附件1：
长治市医疗卫生单位传染病防治监督检查表
（监督检查疾控机构时，选择性填写以下内容。）
单位名称 法定代表人＿＿＿＿＿＿＿＿ 地 址 联系电话 核准床位数 开放床位数
人员总数 执业医师 执业护士 医疗机构等级 三级□ 等 二级□ 等 一级□ 其它□ 1.传染病防治管理和疫情报告管理制度
1.1预防保健机构 有□ 无□ 1.2专人负责传染病预防、控制、医院感染控制工作 有□ 无□ 负责（专人）人员： 院长□ 科主任□ 干事□ 医师□ 护士□
1.3疫情报告制度（下列制度可以合并） 1.3.1年工作计划和工作总结(查2007年) 有□ 无□ 1.3.2传染病报告制度 有□ 无□ 1.3.3传染病报告登记制度 有□ 无□ 1.3.4疫情报告培训记录 有□ 无□ 1.3.5传染病报告登记自查制度 有□ 无□ 1.3.6 自查工作记录 有□ 无□ 1.3.7 门诊日志使用管理制度 有□ 无□ 1.3.8 门诊日志使用管理检查记录 有□ 无□
1 1.3.9 违反规定的处理制度 有□ 无□ 1.3.10人员处理的记录 有□ 无□ 1.4传染病疫情报告情况
1.4.1是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报 是□ 否□
否时传染病疫情报告的方式为： 网络直报系统是否畅通（开机检查） 是□ 否□ 1.4.2传染病报告登记本 有□ 无□ （查门诊日志登记，查出10例法定传染病病例后与报告登记记录核对） A 传染病报告抽查情况 符合 例 缺 例 B 传染病报告符合时限要求（针对疾控机构也查10例）
符合 例 缺 例 1.4.3 传染病报告登记项目完整情况（查登记记录）完整□ 缺 例 缺项为：姓名 性别 年龄 发病时间 初诊时间 地址 确诊时间 报告时间 报告人
1.5实行传染病病例首诊负责 是□ 否□ 1.6传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）
有□ 无□
1.7传染病病原体污染的场所、物品消毒处置情况 1.7.1 门诊、急诊的场所、物品消毒处置情况
1.7.1.1 日常清洁、消毒制度 有□ 无□
日常消毒记录(每日1次～2次, 查1月记录) 有□ 无□
使用的消毒药剂为：
2 1.7.1.2各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施 有□ 无□ 设备、设施完好情况(现场检查) 完好□ 不全□ 1.7.1.3急诊抢救室及平车、轮椅、观察床等应每日2次定时消毒(查1月记录) 有□ 无□
使用的消毒药剂为： 1.7.1.4一次性使用无菌医疗用品使用后分类、处置记录 有□ 无□ 1.8.3 传染病房的场所、物品消毒处置情况（有则查）
1.8.3.1日常清洁、分区消毒制度(污染区、半污染区、相对清洁区)
有□ 无□
1.8.3.2空气消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录） 有□ 无□
使用的消毒药剂为： 1.8.3.3地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录） 有□ 无□
使用的消毒药剂为： 1.8.3.4弯盘、治疗碗、药杯、体温计等一般常规使用的诊疗用品用后立即消毒处理 是□ 否□
使用的消毒药剂为： 1.8.3.5病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后排放
是□ 否□
1.8.3.6固体医疗废物应进行分类收集、无害化处理（集中处置）或焚烧
是□ 否□
使用的消毒药剂为： 1.8.3.7一次性使用无菌医疗用品使用后分类、处置记录 有□ 无□
3 1.8.3.8医院重点科室消毒效果监测档案 有□ 无□ 2.二级以上综合医院感染性疾病科建设情况 2.1二级以上综合医院感染性疾病科门诊：
是否建立预检分诊制度 是□ 否□ 是否备有宣传资料及必要的防护用品 是□ 否□ 是否设置呼吸道（发热）和肠道（腹泻）疾病患者的独立诊区
有□ 无□
缺
2.1.1三级综合医院感染性疾病科门诊：
是否设置处置室和抢救室 是□ 否□ 缺 2.1.2二级以上综合医院：
是否制定感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责
是□ 否□
是否制定完善的感染性疾病科的各项规章制度和工作流程
是□ 否□
2.2重点传染病防治工作情况
2.2.1腹泻病门诊 2.2.1.1腹泻病门诊设置符合要求 是□ 否□
缺少: 诊疗室 观察室 药房 专用厕所 专用通道 专（兼）职医、护、检验人员 专用医疗设备 抢救药品 消毒药械 工作规则与隔离消毒制度
2.2.1.2腹泻病门诊日志登记完整 是□ 否□
4 缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 职业 详细地址 就诊日期 发病日期 主要症状 体征 初诊印象 检验结果 治疗方法 儿童应有家长姓名
2.2.1.3针对腹泻患者是否做到逢泻必检、逢疑必报 是□ 否□ 2.2.1.4腹泻病门诊日常消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）
有□ 无□
使用的消毒药剂为： 2.2.2 发热门诊
2.2.2.1发热门诊设置方面符合要求 是□ 否□
缺少: 独立区域 引导标识 明显标识 通风不良 备用诊室 专人发口罩和就诊须知
2.2.2.2 发热门诊日志登记完整 是□ 否□
缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 职业 详细地址 联系方式 发病时间 就诊日期 流行病史 主要症状 体温记录 检验检查结果 初步诊断 治疗方案 2.2.2.3 发热门诊日常消毒
A 空气消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录） 有□ 无□
使用的消毒药剂为：
B 地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录） 有□ 无□
使用的消毒药剂为： 陪检人员：＿＿＿＿＿＿ 监督员：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿年＿_月＿＿日 ＿＿＿年＿_月＿＿日
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