创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
临床各科室：
(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、
消毒供应室、感染科、重点专科等)
一类指标（没有）
二类指标（没有）
三类指标
一、医院管理：
（一）依法执业：
3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。
（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）。
4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。
（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法（产科）。
（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科）。
（3）2011年7月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等（产科）。
（五）公共卫生与应急管理
1、传染病管理。
（3）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。 （4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。
2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（3）2011年7月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、1
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照片等（院办、医务科、急诊科）。
（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。
（七）财务与价格管理
9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。
（八）建设、设备和后勤保障管理
1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 （2）科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。
3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）建立健全院科二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全
（7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）
3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理
（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）
（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患
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（2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 （3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）
（三）医疗技术管理。 5：医院至少应有一个重点专科
（3）重点专科开展的技术项目（医务科、重点专科）
（四）专业部门质量管理与持续改进。
1、非手术科室：
加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划（相关科室）
2、手术科室：
（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。 （2）若有重大手术，必须报医务科备案。
（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。
（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。
（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。 （6）择期手术患者术前待床日要＜3天。
（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份） （8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术（医务科、产科）
3、门诊：
（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。（门诊部）
（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%（门诊部）
4、急诊科：
（1）2011年7月以来急诊科医师排班表
（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%（院办）
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（3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案
（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超 室、输血科）
（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品（药剂科）
（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。（院办、急诊科）
（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。
（8）2011年7月以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。
（9）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等
（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室） （11）确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目（后勤科）
（12）诊室设置：①内、外、儿科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%）③清创室；④抢救室;⑤治疗室；⑥监护室（院办、医务科）
5、重症医学科：
（1）ICU床位数及使用情况登记，计算ICU床使用率。
（2）ICU专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士与床位 （3）ICU患者的交接班本及危重病人抢救记录本； （4）患者入、出重症监护病房的标准。 （5）患者入、出重症监护病房的护送制度 。 （6）危重患者危重程度评分法； （7）入住的ICU患者危重程度评分。 （8）入住ICU患者的预告知制度。 （9）ICU病房的质量管理记录。
（10）ICU病房设备登记本及运行、完好状态的记录。
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（11）ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录（设备科、后勤科）
（12）其它各种：ICU医护人员熟练掌握规定的技术操作；ICU病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。
12、医院感染管理：
（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 ③相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、院感科） （4）、加强对医院感染控制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实 （5）、手卫生
院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）
（五）护理质量管理与持续改进
一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。
1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系
⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符（护理部、各护理单元）
3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 ⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料（护理部、各护理单元）
二、护理人力资源管理
2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 （1）各类护士的资质资料（护理部、人事科、各护理单元） （2）2011年7月以来护理人员排班本（护理部、各护理单元）
（3）2011年7月以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录（护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科）
三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。
1结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程（护理部、各护理单元）
2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程（各临床护理单元）
四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。
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1建立基础护理质量评价标准（护理部、各临床护理单元） 2建立专科护理质量标准（护理部、各护理单元）
3建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录（护理部、各护理单元）
六、危重病人的护理质量
1制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整（各护理单元）
2保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录（各临床护理单元） 3对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施（护理部、重点部门）
七、制定并实施护理差错报告和管理制度
1制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录（护理部、各护理单元）
3有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录（护理部、各护理单元）
八、手术室和中心供应室管理
1制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规（手术室、中心供应室）
2中心供应室工作流程合理，附流程图（中心供应室）
四、医院服务
（一）维护患者合法权益
2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。 （2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目（医务科、临床各科室）。 （3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科 室）。
（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。
（5）对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度（临床科室落实）
3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等
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（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；
4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉 （1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；
（2）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度（医务科负责完成2011年7月以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年7月以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年7月以来医院的满意度调查结果科室存档）。（党支部、医务科、临床科室）
(二)服务行为和医德医风
3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意 （3）查看会诊制度的执行情况（临床、门急诊落实）
（4）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况（临床、门急诊落实）。
（三）服务环境和服务流程
1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务 （1）有导诊、咨询台（门诊部）；
（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标（门诊部、急诊科、后勤科）； （3）门急诊提供饮水和电话等便民措施（门诊部、急诊科、后勤科）
2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目 （2）服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯（医务科、门诊部、后勤科）
4、优化流程、简化环节
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）
（2）重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送（临床各科室）
3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷
（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）。
