省公司相关安全资料
万年事故通报
一、事故经过
赣东北供电公司万年县供电有限责任公司青云供电所在农网扩需第二批改造项目施工中，工作内容是：新建10KV开闭锁所线电杆扶正及消缺。工作负责人朱贵兴在没有办理工作票、没有对施工现场进行勘查、没有对所有人员进行安全交底，没有挂接地线、现场安全员不在场的情况下，叫工作班人员进行电杆扶正，接引流线、加装跨越保护线工作。2010年4月17日下午16时左右，工作班人员张归章（伤者、男，40岁），上杆后左手接触10kV苏桥开闭所线时触电，并自行脱离电源，被保险带悬吊在杆上，其他工作人员立即断开跨越线路电源，用绳子将伤者从杆上放下，一边抢救，一边拨打120急救中心，目前伤者已被送往省一附院救治。线路带电原因是：苏桥开闭所10KV线路#01杆由于土质松软，杆基下沉，电杆向线路方向倾钭，使#01--#02杆间导线与下侧交叉跨越的带电10kV垱下线半洞源支线线间距离过近，导致10kV苏桥开闭所线带电。
二、事故原因分析
1、青云供电所所长柴忠祥作为此项工程施工方案中的总指挥，不履行正常工作程序，不向有关部门和领导报告，不通知包括安全员在内的有关人员到岗到位，未办理工作票及工作许可手续，违章指挥；工作负责人朱贵兴明知施工点附近有多处交叉跨越带电线路，在未办理工作票及工作许可手续的前提下，不执行现场勘察制度，不进行停电作业、不进行危险交底、现场不做接地安全措施、没有履行监护职责，安排施工人员张归章登杆作业;工作班成员张归章，在没有接受工作负责人详细安全交底，没有告知其作业现场和工作岗位存在的危险因素情况下，未履行安全交底确认手续，在作业点两端无明显接地安全措施的情况下，不进行工作验电，盲目冒险登杆作业等一系列严重违章行为是造成本次事故发生的直接原因。
2、万年供电有限责任公司对外包工程管理不到位，资质审查不严，工作流程不完善，现场施工管控及落实领导到岗到位要求有缺位和江西科能工程建设咨询监理有限公司没有履责是造成本次事故发生的间接原因。
三、事故暴露的问题
本次事故中反映出万年县供电有限责任公司基层站所存在安全生产管理松弛，施工组织不力，员工安全意识淡薄，施工作业现场违章现象普遍，管理混乱，作业监督不到位等一系列问题。同时也暴露出万年县供电有限责任公司“三个不发生”百日安全活动开展不到位，安全生产责任制和到岗到位工作要求不落实，安全管控流程不完善，组织不严密、措施不具体，疏于对基层站所和外包施工队伍的安全监督管理，省公司对农电生产施工过程和现场安全管理三令五申的“六不”、“三防十要”和“七个严禁”安全管理重点工作没有落实到县公司各职能部门、各供电所、施工班组和施工现场。也反映出江西科能工程建设咨询监理有限公司监理人员履责不到位。
1、现场违章现象普遍，施工作业的组织管理混乱，规章制度有章不循。工作负责人严重违反《安规》，不执行现场勘察制度，作业前对施工人员不进行安全交底，过程中不执行工作票制度、工作许可制度，工作监护制度，工作前不验电、不装设接地线。[主要违反线路《安规》2.2.1：进行电力线路施工检修作业、工作票签发人或工作负责人认为有必要现场勘察的检修作业，施工、检修单位均应根据工作任务组织现场勘察，并填写现场勘察记录 ; 2.2.2：现场勘察应查看现场施工（检修）作业需要停电的范围、保留的带电部位和作业现场条件、环境及其他危险点等 ; 2.3.11.2（3）：工作负责人工作前对工作班成员进行危险点告知、交待安全措施和技术措施，并确认每一个工作班成员都已知晓 ; 2.5.1：工作许可手续完成后，工作负责人、专责监护人应向工作班成员交代工作内容、人员分工、带电部位和现场安全措施、进行危险点告知，并履行确认手续，装完工作接地线后，工作班方可开始工作 ;2.5.3：工作期间，工作负责人若因故暂时离开工作现场时，应指定能胜任的人员临时代替，离开前应将工作现场交待清楚，并告知工作班成员；3.4.1：各工作班工作地段各端和有可能送电到停电线路工作地段的分支（包括用户）都要验电、装设工作接地线。]
2、省公司“三个不发生”活动工作要求落实不到位，在“不发生人身死亡和恶性误操作事故”专项活动中提出的“认真组织作业风险辨识和预控，严格执行作业前技术交底、安全交底，按照标准化作业开展工作。针对危险性、复杂性和难度较大的施工、检修项目，要认真执行现场勘察制度，严肃工作方案审批要求，确保农电工、临时用工其现场工作随时臵于班组监护人监护下”等重点措施要求层层衰减、层层落空。
3、到岗到位工作要求不落实，省公司提出的《生产现场领导干部和管理人员到岗到位工作标准》在施工现场没有落到实处，每个生产现场提出的确保“作业任务清楚，危险点清楚，作业程序清楚，安全措施清楚”和“人员到位、措施到位、执行到位、监督到位”在基层单位成为一句空话和口号。
4、《江西省电力公司“三个不发生”百日安全活动重点措施二十条实施要点》在基层作业现场落实不到位，生产作业现场安全保障要点和施工作业现场安全保障要点在一线作业现场条条漏空、条条失效。
5、基层供电所现场施工极其随意，不与县公司领导、职能管理部门联系，未办理任何手续就可进行施工，工作负责人也不具备相关资质。也反映万年县公司安全管控流程不完善，组织不严密、现场反违章工作力度和安全工作奖惩力度不大。
6、万年县供电公司对外包资质审查不严，宏泰公司万年分公司营业执照没有年检、组织机构代码已过期、授权书时间有出入、安全保证金交纳不到位，施工承载力不够等问题没有及时提出整改意见，也没有对其组织进行安规考试并公布相关工作负责人名单，竣工验收组织不力，竣工整改意见简单、粗放，约束处罚力度不够。
7、江西科能工程建设咨询监理有限公司监理人员在工程没有全部完工、对现场情况了解不够的情况下在竣工报告上签字同意，未能严格履行监理职责。
8、赣东北供电公司对县公司安全管理的监督检查不全面，督促县公司扎实开展“三个不发生”百日安全活动工作力度不够，未及时发现并督促其采取有效措施，确保施工的全过程安全监督。
四、防范对策
1、省公司调查组4月20日立即在万年县公司组织其领导、中层干部、站所长和营业站站长召开“4.17”现场事故反思座谈会，要求各层面人员谈反思、谈今后重点现场防范措施，调查组对万年县公司后阶段整改及安全工作提出了四点具体要求。
2、责成赣东北供电公司公司、万年县公司立即组织全体员工和施工队伍认真学习《国家电网公司电力安全工作规程》、《江西省电力公司关于进一步加强农电生产施工现场安全管理与监督的紧急通知》（赣电安[2009]110号文）、《江西省电力公司关于开展“三个不发生百日安全活动的通知”百日安全活动的通知》（赣电安[2010]21号文）和有关施工技术规程，并进行考试，增强员工安全意识和操作技能，切实履行安全职责。组织各供电所所长、工作负责人、安全员到事故现场勘察、分析事故发生的原因和后果，用本次事故教育全体员工，吸取事故教训，举一反三，坚决杜绝类似事故的发生。
（1）立即对承揽农网扩需工程的施工单位资质和进网施工人员特种作业资格重新进行严格审查，并备份留存；
（2）督促各县公司和施工单位加强内部管理，杜绝以包代管。施工单位持证人员上岗前必须进行安全培训并考试合格（相关工作负责人等名单必须以正式文件公布），严禁无证人员进网施工。同时对有证人员还要定期继续进行安全再教育，提高安全意识，施工中认真履行各自的安全职责；
（3）要加强现场安全监管，要求在每一个施工现场应配备一名素质高、责任心强的安全监督人员，并履责到位，切实做好双重安全监护，督促各县公司管理人员严格按照省公司提出的《生产现场领导干部和管理人员到岗到位工作标准》履责到位。
（4）督促各基层班站所开展施工作业危险点辨识和分析，严格进行安全技术交底，落实各项组织和安全技术措施，对施工单位的安全工器具和施工作业器具必须进行认真检查。
（5）组织所有参与农网改造的基层班站所和各施工队伍观看省公司下发的《江西省电力公司1993-2005事故案例警示片》、国家电网公司《农村电网人身事故典型案例分析》，用各种事故案例警醒作业人员，提高施工人员安全意识；
（6）组织所有参与农网改造的基层班站所和施工队伍学习国家电网公司2009新版《电力安全工作规程》，并由市公司安全监察部负责组织考试，根据考试成绩重新确定和下发“三种人”名单，责成施工单位对考试不合格的临时工坚决予以辞退；
（7）加强与监理公司的沟通和联系，督促监理公司增派监理人员和依法履约，认真审查施工单位施工组织设计纲要和施工方案，对不履责任、不合格的监理人员坚决提出撤换意见和要求。
3、责成赣东北公司按照安全生产奖惩规定，对万年供电有限责任公司领导班子成员、部门和供电所有关责任人员进行严肃责任追究和处罚，并报省公司。
五、事故处理意见（略）
【近期工作要求】
1、各单位要深入开展“三个不发生”百日安全活动，结合大修、技改、基建工作，重点抓好现场“两票三制”、“三措一案”、各级人员到岗到位、标准化作业指导书、安全监督卡的严格执行， 防止人身事故发生。
2、各单位要以春季安全大检查为契机，加大对装臵性违章、管理性违章的隐患排查力度，对春检发现的缺陷要尽快安排计划整改，防止设备、电网事故发生。
3、系统内外施工工作要切实加强施工力量的组织，严防超能力、超范围承揽工程，严格对外协队伍的安全协议管理和施工项目的“三措”管理，切实落实好现场施工的安全、组织、技术措施。
4、各级调度中心要认真开展电网薄弱点的事故预想，做好应急预案；各供电公司要加快迎峰度夏工程准备工作，要抓住停电机会，综合安排好线路、变电、修试、监测等工作，全面落实好生产检修计划。
【经验交流】
班组安全培训如何做到全面、高效（摘自电力安全技术）
安全培训是电力企业安全生产工作的一项重要内容，而班组安全培训工作的质量决定着电力企业此项工作开展的好坏，因此，班组安全培训如何做到全面、高效，是很多基层工作人员关心的问题。在长期开展此项工作过程中，总结了以下经验。 1 安全知识的教育
安全知识教育的目的是使班组成员在工作前及工作中，能通过观察、分析，认识到哪些工作是安全的，哪些工作是存在安全隐患的。要达到此目标，必须有足够的安全知识储备。
(1)全面详细学习《安规》，做到与本班组工作有重要联系的章节能熟练背诵。 (2)精通掌握安全理沦知识。对照《安规》条款，请有验的老师傅或班组安全员来解释制定该条款的原因，介绍由于没有遵守该条款在实际工作中曾经发生过的安全事故。
(3) 安全知识和系统设备知识是紧密联系的，要对工作场所中本班组所辖系统设备、流程、参数、工作状态等进行安全知识的学习，掌握设备知识以及各项安全知识。
2 安全技能的培训
在现场要进行的任何一项工作，都存在安全风险。为了能采取有效的安全措施去避免安全事故，就必须提高班组成员的安全技能水平。安全技能水平是工作中解决问题能力的标志，也是工作经验的体现。要提高安全技能，应做好以下工作：
（1）对常用的安全工器具、安全设施、安全防护用品的工作原理及特性进行深入学习，精通其使用方法，牢记其注意事项。
（2）根据本班组所辖设备及工作场所情况，共同讨论研究，并制定出实际工作中所需要采取的各项安全措施和安全防范重点，并且使此项安全分析和制定危险点预控措施的能力成为班组每个成员的必备能力。
（3）考核安全技能。在现场工作中，班长、全员对工作成员在现场采取的各项安全措施进行检查、考问，纠正其差漏处，并给予工作成员一定的奖惩，以促进班组成员安全技能的快速提高。 3 安全观念的校正
安全培训最关键的任务是制止班组成员的习惯性违章。长期的工作经验和安全无事故的经历，使部分班组成员以感性了解替代理性认识，对一些时间短而又简单的工作违章操作。比如，不挂安全带越过栏杆取物品，或地面不加防护围栏就起吊物品，不使用工作票仅口头联系后就开展工作等。习惯性违章的根由是安全观念上的偏差。过去999次的安全不等于下—次还会安全。因此，安全观念的校正就是要求绝不违章工作，时时刻刻给自己的生命系上一条安全绳。 4 安全事故处理
事故处理是对班组成员安全教育的—个重要实践。由于经历事故少，或者没有经历过，在事故处理时，班组成员往往会惊慌失措甚至发生差错，所以必须对班组成员进行专项培训。
(1)学习上级制定的各项反事故措施，涉及本班组的内容要求能逐条背诵。 (2)明确基层班组成员事故后的主要任务是应急抢救和汇报。应急抢救首要是使人员和设备脱离危险区域或危险状态；汇报是指给运行值班员和班组负责人打电话，说清楚事故地点、种类、人员姓名、人员和设备伤害程度、急需哪些帮助等。 (3)每年度制定实施的事故现场急救培训和演练，班组成员都要认真学习和练习，做到深入理解，熟练掌握，以备应急使用。
