吴兴区 乡镇（街道）社区卫生服务中心
责任医生签约服务协议书（参考格式）
甲方： 中心 站 联系电话： 签约责任医师：
手机：
乙方： 身份证号： 联系地址： 联系电话：
（18岁以下未成年人、精神疾病患者等对象，应由其监护人代为签约，增加以下内容：
监护人姓名：
与甲方关系：
联系电话：
指导单位： 乡镇（街道）社区卫生服务中心 监督电话： 为了提高居民的卫生服务水平，充分发挥社区家庭医生健康守门人的作用，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方聘请甲方为签约责任医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本合同。 A、协议服务内容
一、基本公共卫生服务：
按照国家、省基本公共卫生服务规范，提供服务。
1、为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息，每季度联系服务不少于1次。
2、开展合适的健康教育活动：包括健康咨询、健康讲座，发放健康教育资料、开展防病知识宣传和卫生科学指导，每年发放不少于1种健康知识宣传资料。
3、为60岁以上老年人提供每年一次健康体检，慢性病人至少每季一次随访管理，对0-6岁儿童、孕产妇、结核病患者等，协调卫生院（社区卫生服务中心）服务团队有关人员提供健康管理服务。
二、基本医疗服务：
1、加强对签约服务对象常见病、慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便就医。
2、提供上级医院转诊服务、帮助预约上级医院门诊，并进行转诊后的跟踪随访。
3、提供一对一的病情咨询和提醒服务。
三、个性化健康管理服务： （具体收费参照浙江省医疗服务价格标准）
1、对行动不便的老人、残疾人、慢性病患者提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床服务。
2、对老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者，根据病情分级及居民需要，提供基本公共卫生服务规范频次外的随访和健康管理服务。
乙方决定选择 服务项目，并愿意承担相应费用。
四、优惠服务：
1、对签约服务对象实行积分奖励（具体另附）。服务积分达到一定分值的，由指导方给予相应的免费检验、检查服务。
2、全年对糖尿病患者及高危对象增加免费快速血糖检测2次。
B、权利与义务
（一）甲方
1、主要权利：得到乙方的尊重和支持；获知乙方健康状况、病情变化情况、就诊信息及其他健康相关信息。
2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；按规定提供免费和优惠服务，不得乱收费、多收费。
（二）乙方
1、主要权利：自愿选择个性化健康管理服务，享有甲方所在社区卫生服务中心（站）提供的基本医疗服务、基本公共卫生服务和优惠服务。
2.、主要义务：应将自身的健康状况、变化情况及相关健康信息、资料及时、准确、真实的告知乙方；主动配合甲方工作；常见病诊疗选择在社区卫生服务站，优先选择基本药物，接受甲方的转诊建议；主动缴纳约定的个性化健康管理服务费用。 C、其他约定
1、甲方应按照有关法律法规的要求保守乙方隐私。乙方不得对甲方隐瞒病史信息，如乙方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。
2、乙方长期外出（3个月以上）应主动告知甲方，可选择终止服务。
3、乙方如对甲方的服务不满意，可向指导单位反映，也可请指导单位协商解决，或更换签约责任医生。
4、未尽事宜双方协商解决。
5、本协议如与国家、省相关法律法规有抵触的地方，应以国家、省规定为准。
6、本协议甲、乙双方签字后即时生效，有效期一年。期满如需解约，由双方签字确认，双方不提出解约视为自动续约。
7、本协议一式两份，甲、乙双方各一份。
甲方签字： 乙方（或监护人）签字：
年 月 日 年 月 日
指导单位盖章：
因（解约原因） 原因，经甲乙双方自愿协商，确认双方自 年 月 日起解约。
甲方签字： 乙方（或监护人）签字： 年 月 日 年 月 日
(各单位可根据实际，增加和丰富协议服务内容)。
