医技科室 评审指标 评审方法 评审细则 相关部门 任务 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危抽查5项“危急“危急值”处理记录不符合要求，急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”值”处理记录，并每项扣0.5分。 医务科、检验科、内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值现场追踪考查。 各临床科室 班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。 3.3.1.1临床检验部门设3.3.1.1.1符合《医疗机构查阅相关资料并未集中设置、统一管理，不得分。 置、布局、设备设施符合《医临床实验室管理办法》的要实地考查。抽查临检验科
疗机构临床实验室管理办求，全院临床实验室集中设检、微生物、免疫、法》，服务项目满足临床诊置、统一管理、资源共享。 生化等专业项目。 疗需要，能提供24小时急3.3.1.1.2临床检验项目满查阅相关资料，并临床检验项目不能满足临床需诊检验服务。（5分） 足临床需要，对本院临床诊实地考查。 要，不得分；委托服务不符合要
疗临时需要，而不能提供的求，扣0.5分；微生物检验项目特殊检验项目，可委托其他对院感控制及合理用药不能提供检验科
三级医院提供服务或多院充分支持，扣0.5分。 联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 3.3.1.1.3提供24小时急诊实地考查，并抽查不能提供24小时急诊检验服务，检验服务，明确急诊检验报3个检验项目（临不得分；检验报告时间不符合要告时间，临检项目≤30分钟检、生化、免疫各求，每项扣0.5分。 检验科
出报告，生化、免疫项目≤1项）。 2小时出报告。
3.3.1.1.4检验项目、设备、查阅相关资料，并检验项目不符合卫生行政部门准试剂及校准品管理符合现实地考查。 入范围，检验设备、试剂三证不检验科 行法律法规及卫生行政部齐全或不在有效期内，或校准品门标准的要求。 不符合法规规定的标准，不得分。 3.3.1.2有实验室安全程3.3.1.2.1有实验室安全管查阅相关资料。 无制度和流程，或无安全记录，序，制度及相应的标准操作理制度和流程。 不得分。未开展安全培训，扣0.5检验科 流程，遵照实施并记录。（7分 分） 3.3.1.2.2实验室进行生物查阅相关资料，并分区不合理，扣1分；无明确的安全分区并合理安排工作实地考查。 实验室生物安全等级标志，扣检验科 流程以避免交叉污染。 0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 3.3.1.2.3实验室根查阅相关资料，并实验室设施、个人防护不符合要据工作人员的不同性质，按实地考查。 求或未制定应急预案，不得分；照行业规范，进行充分的个
警示标识不符合要求、或无职业检验科 暴露处置登记及随访记录，扣人防护。实验室制订各种传0.5分。 染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 3.3.1.2.4实验室制定针对查阅相关资料。 无消毒记录，不得分；未定期监不同情况的消毒措施，并保控各种消毒用品的有效性，扣检验科 留各种消毒记录。定期监控0.5分。 各种消毒用品的有效性。 3.3.1.2.5实验室化学危险查阅相关资料，并无化学危险品管理制度或未落品管理、废弃物、废水的处实地考查。 实、实验室废弃物、废水处理流检验科
置符合要求。 程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。
3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控查阅相关资料。 资质不符合要求，每人扣0.2检验科
制活动。（1分） 分；。 3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5查阅相关资料，实未开展室内质控或未参加室间比分） 地考查并抽查10对或室间质评工作，扣2分；未份检验报告单。 按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微检验科
生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。 3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理查阅评审前3年无管理小组，扣1分；未制定管计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项相关资料。 理计划和质量控制指标，扣1分；目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。无POCT项目室内质控和室间质（2分） 评记录，每少一项扣0.5分；未检验科
对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。POCT项目应未开展院内比对扣0.5分 3.3.2.1医学影像（放射、3.3.2.1.1医学影像科通过查阅相关资料，并未取得《放射诊疗许可证》，不得超声、CT等）部门设置、布医疗机构执业诊疗科目许实地考查。 分；X线影像、超声检查、CT不局、设备设施符合《放射诊可登记，符合《放射诊疗管能提供24小时急诊（包括床边急影像科
疗管理规定》，服务项目满理规定》，取得《放射诊疗诊）检查服务，每项扣1分。 足临床诊疗需要，提供24许可证》，服务满足临床需小时急诊影像服务。（6分） 要，提供24小时急诊影像
服务。 3.3.2.1.
2根据医院规模和查阅本年度人事医师、技术人员和护士配备与医任务配备医疗技术人员，人档案。 院规模和任务不相符，每类扣1员梯队结构合理。 分；科主任不具备主治医师以上影像科
专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。 3.3.2.1.3科室有必要的紧查阅相关资料，并科室无紧急意外抢救预案，不得急意外抢救药品器材，相关实地考查。 分；缺少必要的紧急意外抢救药人员具备紧急抢救能力，有品器材，扣0.5分；无与临床科影像科
与临床科室紧急呼救与支室紧急呼救与支援的机制与流援的机制与流程。 程，扣0.5分。 3.3.2.2建立规章制度，落3.3.2.2.1建立健全各项规查阅相关资料，并无规章制度和技术操作规范，不实岗位职责，执行技术操作章制度和技术操作规范，落访谈1名员工。 得分；员工不知晓本岗位职责，影像科 规范，保护患者隐私；实行实岗位职责，开展质量控扣1分；无质量控制记录，扣1质量控制，定期进行图像质制。 分。 量评价。（5分） 3.3.2.2.2定期校正放射诊查阅相关资料，并无定期校正和维护记录，扣0.5疗设备及其相关设备的技实地考查。 分；设备运行完好率＜95%，扣影像科
术指标和安全、防护性能，0.5分。 并符合有关标准与要求。 3.3.2.2.3采用多种形式，查阅相关资料，并未开展，不得分。无评价结果与影像科 开展图像质量评价活动。 实地考查。 改进措施扣1分 3.3.2.3提供规范的医学影3.3.2.3.1医学影像诊断报抽查近1年X线影出具报告医师资质、报告时间、影像科 像诊断报告，有审核制度，告及时、规范，有审核制度像、超声检查、各报告流程不符合要求，每份扣
有疑难病例分析与读片制与流程。
1份报告和片子。 0.2分；未执行审核制度，每份度和重点病例随访与反馈扣0.2分。 制度。（5分） 3.3.2.3.2有重点病例随访查阅评审前3年未定期召开疑难病例分析与读片制度并落实，定期召开疑难相关记录。 会，扣1分。无重点病例随访扣影像科
病例分析与读片会。 1分 查阅相关资料，并无相关制度，或未通过环境评估，3.3.2.4制定医学影像设备3.3.2.4.1制定医学影像设实地考查。 不得分。未定期检测扣1分 定期检测制度、环境保护、备定期检测、放射安全管理影像科 受检者防护、及工作人员职等相关制度，医学影像科通业健康防护等相关制度，遵过环境评估。 照实施并记录。 3.3.2.4.2有受检者和工作实地考查。 无受检者防护措施，扣1分；无影像科
（4分） 人员防护措施。 工作人员防护措施，扣1分。 3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需查阅相关资料，实未与指定供血单位签订供血协要，无非法自采、自供血液行为。 地考查，抽查5份议，扣0.2分；无应急用血的后（2分） 运行或归档输血勤（通信、人员、交通）保障，检验科
病历。 扣0.2分；有非法定渠道用血或 自采、自供血行为，不得分。
未定期进行培训，不得分。 3.4.4.2加强临床用血过3.4.4.2.1开展对临床医师输查阅评审前3年 程管理，严格掌握输血适血知识的教育与培训（每年至相关资料。 应症，促进临床安全、有少一次）。检验科 效、科学用血。（5分） 3.4.4.3开展血液质量管3.4.4.3.1制定血液贮存质量查阅相关资料，并无制度，不得分。 检 理监控，制定并实施控制监测规范与信息反馈制度。实地考查。 检验科 验输血严重危害（输血传染 科疾病、输血不良反应、输
注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（
3分）
3.4.4.4开展血液全程管3.4.4.4.1制定输血申报登记查阅评审前1年无相关制度，不得分；用血申请相关资料。 单格式、书写不规范或信息不完理，落实临床用血申请、和用血报批制度，用血申请单审核制度，履行用血报批格式、书写规范，信息记录完整，扣0.2分；大量用血未报批检手续，执行输血前核对制整;大量用血报批审核率审核，扣0.2分；临床用全血或检验科 验 度，做好血液入库、贮存100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U未履行报批手科 和发放管理。（3分） 红细胞超过10U履行报批手续，扣0.2分。 续，紧急用血必须履行补办报批手续。 3.4.4.4.2制定输血前的检验查阅相关资料，并无制度，不得分；不熟悉核对制检 度，每人扣0.3分；缺少实施记验和核对制度，实施记录及时、访谈2名相关人规范。 录、或不规范，扣0.5分。 员。 科检验科、护理部、护理部 3.4.4.4.3制定紧急用血预查阅相关资料，抽无紧急用血的应对预案，不得分；检 案，并落实。 查2名相关人员。 相关人员不知晓本部门、本岗位检验科 验的履职要求，扣0.5分。 科
3.4.4.5落实输血相容性3.4.4.5.1制定输血前检测和查阅相关资料。 无检测管理制度，不得分；未规 检检测的管理制度，做好相输血相容性检测管理制度。 范开展输血前检验项目（ABO正检验科 验容性检测实验质量管理，反定型、RhD、交叉配血、输血感科 确保输血安全。（2分） 染性疾病免疫标志物），每项扣
0.3分。 查阅评审3.4.4.5.2做好相容性检测质未建立室内质量控制流程，不得
前3年相关资料。分；未实施，扣0.5分；未参加量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质国家级或省级室间质量评价机构检评。 组织的输血前相关血液检测室间检验科 验质量评价，扣0.5分；对于室内科 失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分。
