医院感染管理
一、院内感染管理制度
1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染委员会，领导院内感染管理工作。
2、感染管理委员会成员定期深入各科室，督促检查预防院内感染工作。
3、分析评价监测资料并及时向有关科室和人员反馈信息，争取有效措施减少各科感染的危险因素，降低感染率。
4、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员监控水平。
5、协同全院各科室院内感染监控工作，提高业务技术指导和咨询，推广新消毒方法和制剂。
6、对广大医务人员进行预防院内感染知识训练和继续教育，做好有关消毒，隔离专业知识的技术指导工作。
二、医院感染管理规范
1、医务管理在医院感染管理工作中，应履行以下职责。 1）、组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。
3）、发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。
2、护理管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责: 1）、组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗 69 用品的管理与有关医院感染管理的规章制度。
3）、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
3、一次性使用医疗用品要求：
一次性使用医疗用品用后必须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重新使用和回流市场。
4、病房的医院感染管理
1）、遵守医院感染管理的规章制度
2）、病室必要时进行空气消毒、地面应湿式清扫、遇污染时即刻消毒。 3）、病人床单、被套、枕套每周更换、被血液、体液污染时及时更换。
4）、病床应湿式清扫，一床一套（巾）、床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床单元必须进行终末消毒处理。
5）、弯盘、体温计用后应立即消毒处理。
6）、治疗室、病室、厕所等应分别设置拖布、标记明确，分开清洗、悬挂、晾干、定期消毒。
7）、垃圾置塑料袋内、封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运。
三、无菌操作制度
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时凡未经消毒的手，臂均不可直接接触无菌物品和超过无菌区取物。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物分别放置。无菌包一经打开即不能视为无菌，应尽早使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜厨内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。
70
7、无菌盐水及酒精，新洁尔灭棉球每周消毒一次，容器内敷料如干棉球，纱布块等不宜装得太满，以免取用时碰在容器外被污染。
四、输血科医院感染管理制度
为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本规范。
1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
2、管理要求：
（1）进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
（2）必须严格按卫生部门颁发的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
（3）各区洁净度的要求：患者自体血、储存、发放血液应分室进行，并配备有相应的隔离设施。
（4）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面应用高效杀毒剂处理。 （5）储血冰箱应专业用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，每周一次，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测一次，监测结果应达到规定的要求，不得检出致病性微生物和霉菌。
（6）感染病人自体采集的血液应隔离储存并设明显标志。
（7）工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生自体表面污染或锐器刺伤，应及时处理。
（8）废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物分类收集，并进行无害化处理。 （9）做好相关的工作记录和处置记录。
五、检验科医院感染管理制度
为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本
71 感染管理规范。
1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
2、管理要求：
（1）工作人员必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。 （2）用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
（3）严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前先洗手或手消毒。
（4）无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
（5）各种器具应及时进行消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）同时做好相关的处置记录。
（6）报告单应消毒后发放。
（7）检验人员结束操作后应及时洗手。毛巾专用，每天消毒。
（8）保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
（9）菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
（10）实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物交叉感染，实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。
六、抗感染药物应用管理制度
1、严格掌握抗感染药物使用的适应症，禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
2、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。
3、制订个体化的给药方案，注意剂量，疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
72
4、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
5、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
6、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
7、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。
七、治疗室、换药室、注射室的医院感染管理
1、室内布局合理、标志清楚。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。
4、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽的无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车，换药车应有快速手消毒剂。
7、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、无菌伤口、隔离伤口依次进行。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。
八、手术室的医院感染管理
1、布局合理、分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。
2、手术器具及物品必须一用一灭菌，可高压蒸汽灭菌的应避免使用仪器无菌剂浸泡灭菌。
3、手术间、无菌间每日紫外线空气消毒一次（时间24小时），每周乳酸熏蒸一次。
4、用过的医疗器材和物品应先去污、彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品应先消毒，彻底清洗干净再消毒或灭菌。
5、地面应湿式清扫，保持清洁、当有血液、体液污染时、应即时用含氯消毒剂拖洗。
6、麻醉用器应定期清洁、消毒、接触病人的用品应一用一消毒。
73
7、洗手刷应一用一灭菌。
8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
9、严格限制手术室内人员数量。
10、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
九、院内感染监测制度
1、对高危区，如手术室、供应室、无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
2、各科室使用的消毒液有效浓度，每季度监测一次。
3、各科室使用的紫外线灯强度每季度监测一次。
4、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌每月监测一次。
5、对一人一针一管消毒，空针用过后消毒情况，每日调查一次。
6、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
十、消毒药械与一次性使用的医疗用品管理制度
1、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医务科。
2、一次性使用无菌医疗用品用后，便进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十一、医疗废物管理制度
1、认真贯彻《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。
2、建立健全全院医疗废物管理监控网。
3、每日由专兼人员将医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理。
4、定期由护理部、保健科指导、检查医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理过程中的落实情况和安全防护工作。
5、由护理部组织负责医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生的紧急处理工作。
74
6、由保健科负责定期训练有关医疗废物登记和档案资料的管理。
7、认真作好有关医疗废物登记和档案资料的管理。
8、及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。
十二、污水处理制度
1、污水处理严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。
2、工作人员保证污水不外溢。
3、严格按照加氯计算比例，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放。
4、服从环保、防疫部门管理指导、协助工作。
十三、消毒隔离制度
1、医务人员上班时间要衣帽整齐、下班、就餐、开会、上厕所时应脱去工作服。
2、诊疗换药位置工作前后应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。
3、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌、消毒液定期更换，体温计用后要用酒精液浸泡。
4、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用。定期消毒，一用一消毒。
5、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。
6、各种医疗用具使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。
7、有严重感染性脏器移植的手术病人，放单独病房，病室应事先进行消毒。
8、出院病人的床单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。
9、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。未经消毒的物品不得带出病房，也不得给他人使用，病
75 人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
10、传染病人在指定范围内活动，不准互换病房和外出。到他科诊疗时应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，防止交叉感染。
11、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣，洗手离开污染区时脱去隔离衣。
12、凡厌氧菌，绿浓杆菌等特殊感人的病人，应严格隔离，病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。
13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩，私人物品不准带如室内，严格遵守无菌操作原则，隔离伤口用物立即消毒处理。
14、治疗换药室，每天通风、换气、清洁用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
15、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
16、办公室、病房、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
17换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
十四、病房消毒隔离制度
1、新入院病人（除急、危重病人外）必须24小时内完成卫生处理。
2、对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。
3、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，用过物品不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒溶剂浸泡2小时后再行清洗。
4、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严密隔离，用过的病房要用化学消毒
76 剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
5、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每个病人出院要更换。
6、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时更换。
7、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1—2次。
8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。
十五、注射室消毒隔离制度
1、注射室工作必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手、衣帽整齐、戴口罩。
2、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须进行毁形、消毒、统一回收的原则。
3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次，医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过8个/平方米。
4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500个/立方厘米。
5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。
6、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。
7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。
8、打开的无菌液及无菌物品需继续使用应灭菌保持24小时有效。
十六、治疗室消毒隔离制度
1、治疗室布局合理、专人负责，严格区分有菌区与无菌区，并有明显标记，进入治疗室人员须衣帽整齐，操作前应洗手带口罩，凡私人用物不得带入治疗室。
2、治疗室无菌物品与非无菌物品严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操
77 作原则。
3、治疗室湿式清扫、清扫物品要专用、每日通风、有紫外线照射消毒、消毒液喷雾等措施，每月做空气培养一次，细菌总数不得超过500个/平方厘米。
4、治疗室每日清扫，消毒二次，所有器械用物每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品须继续使用时应无菌保持24小时有效。
5、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头，针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。
6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
7、取用无菌物品时必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3处，有定期更换，消毒制度，并注明日期。
十七、手术室消毒隔离制度
1、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。
2、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。
3、对感染和特异性感染手术，所用的器械，敷料等用物要有严格消毒处理措施，不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。
4、手术室洗手护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。
5、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。
6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量少用浸泡消毒的器械。丝线，刀片，剪等应蒸汽消毒。
7、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。
8、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包、过期应重新灭菌。
9、每月对各种灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养。
10、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。
11、手术室空气中细菌总数不得超过200个/立方米。
十八、手术室无菌物品的保存和隔离制度
78
1、手术室设有无菌室，专为存放无菌物品，所以物品均注明消毒、灭菌日期。
2、高压灭菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，过期则不可再用，应重新灭菌。
3、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。
4、已打开的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。
6、无菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不得超过200个/立方厘米，以免污染无菌物品。
7、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。
8、对特殊病人污染的器械应消毒，再放入无菌室。
十九、特殊感染病人手术间的处理制度
1、对特殊手术应有专门手术间，并有明显标记。
2、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理，有事外出须更换衣帽、以免交叉感染。
3、一切清洁工作均应时湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。
4、术后一切受污染物品应在广谱消毒液中浸泡消毒后，在高压灭菌。
5、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。
6、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。
7、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。
8、对所有泡手液应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。定期做好手的培养，细菌总数小于8个/平方厘米。
二
十、门诊消毒隔离制度
1、门诊候诊室必须保持清洁、地面、门窗、内壁每日进行湿式清扫一。
2、门诊每天进行空气消毒两次。
3、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后再进行彻底消毒。
4、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外不准带有污
79 染痕迹，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。
5、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设及门窗，四壁应经常用2000mg/L含氯消毒液喷雾或浸泡湿布进行清擦。
二十一、检验科、实验室消毒隔离制度
1、严格无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前先洗手或手消毒。
2、化验室验剩余标本和污水必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃，防止废水、废物污染。
3、采、验血及吸血管玻璃器材使用后，须用化学消毒溶液浸泡30分钟。
4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
5、化验报告单应消毒后发放。
6、检验人员结束操作后应及时洗手。毛巾专用，每天消毒。
7、保持室内清洁卫生，每天对空气各种物品及地面进行常规消毒。
8、在进行检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒。
二十二、洗衣房的消毒隔离制度
1、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗，洁污分开，被血液、体液污染的衣物应单独消毒，清洗。
2、清洗与未清洗的被服要分别放置。
3、对污染严重，有血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗涤剂的洗涤时间为1小时，传染病污染的衣物，封闭运输,先消毒后清洗。
4、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔，乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗，消毒。
5、工作环境保持卫生，每是清洁消毒，每周大扫除。
80
二十三、垃圾污物处理消毒隔离制度
1、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应送到污物桶内，桶满时由卫生员分别送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖好，以防掉撒地上。
2、病室内痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液应倒到痰盂内由病房护理员随时更换倒除。
3、病人用过的废纸果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地上或走廊里，更不准顺窗口扔到外面。
81
