创建三级甲等医院医务科重点工作
——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践之一
一、对医务科工作的检查方式
1、对临床日常运行工作检查：从晨会交接班、三级查房、门诊、住院、转 科、转院（转诊）出院，随访均有实地查看。
2、采用反向检查法：（1）向医护人员的询问了解情况：如诊疗规范、医疗管理核心制度、医院的规定等。
（2）查验实际执行情况：通过问病人和检查医务科、科室资料
来证实平时是否执行制度，以及执行的情况。故要求资料全面、完整，缺一
不可。
3、医疗服务质量管理突出重点科室（如手术科室等）与环节，且要求持续 改进。
4、注重依法依规执业，维护患者的权益。
二、医务科重点准备内容
（一）依法依规执业
1、执业医师法、献血法、传染病防治法、药品管理法、母婴保健法、侵权 责任法等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务。
2、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、处方管理办法、病历书写基本规范等行政法规和部门规章。
3、医务人员必须特证上岗执业：《医师资格证》、《执业医师注册证》；
特殊岗位培训上岗证（护士不能从事，终止妊娠技术工作）；
遗传病诊断和产前诊断—卫生部发《母婴保健技术服务执业许可证》； 婚前医学检查——省卫生厅发证；
助产技术服务，结扎和终止妊娠——市卫生局发证； 执业注册：执业类别、地点、范围三项必须符合。
4、医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗技术规范常规和指南，各科 各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。
5、医疗技术准入管理
第二、三类医疗技术，重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）； 第一类医疗技术（医院管理） （1）技术目录
（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批
（3）高风险诊疗技术管理：以下技术实行授权管理： 深静脉穿刺术、经皮气管切开术、呼吸机管理连接和参数设置技术、Swan-Qanz导管放置术、纤维支气管镜检查技术、动脉穿刺置管术、电击除颤术、主动脉球囊反搏术、临时心脏起搏术、肾脏CRRT术、经皮动脉置管术、心包穿刺术、各种途经的中央静脉置管术、经皮气管切开置管术、肺动脉置管术、诊断性腹腔灌洗术、经静脉临时起搏器安置术、腹膜置管透析术、心律转复/除颤术、机械通气气管内插管术、持续动静脉血滤和透析、胸腔闭式引流术、人工体外膜肺、纤维支气管镜、人工心室辅助、三腔管气囊堵塞术、主动脉球囊反搏、人工肝与血浆置换术。
4）新技术、新项目的准入管理：准入程序、风险防范、知晓（医生、患 方）。
（5）重大医疗过失行为报告制度重点：医疗及护理缺陷，输血反应及输血感染性疾病药物不良反应，医疗器械所致不良事件，等项目的监测、报告、登记和处理制度。
（二）患者的权利保障
1、患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治
疗）隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯
尊重权等。
2、知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗—书面告知；72小时谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、病情变化、激素使用、重大诊疗措施改变、自费项目＞200元耗材，新方法治疗等。
3、隐私保护：不泄露病人的相关信息，不公开场合谈话病人的病情、诊疗
过程，教学时要合理保护、姓名、肖像、隐蔽部位、减少陪诊人员，男、女分诊
分值等。
4、患者安全（1）准确识别患者身份，唯一的标识管理、住院号、腕带使用； （2）口头医嘱正确使用。 （3）手术安全检查： ①统一明确手术部位标记；
②围手术期病人安全管理、术前、完善检查、评估、施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话、术后、复苏、主刀开具医嘱、术后首程、手术记录、术后
48小时术者查房； ③手术风险评估，手术类型、切口清洁程度、麻醉分级、手术时间等。
（4）危急值管理、项目、范围、报告、接获、处理流程和可追溯。
（5）患者意外防范、压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等。
（6）医疗安全（不良）事件报告，非惩罚，自愿报告、具体措施。 （7）鼓励患者参与医疗安全活动，参与提供身份识别、部位确认，用药信息，明确提供真实病情和有关信息的重要性。
（三）医疗质量管理
1、管理组织：明确管理第一责任人、院长、科主任；各管理组织活动、
记录完善。
科室：科主任为组长、三级医生、护士长等人员组或科室质量管理小组
负责，科室质量监测指标资料收集分析，质量改进、发现问题及讨论整改、并有 记录。
2、质量管理与持续改进
（1）医院质量管理改进方案与考核体系及管理流程；
（2）重点医疗质量关键环节：危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；
（3）重点部门：急诊科、手术室、内窥室、重症医学科、产房、新生儿
病房、供应室管理标准与措施；
（4）完善质量管理制度：
临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规并组织培训、
考核。医院组织核心制度，人文沟通、心肺复苏、医疗风险防范、医疗质量与安全教育。
（5）临床路径：病种、科室、路径表单、阶段评估、信息化程度。
（6）单病种质量控制：上报、质量指标分析。
（7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求，诊疗计划的制度（住院病人的管理流程），三级查房，请示（汇报）会诊，讨论制度；出院病人：出院小结、出院健康、康复指导、预约随访、出院病人登记。
（8）手术治疗管理：
1)手术医生资格准入和分级授权，动态管理与再授权制度； 2)术前充分准备后再评估方可制定手术方案；
3)病情重、难度大执行术前讨论，执行重大疑难手术审批制度； 4)规范围手术期抗菌药物使用，Ⅰ类切口预防性使用制度、执行情况； 5)对非计划再次手术管理、列入质控指标，资格再授权依据；
