司要深刻吸取这次事故教训，认真查找安全隐患，完善危险场所和设施、设备的安全警示标记，严格执行门卫值班制度。尤其要加强对外来施工人员进出入的登记管理，加强生产场所的巡回检查。进一步完善应急救援预案和设施，加强应急救援演练，提高应急救援能力，杜绝此类事故的再次发生。
（四）“10·7”重大责任事故的发生，反映了杭钢在安全生产管理工作中存在薄弱环节；杭钢设备处、安环处在工程项目招标、安全监管工作还存在疏漏。
杭钢要把本次事故立即通报集团公司各有关部门和分厂，认真吸取事故教训，举一反三，认真查找事故隐患，加强企业内部的安全管理。进一步健全各单位安全管理机构，把安全生产责任制落到实处。要切实加强外委建设工程(项目)施工单位安全资质审查和外包施工单位和作业人员现场安全监管工作，严格落实各项安全管理措施，强化安全规章制度执行情况的检查，杜绝此类事故的重复发生。
