基于医保基金拒付风险预控管理
摘要： \"以收定支，收支平衡，略有结余\"是现阶段我国医保最为基本的支付原则。但是，现阶段我国的医疗保障水平仍较低，费用报销问题一直是医保患者以及医保管理机构、医院三者共同关注的话题。而在此过程中，为了使医保基金能够更加安全平稳地运行，医保管理机构也相应地做出了一定的改进措施，从而使基本医疗得到保障时，也同时降低了相应基金的支出成本。与此同时，医院间为了使自身得到更快地进行发展，也采取的一定的措施最大化地将医保拒付的现象降低。
关键词：医保基金 预控管理 拒付风险
现阶段实施的医保管理机构常态化管理措施之一就是医保基金拒付。近年来，由于各种原因致使医疗费用增长过快，致使基金拒付风险以及基金资源出现流失，其原因就是定点医院检查不合理、用药费用的增加，同时还会因医保病历质量存在一定缺陷致使不合理收费现象滋生[1]。基于上述原因，在定点医院实施预防管控医保基金拒付问题具有一定必要性。
1、加强组织机构以及拒付风险预控机制
1.1对机构设置和功能的分析
可采取成立医保拒付风险预控管理委员会的形式加强对风险的控制，并设立主管院长以及职能科室。以相应的医保政策作为依据，与医院自身运营状况为前提，从而采取一定的风险管控方案[2]。同时，明确风险管理的目标，对医院的诊疗情况以及医疗服务水平进行有效监督;此外，还需有效评估基金运营环节以及风险，对拒付现象进行有效的管控;制定相应的风险应对措施，以使拒付风险水平获得最大化的降低。
1.2对拒付风险的预警以及通报进行分析
成立风险预控管理委员会，并适时的举办医保工作会议，主要讨论临床科室医保服务的质量问题以及医保管理指标的完成情况，对综合实际对现阶段的医保风险管理情况进行汇总分析，将现阶段医疗服务中存在的隐患进行辨别，从而制定预防措施，并召开会议在全院进行通报，以使全员做好应对准备，对风险进行有效控制以及规避，使基金支出更为合理化，并能够提升医保管理质量[3]。
2、对拒付风险原因的分析
2.1对违规费用的分析
对于定点医院而言，一般都存在超范围用药和检查、未实行对症用药以及检查、多次重复性收费、没有完善的病历记录、不在医保范围内的疾病却按照医保的标准办理等多项违规行为，其同时也是拒付费用项中最为主要的内容。其中，最为重点的项目就是超范围用药以及检查。
2.2对超定额费用的分析
现阶段的定点医院中，对于医疗保险的项目也逐渐地增多，加之各种其他因素的制约，导致医疗费用不断增加，最为普遍的现象就是人均统筹费用超标。除此之外，还需在贵重药品以及高支耗材的应用上加强控制，以使医疗成本以及超定额费用有效地降低[4]。
现阶段的医保结算体系中，有三种形式，分别为定额结算、项目结算以及单病种付费方式。其中，在医保拒付中最为突出的问题就是定额超标现象，因其所涉及的金额较多，且涉及的医院也较多，所以对管理造成了更大的难度。
2.3对用药超标现象的分析
医保政策具有相关的规定，对于患有特殊疾病的患者，开药量不得大于30天。而现阶段医院中，在医生做出诊断后，对患者的病历没有进行完全的记录;此外，因门诊病人过多，导致没有办法对其药品的开药量进行统计;医务服务人员对于医保的政策也不是很了解;医保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出现多开药的违规现象。此外，在患者住院期间，多使用辅助性药品，违背了医保的规定[5]。
2.4未有效实施之前同意制度
医保制度中，有相关规定说明，在患者应用自付或者部分自付药品费用时，必须获得患者或者其家属的同意，并需签订知情同意书，若未进行签署，患者有权力对不知情费用的支付进行拒绝。此种现象，在医院中也曾有案例发生。
3、对拒付风险进行有效干预的分析
3.1对拒付风险教育的分析
对医务人员做好拒付风险的相关培训，从而使其对拒付风险的因素以及根源有透彻的了解，并系统的学习病历质量、临床用药方法、治疗检查、合理收费以及门诊特病等，与此同时，还应深入的学习《中华人民共和国侵权责任法》中与医疗损害相关的内容，使医务人员的拒付风险意识以及责任得到强化，将法律作为行为的基本准则，避免拒付风险现象的出现。
3.2对拒付风险质控的分析
完善责任制度。在医院中，需详细的制定医保绩效管理守则，实施科主任负责的制度，使其对医保管理指标进行重视，并在药品所占比例、平均住院日以及均次统筹费用上加强监控，从根源上遏制医院的不合理收费，使宏观调控制度发挥其一定的优势。
抓住重点。在医院中，还需对主要干预的项目加强关注力度，实施有效的质量控制措施，避免出现过度治疗的现象，导致拒付风险的发生率增大。以达到使医院的医疗质量得到提高的目的。与此同时，还需对监督中出现的问题进行有效的总结分析，并实施公示制度，以达到警示全院的效果。
充分应用网络优势。在对患者进行查询时，因患者较多，查询时耗时较长，在此过程中，充分应用计算机网络就能够在一定程度上完善查房制度，减少查房耗时。与此同时，在对患者的身份、疾病、收费以及告知书的审核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付风险的出现。
对医院的规章制度需要进行有效的管理。在管理中，需要按照科室的顺序，每月定期的统计以及处理全院的医保数据，以使科室在调控管理上更据可靠性。此外，医院还需每半年统计分析临床科室各项指标有无超标的现象，并上报院部，医保管理机构根据医院每年各项指标完成情况，兑付保证金。
4、对医保基金拒付风险预防措施
4.1加强政策培训
现阶段，城乡医保尚未统筹完善，对于保险的管理制度也都不相同。而进行医疗制度的改革是解决这一问题的可靠方法，在新医改的实践中，做好政策的培训是真的基础所在，同时也能够达到使医务人员拒付风险意识强化的效果。在加强培训的环节，需要对风险的管理目标进行明确，有效地进行自我约束，以相关政策为前提，提高对参保患者的服务质量。
4.2加强风险防控
在医院管理制度的运行中，需要有效监控医院的医疗服务水平以及质量，在发现拒付风险的隐患时，及时指出并进行归纳总结，以达到使医务人员对风险辨识能力提高的目的，对医院的医疗行为进行有效的规范，避免拒付风险现象的出现，从而使医保管理质量得到有效的提升。
4.3加强质量管理制度
医院的职责就是为患者提供基本的医疗服务并对医疗费用进行有效的控制，但是，在医疗服务基金的使用上，医院就应该从自身出发，做好自我监督，使医疗质量得以提高。此外，还需对质量控制环境加强重视力度，对不合理的治疗应坚决杜绝，创新临床路径，使患者的平均住院天数得以减少，并使医院基金资源的合理利用率最大化的提升，最大达到医院总体经营管理水平得到提高的目的。
5、结语
现阶段，我国的医保制度已经有了全面的实施，但是在此过程中，还存在一定的不足，这就需要医院加强内部管理制度，并组织相关人员进行医保政策的培训学习，使医保制度能够深入人心，在用药方面加强管理力度，最大化的降低医院的违规操作现象，并与患者间加强沟通交流，获得患者的理解与信任，使医保制度得到更好的实施。
>参考文献：
[1] 王继伟，夏挺，韩雄等.军队医院地方医保基金使用监管指标集的研究[J].中国数字医学，2011，06(12).
[2] 曲刚，崔盛楠，唐加福等.医保基金支出的主动性和被动性影响因素分析――以大连市医保基金为例[J].工业工程与管理，2014，19(2).
[3] 沈世勇，李全伦.论医保基金收支中的承诺兑现――基于制度可持续的视角[J].现代经济探讨，2014，(1).
[4] 刘国刚，郑二维，曲松涛等.构建公立医院内部医保基金控制模型的实践研究[J].中国卫生经济，2014，(7).
[5] 宋海洋，董新宇.定点医疗机构医保基金的使用与管理[J].中国卫生经济，2010，29(11).
(三)内部控制管理制度方面存在的问题
1、缺乏健全有效的内部控制管理制度。在我国，内部控制制度的缺失是我国90%事业单位面临的问题，甚至有些单位的内部控制方面的法律法规都没有建立。即使建立了内部控制制度的事业单位一般也都是照搬有关部门制定的规章制度，而这些制度往往是普遍适用于大多数事业单位的，缺乏具体的针对性，应用到具体的单位后实用性非常低，也就无法真正有效地实行内部控制。
2、国库集中支付在事业单位内控中未普及。事业单位的基本支出预算指标财政往往在年初一次性下达，项目指标根据项目实施情况分月下或一次性下达，下达指标后用款的预算单位要分月、分次地将用款计划上报，经财政批复后用款单位就可以按计划使用了，就是在这一环节，用款单位因为没有相应的内控制度管理，导致事业单位可能不按照计划使用资金，违规使用资金，甚至造成项目资金被挪用挤占及改变用途等违反资金财务管理制度的行为。
3、内控的评价、监督缺失。事业单位内控制度没有统一规范的法律条文，法律的缺失使得监督、控制方面无理可依，没有可参照的条文，监督和检查浮于表面，走过场，内控制度是一个涉及单位很多方面的系统工程，需要单位各方面地配合及协调，但现实生活中在决策方面掌握主动权的往往是领导，相关单位缺少相关的法律法规对管理层和决策层去制约他们的行为。
(四)事业单位在财务核算方面存在的问题
事业单位会计信息处理等方面的调整伴随着国库集中支付业务处理模式调整应运而生。具体体现在会计科目的变化及账务处理方面的变化。
1、预算单位零余额账户的使用和管理不规范。预算单位在国库集中支付制度实行后，零余额账户逐步取代了原有的银行账户，但是这样一来，很多事业单位对于零余额账户不能规范地进行管理与使用，在进行核算时、在支出过程中存在着向单位原保留银行账户转款、现金提取保管等问题。虽然事业单位的零余额账户可以用于提取现金，但是又缺乏相应的管理机制，例如它没有对现金提取的频率和提取数额进行详细的规定，这就使得资金的流出这一方面可能会存在很大的隐患。并且财政部门无法监督流出的财政性资金的使用情况，同时对于提现支取的业务本身是否合理，财政部门也没有确切的办法进行核实，这就需要制度方面的更加完善。
2、事业单位零余额账户不能全面地反映事业单位的收支状况。虽然财政直接支付方式较之以前的支付方式更加的方便快捷，但是由于收款账户、收款人的真实性，预算单位是否存在虚假套取财政资金等这些行为我们都无从查证，付款业务的存在就很难核实了。
对于国库集中支付制度，在实际中只针对预算内资金的收付进行了管理，而对预算外资金却没有较为严格的要求，这使得预算资金以外的一部分资金存在着监管方面的漏洞，这在一定程度上违背了国库集中收付制度的初衷。
3、年终预算结余会计核算存在的问题。财政部在2013年7月18日发布了《关于加强地方预算执行管理激活财政存量资金的通知》，在《通知》要求各地，要制定具体工作时间表和实施方案，并且需要采取切实有效的措施，来确保相比于2012年，2013年底年终结余结转资金规模有较大幅度降低。为贯彻落实《通知》中提到的要求，各地财政于2013年底将全部预算单位当年的直接支付实际支出数差额的用款额度与直接支付预算指标数注销，将单位的授权支付零余额账户用款计划结余额度全部注销，这样做虽然使得当年收入数与预算数一致，这在一定程度上起到了压缩和清理财政结余结转资金的作用，与此同时实现了2013年底年终结余结转资金规模比2012年有较大幅度降低的目标，但也出现了一些问题，比如有些单位的项目当年未完工，未开发票列支而是形成预付账款，因年底注销额度，导致未完工项目不能正常进行，因为项目款要重新申请审批走流程，必然影响项目建设进度。再比如预算单位支出已按工程项目款或设备款发票数全额入账，而暂扣的工程质保金或设备质保金等形成的其他应付款因未付完留在零余额账户上，因年底零余额账户用款额度被注销，而不能确认收入，造成当年支出数大于收入数，如果项目在没有上年结余的情况下则出现负结余，这样年终决算报表是不能通过的，因此预算单位只能订正记账凭证，采取减少当年支出的办法填列报表。
(五)事业单位年终决算报表暴露出的问题
事业单位的决算是对一年度预算的最终考察，是对年初预算的主要检验，决算环节如果把握不好也是有很多问题存在的。它是企业年度状况的综合反映，这一部分是政府部门的重要参考，也是年度执行预算的基本参照，更加可以为下一年度提供参照，事业单位在年终决算时暴露出的问题如下。
1、决算收支未能涵盖全部收支。新政策下的决算未能全面涵盖所有的收支部分，还存在体系政策方面的漏洞。但可以看到的是国库集中支付改革会不断推进，并且大部分单位能够系统地将财政性资金纳入决算，但是还是有个别预算单位未能将原实有资金账户的资金反映出来。还有的单位对上级部门拨入的专项收入跟踪不明确，其收支均没有在决算报表中体现;还有的事业单位还存在\"以拨做支\"现象，结转结余不实。
2、会计核算不规范。有些事业单位没有按照相关规定设置相应的明细账目，使得明细账目不规范，甚至出现错误。项目支出存在打包核算现象，填列决算时拆分较随意或大部分支出记入\"其他支出\";部分\"三公\"经费科目，如\"公务接待费\"部分费用计入会议费或其他科目，人员经费和对个人家庭补助支出也存在串报现象，单位实际支出与最终的决算列报出入较大。此外，表报上的账务和实际的生产支出未能一一实时地对照起来，使得财务管理和资产管理联合不紧密，出现脱轨现象;另外，利用概念界定不清晰的漏洞对资本性支出和费用性支出不区分，会造成将购置固定资产支出列入商品和服务支出，造成成本核算不准确。
3、预决算对比差异较大。收入方面，除财政性资金之外的单位自行组织的收入，包括非本级财政拨款，未纳入年初预算管理或反映不全，决算数远大于预算数;挤占经费的情况时有发生，比如人员经费和对个人家庭补助支出就经常能够引起人们的争议。项目资金也存在随意调剂使用现象，在编制决算时，为了满足审核通过，按预算数填报决算。事业单位年终决算报表中决算数与预算数差异较大，但目前的部门决算报表软件没有预决算数对比分析的功能，对预算执行的结果没有严格的评价跟踪，没有形成相应的制衡体系，导致预算与实际脱节。
