实习医师书写病历要求
1、实习医师要求书写完整病历，专科及以上实习医师每周至少完成2份，中专实习医师每周至少完成1份。
2、完整病历在病人入院后24小时内完成，经上级医师审签后附在本院医师书写病历的后面一同随病案入档，实习医师书写的病历不能代替本院医师，本院医师应书写的病历不能由实习医师代笔。
3、用病历纸书写，不得用表格病历代替，标准参照《病历书写基本规范》的要求。
4、完整病历内容包括：患者一般情况，主诉，现病史，个人史(婚育史，月经史)，家族史，体格检查(按系统循序进行，分段记录每个器官系统的视、触、扣、听内容)，专科情况，辅助检查，初步诊断，鉴别诊断，诊疗计划等。
5、实习医师要提高自觉性，在写病历时不得抄袭住院医师所写的病历。
6、实习医师不得书写首次病程记录、抢救记录、会诊记录和手术记录。
7、实习医师书写病程记录时应由上级医师修改签字，每页修改三处以上要求重抄，实习医师签名前要有上级医师的签名，格式为“上级医师签全名／实习医师签全名”。
8、实习医师书写的医嘱和申请单要有上级医师的审签。
9、凡有分管床位均要求按照上述标准书写完成完整病历，出门诊或轮转到其他医技科室可以不写病历。
远东妇儿科医院医务科
《实习医师书写病历要求.doc》
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