拜城县人民医院2015年4月份医疗质量检查反馈
一、医疗质量检查：
1、外一科： 核心制度：交接班记录内容简单-3分；1507157、1507590知情告知内容简单-2分。患者安全管理：部分医生不熟悉医嘱制度-5分；1508125手术安全核查表填写完整。住院诊疗管理：1508386特殊检查有知情告知记录；有医疗技术分类目录及高风险诊疗技术目录，部分医务人员不熟悉医疗技术管理要求-3分；部分医生不熟悉本岗位管理要求；诊疗指南有培训记录，部分医生不熟悉诊疗常规-5分；1507772有意义的检查结果未分析-5分；部分医生不知晓自己的手术权限与资格-2分；部分医生不熟悉术后并发症的预防措施-3分。
2、妇产科： 核心制度：交接班记录内容简单-3分；1507
531、1507533上级医师查房内容简单-2分；1507
538、1507508知情告知内容简单-2分。患者安全管理：医嘱签字不及时-2分；危急值记录规范，有交班，有病程记录。住院诊疗管理：1508481特殊检查有知情告知记录；部分医生不熟悉医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案-3分；重要检查有分析评价；1508481使用激素合理，有知情告知；1508492出院指导未提供膳食营养指导-2分；1508427手术治疗计划内容不全面-2分；1508586手术记录未按时完成-3分；科室各项质量与安全指标的变化趋势分析欠缺-5分。爱婴医院质量管理：母乳喂养率符合要求；纯母乳喂养出院产妇随访率未达到100%，-5分。
3、外二科： 核心制度：交接班记录内容简单，重点不突出-3分；150568
6、1505310知情告知内容不完整-3分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时；手术部位有标记，手术安全核查表记录完整；危急值记录规范。住院诊疗管理： 医务人员不熟悉医疗技术管理要求-3分；新进人员不熟悉医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案-3分；新进人员不熟悉岗位责任-2分；新进人员对常见病的诊疗常规不熟知-10分；部分出院病历出院小结内容不全面-5分；部分医务人员对术后患者管理制度与流程不熟悉-3分。
4、ICU、内三科: 核心制度：150708
6、1507045上级医师查房内容不全面-3分；15073
37、1507378知情告知内容简单-3分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时；危急值记录规范，有交班，有病程记录；15080
17、1507487有创操作有知情告知记录。住院诊疗管理：15080
17、1507487病情评估记录内容全面；激素使用合理；出院健康指导内容不全面-5分；质量与安全管理小组工作记录不全面，无质量与安全管理培训记录-5分。专科管理：对抗菌药物使用情况无分析、评价-5分；质量与安全管理小组工作职责不明确-2分；医疗安全不良事件未及时上报-5分。
5、内一科： 核心制度：交接班记录内容简单，生命体征描述不详细-5分；上级医师查房分析简单，内容不全面-3分；知情告知内容不全面-2分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时；危急值记录规范，有交班，有病程记录；提问医生本科室、本岗位医疗技术管理要求不熟悉-3分。住院诊疗管理：150778
7、1507962病情评估记录完整；临床诊疗指南规范，有培训；1507849出院指导内容全面；无质量与安全管理培训记录-5分。
6、儿科： 核心制度：交接班记录完整，内容较简单，重点不突出-3分；150677
8、1507299上级医师查房内容不全面-2分。患者安全管理：1508041/1507860临时医嘱上级医师未签字-4分；1506588危急值记录规范，有交班，未写病程记录-10分；有创检查有知情谈话记录。住院诊疗管理：150807
6、1508123病历中无病情评估记录-10分；激素使用合理；出院指导内容不全面-2分。爱婴医院质量管理：母乳喂养率符合要求；母乳喂养新生儿出院随访率95%，-5分；新生儿病室未发现母乳代用品、奶瓶、奶嘴，医护人员无推销宣传母乳代用品行为。
7、感染科： 核心制度：交接班记录有空项，交班不详细-3分；1506977三级医师查房记录简单，辅助检查无分析-3分；1506018知情告知内容简单不全面-2分。患者安全管理：1507886/1508067/1507773/1507961医嘱上级医师未签字-10分；1507413危急值记录单住院号记录错误-5分；1508067无病情及诊疗情况告知记录-5分。住院诊疗管理：150796
1、1508066病历中无病情评估记录-10分；临床检查适宜性未进行分析、评价-5分；150796
1、1508066使用激素有知情告知，无用药情况评价记录-5分；出院指导内容不全面-2分；无质量与安全管理培训记录-5分。专科管理：医生对传染病防治相关制度、流程不熟悉-5分；无相关制度、规范的培训记录-2分；无传染病预防知识教育、咨询效果评价-5分。
8、急诊科： 核心制度：交班记录书写简单，无生命体征描述-3分；上级医师查房内容空洞，无分析-3分；知情告知内容不全面-2分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时；危急值记录规范；知情谈话记录无告知内容患者先签字-5分。住院诊疗管理：临床诊疗指南无培训记录-5分；出院指导内容不全面，未提供膳食营养指导-5分；质量与安全管理小组工作职责不明确，无工作记录-5分；无质量与安全管理培训记录-5分。专科管理：对轮转新进人员未进行岗前培训-4分；无急诊病历质量评价记录-5分；对检诊、分诊人员无培训考核记录-3分；对急诊质量与安全无评价及持续改进记录-5分。
9、内二科： 核心制度：交接班记录内容简单-2分；病历书写及时，三级医师查房制度履行规范，上级医师查房内容简单-3分。患者安全管理：15077
49、150800
7、1507696医嘱上级医师未签字-6分；危急值记录规范，有交班，有病程记录；150800
7、1507696无知情告知记录-10分。住院诊疗管理：150769
6、150796
8、1507970无病情评估记录-10分；150796
8、1507970诊疗方案上级医师未签字核准-5分；出院指导内容不全面，未提供膳食营养指导-5分；无质量与安全管理培训记录-5分。
10、门诊：
门诊管理制度落实不到位-5分；改善门诊服务、方便患者就医的措施落实不到位-10分。
11、中医康复科： 中医科：无工作制度、岗位职责的相关培训-5分；科室内无定期自查、评估、分析记录-10分；会诊制度未落实-5分。康复科：无相关康复指南/规范-2分；科室对康复计划落实情况无自查、评价，无改进措施-2分；无康复相关的医疗文书书写要求-2分；无康复意外紧急处置预案和流程-2分。
12、麻醉科：
麻醉医生不具备中级以上专业技术职务任职资格-5分；未进行麻醉医生专业理论和技能培训-2分；对高风险手术择期手术未进行麻醉前讨论-3分；麻醉医生参加手术安全核查未及时签字-5分。
二、不合格申请单：
（一）B超不合格申请单（每张扣0.5分）
1、内科门诊：尚红果 3张不合格（缺病史及临床诊断）；古丽热西提31张不合格（字迹不清及缺病史）；
2、外科门诊：武永清10张不合格（缺诊断）；
3、儿科门诊：王晓燕1张不合格（缺临床表现）；
4、急诊科：刘志强6张不合格（缺病史）；多力坤1张不合格（缺病史）；
5、中医科：张金林3张不合格（缺病史）；
6、五官科：奴尔比亚2张不合格（缺病史）；
7、内一科：邵贵军3张不合格（缺病史）。
（二）心电图不合格申请单：（每张扣0.5分）
1、内科门诊：尚红果 3张不合格（缺病史及临床诊断）；古丽热西提75张不合格（字迹不清）；
2、外科门诊：魏训磊6张不合格（字迹不清）；
3、急诊科：刘敏7张不合格（字迹不清）；多力坤2张不合格（字迹不清）；亚库甫3张不合格（字迹不清）；
4、妇产科门诊：努尔古3张不合格（字迹不清）；
5、内一科：程宇道1张不合格（字迹不清）；邵贵军6张不合格（字迹不清）
6、内二科：陈冰轲3张不合格（缺床号、住院号）；
7、内三科：陈娟娟16张不合格（字迹不清）；杨思宇2张不合格（缺床号）。
（三）放射科不合格申请单：（每张扣0.5分）
1、内科门诊：尚红果 1张不合格（缺临床病史）；古丽热西提6张不合格（字迹不清、缺临床病史）；
2、外科门诊：魏训磊1张不合格（字迹不清）；
3、急诊科：多力坤1张不合格（缺临床诊断；
4、外一科：张海明1张不合格（病史不实）；
5、外二科：亚库甫2张不合格（缺临床病史、字迹不清）；
6、内一科：丰加虎1张不合格（病史不详）；
7、内二科：王鹏贺1张不合格（缺临床诊断）；
8、感染科：杨云鹏1张不合格(缺临床病史)。
三、临床路径、单病种质控情况：
（一）临床路径：
1、外一科：1505703首次病程记录诊疗计划未写术后用药及术后拟采取治疗方案，手术志愿书科室出现不同版本，无手术替代方案，未按临床路径要求用药-10分；1505810诊断右侧腹股沟疝，知情告知内容错误（告知内容与病情不符），4月1日手术，4月3日开始使用头孢硫脒至出院，未说明理由，病程中无记录-10分； 1505751诊断急性化脓性阑尾炎，无临床路径表单，术后使用抗生素至出院（7天），无指征，未说明使用理由，术后未复查血球-10分。
2、外二科：2例凹陷性颅骨骨折，按临床路径表单执行。
3、眼科：1505798老年性白内障手术患者，病历首页未签字，大病历患者未签字确认，病程记录、
风险评估表、手术志愿书、手术安全核查表均未签字-20分。
（二）单病种质控：
内一科：150547
1、15068
51、1506619社区获得性肺炎，氧合评估病程记录无分析，1506851无健康辅导记录-5分。
内二科：1505408急性脑梗死，组织纤溶酶活剂应用未评估-2分。 内三科： 1506846社区获得性肺炎氧合评估病程记录无分析-5分。
妇产科：检查5份剖宫产患者病历，1505959病程记录上级医师未签字-2分；1506283病程记录未签字，预防性抗生素未在术中断脐后使用-10分。
儿科：1505648支气管肺炎，单病种质控表单空项-5分。
四、输血病历检查情况： 外一科：1507040 2张输血申请单，检测项目填写不正确-3分；检测结果未回报-2分；项目填写缺项-10分。
五、抗菌药物使用情况：
（一）抗菌药物使用
1、外一科：抗菌药物使用率、送检率，I类切口预防性用药使用率均达标，使用强度33DDD，超过医院规定3DDD。
2、急诊科：抗菌药物使用率，使用强度，送检率达标。
3、外二科：抗菌药物使用率、送检率达标，使用强度29DDD，超过医院规定10DDD；I类切口预防性用药使用率62.5%，超过32.5%。
4、感染科：抗菌药物使用率，送检率均达标，使用强度75DDD，超过25DDD。
5、内一科：抗菌药物使用率、送检率、使用强度均达标。
6、内二科：抗菌药物使用率、送检率、使用强度25DDD, 超过医院规定5DDD。
7、ICU、内三科、妇产科：抗菌药物使用率、送检率，使用强度均达标。
（二）门诊处方点评：
2015年4月份总处方5684张，不合格处方8张，处方合格率为99.8%；不合格处方如下：4月1日处方
多力坤未签名扣5分；4月3日处方
阿依古丽未签名扣5分；4月8日处方
亚库甫买买提未签名扣5分；4月10日处方
赵艳丽未注明皮试结果扣5分；4月13日处方
魏金龙未签名扣5分；4月14日处方
尹卫春未签名扣5分；4月21日处方
努尔古未注明皮试结果扣5分；4月24日处方
刘兴茂未签名-5分。
六、医务科意见：
（一）医疗质量问题：
1、核心制度执行情况：①交接班记录书写不认真，交班内容简单记录不全；②三级医师查房流于形式，上级医师不认真查看下级医师病历，病程记录内容简单，无内涵，上级医师对诊疗方案未及时进行评价审核；③知情告知内容简单。
2、患者安全：①无证医生医嘱上级医师签字不及时；②所有科室医生书写病历、病程记录打印不及时，患者住院期间病情及治疗情况告知不及时，告知内容简单；③危急值记录较规范，交班及时，有病程记录。
3、抗菌药物外一科、外二科、感染科、内二科使用强度均超标，请科主任引起重视，按规定使用。详细见药剂科分析数据。
4、个别科室临床路径、单病种质控病种不按表单要求进行检查及用药。
5、质量与安全管理小组工作记录不全面，个别科室无工作记录，质量与安全管理培训记录每季度培训一次，内容包括危急值、安全用药，医嘱制度、查对制度、手术安全核查等。
6、手术科室诊疗计划简单，无术后用药情况；医嘱上用药诊疗计划、病程记录上没有说明。
7、本月外一科、外二科、妇产科、儿科、感染科、急诊科无多科联合会诊各扣10分，请科主任引起重视。
8、本月各种报表资料上交医务科较及时。
（二）双向转诊问题：医务科在2015年初要求上转病人执行远程会诊后转诊，各科执行较差，仍未按规定执行。上转病人不会诊，详见转诊记录统计分析表。
拜城县人民医院医务科
2015年5月9日
