河图镇乡村医生与农村居民签约服务协议书
甲 方： 村卫生室名称：
联系电话：
村医姓名：
联系电话：
镇卫生院联系电话：0556-2300231 乙 方： 户主 姓名：
性别： 联系电话：
身份证号码： 家庭住址：
为充分发挥乡村卫生室医生职能，方便农村居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。
一、甲方职责
1．为乙方提供以下免费服务：
（1）通知乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
（2）发放健康教育材料。及时将镇卫生院等单位下发的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民，每年至少12种；及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民。
（3）开展基本公共卫生服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，协助镇卫生院做好农村65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入“岳西县居民健康档案信息管理系统”。其服务及管理均按照《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求进行。
（4）提供健康咨询指导。提供电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
（5）制定疾病防治方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
2．为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。
3．保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务，努力提高服务质量。在甲方有特殊原因不能提供服务时，要做好解释并安排其他专业人员为其服务。
4.保护居民信息的隐私权。甲方在获得乙方信息后，应保护乙方居民信息的隐私。
二、乙方职责
1．提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2．预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。
3．执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
4．反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向村卫生室负责人、或镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。
5．承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。
三、本协议自签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙双方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
甲方(签名盖章):
乙方(签名盖章)：
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