推荐第1篇：门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。
2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。
3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
4、医师签字要签全名。
5、初诊病历书写要求：
⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；
⑵有就诊日期；
⑶有患者主诉、病史、查体；
⑷有检查、初步诊断、处置；
⑸有医师签名。
6、复诊病历书写要求：
⑴有就诊日期；
⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；
⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；
⑷有处置、复诊时间；
⑸有医师签名。
7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。
9、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。
10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。
11、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。
推荐第2篇：中医门诊病历书写规范
中医门诊病历书写规范
姓名：
性别：
年龄：
科别：
＿年＿月＿日
（一般信息按门诊通用病历要求填写）
主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。 病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。 既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。 体格检查：（包括望、闻、切诊内容）
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。
舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。
脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。 实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分
析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但
门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。 治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名
或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量 “g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意 事项等。
2、中成药
3、非药物疗法
医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议
等。
医师签名（盖章）：×××初诊记录
中医门诊复诊病历规范
复诊日期：
主观症状的变化情况描述：
客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。 检查结果：必要的检查结果，没有可不填 辩证分析：对病情变化的简要病机分析：
诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。 治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟
方名或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写 剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药
3、非药物疗法
医嘱：
医师签名（盖章）：×××复诊记录
范例
姓名：刘×× 性别：女 年龄：29岁
科别：内科 时间：1994年2月5日（初诊）
主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。
望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。
既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。
体格检查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20
尿常规：GLU+ PRO+ WBC 0～5个/HP RBC 0～4个/HP
辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。
诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）
西医诊断：急性肾盂肾炎
治法：清热利湿通淋
方：八正散加减：
药：木通10g 车前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）
栀子10g
瞿麦10g
茯苓10g
黄柏10g 凤尾草30g 甘草5g
4剂， 头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。
医嘱：
1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。
2.按时服药，忌房事。
3.四天后复诊。
4.不适随诊。
推荐第3篇：门诊病历书写
门诊病历书写范文
门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
推荐第4篇：口腔门诊病历书写规范[推荐]
口腔门诊病历书写规范
病历书写项目：
1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检 /查体
7、诊断
8、处置
9、签名
病历书写总要求：
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写：
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：
3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写：
1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）
2、有些主诉可不含症状或发病时间
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写：
主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写：
1、正确记录患者陈述（与本病有关的）
2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写：
1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊：
详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 二．牙周专业
1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。三．粘膜专业
1、正确记录
粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。四．口腔外科
1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。
伤位、伤情、失血量及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。五．正畸专业
1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
按要求填写口腔一般情况。
正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。
正确描述和记录X线片所见。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六．修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
3、正确记录牙列缺失所见：
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。
6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
诊断的书写：
1、诊断依据充分、诊断名称正确。
主诉牙（主诉病）的诊断。 其他病的诊断。
2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
处置的书写：
1、治疗设计
简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。 治疗设计合理，必要时附以图示。
正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。
专科病历中详细记录治疗设计。
2、临床技术操作
详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
按照质量控制指标完成治疗过程。
疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
3、临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
签名、盖名章的书写：
1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。在签名上盖名章。
2、复诊与初诊病历书写要求相同。
推荐第5篇：门诊病历书写要求
门诊病历书写要求
来源： 作者： 时间：2010/12/29
门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复
门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治
门诊病历书写制度
1、门诊病历封面及首页填写完整。
2、门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检 ( 各种阳性体征和必要的阴性体征 ) ，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。
3、间隔时间过久 ( ) 或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。
4、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
5、请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。
6、被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。
7、门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。
8、门诊病人需要转院检查和治疗时， 应由 医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批
校医院2008年11月20日
推荐第6篇：儿科门诊病历书写
目的要求】
一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室，儿科门诊。 【学时数】3学时
【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。 【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。 (二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。 (三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。 (五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。 (六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：
(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。 (三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史
(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 (五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。 (六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。 (七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。 (八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一：
2001年10月10日8Am， 儿科， 男，4岁 咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。 患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。
诊断：急性支气管炎 处理：
青霉素注射液 80万u×6支
用法： 80万 肌注 每日二次(皮试) 复方阿斯匹林片 0.1×6
用法： 0.15 发热高于39℃时口服。
医生签名：宋新民
儿科门诊复诊病历示范二： 2001年10月5日8Am 儿科
“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。 体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。 处理：
磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶
用法: 4ml 每日二次
医生签名：宋新民
三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。(一) 门诊处方规则：
1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。
2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。
3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。
4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。(二) 儿科门(急)诊处方格式：
姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日 R：剂型 药名，剂量 用药总数量
用法：每次量(注明单位) 给药途径(口服不必注明) 每日次数 Inj.Pencilline 80万u× 6 Sig：80万u im Bid Tab．APC 0.1×6
Sig：0.2 SOS． 医生签名：宋新民
四、儿科门诊常用药物及剂量：
1、青霉素Penicilline(40万u／瓶，80万u／瓶) 2.5～5万u／kg?d． 分2次肌注，皮试阴性后用。
2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。
3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，
新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。
4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒， 125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。
5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，冲剂0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。
6、罗红霉素 (50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。
7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin（针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。
8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g) 2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。
9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5岁：l～2片／次(儿童片)6～12岁：2～4片／次(儿童片)，均为2次／日对磺胺过敏者禁用。
10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片) ，10mg／kg／d，分3次口服。
11、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，针剂：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次顿服。
12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒) ，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。
13、制霉菌素 (50万u／片)
新生儿：40万u～80万u／日 分四次口服 2y：100万u～200万u／日 分四次口服。
14、复方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时口服。
15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次 ，肌注或静注，注射速度要慢。
16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。
17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或静注为0.07mg／kg／次，极量为1.5～2mg／次。
18、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml／岁?次 ，一日3～4次口服。
19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小儿一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg／kg?次。
20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg／片，针剂：0.5mg／支，lmg／支)，小儿一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。
21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂；0.4mg／2m1)饱和量：2岁0.02～0.03mg／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。
22、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。静注：0.5～lmg／kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。
23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀释后静滴。
24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。
25、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖浆：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。
26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖浆：160mg／m1)。驱蛔虫：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服； 驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。
27、强的松：Prednisone，(片剂：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。
推荐第7篇：妇科门诊病历书写
姓名：罗珊 性别：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现
时间：2009年11月25日 主诉：停经38天
现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+） 既往史：体健
月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式
阴道：畅，分泌物量中，乳白
宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
初步诊断：早孕
处理：B超（孕80天左右）
腹痛、出血随诊
陈**
09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+） PE:外阴：（-) 阴道：畅，分泌物量少，略黄
宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大 宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
白带Rt：细35% 三度 6：4 IMP:早孕
阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7 B超
腹痛、出血随诊
推荐第8篇：门诊病历书写证明
门诊病历书写证明
福建中医药大学成教院：
兹证明XXX同志于2014年7月7日-2014年11月21日在我院实习，实习期间书写门诊病历20份，且书写合格。 特此证明
实习单位（盖章）
2014年11月日
推荐第9篇：门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（需完善）
1、中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1） 主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2） 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。 （3） 望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4） 实验室检查及特殊检查结果。
（5） 辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。 （6） 诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。 （7） 治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8） 方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9） 医师签全名（右下方）
门诊复诊病历
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
处方管理的一般规定
处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则：
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
推荐第10篇：病历书写规范
病历书写基本规范实施细则
（试行）
豫卫医„2011‟107号 2011.5.27颁布 第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型
第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条 病历的类型
(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节 病历书写的基本要求
第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历 1 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审
2 阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。
第十二条 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
第十三条 病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第
1、
2、…… 页，入院记录第
1、
2、…… 页等。
第十四条 各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
第十五条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完
3 全民事行为能力时，由其法定代理人签字。
第十七条 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
第十八条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。
第十九条 本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。
第二章
门（急）诊病历书写内容及要求
第一节 内容与基本要求
第二十条 门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。
第二十一条 患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。
(一) 初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。
(二) 复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。
第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。
4 第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。
第二十四条 暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。
第二十五条 门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。
第二十六条 抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。
第二十七条 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。
第二节 门诊与急诊手册
第二十八条 门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。
第二十九条 手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。
第三十条 患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。
(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步
5 印象及处理意见和医师签名。
(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。
复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。
第三十一条 门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
第三节 门诊病历
第三十二条 门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。
第三十三条 首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。
第三十四条 初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象、处理意见和医师签名等。
第三十五条 复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名等。
6 复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。 第三十六条 门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。
第三十七条 二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。
第三十八条 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
第三十九条 门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。
第四十条 医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。
第四节 急诊留观病历
第四十一条 急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。
第四十二条 入观察室记录书写内容：
(一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察
7 室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。
(二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。
(三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。
第四十三条 病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。
(一)记录时间应准确到分钟。
(二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。
(三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。(四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。
(五)出观察室需有记录。
第四十四条 体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。
第四十五条 急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。
第四十六条 已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。
8 第四十七条 三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。
第三章 住院病历书写内容及要求
第一节 住院病历内容
第四十八条 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
第二节 入院记录
第四十九条 入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
第五十条 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
第五十一条 入院记录要求及内容：
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与
9 患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
(四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症
10 状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。
5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。
6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(五)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：
1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、
11 有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
(七)体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。
2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。
3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。(八)需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。
(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。
12 (十)入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。
初步诊断书写的位臵应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。
(十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位臵贴近右侧，姓名前要注明职称。
第五十二条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。
(一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个。
(二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史。
(三)既往史书写同首次入院记录。
(四)半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。
第五十三条 表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。
13 第五十四条 患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第五十五条 患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第四章 病程记录 第一节 首次病程记录
第五十六条 首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。
第五十七条 首次病程记录应在患者入院8小时内完成。 第五十八条 记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。
第五十九条 不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。 第六十条 书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容。
14 (一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。
(三)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。
第六十一条 记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。
第二节 日常病程记录
第六十二条 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。
第六十三条 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病
15 情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
第六十四条 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。
第六十五条 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。
第六十六条 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。
第六十七条 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。
第六十八条 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。
第六十九条 出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。
第七十条 书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。
第三节 上级医师查房记录
16 第七十一条 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
第七十二条 上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。
第七十三条 记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。
第七十四条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。
(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。
(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。
第四节 交（接）班记录
第七十五条 交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
第七十六条 交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接
17 班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。
第七十七条 交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。
第七十八条 接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
第七十九条 书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时间，居中书写“交（接）班记录”。另起行空两格书写相关内容，最后由交（接）班医师签名并注明职称。
第五节 转科记录
第八十条 转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
第八十一条 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
第八十二条 转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项，医
18 师签名等。
第八十三条 转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等。
第八十四条 书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录”。另起行空两格书写相关内容。
第六节 阶段小结
第八十五条 阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。
第八十六条 阶段小结应每30天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
第八十七条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容。
第七节 抢救记录
第八十八条 抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施的记录。
第八十九条 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，
19 有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第九十条 记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。
第九十一条 书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写“抢救记录”。另起行空两格书写具体内容。
第八节 有创诊疗操作记录
第九十二条 有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；写在病程记录中。
第九十三条 内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。 第九十四条 内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，标本送检情况，操作后注意事项及是否已向患者说明，操作医师签名。
第九十五条 有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。 第九十六条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。
第九节 术前小结
第九十七条 术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病
20 情所作的总结。
第九十八条 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。
第九十九条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。
第十节 术后首次病程记录
第一百条 术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
第一百零一条 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录。
第一百零二条 手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。
第一百零三条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术后首次病程记录”。另起行空两格书写具体内容。
第五章 特殊记录 第一节 疑难病例讨论记录
第一百零四条 疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或
21 副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中。
第一百零五条 三级医院临床科室每月至少讨论2次，三级以下医院每月至少讨论1次。
第一百零六条 内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。
第一百零七条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。
(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二)
一、
二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。
(三)首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。
(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。
第二节 会诊记录
第一百零八条 会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助
22 诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。
第一百零九条 常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。
第一百一十条 申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。
第一百一十一条 会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（急会诊记录到分钟），会诊医师职称与签名。
第一百一十二条 申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。
第三节 术前讨论记录
第一百一十三条 术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（
三、四级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。
第一百一十四条 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。
第一百一十五条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、
23 参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。
（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。
（二）参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。
（三）首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。
（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。
第四节 麻醉术前访视记录
第一百一十六条 麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。
第一百一十七条 记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。
第五节 麻醉记录
第一百一十八条 麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的
24 麻醉经过及处理措施的记录，应另页书写。
第一百一十九条 书写麻醉记录单时应注意：
（一）术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记录具体内容。
（二）手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。
（三）麻醉记录的基本项目，血型、输血液品种和数量，手术名称，参加手术人员，术后诊断应与病历记录保持一致。
（四）术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。
第六节 手术记录
第一百二十条 手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。
第一百二十一条 手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。
第一百二十二条 记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。
25 使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。
第七节 手术安全核查记录
第一百二十三条 手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应核对血型和用血量。手术安全核查记录应另页书写。
第一百二十四条 记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名。
第八节 麻醉术后访视记录
第一百二十五条 麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
第一百二十六条 记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。
第九节 出院记录
第一百二十七条 出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。
26 第一百二十八条 记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。
第一百二十九条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“出院记录”。另起行空两格书写相关内容。
第十节 死亡记录
第一百三十条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后24小时内完成。应另页书写。
第一百三十一条 记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。
第一百三十二条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“死亡记录”。另起行空两格书写相关内容。
第十一节 死亡病例讨论记录
第一百三十三条 死亡病例讨论记录指患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中。所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录。
27 第一百三十四条 讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。
第一百三十五条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。
(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二)护士长或责任护士应参加讨论和发言。
(三)首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名，主管医师应对记录进行审阅、签名。
(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。
第六章 知情同意书 第一节 手术同意书
第一百三十六条 手术同意书指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。
第一百三十七条 记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的意外与并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。应另页书写。
28
第二节 麻醉同意书
第一百三十八条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。
第一百三十九条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。
第三节 输血治疗知情同意书
第一百四十条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。
第一百四十一条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。
第四节 特殊检查、特殊治疗同意书
第一百四十二条 特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另
29 页书写。
第一百四十三条 记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。
第五节 病危（重）通知书
第一百四十四条 病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。
第一百四十五条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。
通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。
第一百四十六条 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。
第七章 医嘱书写要求 第一节 医嘱书写的基本要求
第一百四十七条 医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。
第一百四十八条 取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任
30 本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。
第一百四十九条 麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。
第一百五十条 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。
（二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。
（三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。
（四）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。
第二节 长期医嘱单
第一百五十一条 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。
第一百五十二条 长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。
第一百五十三条 医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱
31 内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
第一百五十四条 医嘱内容与顺序为：
(一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；
(二)护理级别；(三)饮食； (四)体位；
(五)其它护理要求，如陪护等；(六)病危或病重； (七)生命监测项目；
(八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；
(九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；
(十)出院医嘱、转科医嘱等。
第一百五十五条 取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名。
第一百五十六条 重整医嘱：
(一)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
(二)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边
32 框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。
(三)另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。
(四)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。
(五)护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生命监测项目按本节第第一百五十四五条的要求书写，应写明原开具时间。
第一百五十七条 重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。
(一)在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行；
(二)另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“重开医嘱”或“术后医嘱”。
第一百五十八条 注意事项：
(一)每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。
(二)药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。禁止使用
33 化学符号。
(三) 药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以省略。
(四)药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点。
(五)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如0.2%替硝唑注射液或针200ml）。
(六)一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。
(七)成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。
第三节 临时医嘱单
第一百五十九条 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。
第一百六十条 临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。
第一百六十一条 临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
（一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、
34 输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。
（二）取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。
（三）注意事项：
1、每行内容左顶格书写。
2、每个检验或检查项目逐项单列。
3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“＋”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写 “－”，由执行护士将结果添入括号内。
4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2小时。
5、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。
6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。
第八章 辅助检查报告单 第一节 辅助检查报告单书写要求
第一百六十二条 辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。
(一)检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电
35 解质、体腔内液体等。
(二)检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。
第一百六十三条 辅助检查报告单由相应医务人员签发；诊断性临床报告由执业医师出具。
第一百六十四条 申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求：
(一)申请单和报告单项目填写齐全。
(二)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。(三)申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。
(四)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。
(五)临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。
第一百六十五条 设输血科的医疗机构，配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。
第一百六十六条 检查报告单在病历中按顺序排列在检验报
36 告单之前；检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。
第二节 检验单
第一百六十七条 检验申请单
(一)患者在门诊或住院期间的检验申请单由经治医师填写。(二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、疾病名称、送检标本、检查项目、申请和送检日期、申请医师签名或印章等。
第一百六十八条 检验报告单
(一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检验项目、检验结果、报告日期、报告人员及审核人签名或印章等。
(二)检验发现异常时应附正常值；需报告危急值者按有关规定执行。
第三节 检查单
第一百六十九条 检查申请单
(一)患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。
(二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号），病情摘要、尤其是检查理由，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求，申请日期、申请医师签名或印章等。
37 第一百七十条 检查报告单
(一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员与审核人签名或印章等。
(二)报告单应描述检查所见异常改变并提示可能符合的疾病。
第九章 护理文书与病案首页
第一百七十一条 护理文书参照河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》的通知（豫卫医„2011‟106号）要求书写。
第一百七十二条病案首页按卫生部要求及相关表格填写，不得空项。
第十章 打印病历
第一节 打印病历的定义与类型
第一百七十三条 打印病历是指用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。
第一百七十四条 打印病历的类型
(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
38 第二节 打印病历的基本要求
第一百七十五条 病历录入格式必须按照本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第一百七十六条 病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外，一律使用A4大小的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外尽量采用宋体、四号字排版；病历中其他部分尽量按上述原则排版。
第一百七十七条 同一医疗机构须统一打印病历的纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。
第一百七十八条 打印病历编辑过程中应当按照权限和时间要求进行修改，已完成打印并签名的病历不得修改。
临床医生从正式进入临床工作起，3整年以上才允许使用打印病历。
第十一章 病案排序
第一百七十九条 病案排序的目的是方便医务人员查找相关资料，便于统计、交流，以及医疗质量检查和医疗评价工作。
第一节 门诊病案排序
第一百八十条 门诊病历排序 (一)病历首页 (二)病历记录
39 (三)特殊检查报告单（按时间先后排序） (四)检验报告单（按时间先后排序） (五)医学影像检查资料等
第一百八十一条 门诊病案保存时间不少于15年
第二节 急诊留住观察室病案排序
第一百八十二条 急诊留住观察室期间病历排序 (一)体温单 (二)长期医嘱单 (三)临时医嘱单 (四)入观察室记录 (五)病程记录 (六)各种检查报告单
第一百八十三条 急诊出观察室病案排序 (一)入观察室记录 (二)病程记录 (三)各种检查报告单 (四)长期医嘱单 (五)临时医嘱单 (六)体温单 (七)护理记录 (八)其它
40 第一百八十四条 急诊留住观察室病案的保存时间不少于15年。
第三节 住院病人病案排序
第一百八十五条 住院期间病历排序（运行病历） (一)体温单（按日期先后倒排） (二)长期医嘱单（按日期先后倒排） (三)临时医嘱单（按日期先后倒排） (四)入院记录
(五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历） (六)病程记录（按日期先后排列） (七)术前讨论记录 (八)麻醉术前访视记录
(九)会诊记录（按会诊日期先后排列，未会诊时放在体温单之前）
(十)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。
(十一)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。
(十二)特殊治疗记录单
(十三)特殊检查、特殊治疗审批表
41 (十四)检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。
(十五)检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。
(十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。
(十七)住院病案首页 (十八)入院证 (十九)门诊病历
(二十)其它：外院资料，临床路径表单等 第一百八十六条 出院病案排序（归档病历） (一)住院病案首页 (二)入院证
(三)出院记录或死亡记录 (四)入院记录
(五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历） (六)病程记录 (七)死亡讨论记录 (八)术前讨论记录
42 (九)麻醉术前访视记录
(十)会诊记录（按时间先后排序）
(十一)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。
(十二)知情同意书，顺序为授权委托书，输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。
(十三)特殊治疗记录单
(十四)长期医嘱单（按日期先后排列） (十五)临时医嘱单（按日期先后排列） (十六)特殊检查、特殊治疗审批表
(十七)检查报告单的排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。
(十八)检验的报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。
(十九)体温单（按日期先后排列）
(二十)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。
(二十一)门诊病历
43 (二十二)其它：外院资料，临床路径表单等
第一百八十七条 住院病人病案保存时间不得少于30年
第四节 产科病案排序
第一百八十八条 产科住院病历排序 (一)体温单（按日期先后倒排） (二)长期医嘱单（按日期先后倒排） (三)临时医嘱单（按日期先后倒排） (四)产科入院简要记录 (五)产程记录 (六)产程图 (七)产时总结记录
(八)按第一百八十五条中“住院期间病历排序”第
（四）～（十九）的顺序排列
(九)新生儿住院病历 (十)门诊病历
(十一)其它：外院资料，临床路径表单等 第一百八十九条 产科出院病案排序 (一)住院病案首页 (二)入院证
(三)出院记录或死亡记录 (四)产科入院记录
44 (五)产时总结记录 (六)产程记录 (七)产程图
(八)按第一百八十六条中“出院病案排序”第
（六）～（二十）的顺序排列
(九)新生儿出院病案 (十)门诊病历
(十一)其它：外院资料，临床路径表单等
第五节 新生儿病案排序
第一百九十条 新生儿住院病历顺序 (一)新生儿体温单 (二)新生儿长期医嘱单 (三)新生儿临时医嘱单 (四)新生儿记录
(五)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录 (六)新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等
(七)新生儿出生及出院记录 (八)新生儿其他
第一百九十一条 新生儿出院病案顺序 (一)新生儿出生及出院记录
45 (二)新生儿记录
(三)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录 (四)新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等
(五)新生儿长期医嘱单 (六)新生儿临时医嘱单 (七)新生儿体温单 (八)新生儿其他
46
第11篇：病历书写规范
病历书写规范——转科及接收记录的书写要求
转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。
患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。病历书写规范——会诊记录的书写要求
病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。
被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。
会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。
每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括： ［医学教育网 搜 集整理］
（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。
（2）手术适应症（指征）。
（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。
（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。
（5）麻醉的选择。
（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。
家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书” 病历书写规范——在院病历排列顺序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要纠错】
（1）体温单（逆序）。
（2）医嘱单（逆序）。
（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。
（4）专科病历。［医学 教育网 搜集整理］
（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。
（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。
（7）会诊申请单。
（8）责任制护理病历。
（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。
（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。
（11）检验报告单。
（12）病历首页。
（13）住院病历质量评定表。
（14）门诊病历、住院卡。
（15）以前住院病历。
。病历书写规范——出院病历排列顺序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要纠错】
（1）病历首页。
（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。
（3）住院病历或入院记录。
（4）专科病历。
（5）病程记录。［医学教育网 搜 集整理］
（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。
（7）会诊申请单。
（8）责任制护理病历。
（9）临床护理记录单（顺序）。
（10）特殊检查报告单。
（11）检验报告单。
（12）医嘱单（顺序）。
（13）体温单（顺序）。
（14）住院病历质量评定表。
（15）以前住院病历。
（16）死亡病人的门诊病历。
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第12篇：病历书写规范
2013病历书写规范考试复习大纲 1.病历书写基本要求? 答：⑴、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；
⑵、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求；
⑶、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；
⑷、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；
⑸、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；
⑹、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；
⑺、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历； ⑻、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录； ⑼、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字； ⑽、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 2.住院病历包括哪些内容？
答：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。
3.入院记录中一般项目包括哪些内容？注意事项？
答：内容：姓名，性别，年龄，婚姻状况，民族，职业，出生地，工作单位，住址，病史陈述者，入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录时间。 注意事项：⑴、出生地：具体到省+县（市）、直辖市只需写市名。⑵、部职别（职业）：军队人员填写部职别，具体到部队番号及身份；地方人员填写与疾病有关的要记录具体工种，如电焊工患电光性眼炎，记录职业：电焊工，而不是“工人”；小儿科患者填写居民或学生。⑶、病史陈述者：应注明与患者的关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供参考、不可靠）。⑷、以上内容需逐项填写，不可空缺。
4.入院记录中主诉的内容和要求有哪些？ 答：内容：指促使患者本人就诊最主要的原因（症状或体征或化验检查结果异常）及持续的时间， 一般1-2句（不超过5个症状），20字左右。
要求： ⑴、基本原则：症状或体征+（部位）+时间。可做主诉的有：感觉异常、功能障碍、化验检查异常结果、形态改变。⑵、能反映出疾病特征、性质、轻重缓急、哪个系统器官病变，提供诊断线索。一般情 况下，好的主诉能导出第一诊断。⑶、要用医学术语。可用诊断名词做主诉的情况：①诊断和入院目的明确。②当前无症状表现。③入院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）。同时满足上述三个条件时可用诊断名词做主诉。⑷、按症状发生的前后顺序写。⑸、文字必须简明扼要。⑹、因同一种疾病再次入院的主诉，记录导致本次入院的主要症状或体征及持续时间。
5.入院记录中现病史的内容和要求有哪些？
答：内容： 起病情况 （1）时间：患病时间、起病缓急、前驱症状（与时间无关）（2）病因或诱因：外伤、感染、中毒、气候环境变化、情绪、饮用水、食物等。关于病因，医师应根据疾病的常见病因进行询问，确实无病因可寻，应有疾病常见病因的询问记录，可记录在症状描述之后或病后一般情况记录之后（3）起病情况：尤其外伤要注意记录致伤原因、性质、暴力大小、着力点、作用方向、受伤时姿势、环境等，以便更准确判断伤情部位、性质、范围、程度， 避免漏诊、误诊。
病症 （1） 特点：包括部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解方式（2）发展演变：主要症状的变化、新症状、伴随病症等（3） 慢性疾病要注意描述有无常见并发症的症状，全面了解病情轻重及病变范围，这对制定诊疗计划和治疗方案非常重要，病史记录中不应遗漏这方面的内容。
诊治经过 （1）应记录何时、何地、做了何种检查、检查结果是什么、诊断是什么、接受何种治疗、取得何种疗效（2）记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“ ” 以示区别（3）诊治经过避免只记录外院诊断名词，遗漏诊断依据。
鉴别诊断资料：要有的放矢，记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
病后一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
要求： ⑴、现病史不是病人的口述记录，是对搜集到的所有病历资料（口述材料、检查结果、化验结果等）的整理记录，详细记录发病到本次就诊时疾病发生发展变化的全过程，以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容。不要遗漏与诊断和鉴别诊断相关的阳性及阴性症状的描述。要求真实客观、脉络清晰、概念明确、术语准确、系统、全面。⑵、现病史与主诉要相符合(时间符合、内容一致）。⑶、凡与现病史直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。⑷、转入记录的现病史中要有在他科的诊治小结，包括：入院时主要症状和体征、主要检查结果、入院诊断、诊疗经过及疗效反应、目前症状、体征、阳性检查结果转科诊断和转科理由。⑸、再次入院的现病史。①因同一种疾病再次入院的现病史要求对本次住院前历次有关住院诊疗经过先进行小结，加上末次出院后至本次入院时的病情变化情况，然后再书写本次入院的现病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院记录要求书写，上次（既往）住院疾病写入过去史。③住院后仍需治疗的其他合并疾病或与主要诊断相关联的合并疾病，在现病史另起一段给予记录，否则写入既往史。
6.入院记录中既往史的内容和重点要求有哪些？
答：内容: 一般健康状况；疾病史；传染病史（写出基本内容）；外伤、手术、输血史（不能缺如，要详细记录具体时间、地点、输血量等）；过敏史（药物、食物等）；预防接种史（写出基本内容）。
要求：疾病史（既往健康不能代表系统复习，避免遗漏病史资料）：（1）记录与目前诊治有关、入院后还需继续治疗、写入初步诊断的过去疾病，不能仅写病名或“详见第一次入院记录”。应详细询问诊断时的主要症状体征，记录确诊时间、写出诊断依据、目前治疗效，为入院后继续治疗提供确凿的诊治依据（2）过去疾病不是一律记录在过去史中,应分析过去疾病与本次疾病是否存在因果关系，有因果关系需记录在现病史中，无因果关系可记录在既往史中（3）与目前诊治无关的过去疾病，记录确诊、治愈时间。 婚育史、月经史：（1）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。（2）女性患者记录初潮年龄、每次持续天数、经期相隔天数、闭经年龄或末次月经曰期，记录来潮时有无疼痛、每次月经量、色泽及其 性状。有无早产流产、节育或绝育史。记录格式： 每次持续天数
初潮年龄
经期相隔天数
闭经年龄或末次月经日期
家族史：一级亲属的健康情况（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病）。（2）有无家族性、遗传性、传染性疾病史。（3）应询问家族中有无类似病患者，特别遇有遗传因素及生活因素有关疾患时，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、乙肝、恶性肿瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遗漏。
7.入院记录中对体格检查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系统、真实、客观、确切。
⑵、查体记录顺序不要颠倒并按视触叩听顺序记录。顺序：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（发育、营养、面容、表情、体位、神志、语言、合作）、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部 (肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、专科情况。 ⑶、阳性体征不能遗漏，与诊断和鉴别诊断有关的阴性体征不能省略。阳性体征尽可能详细描述，如：不要笼统记录“肢体活动受限”，应详细记录关节活动度，如“屈肘45度”，用数字将活动受限具体化，以利疗效对比。
⑷、注意根据疾病体征特点的不同，酌情修改常规体检记录模版，避免遗漏与诊断和鉴别诊断有关体征，如急性颅脑外伤，应记录耳鼻有无水样或血样分泌物，以判断有无颅底骨折，如仅套用模版记录“无脓性分泌物”将遗漏重要的与诊断和鉴别诊断有关体征。
⑸、术语要规范，用词要正确，不能用诊断名词.不能症状体征混写。例：是“两侧胸廓”呼吸动度
一致，不是“两肺”呼吸动度一致。
⑹、专科检查要求：重点突出.详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。 7.入院记录中对辅助检查的要求有哪些？
答：⑴、入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 ⑵、应有与诊断相关的检查内容的扼要摘录，如疾病的影像学或血液学改变特征，只写结论，等于遗漏诊断和鉴别诊断依据。 ⑶、检查项目分项、分行记录。
⑷、注明检查日期、检查机构名称、检查项目名称。 8.入院记录中有关诊断的要求有哪些？
答：⑴、诊断书写原则：主病在先、本科病在先、急性病在先、原发病在先。 ⑵、诊断名词：要规范，符合国际疾病分类和手术操作名称规定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，无中文译名的可用外文；诊断名称先写病名，然后可记明类型、部位、分型、分期；诊断名称尽量包括病因、病原、解剖、病理、影像学、细胞学诊断。
⑶、关于“待查”诊断的问题：一时难以明确诊断，可暂以某一突出的症状或体征“待查”，但应根据综合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2个诊断，反映诊断的倾向性，以便合理安排进一步的检查和治疗，以利早日确诊，如未提出诊断的倾向性，仅“X X待查”，等于未做诊断。
⑷、最后诊断记于病历纸左侧，与初步诊断平行。由住院医师记录，主治医师审核加签。注意：在
与确诊日期相对应的病程记录中应有确诊记录。
⑸、入院记录的初步诊断、首程的初步诊断。出院小结中的入院诊断，三者要一致。
9.有关医师签名的要求有哪些？ 答：⑴、入院记录由本院住院医师记录并签名，进修住院医师记录并签名的病历，带教医师审修后签名于进修医师姓名前斜杠的左侧，如：带教医师姓名/进修医师姓名。 ⑵、实习医师不能书写入院记录，只能书写入院病历（大病历）和一般病程记录，书写签名后，必须经住院医师审修后并签名。
⑶、所有住院病历应由住院医师记录，主治医师审核并签名。
⑷、电子病历一定要有印刷体签名，电子病历打印出来后，必需按法规要求，医师本人用蓝黑墨水或碳素墨水笔在印刷体签名后再次手签名（不能覆盖电子签名），以负法律责任。手签必须字迹清楚端正。
⑸、严禁摹仿他人或代替他人签名（出院时科主任不在时，可否由副主任代替签字）。
10.首次病程记录的内容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 （1）、病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析，归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
内容：一般项目；起病急缓、病程；简明病史；与诊断和鉴别诊断有关的既往史、个人和家族史；查体：重点记录阳性体征，与鉴别诊断有关的阴性体征；与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果。
要求：简明扼要，清晰明了，取舍得当，写出诊断依据和鉴别诊断要点；确切反映病情特点，不是简单复制入院记录；与诊断和鉴别诊断有关的阳性和阴性症状及体征无遗漏和差错；症状、体征、辅助检查、诊断应与入院记录中的一致。 （2）、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依椐：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析，为入院后制定诊疗计划提供依据。
要求： 诊断明确的：写出确诊依据；写出入院目的或入院后诊治中尚需解决的问题。诊断不明确的：写出诊断和鉴别诊断要点。“待查”的病例：分析待查症状或体征的可能病因或可能性质。确诊诊断及补充诊断。 （3）、诊疗计划： 内容：一般护理项目：护理级别、饮食；诊断计划：写明拟查具体项目，执行诊疗常规，要与医嘱一致；治疗计划：具体的检查及治疗措施的安排；对病人的健康宣教计划等。
要求：根据初步诊断及诊疗常规制定，详细书写检查项目（完成日期）及具体治疗方案。要有针对性，不可以用“完善各项检查”“完成术前准备”等笼统性词名。主治医师必须亲自审定、并监督实施。 11.日常病程记录的内容和要求有哪些？
答：内容：⑴病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因。⑵三级医师查房记录。⑶对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。⑷各种检查结果的记录、分析及临床意义。⑸所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。⑹记录各种诊疗操作的详细过程。⑺记录各科会诊意见及本科采取的建议。⑻定期分析病情；如属长期住院病例，应每月做一次阶段小结。⑼患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。⑽行政领导的意见，向患者及家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。 要求：⑴病程记录是继入院记录后，对患者在住院期间的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、病历讨论记录、所采取的各种操作（如换药、拔管、拆线）及结果、医嘱更改及理由、向患者家属告知病情等重要事项。⑵由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有上级医师的审改和签名。⑶格式：先表明记录日期，另起一行记录具体内容。⑷对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次。记录时间应具体到分钟。对病重患者至少两天记录一次。对病情稳定患者，至少3天记录一次。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前一天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录。⑸病程记录应根据每一病人特点，写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。⑹记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验和教训，不断提高医疗质量。 12.上级医师查房记录的内容和要求有哪些？
答：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。
内容：⑴查房医师的姓名、专业技术职务。⑵补充的病史及体征。⑶诊断依据、鉴别诊断、治疗措施疗效的分析；要反映本学科的学术水平。⑷下一步诊疗意见。 要求：⑴要有标题，不要混同于一般病程记录，也不要每次病程记录都有主任医师查房标题，把病程记录写成主任医师查房记录集。⑵避免书写“同意目前诊断治疗”等无实质内容的查房记录，尤其诊断不明确的，疑难病例等，要有上级医师的诊断分析记录。⑶危重患者的病程一定要按上级医师查房记录时限要求，记录主任医师查房内容，抢救记录中必须记录参加抢救的上级医师的姓名。要反映上级医师按诊疗常规要求，进行了抢救诊治工作。⑷上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。特殊检查和治疗应有操作记录、履行告知义务和知情同意记录、规范记录各项医疗行为。 13.疑难病例讨论记录的内容和要求？ 答：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容：包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见等。
14.抢救记录的内容和要求？
答：指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。
内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等；记录抢救时间应当具体到分钟。 15.会诊记录的内容和要求？ 答：（1）申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。（2）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（3）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊记录应另页书写。 16.死亡记录和死亡讨论记录的内容和要求？
答：死亡记录的内容：入院日期、死亡时间.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡讨论记录的内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。要求：患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
17.手术相关记录的内容和要求？ 答：（1）术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容：患者一般情况，简要病情；术前诊断；手术指征；拟施手术名称和方案（规范全称，不可以用缩写或代号〉；拟施麻醉方式；手术时间；手术者术前查看患者相关情况；手术预想（术中可能遇到的问题及防范措施，术后并发症及注意事项等）
（2）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 内容：讨论日期；主持者、参与者的姓名及专业技术职务；术前准备情况 ；手术指征及手术方案；可能出现的意外及防范措施；预后估计；与家属谈话的内容；手术申请报告及领导批示；具体讨论意见；记录者签名，主持者审签。
（3）麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
要求：麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录；内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 （4）麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 要求：麻醉记录应当另页书写；内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药.术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量，麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（5）手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断.术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及赴理等。
要求：手术记录必须在术后24小时内完成。由术者书写，特殊情况可由第一助手代写，但术者要审修签字；手术记录应当另页书写；术中所见：病灶状况、范围、程度、邻近器官情况、肿瘤播散外浸情况等；操作过程：植入异体如人工瓣膜、人造血管、关节，人工晶体、脑室引流管等要记录生产厂家、材质、品牌和型号规格情况，器官移植要记录供体的采集和保藏的方法和时间等。手术标本肉眼观察及送检情况；术中意外：发生时间、情节、处理过程及后果、上级医师临场指导或参与处理的情况。（同抢救记录）
（6）手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位.手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对.确认并签字。
（7）手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。 （8）术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（9）麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 （10）术后病程记录：术后至少连续记录3天，以后根据病情变化情况增减次数，病情变化随时记录，3天内要有上级医师、术者查房记录。内容：各专科的重点内容：如脑外科的神经定位体征变化：骨科的肢体血液循环情况：心脏手术后的心脏功能（脉率、心率、心律、血压、肢体颜色、皮温等）,消化道术后消化功能和水电解质平衡等的观察和处理；与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理；与术后康复有关疾病（糖尿病.冠心病、尿毒症、慢阻肺等）的诊治情况；手术后并发症的发现、诊治过程及转归；术后常规处理事项：如切口、缝线、各种导管引流管的处理、饮食和康复过程等；手术疗效：尽量釆用科学数据表达，并与入院时的症状体征相对照，避免采用“效果尚满意”之类的不明确词句。可对照《临床疾病诊断治愈好转标准》进行评估。 18.有关病历书写时限的具体要求有哪些？
答：入院记录（转入记录）和首程记录：⑴入院记录应于患者入院后24小时内完成。⑵转入记录按入院记录格式书写，应于患者转入后24小时内完成。⑶首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。⑷转入首次病程记录按入院首程格式，在患者转入8小时内完成。上述记录如经治医师不在班，无法在规定时间内完成，应由值班医师按时完成。
日常病程记录：⑴病危患者至少每天1次，根据病情变化随时书写病程记录。记录时间具体到分钟。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情稳定者，至少3天1次。⑷出院前一天必须有病程记录。
上级医师查房记录：⑴上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。⑵每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查房。⑶抢救记录中一定要有上级医师在抢救现场参与抢救的记录。⑷术后患者三日内每天记录一次，必须有术者和上级医师查房记录。⑸出院前一天病程记录中要有上级医师同意出院的记录。
抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写，在抢救结束后6小时内据实补记。 交（接）班记录转科记录：⑴交班记录应在交班前由交班医师完成。⑵接班记录应由接班医师在接班后24小时内完成。⑶转科记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）。⑷交（接）班记录、转科记录应包括的内容参考阶段小结。
阶段小结：住院时间较长患者，由经治医师每月做一次病情及诊疗情况总结：交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
出院记录、死亡记录：应在患者出院或死亡后24小时内完成。 24小时内入出院记录：24小时内入院死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。
死亡病例讨论记录：应在患者死亡一周内完成。 手术科室相关记录：⑴术前一天必须有病程记录。⑵术前必须有第一术者看病人记录。⑶术前必须有麻醉师查房记录，由经治医师在术前小结的术前准备中记录其意见。⑷术前必须有术前小结，病情较重或手术难度较大，本院首次开展的新手术，未写术式的手术，特殊手术等必须书写术前讨论。⑸手术记录必须在术后24小时内完成。⑹术后当天必须有术后首次病程记录。⑺术后必须有连续三天的病程记录。⑻术后三天内须有术者、上级医师查房记录。
常规会诊意见记录：会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
第13篇：病历书写规范
名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：1/9
病历书写规范
一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。
二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。
三、规定
（一）每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。
具有病历书写权限的人员有：
1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。
2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。
（三）权责
1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/9
2、本规程执行情况的监督部门为医务部。
3、本规程的解释由医务部负责。
4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。
5、本规程的改进由医务部负责。
（四）工作程序
1、门诊病历书写规范
（1）门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。
（2）门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况）、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。
（3）阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内（我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎）的，自2011年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。
（4）门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。
2、急诊病历书写规范
（1）急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况）医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者应该有病人/或家属签字。抢救危重病人时，应当书写抢救记名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：3/9 录。
（2）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（3）急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。
（4）除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。
3、住院病历书写规范 （1）病历的书写。
①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。
②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。
③病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的应用执行有关标准、规范。
④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。
⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。
⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。 ⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。 ⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：4/9 ⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签字后，保存于病历夹中。《治疗方法选择知情同意书》中，治疗成功的可能性在80%以上为高，60%～80%为较高，40%～60%为较低，40%以下为低。病人如拒绝检查或治疗时，需签署《拒绝检查、治疗风险知情及责任承诺书》。对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任（主诊）医师的共同签名。同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任（主诊）医师共同签名并注明日期。
⑩病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。记录方法采用24小时制（如：7：00表示早上七点；22：10表示晚上十点十分）。
1）入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。 2）首次病程记录于病人入院8小时内完成。
3）病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次；病重病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写；病情稳定病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。
4）术后首次病程记录于出手术室前必须完成。
5）出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。 6）阶段小结于病人住院满1月、2月、3月……时书写。
7）交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
8） 转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成（紧急情况除外），名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：5/9 转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。
9）抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
10）死亡记录在病人死亡后24小时内完成。
11）24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。 12）24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。 （2）医嘱书写。
①长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
②医嘱书写的基本要求。
1）医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。 2）多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点。
3）医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
4）每行内容左端对齐。
5）药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称；同一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。
6）药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量要使用法定剂量单位：国际单位（IU）、单位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；中药饮片以克（g）为单位。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：6/9 7）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小数点和“0”。
8）液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。
9）中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。
10）一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。
11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
12）医嘱一经开出，不得涂改。
13）一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补记医嘱。
（3）长期医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
③医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
④医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：7/9 ⑤取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。
⑥重开医嘱。
1）手术后或转科后必须重新开具长期医嘱。
2）重新开具长期医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。
⑦长期医嘱书写注意事项：成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。
（4）临时医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。
③医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。新农合病人在申请超声检查时，管床医生需在医嘱中注明“使用消毒型医用超声耦合剂1支”。
④取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。
⑤临时医嘱书写注意事项。 1）每个检验或检查项目单独一行。
2）药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。
3）某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分））。 4） 临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：8/9 开具临时医嘱，或开具长期医嘱。
5）出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。 （5）医嘱的质量评价
①字迹清楚，用词准确，无涂改。 ②长期医嘱和临时医嘱区分明确。
③各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。 ④无不规范用词（如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，三大常规）。 ⑤无中英文混用（如吸O2，正规RI）。 ⑥医师和护士签名清晰可辨。
4、辅助检查 （1）辅助检查申请单
①患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。
②内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、，病情摘要、尤其是检查理由、，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求、，申请日期、申请医师签名或印章等。 (2) 辅助检查报告单
辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单由相应医务人员签发；诊断性临床报告由执业医师出具。
①检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体等。 ②检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。 ③申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求： 1）申请单和报告单项目填写齐全。
2）申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。申请或送检日期与报告日名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：9/9 期间隔符合要求。
3）申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。 4）临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。
5）配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。
6）检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前；检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。 参考文件
„1‟上级文件：国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010年7月1日版）、国家中医药管理局《中医电子病历基本规范（试行）》（2010年5月1日版）
„2‟JCI标准：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 „3‟三级中医骨伤医院评审标准：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件属性 制定部门：医务部 批准部门：医务部
修订后重新生效日期：2012年10月15日
第14篇：病历书写规范
2010版病历书写规范 住院病历排列顺序：
体温单——长期医嘱单——临时医嘱单——入院记录——病程记录（首次病程记录，日常病程记录）——常规医疗同意书——一般患者护理记录（首页，续页）——检验报告单——其他检查报告单（B超）——医院感染调查表——出院记录——病历首页 出院病历排列顺序：
病历首页——出院记录——入院记录——病程记录（首次病程记录，日常病程记录）——常规医疗同意书——一般患者护理记录（首页，续页）——检验报告单——其他检查报告单（B超）——长期医嘱单——临时医嘱单——体温单——医院感染发生率调查表
病历书写的基本要求：
1.病历书写时应当使用蓝黑墨水；
2.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号；
3.病历中各项记录必须按规定格式认真书写，内容客观、真实、准确、及时、完整，不得删划、贴补。书写过程中出现错字，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，并签全名，并保证原记录清晰可辨。不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；
4.住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成；
5.因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料；
6.病历记录有完整日期，24小时制记录；
7.各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“∕”，每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码；
8.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
体温单书写内容及要求：
1． 体温单中住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日；
2． 40º—42℃之间所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等的时间，用中文大写数字书写××时××分，如果时间与体温单上不相等时，填写在临近测得时间栏内； 3． T、P、R的填写：
1） 物理降温如水温或乙醇擦浴、大动脉冰敷30分钟后测体温，以红“○”表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，
下一次体温亦与物理降温前体温相连；
2） 一般新入院患者测体温bid，连测三天，体温正常改为qd，直至出院，发热体温37.5℃以上者体温qid，38.5℃以上测体温q4h，正常体温3天后可改为qd；儿科患者测T、P、Rqid，（新入院患者连测三天），三岁以下者免测P、R； 3） 如P与T重叠，则先画T，再将P用红圈画于其外； 4） 脉搏短绌时，在脉率与心率曲线之间用红笔填上直线；
4.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数，出入液量、血压、体重、药物过敏名称等，项目栏已注明计量单位名称的只需填写字，不必写单位；
5.新入院患者的首次血压、体重应常规记录在体温单相应栏内，住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内，危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示；
6.药物过敏栏，填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。
医嘱单：
1.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟；
2.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红墨水笔标注“取消”字样并签名；3.书写要求：
1） 每项医嘱顶格书写，一行未写完的内容，书写第二行时后移一格；
2） 若有数条医嘱时间相同，只需第一行及最后一行写明日期、时间、签名，余项不用以“＂”标记；
3） 医嘱及执行治疗时间的写法以24小时计，上午7时写7:00，下午7时则写19:00，午夜12时以后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05；
4） 重整医嘱。在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线上面用红笔写上“重整医嘱”四个字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期顺序排列，抄录在新的医嘱单上，并写上重整医嘱日期及抄写、核对者签名；
5） 各种药物过敏试验，如青霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括号内加标示符号表示，阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，阴性结果用蓝黑墨水笔记为“（—）”。
病程记录：
一． 首次病程记录：
1.书写首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
2.首次病程记录需另页书写，书写时首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置标明“首次病程记录”；
3.首次病程记录的内容包括摘要记录病例特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及施行的诊疗措施；
二． 日常病程记录：
1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录；
2.书写日常病程记录时，首先标注记录日期和时间，另起一行记录具体内容；
3.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者或恢复期患者至少五天记录一次病程记录。
医院感染调查记录; 1.患者入院后须在24小时内正确填写医疗感染发生率调查表； 2.表格中不应有任何的画线及“无”、“否”、“有”等字样，不能涂改。
报告单要求：
在报告单左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写
第15篇：病历书写规范
牛角坝镇中心卫生院电子病历格式统一规范
一、总体框架：
页边距：左侧4.5，右侧46， 正文：上可见8，约为9，下位于38； 页眉：上可见2，约为3，下位于8.2处 页脚：总高为8，
1.日期、时间：样式为“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10时10分 ”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，
2.标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，
3.用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，
4.页眉：边框无；边框修改方法：（若复制标准病历，则可省略）
若为新建文档 → 格式 → 格式和样式 → 右侧出现格式和样式的选项 →向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号 → 修改 → 格式 → 边框 → 无 → 确定 → “自动更新”及“添加到模板”前打勾 → 确定
所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落单倍行距、居中，其他默认；
5.个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认；段落默认值；其中，冒号为英文输入法下输入；每个项目间隔2个字符（敲4下空格键）
6.个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、下划线选“字下划线”下方第一个（连续细线），其他默认；段落：行距固定值4，其他默认，
7.页眉含“住院病历单”字样则适用于入（出）院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录；页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录（另立一页）；
8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm
3、BUN 5 mmol/L、CO
2、HCO3，检查项目之表达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符（敲1下空格键），数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，
二、页脚：
插入页码，样式为“—1—”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
五、其他默认，段落居中、其他默认值，
三、首次病程记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“病志单”每两个字中间隔2个字符（即敲4下空格键）
2.首次病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认；段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值20磅；日期与时间中间隔2个字符（敲4下空格键）。小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每项段落为段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“3字符”（顶格后敲6下空格键），行距固定值20磅；示例：
1.病例特点： 1）.女性，78岁。
2）.反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。 2.初步诊断：
4.诊断：每个大诊断前用①②③④⑤表示，大诊断与小诊断之间用 “ — ” 连接，两个小诊断之间用逗号“ ， ”隔开；两个大诊断之间用分号“ ； ”隔开，所有诊断为一段，示例: ①冠心病（心梗型）—窦律，心功能2级；②高血压病？③慢性胃炎。
5.辅助检查：（指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查）首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例：
CT（市三医院，2014.3.20）：脑梗塞，脑萎缩。 6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，（个人认为前面三项可以合并为一点），第四小点为护理常规、体位、饮食（有必要时），第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他（当有必要时），第八小点为建议转院之方案（当有必要时），
7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；
四、日常病程记录：
1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录（胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等）；
2.日常病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.格式：正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认；段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值 20，其他默认，
上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼 均用红色字体，其他格式同正文；上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符（敲4下空格键）；
病程记录（查房记录）中一般书写顺序为：（ 随XXX查房/今查房 ）→ 患者目前症状 → 鉴别症状 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情况 → 体查（有意义的） → 辅助检查结果回报（阴性的最好也回报） → 对病情及辅助检查的分析 → 目前诊断（有必要时） → 治疗方案；病志中辅助检查结果为数值的，最好用“ ↑ ↓ ”标明该值是偏高或偏低，
4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；
五、入院记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“住院病历单”每两个字中间隔1个字符（即敲2下空格键）
2.入院记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认；段落为居中、单倍行距， 每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。段落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅；
个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段；“体格检查”4个字与生命体征、各系统体查等同为一段，专科情况另为一段；
4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字（敲4下空格键）为大诊断，大诊断后退1个字（敲2下空格键）为小诊断，每个诊断独立一段（诊断可拷贝首志之诊断），字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认；
入院诊断：
① 右眼角膜炎
角膜云翳 ② 右眼结膜炎
5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次（多次）入院记录、死亡记录：诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，余均同入院记录。
住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表, 已有表格固定其格式，“住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，
麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认；段
科主任：周跃军
医师：陈重林 落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录” 每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，
第16篇：病历书写规范
四、疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论时间、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
讨论目的的必须明确，具体内容包括：
1、对本病例的诊断、治疗。
2、目前存在的问题，针对存在的问题所采取的措施。
3、可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。
五、交接班记录
交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
六、转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室接诊医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
转入、转出时间应一致，可紧接病程记录书写，不必另起页。
七、阶段小结
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
八、抢救记录
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
具体要求如下：
1、凡为危重症抢救的病历都需要认真、详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称。
2、凡属抢救病历，在首页中都要认真填写抢救次数及成功次数。
3、按抢救次数，在临时医嘱上要有响应的抢救医嘱。
4、抢救过程中，如有患者或其法定代理人不同意医务人员采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中应详细记录，并有患者或其法定代理人签字证明。
5、抢救过程中，需其他科室参加时，应立即邀请有关科室参加抢救，被请科室接到邀请后，需立即派出副主任医师以上人员参加抢救，无副主任医师在场时，科内最高职称医师应参加抢救，并在病程中记录：xx科xx职称医师参加抢救。
6、凡为抢救患者，医师在病程中必须按规范书写抢救记录。
7、指导抢救的上级医师应签名。
8、抢救成功次数的计算：
⑴抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。
⑵经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。
⑶如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救记为抢救成功，最后一次记为抢救失败。
⑷慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。
九、有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
凡在麻醉下实施的有创操作，除上述内容外还应包括操作时采取的体位、麻醉方式、麻醉操作过程及结果。
十、会诊记录
会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中详细记录会诊意见执行情况。 十
一、术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及履行患者告知等内容。
具体要求如下：
1、手术指征：写出符合实施手术所具备的条件依据，明确无手术禁忌症，如：可以通过手术方式去除病灶、手术止血，挽救生命等。
2、手术者术前查看患者相关情况：依手术方式、疾病种类及其特点而相应进行的手术前准备工作。如原发性甲状腺机能亢进手术前口服碘剂。肠道手术前的胃肠道准备等，并需详细记录具体方法及用药剂量。
3、注意事项：
⑴术前准备：包括常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术局部准备；血型及备血数量；皮肤过敏试验；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；与患者或直系家属或受托人的谈话内容记录。
⑵术中注意：术中依手术解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴随疾病对手术的影响或手术对某种伴随疾病的影响。如：甲状腺次全切除术中应注意喉上神经、喉返神经的保护、甲状旁腺的保护以及肿瘤手术的基本操作原则。又如：糖尿病患者术后易造成伤口愈合延迟。
⑶术后处理：术后可能出现的并发症和伴随疾病的相应处理，生命体征的观察和各种引流的观察。
十二、术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
具体要求如下：
1、凡属新开展的手术或患者病情较重、手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，各个科室的术前讨论病种应在医务科（处）备案。
2、发言者的主要观点，包括对患者的病情分析，是否耐受手术、麻醉，有无禁忌症，对手术方案的建议和方法，对麻醉的选择，术前、术中、术后的注意事项及术中、术后合并症的预防措施。
3、主持人意见应具体，包括对手术方案和麻醉方式的选择，术中可能出现的困难和危险，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而需要临时改变的手术方案，知情告知中的情况，患者费用来源情况以及术中出现意外情况的应急措施等。讨论中杜绝出现“同意上述意见”等词句。
4、记录者签名并注明职称，须有对本例手术负责的上级医师签名。十
三、麻醉术前访视记录
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
具体要求如下：
1、详细复习全部住院病史记录，有目的地追寻与麻醉有关的病史，如有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史和曾做过何种手术，用过何种麻醉药物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有关情况。
2、认真查体，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位进行重点检查。同时了解化验及辅助检查结果，必要时须进一步进行有关的实验室检查或特殊功能测定。
3、了解手术的方式、方法及步骤，对麻醉管理的影响及要求等。
4、根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在，麻醉前尚须做哪些积极处理，手术中可能出现的并发症及其防治措施;对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行评价，以麻醉分级填写在麻醉术前访视记录单中。
5、根据麻醉前访视和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，向患者或法定代理人或授权人详细说明麻醉可能出现的风险及并发症，能够理解并同意麻醉者在麻醉同意书上签字。
十四、麻醉记录
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
十五、手术记录
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
具体要求如下：
1、各种手术严格按照手术分级管理办法实施。手术分级管理办法各医院医务科（处）备案。
2、手术记录是由术者在手术后24小时内完成的记录手术全过程的医疗文书，同时具备法律效力性和法律责任性，个别术者确实因故不能及时书写可由其委托第一助手书写、签字，并有术者审核后签字确认，以示负责。
3、手术经过：手术记录内容根据手术者的年资及手术例数，在书写繁简上有所不同。记录内容包括：何种麻醉及是否成功、手术部位消毒方法、患者手术体位、手术切口、解剖部位、手术中探查脏器的顺序、手术中所见病灶的解剖位置及外观（积血、脓、水/量等）、切除病灶的步骤、切除后标本大小、外观及其去向，关腹（胸、颅、盆）腔前，清点纱布、器械数量是否核实准确。必须详细准确记录术中出血量、术中输血量、术中用药（抗生素使用等）、术中出现意外事件等，包括切除器官及抢救过程，病人是否要回病房、监护室或麻醉恢复室。
4、手术结果：标本肉眼所见，记录切除标本的肉眼观察记录，手术中标本是否送病理科及标本件数。记录麻醉效果是否满意。
5、手术医师签字：如为第一助手书写，应有术者签字；第二助手不能书写手术记录。
6、如改变原手术计划、术中更改手术方式，需增加手术内容或扩大手术范围时，手术记录中要阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
7、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
8、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。十
六、手术安全核查记录
手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 具体要求如下：
1、麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容
2、手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容。
4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5、、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作不得提前填写表格。
6、、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7、植入体内的人工材料（包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）的条形码应粘贴在病历中。
十七、术后首次病程记录
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
具体要求如下：
1、术后首次病程记录应由手术者或第一助手书写。
2、顶格书写记录时间，正中书写“术后首次病程记录”，另起一行书写应记录的内容。
3、术后应特别观察的内容有：血压、脉搏、呼吸、切口等的情况，引流管内容物及颜色、引流量，及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。
十八、麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
根据手术疑难、复杂程度，麻醉医师于术后72小时内进行访视。如果是危重、疑难、复杂病例，术后72小时至少访视三次，每天一次。
十九、死亡记录
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例进行尸体解剖时要签“尸体解剖告知书”。 死亡记录应另页书写。 二
十、死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
具体要求如下：
1、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论。
2、讨论目的应明确，内容包括： ⑴对死亡原因的判定。
⑵评价诊断、治疗及其他相关行为。
⑶可总结的经验及应该吸取的教训，制定提高和改进措施。 二十
一、手术同意书
手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
要求经治医师和术者双签字。 二十
二、麻醉同意书
麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
二十三、特殊检查、特殊治疗同意书
特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。
内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。 二十
四、病危病（重）通知书
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。
一式三份，一份交患方保存，另一份归病历中保存，另一份上报医务科（处）。
病情危（重）病例，虽诊断明确，但病情变化较快，治疗效果不明显，难以预测结果时，需进行危（重）病例讨论。
第17篇：西医内科门诊病历书写
西医内科门诊病历书写范文（初诊）
徐浦中医院 内科
2011-9-6
（主诉）胸闷、气急10天
（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约
5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早
病毒性心肌炎？
冠心病？
高血压病（Ⅰ级，高危）
（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）
（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
（3）心肌酶检查（正常范围）
（4）慢心律片 50mg×
100# 2# Tid po
（5）稳心颗粒10gⅹ20包
10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒
（7）随诊，建议休息三周
（签章）签名:*****
徐浦中医院
内科
2011-9-16
复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎
频发室性早搏
高血压病（Ⅰ级，高危）
Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）
（2）丹参片
60# 3# tid （3）继续服用慢心律片， 1# tid （4）注意休息，随诊。
签名： ****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）
门诊病历模板
❶ 急性上呼吸道感染 主诉
流涕咽疼3天
现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检
查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼
❷上呼吸道感染
主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天
患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，
❸上感1 主诉
鼻塞，流涕，咳嗽3天
现病史
患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检
双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.
❹ 上感2 主诉 咽痛伴吞咽痛3天。
现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检 一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺
上感3 主诉
流涕咽疼2天
现病史
2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.
❻ 上感4 主诉
流涕咽疼2天
现病史
2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检
心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼
急性上呼吸道感染（新生儿） 主诉
发热1小时
现病史
家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检
体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。
❽
急性支气管肺炎（小儿） 主诉
发热2天
现病史 （家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检
心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。， 腹部，平坦。
❾急性支气管炎_ 主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天
现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
❿ 急性支气管炎1 主诉
咳嗽10余天
现病史
10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详）。 体检
心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
⑪
急性支气管炎2 现病史
2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。
体检
心率：110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
⑫
急性支气管炎3 主诉
发热、咳嗽、胸疼5天
现病史
5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊. 体检
心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
⑬ 急性支气管炎4 主诉
反复发热、咳嗽5天
现病史
患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。
体检
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第
4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
⑭ 慢性阻塞性肺疾病
主诉
咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天 现病史
2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。
体检
T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。腹平坦，肝脾未触及。
⑮ 慢性肺源性心脏病 主诉
心绞痛
现病史
经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。
体检
血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）
⑯ 肺炎
主诉
畏寒发热咳嗽1周
现病史
1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。
体检
体温:℃，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。
⑰ 支气管哮喘
主诉
反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。
现病史
患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。
体检
血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）
⑱ 鼻出血
主诉
左侧鼻腔反复、间断出血3天
现病史
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。
体检
鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
22 急性鼻炎
主诉
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
23 急性扁桃体炎
主诉
发热、咽痛伴吞咽痛3天。 现病史
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检
一般情况可，急性面容，体温380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
23 急性化脓性鼻窦炎
主诉
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
体检
右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
26 急性咽炎
主诉
咽痛伴吞咽痛3天。
现病史
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。
体检
一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
29急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
Imp：急性鼻炎
R：
1． 注意休息。
2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名：xxx
32急性化脓性鼻窦炎 ××××年××月××日
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
P.E：T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）
R：
1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3) 吉诺通0.3 tid 4) 鼻窦CT（冠状位）
5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗
签名：xxx
34慢性咽炎
主诉
咽部异物感1月。
现病史
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
体检
一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
35慢性咽炎 2004.11.25
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
P.E：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
Imp：慢性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid 签名：xxx
36急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
P.E：一般情况可，急性面容，体温380 C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性扁桃体炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽
3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid
5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn 签名：xxx
37急性咽炎 2004.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史
P.E：一般情况可。体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid 签名：xxx
50 急性胃肠炎
呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴
51慢性胃炎急性发作
主
诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1＋
天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒
Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
52 高血压
间断性头晕头痛5余年，加重1周
患者自述近5年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达180/100mmHg，间断服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
53 冠心病
主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
54 冠心病
主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天
现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。
第18篇：口腔门诊病历书写制度
病历书写制度
病人的临床原始资料是非常重要的，书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的，记录要完整、清楚，字迹不要潦草，不要涂抹病历。
病历必须精确的反映出初诊时病人的情况，以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。
一、病人的一般性资料
病人的病历包括以下一般资料，这些资料应该准确无误，并定期复查补充：
1、姓名、性别、年龄、出生日期；
2、地址（包括家庭地址和单位地址）；
3、家庭电话和单位电话；
4、手机号码（保证准确无误的情况下随时更新）。
二、全身病史
口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内，还应对病人的全身情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史，以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。
询问全身病史的时候，应该按照一定的程序进行：
●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗 ●明显的呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿、结核等
●过敏：有没有因为服用某些食物而引起的不适，是否使用某种药物而产生不适 ●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病
●恶性肿留：癌症、白血病等，是否做过放疗、化疗 ●甲、乙、丙形肝炎，黄疸等肝胆疾病
●免疫性疾病：如HIV阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮 ●怀孕：预产期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治疗情况
●对药物或酒精的依赖性，如镇静剂、安眠药等 ●任何其他应该让医生知道的情况或问题
三、口腔病史
病人的口腔病史是临床检查、制定治疗计划，以及今后的诊所服务的参考资料。 主要包括：口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估，作为完整的口腔检查，以上各项都应该记录仔细、明确。
四、诊断和治疗计划
诊断是根据口腔的检查、X线照片、研究模型等加以分析得出的临床结论，所以诊断和治疗计划应该有完整的临床检查记录做为支持，这些资料都应在病例中详细的记录下来。
治疗计划：对病人接受的治疗项目必须做出完整的治疗计划，标注明确每一项治疗计划的金额，思路清晰，核算正确，然后在病历的首页首行注明病人所需要交付的总金额。对于病人拒绝的治疗项目，应写出适当的建议，给予正确的引导，尽可能的动员病人进行治疗，如实在不行，需要病人签字确认。对于需要改设计方案的病历，不能在原设计方案中进行修改，应在当天的复诊记录中从新书写，并标注出每一治疗项目的收费金额。
五、病程记录
病程记录要清楚有条理。在记录每次复诊的内容前，都需对上一次治疗后的症状进行正确的描述及检查。治疗项目的局限性也应记录明确：
●治疗日期 ●局麻效果 ●使用的材料和方法 ●向病人提供的药物、数量 ●术后可能出现的不良情况
●有必要的治疗项目需签定“治疗同意书” ●临床医生的签名（需签全名）
对复诊的病人，无论是治疗后的复查、还是治疗中的定期追踪，都应全面而祥细的记录下来。
六、术后医嘱、预约复诊时间、回访内容及时间
诊所实行电子病历管理制度，要求每位医生在正确完整的书写完病人的就诊记录后，对术后的医嘱也应书写明确，以方便日后的回防工作。预约复诊时间也应记录在当天的就诊记录后面，这一项必须严格按照医生的出勤日期执行，在电子病历管理当中起着很重要的作用。诊所所有病人实行及时、定期回访制，所以要求医生对回防的内容、回防的日期在病历记录中书写明确，以完善定期回访工作。
七、病历保密性
建立病历，是每个诊所的责任，病历也是诊所的财产。病历保管工作实行专人专管个人责任制，必须保证其安全和隐秘。诊所其他员工不得以任何方式、任何理由带走病历。病人在就诊结束后，打印电子病历并付质量保证卡一同交给病人，原始病历同时做到封存，分科、分类、分日期封存入库。如需查阅时，必须经护士长同意后方可执行。
第19篇：康复科病历书写规范
康复科病历书写规范
一、住院记录书写要求：
1． 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2． 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3． 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1． 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2． 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3． 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4． 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：
1． 表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2． 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3． 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1． 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2． 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3． 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4． 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。
5． 分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
五、病历中其他记录的书写要求： 1． 病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 2． 治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价 会、转科应及时记录，病人病情突然变化时应随时记录。
3． 手术患者的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结均应及时、详细地填入病程记录或另附于手术记录单。
4． 凡移交患者的交班医师均需作交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
5． 凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。 6． 出院记录和死亡记录应在当日内完成，出院记录包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并抄于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，主治医师审查签字。 7． 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
第20篇：病历书写规范相关规定
2014年病历书写规范的相关规定
一、自2014年11月1日起，发现一份丙级病历主要责任人（按2010年新版安徽省病历书写规范修订版之规定）罚款200元/每份，加扣主要责任人的所在科室人均绩效工资，限令责任人24小时内完成病历。
二、同一责任人再次发现丙级病历按500元/每份处罚，限令24小时内整改完成病历，同时停主要责任人处方权15天-1个月，令其待岗培训，并全院通报；待岗期间工资按照《县医院奖惩制度细则》规定发基本生活费；该医生停止处方权期间，所在床位病人由科主任安排。同时扣除科室病历质量绩效分值，且科室不得参加本年度先进集体评选；本年度主要责任人停止晋升。
三、对于全科乙级病历>10%时，扣除科室绩效3分。
四、归档病历在病人出院后7天内归档，月末最后三天出院应在3天内归档，未及时归档者，由信息科按30元/天/份进行处罚，报财务科扣除，同时扣科室绩效1分，限令其24小时内完成整改归档；超过整改时间3天尚未归档者，按50元/天/份罚款，同时取消其处方权1个月，待岗期间按照《县医院奖惩制度细则》规定发基本生活费，全院通报批评同时扣科室绩效分1分。
五、无科主任和（或）质控员签名，病案室拒绝病历归档。假冒科主任和（或）质控员签名的，查实后给予责任人100元处罚。
新方案执行之日起，同时废止相关旧方案。
病案委员会 医务科
2014年10月21日
