1、病例介绍??患儿，男性，1.5小时的新生儿，汉族，出生后被发现脐部巨大包块，诊断为“脐膨出”，急诊转入儿外科。个人史：第一胎第一产，足月剖宫产。家族史：父母体健，其母孕期有放射线接触史，家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。 入院查体：T?35.7℃?P125次/分?R40次/分?BP60/41mmHg,体重4.4kg，身长51cm。营养良好，瞳孔对光反射灵敏，左上眼睑处有一直径约2-4cm点状红斑，部分融合，不高于皮肤表面。舌体左侧较右侧肥大且颜色加深，呈紫红色。脐正中有一约12cm×6cm×5cm包块，有包膜，位于脐带内，透过包膜可以见内为团曲的肠管，血运好，未见肝脏，脐孔直径大约4cm，脐带残株长约25cm。全腹平坦，肝、脾肋下为触及，肠鸣音弱。
实验室检查：白细胞12.5×10^9/L中性粒细胞0.54，淋巴细胞0.46，血红蛋白175g/L,血小板25×10^9/L。
2、入科后的主要治疗?患儿入科后，按儿外科护理常规一级护理，禁食奶、水，持续低流量吸氧，心电监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，下胃管持续胃肠减压并间断冲洗，静脉输液，急查凝血三项，血常规，生化项目及血型鉴定等，做好术前准备；即刻在全麻下行脐肠瘘切除，膨出肠管还纳，腹壁修补术。术后给予多功能心电监护仪监测，持续低流量吸氧，继续禁食奶、水，持续胃肠减压并冲洗，留置尿管、雾化吸入，静脉输液维持水、电解质平衡及抗炎、支持疗法。
3、护理评估要点??该患儿为出生1.5小时的新生儿，因新生儿有其特殊性，比其他年龄段的患儿的护理难度大。由于病情需要紧急手术，术前急抽血、输液、下胃管等准备时间紧迫。患儿多发畸形，查体可见左部红斑，舌体左侧肥大，术中还大，有发现脐肠瘘，在护理过程中仍有必要细致观察有无其他先天异常存在。新生儿全麻手术危险性，承受能力有限，加之此疾病死亡率，要求术后密切观察病情，实施全面细致的护理。另外，患儿家属存在一定的心里负担和实际困难，其母刚生产，仍在住医院中，还需要别人的照顾，本人在放射科工作，对患儿的畸形有心理压力；患儿父亲因家中两人住院，医学知识掌握不多，对患儿手术担心，又无养育经验，表现为焦虑，因此，即时开展对患儿家属的心理安慰十分必要。患儿住院期间正为“非典型肺炎”流行，该患儿为易感人群之一，需要做好各环节的消毒隔离工作，防止患儿传染上SARS病毒。
4、?护理措施实施过程
4.1?预防液体不足的护理
4.1.1护理诊断：有体液不足的危险，与患儿年龄过小、体重过轻、疾病本身包膜直接暴露在外水分蒸发、夏季环境温度高、婴儿啼哭出汗致水分丢失、术后有胃管引流、患儿禁食奶、水等因素有关。?? ???护理目标：住院期间患儿不出现脱水症
4.1.2??护理措施：?迅速建立静脉通道，选择大血管，采用套管针及输液泵控制，以便能即时按所需速度补充体液；?固定牢固，避免重新静脉穿刺中断体液的输入?临时加班一人，协助小夜班护士进行术前检查治疗等的准备护理操作，以便尽快手术，减少包膜外漏水分丢失；④患儿所在房间温度控制在22-24℃，衣物、被单包裹不要过于严实；⑤准确记录胃液、尿量，为补充液体提供依据。 4.2?预防误吸的护理
4.2.1护理诊断：有误吸的危险，与术前呕吐、全麻清醒前反射减退、术后胃肠蠕动未恢复、胃肠减压失效、喂奶方法及睡姿不当等因素有关。 ???护理目标：减少呕吐发生，呕吐时不发生误吸。
4.2.2?护理措施：①术前尽早下胃管进行减压，避免发生呕吐；②患儿手术返回病房有专人观察护理，后肩部垫高，头偏向一侧，如有呕吐，能顺利从口腔排除，必要时通过负压吸引出；③术后保持胃肠减压有效，当引流不畅时，要即时查找原因，不使胃肠积气、积液增加呕吐误吸的危险；④允许进食奶、水时，教会家长正确喂奶方式和排气方法，防止胃内气体过多而引起呕吐；⑤患儿睡眠体位要得当，保证即使有溢奶，也不会出现误吸。 4.3?预防感染的护理? 4.3.1?护理诊断：有感染的危险，与手术创伤、新生儿抵抗力底下、SARS病毒传染流行有关。
护理目标：住院期间不发生感染。
4.3.２护理措施：①控制出入患儿房间的人员，相对固定陪伴，并穿上隔离衣，戴口罩；②环境空气消毒：紫外线灯照射、1.５％过氧化氢液喷雾，每日各一次；③各项护理操作严格遵循无菌操作技术；④保持辅料干燥；⑤按医嘱即时准确的应用抗生素。 4.４ 预防皮肤完整性受损的护理
4.４.１护理诊断：有皮肤完整性受损的危险，与新生儿新陈代谢快、排泄不能自控、不会自主翻身、皮肤柔嫩易于破损的因素有关。
护理目标：住院期间患儿皮肤完整、无破损。
4.４.２ 护理措施：①温水擦洗全身，２次／日，皱褶处如腋下、颈前后、腹股沟、后背，清洁后涂干燥粉；②每次排尿排便后即时清洁会阴部和臀部，并用护肤品涂抹，防止臀部发红；③即时更换尿布，保持皮肤清洁干燥；④患儿衣服，床上衣被更换，每日一次。 ４.５预防并发症的护理
４.５.１护理诊断：有切口裂开的危险，与新生儿营养需求多，出生后未进食奶、水，麻醉手术刺激等因素有关。
护理目标：术后切口不裂开，按期愈合。
４.５.２护理措施：①醒后取４０℃半座卧位；②去除增加腹压的因素，如腹胀、咳嗽、便秘、哭闹；③排痰时按压腹部切口、减小张力；④进奶后运动母乳喂养，每次注意量、间隔时间，达到能够完全吸收的最佳状态，充分补充水分、营养。 ４.６家族人员的援助
４.６.１护理诊断：照顾患者角色困难，与陪护自身条件不佳，家族人员焦虑有关。
护理目标：减轻家族人员的精神压力，掌握科学的育儿方法。
４.６.２护理措施：①积极引导患儿家属接受现实，介绍相关医疗技术；告诉家长手术救治及时、成功，该患儿愈后良好，缓解家长的紧张担忧；②传授科学育儿的知识，提示家长给患儿准备必备用品；③主动向家长说明护理计划，并把每日的措施写在小黑板上，让家长了解、配合护理工作；④提供最好的温馨病房，保证母乳喂养的修养环境。 ５.治疗护理结果 患儿入科当晚手术即时，安全地度过了麻醉的危险期。术后第四天停止心电监护，拔出导尿管及胃管，试饮水。术后的第五天喂母乳。术后第六天出现皮肤黄染，考虑为新生儿生理性黄疸，无特殊处理，停用抗生素。术后第九天拆线，缺口１甲愈合，患儿无并发症发生。患儿的顺利恢复说明了治疗方案的正确、护理计划的合理、护理措施有效、病情观察细致。在患儿住院十天间，护士积极开展了健康教育，得到家长的相应配合。通过观察发现患儿尚无存在先天缺陷，使家长心中有数。出院时，患儿已养成了良好的饮食、睡眠习惯，家长表示满意。
６.讨论 脐膨出的预后和手术时机有关联，有报道接受手术者１２小时内死亡率１２％－１４％，超过２４ｈ死亡率超过４４％－６６％，因此，争取尽早手术是救治患儿的关键。患儿入科时正值夜班，病区根据病情做了人员调配，加强了护理力量，使术前准备短时间内完成。新生儿调节功能和对外界适应能力均差，承受手术的耐受力有限，病情变化快，虽未对患儿下病重通知，但护士制定了特护计划。计划的特点是把预见性的护理贯穿于护理的始终，提示护士不能等到症状出现后再处理，预防措施要做在前。根据患儿的病情特点，加强病情的观察及护理，即时掌握患儿的微细变化。随着整体护理观念的引入，我们的护理工作内容逐步扩展到病人的家属乃至所处的社会环境。在中国，医院仍是健康教育前沿阵地，健康教育的开展，将会对护理工作起到增效的作用。２１世纪要求护士为专科护士和全科护士势在必行，我们要不断补充自己的知识，更好的为患儿提供高质量的护理，为提高中国人口素质和生活质量尽我们护理人员的最大努力。 ７.点评 新生儿护理是护理工作中的难点，新生儿围手术期护理更是难点中的难点。护士不畏艰辛，为了孩子的生命健康，即时组织抢救，此时最关键的是护理的组织工作。一个新生儿的手术，围绕这项工作有方方面面的准备和护理措施，只有每一项护理措施都准确无误地落实了，新生命才能得救。新生儿的护理还不同于成人，患儿自己不能表达，需要护士细致观察。在大家的爱心和无微不至的护理下，小患儿终于闯过了脱水关，全麻关，进食关和感染关，并在医院培养出了良好的生活习惯。小患儿顺利康复，使护士们又一次感受到了帮助患儿战胜疾病和保护生命的快乐。
