三级甲等医院评审工作总结（精选多篇）

推荐第1篇：三级甲等医院评审

郑州市第一人民医院

顺利通过河南省三级甲等医院初步评审

2015-02-05 09:57:00 来源：央广网河南分网

央广网河南分网消息

2015年1月21至23日,河南省医院等级评审专家组一行19人,在国家医院等级评审专家、省卫生计生委王秀萍处长带领下,对市一院院进行了等级评审。经过三天紧张有序的评审,该院以优异的成绩顺利通过了三级甲等综合医院的初步评审,这标志着市一院综合实力又迈上了一个新的台阶。

为期三天的评审过程中,19位评审组专家通过听取汇报、查阅资料、追踪检查、现场访谈等形式,严格按照三级综合医院评审标准实施细则的各项指标对一院进行了全面、细致的评审。

1月23日下午,评审工作反馈会在王秀萍处长主持下开始,市卫生计生委主任顾建钦、副主任原学岭代表市卫生计生委参加了反馈会。专家组成员按照各组检查的情况进行了分组反馈,对该院创建工作的亮点和突出成绩给予了高度评价和肯定,对医院今后发展提出了建设性的意见。会上,评审组组长张庆宪教授受河南省医院评审委员会主任黄玮的委托,代表河南省医院评审委员会郑重宣布,郑州市第一人民医院符合三级甲等医院标准,通过河南省三级甲等医院评审。

随后,院长连鸿凯代表医院进行了表态发言。他表示,医院将以此为契机,将把评审给我们带来的正能量充分吸收弘扬,按照“三甲”医院的要求,更加认真、更加努力地改进工作,为保障广大人民群众的身体健康做出更大的贡献。

市卫生计生委主任顾建钦代表市卫生计生委对市一院“三甲”评审顺利通过表示热烈的祝贺。顾主任指出,随着经济社会发展,随着医疗市场的不断变化,竞争环境的日趋激烈,郑州市第一人民医院与郑州市其他医疗机构一样,面临发展生存的诸多问题,在发展过程中有不少的困难,正是在这种情况下,医院的领导班子能够审时度势,能够抓住医改的大好机遇,能够准确医院的服务定位、战略功能,在改善医院基本设施环境,培育打造特色学科,培育引进人才、优化服务流程、注重内涵建设等方面,做了大量工作。一院的领导们抓住机会,积极申请创建三级甲等医院,这是一个非常正确的选择。有了新的标准,按照标准去创建,以此来提升医院整体实力、综合水平、服务质量、社会影响、品牌效应。同时顾主任指出,针对各位专家反馈的问题,必须认真对待,虚心接受,全面梳理,必须限定时间整改,必须高标准、严要求解决。并以此为起点,持续的抓好质量,持续的关注安全,持续的搞好细节,持续的提升效益,持续的树立形象。(通讯员 侯巧红 张文峰)

推荐第2篇：三级甲等医院评审细则

三级甲等医院评审细则

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三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。

三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。 中文名 ：三级甲等医院 简 称 ：三甲医院 类 别 ：医院等级之一

三级医院标准 ：病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准 ：按分等评分标准获得超过900分

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三级甲等医院评审细则 ...................................................................................................................1

基本资质 ...................................................................................................................................4

基本条件 ...........................................................................................................................4 配备要求 ...........................................................................................................................4 评审标准 ...................................................................................................................................5

一、医院功能与任务(50分) ..........................................................................................6

二、科室设置(30分) ......................................................................................................6

三、人员配备(30 分) .....................................................................................................7

四、医院管理(140分) ....................................................................................................7

五、医疗管理与技术水平(480分) ................................................................................9

六、教学、科研管理与水平(105分) ........................................................................12

七、思想政治工作与医德医风建设(65分) .................................................................13

八、统计指标(100分) ..................................................................................................13

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基本资质

基本条件

三级甲等医院标识

三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1]

具体条件如下：

1． 医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；

2． 应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；

3． 应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4． 应有相应的、系统的人员编配； 5． 应有相应的工作制度与规章制度； 6． 应有相应的医院文化。

配备要求

床位

住院床位总数501张以上。

科室设置

(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

人员

(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员；

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(二)每床至少配备0.4名护士；

(三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；(四)临床营养师不少于2人； (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

房屋

(一)每床建筑面积不少于60平方米；

(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；

(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。设备

(一)基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪 多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机 麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。

支气管镜食道镜、胃镜 十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜 腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪 尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。

(二) 病房每床单元设备与二级综合医院相同；(三) 有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

评审标准

医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电

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话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。

《三级综合医院评审标准》

一、医院功能与任务(50分) (一)医疗服务(20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分) 1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导(10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分) 1．开展健康教育

2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3．参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

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1．一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。 2．二级专业科室

内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。 妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。 儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。 3．重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。 全院应有3个以上的重点专科。 每重点专科有20张病床。

4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分) 除符合外,还应设信息统计室图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分)

（五）输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分) 医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理(140分)

（一）组织管理(25分) 1．医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

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2．认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3．医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4．建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5．院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6．有在职人员培训计划和经费

7．医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理组织和有关工作制度

2．图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3．档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。 4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5．各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6．医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

（三）财务管理 (15分)

1．严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2．严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3．贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本核算。

（四）设备管理(19分)

1．有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2．医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3．医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4．贵重设备要建立档案，专人管理。

（五）总务管理 (19分)

1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

2．般物质实行定额管理 有健全的采购验收 入库发放 报废等制度

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3．主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4．有意外情况下的供电措施确保应急需要

（六）建筑管理(8分)

1．医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2．医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3．医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）安全管理 (15分) 1．有健全的医院安全保卫管理组织。

2．有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。

3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室 危险品仓库同位素室 配电室手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。 严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

（八）环境管理 (17分) 1、保持医院清洁卫生] 2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。 3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。

4、污水污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)、医疗管理 (105分)

1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2．制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。 3．建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

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5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6．高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。 门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10．坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化,坚守岗位。

11．医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导。

（二）、护理管理(75分) 1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。 2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3．切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。5．建立整体护理病历，并不断完善。 6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。 7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。 8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

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10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)、“三基”、“三严”培训与管理(45分)

1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。 4．医护人员人人掌握手心复苏急救术。 (四)、医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2．有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3．建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4．有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5．有合理使用抗生素的管理办法。

6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。 (五)、输血管理 (15分)

1．严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4．严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。 5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6．输血科应达到卫生部有关规定的要求。 (六)、技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1．临床科室(见附件一) (60分) 2．医技科室(见附件二) (60分) 3．重点专科(60分)

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（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。 （5）、部(委) 省级以上科研成果。 （6）、国际间的学术交流。 （7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

4、护理(20分) （1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。 （3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。 （4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。 （5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分) (一)、教学科研管理 (45分) 1．有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2． 有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。4、有比较稳定的教师队伍并建立备课 评教评学和检查性听课制度。 5．教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标 本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分) 医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。 1、完成高等医学院校的临床实习任务 2．独立培养硕士或博士研究生。

3．毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。 4．每年承担部委省级以上科研课题≥2项。

5．在统计年度内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇；参加国际学术交流≥1次。

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6．按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心，优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分) 1．入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2．手术前后符合率≥90%。

3．临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4．X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5．磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。 6．大型X光机检查阳性率≥50%。 7．X光摄甲片率≥40%。

8．临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。 10．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。 11．细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。 12．尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。 13．急诊危重病人抢救成功率≥80%。 14．病房危重病人抢救成功率≥84%。 15．无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 16．同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17．住院产妇死亡率≤0.02%。

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18．活产新生儿死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。 20．门诊处方合格率≥95%。

21．门诊病历书写格式合格率≥90%。 22．甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23．陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房) 24．一人一针一管一灭菌执行率100% 25．住院病人治疗饮食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．医院感染率≤10% 28．医院感染漏报率≤20%

29．无菌手术切口感染率≤0.5% 30．病床使用率适宜范围85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周转次数≥17次/年

33．万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 34．完成指令性任务100% 35．卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100% 36．护理技术操作合格率(合格标准为90分)100% 37．基础护理合格率(合格标准为90分)100% 38．特护一级护理合格率(合格标准为80分)90% 39．护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定) 。

40．开展整体护理病房数≥20% 41．急救物品完好率100% 42．常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100% 44．年褥疮发生次数0(特殊情况例外) 45．成分输血使用率70%计算公式：

年度各种成分血使用量(袋)=年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）×100%

46．单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。 47．单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。 48．单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。 49．法定报告传染漏报率0 。 50．医疗责任事故发生次数0。

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推荐第3篇：三级甲等医院评审验收情况汇报

三级甲等医院评审验收情况汇报急诊科

2012年6月26日，三级甲等医院评审专家组成员一行20人莅临我院，开始了对我院为期2天的评审检查验收工作。于26日11时，我院护理部主任夏雪，副主任程亚莉、李颖，护理委员会成员姜俊芬、董淑平陪同专家组成员哈医大一院护理部副主任吴怀兰考察我科护理工作情况。

吴老师来我科后，先看抢救室，详细的检查我科急救设备及急救药品，检查后非常满意，所以设备在应急备用状态，药品均在有效期内，并有详细的交接记录，随后老师来到了医护办公室，检查我科护理岗位流程及病区护理单元制度，检查后老师微笑说：“护理部工作做的非常全面，但我建议急诊科应该有专科特色，这是各大医院都普遍存在的问题。”老师又检查了我科转入、转出记录，检查后老师问：“你们转入转出患者这么少吗？”护士长回答说“我们因搬迁至板房后，患者量减少。”老师说：“嗯，我也看了，你们现在条件是挺艰苦的，等大楼建好后，患者量就大很多……”后来老师又给我们讲了一下医大急诊的工作情况，吴老师温馨的话语，与其说她是一名评审者，不如说她是一名授人以技的老大姐。评审工作又很仔细，很严格，细细入微，丝丝如扣，对我们的工作促进很大，心贴心的讲解，让我们收获丰厚，受益匪浅。

在创三甲的这段日子里，我们科护理人员不再是贤妻良母，不再花前月下，没有下班时间，没有节假日，但我们始终斗志昂扬，事实证明，我们的努力是有收获的，我科顺利通过评审，并得到评审老师的赞扬，在以后的工作中，我们一定以这次三甲评审为楔机，强化以“病人为中心”的服务理念，不断提高护理服务水平，我们急诊科将以更矫健的步伐和求实的创新的精神，坚持规范管理，不断锐意进取，为促进医患和谐，提高患者满意度，谱写新的篇章。

推荐第4篇：三级甲等医院重新评审领导小组

附件1：

宿州市立医院迎接三级甲等医院重新评审

工作领导小组

组长：陈新民书记：年丽

副组长：钟平吴超邵正明施进

成员：王芳张正红张勇范秀英蔡昶领导小组下设办公室，办公地点设在原三甲办。 主任：吴超（兼）

副主任：王芳张正红张勇

成员：张祥林胡胜利范秀英蔡昶丁燕秘书：吴浩邵荣青

主要职责：组织动员学习评审标准和实施细则，组织制定迎接“三甲”医院重新评审的工作任务分解方案，指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改。

推荐第5篇：三级甲等医院评审材料(四)

三级甲等医院评审材料

科室科教材料

外科

目录

一.三级医师的专科继续教育相关文件、证书等材料。----------------------

3二.科室的论文、科研、论著等相关材料。

（一）论文26篇---------------------4-

5（二）科研项目4项-------------------6

外科三级医师专科继续教育材料

（相关证书及资料见附件5）。

科室论文著作

（1）符开伦．《荧光原位杂交技术的检测肺癌第9号染色体畸变研究》

（2）符开伦,顾海潮等.改良疝囊切除高位结扎术对腹股沟斜疝的手术治疗.中国现代医学理论与临床,1999,30(1):123-124.（3）金维捷、符开伦.中西医结合非手术治疗重症急性胰腺炎26例临床疗效观察。云南中医中药杂志,2002,5:17.

（4）符开伦、金维捷．肺癌与HSVⅡ感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（5）：31－33．

（5）符开伦、金维捷．肺癌与CT、UU感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（6）：41－42．

(6) 符开伦、金维捷．基因芯片检测肺癌与HPV感染关系的研究．国外医学临床生物化学与检验分册，2005，26：28－30．

（7）符开伦．荧光原位杂交技术的检测肺癌第9号染色体畸变研究．卫生软科学，2006，149：297-298．

（8）符开伦．荧光原位杂交技术的检测肺癌第6号染色体畸变．医学研究杂志，2006，35（6）：23-24．

（9）赵志明．球囊导尿管在留置导尿中应注意的问题．中国实用护理杂志，20066，22（7）：85．

（10）赵志明、孙雪丽．1例药物性静脉炎病人的护理．家庭护士，2008，3：746-747．

（11）赵志明、邹俊．激光治疗大隐静脉曲张病人的护理．全科护理，2009，3：716-717．

（12）赵志明、孙雪丽、邹俊．浅议慢性前列腺炎的心理护理．中国实用医药，2009，4（13）：189-190．

（13）赵志明、赵秀萍．深静脉留置针导管在胆漏引流中的应用．中国实用医药，2010，5（10）：234-235．

（14）赵志明．产后抑郁相关因素调查与早期心理护理干预．中国社区医师，2011，13（272）：253．

（15）金维捷．综合治疗慢性前列腺炎20例．江苏中医．1999：51-52.（16）金维捷．慢性前列腺炎的辩证及综合治疗．云南中医学院学报2001，24（2）：23-25．

（17）金维捷、符开伦．中西医结合非手术治疗重症急性胰腺炎26例临床疗效观察．云南中医中药杂志2002，5：17．

（18）金维捷、黄敏．中西医结合治疗胆道蛔虫症24例疗效观察．云南中医中药杂志2005，3：19．

（19）符开伦、金维捷．肺癌与HSVⅡ感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（5）：31－33．

（20）符开伦、金维捷．肺癌与CT、UU感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（6）：41－42．

（21）金维捷．脑卒中后肠内营养支持结合枳术丸汤剂的1例临床观察．云南医学会肠外肠内营养学分会成立大会资料汇编106-107．

（22）黄敏．中西医结合治疗急性重症胰腺炎12例体会．云南中医中药杂志2005，26（6）：4．

（23）黄敏．自拟固津通络汤对腹部手术后早期胃肠功能恢复40例临床观察．中国医药卫生2005，6（23）：116-117．

（24）黄敏．中西医结合治疗男性乳腺发育60例体会．医学创新研究2006，1（1）：57-58．

（25）黄敏．气管切开术致吸入窒息死亡1例报道．医学创新研究2006，9

（9）：137．

（26）黄敏．中医治疗难治性多发性溃疡1例．云南中医学院学报2008，31（6：58-59．

（详见附件7）

科室科研项目

（1）《肺癌与染色体畸变及HPV、HSVⅡ、CT、UU感染关系的临床研究》；课题负责人：符开伦。

（2）《多媒体案例教学法在西医外科教学中的应用研究》；课题负责人：黄敏。

（3）《医学生临床模拟施训研究》；课题负责人：黄敏。

（4）《前列通瘀胶囊对前列腺增生大鼠逼尿肌细胞凋亡及相关基因表达的影响》；课题负责人：黄敏。

（详见附件6）

推荐第6篇：三级甲等医院

三级甲等医院

医院分为一.二.三个级别。每个级别分甲.乙.丙三个标准。一级的甲.乙.丙由市卫生局评。二.三级由省评。一级都是一些乡，镇卫生院。二级是有能力自行研究病情的医院。三级就是常规化数学，科学，研究为主的医院。

三级甲等医院：

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。

推荐第7篇：三级甲等医院等级评审誓师大会感想

三级甲等医院等级评审誓师大会感想

11月28号，口腔医院全体工作一千三百余人在学校长乐大礼堂召开了 “口腔医院迎接军队医院等级评审誓师大会”，赵铱民院长、王利民政委及院部领导在大会上做了动员报告。各单位负责人踊跃发言，签订了责任书，决心通过军队医院等级评审。

军队医院等级评审是事关我院兴衰与荣誉的大事，是自95年以后，第一次的复审也是除学校校庆以来第三次召开全院大会。会议宣读了医院创建“三甲”工作的决定和实施方案，阐述了创建三甲医院的重要意义和上次自查中的不足之处，要明确创建“三甲”的目的是为了老百姓，是为了使医院的综合能力不断提升，是为了树医院百年名院的品牌。创建“三甲”需要全院职工共同努力，只有医院的管理能力、技术能力、服务能力得到提升，才能得到老百姓的认同。我们是全军唯一的口腔专科医院，我们不但要完成综合医院的标准还要完成我们口腔医院的特色标准。医院各部门代表纷纷宣誓承诺，表达了完成创建工作的决心。由于今年迎评工作时间紧，任务重，全院上下要横下一条心，振奋精神、共同努力，争取以高分通过三级甲等医院评审工作，充分展示第四军医大学口腔医院的医疗服务水平。我们要要评三特，超越三甲，以高分通过等级医院评审。看到院领导们对迎评的重视，我们也一样要高度重视。

推荐第8篇：三级甲等医院评审病理科制度（材料）

三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院) 目录

第一部分

病理科基本工作制度

第二部分

病理科质量控制细则

第三部分

病理科安全管理规范

附录

第一部分

病理科基本工作制度

目录

一、病理科总体工作制度

二、病理科人员配置及岗位职责

三、病理科培训、考核、授权制度

四、病理科诊断室工作制度

五、病理科技术室工作制度

六、病理标本送检要求及不合格标本处理

七、术中快速冰冻病理诊断工作制度

八、病理科取材室工作制度

九、病理科组织检查工作制度

十、病理科消毒隔离制度 十

一、病理科查对及每日工作流程交接班制度

十二、病理诊断复查、报告签发制度

十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度

十四、病理科会诊制度

十五、病理科与临床沟通制度

十六、病理科细胞室工作制度

十七、病理科免疫组化室工作制度

十八、病理科特殊染色室工作制度

二

十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度

二

一、病理科档案室管理工作制度

二

二、病理档案的借阅与查阅制度

二

三、病理科病理切片借阅制度

二

四、病理科工作人员业务学习、进修制度

二

五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度

二

六、病理科住院医师规范化培训细则

一、病理科总体工作制度

1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和 出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

二、病理科人员配置及岗位职责

1 病理科人员配置

(一) 诊断医师：需医学院校本科或以上；技术人员：需中专或以上，持证上岗；主任由主任医师担任；可设副主任。定期人员培训。

(二) 诊断医师与技术人员1：1。教学与科研人员按任务配备 ，共10～20人。配工勤人员。

(三) 初、中、高级职称（老中青）人员结构合理。诊断医师从事病理工作5年以上（硕士3年以上）（并在省以上综合医院进修1年以上）。，取得执业医师资格，经考核合格者签发报告。

2 病理科岗位职责

（一）病理科主任职责

1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。

2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。

4.参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。

5.参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征

6.督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。

7.负责组织本科人员的业务训练和技术考核，培养年轻力量，提出升、调、奖、惩的具体意见。

8.参加学术会议，学习国内、外先进经验，不断知识更新，开展科学研究和技术革新工作。

副主任协助主任负责一定的管理工作。主任不在科期间，副主任或高年资医师可代理主任工作。

（二）病理科主治以上医师职责

1.在科主任领导下，具体帮助和指导医师、研究生、进修医师和见习生学习、工作。

2.着重担任重要的病理检查诊断，审查疑难的病理诊断报告，参加会诊、教学、科研工作。

3.其他职责与病理科医师相同。

（三）病理科医师职责

1.在病理科主任领导和上级医师的指导下进行工作。

2.负责尸检和活体组织取材工作，认真做出初步病理诊断报告，发现疑难问题及时请示上级医师。

3.指导并协同技术员进行尸检和初步尸检诊断工作。

4.担负一定的科研、教学任务，作好进修生、实习生的培训工作。

5.参加临床病理讨论会，做好讨论记录。

6.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。病理科医士、协助医师做部分工作。

（四）病理科技术人员职责

1.在病理科主任领导和医师指导下进行技术工作，协助病理诊断；参与教学和科研等工作。

2.按操作规程进行组织脱水、包埋、切片、染色，保证制片质量。开展免疫组化和分子生物学等新技术。

3.协助医师进行尸检技术工作；负责读片会、临床病理讨论会等业务活动前的准备工作。 4.负责病理标本接收、查对、登记、记录；切片、蜡块等资料的整理、积累和保管工作，作好经济收入的统计工作。

5.负责一般药品、器材、染料等的请领和保管。进修生、实习生主要职责是协助医师工作；临时工主要职责是科内杂务和协助技术员一些简单工作。主管技师以上技术人员主要职责是承担难度较大的技术工作和新技术项目，可担负一定的技术室管理作。

三、病理科培训、考核、授权制度

（一）病理科工作人员培训、考核、授权制度

1.培训及考核目的：提高临床医（技）师的基本理论、基本知识及基本操作流程、技能。

2.培训及考核对象：病理科所有医（技）工作人员。

3.培训、考核形式：

1) 以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。

2) 成立以科主任、副主任、技术组长为主题的培训管理小组。根据专业特点，明确培训内容，针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度培训考核计划。

3) 严格按照医院及各主管部门的培训计划，组织本科室工作人员参加全院集中培训。科室按照既定考核培训计划，组织实施科室培训。培训结束后，集中对参加培训的工作人员进行考核。

4) 考核成绩不合格的人员需进行再次培训，并由管理小组成员记录总结，再次制定培训考核计划时，应注意加强培训。

5) 所有参加培训的人员都应参加考核，本着“公平、公正、公开”的原则，考核成绩应记录在培训记录中，并作为工作人员年度考核的参考。

4.授权制度：

1) 按照培训考核成绩，对所有医（技）人员进行授权。

2) 所有医（技）人员需定期进行培训、考核，经再次评价后进行

三、病理科培训、考核、授权制度

（一）病理科工作人员培训、考核、授权制度

1.培训及考核目的：提高临床医（技）师的基本理论、基本知识及

基本操作流程、技能。

2.培训及考核对象：病理科所有医（技）工作人员。

3.培训、考核形式：

1) 以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。

2) 成立以科主任、副主任、技术组长为主题的培训管理小组。根据专业特点，明确培训内容，针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度培训考核计划。

3) 严格按照医院及各主管部门的培训计划，组织本科室工作人员参加全院集中培训。科室按照既定考核培训计划，组织实施科室培训。培训结束后，集中对参加培训的工作人员进行考核。

4) 考核成绩不合格的人员需进行再次培训，并由管理小组成员记录总结，再次制定培训考核计划时，应注意加强培训。

5) 所有参加培训的人员都应参加考核，本着“公平、公正、公开”的原则，考核成绩应记录在培训记录中，并作为工作人员年度考核的参考。

4.授权制度：

1) 按照培训考核成绩，对所有医（技）人员进行授权。

2) 所有医（技）人员需定期进行培训、考核，经再次评价后进行再授权。

3) 本科室医（技）人员不得独立进行授权权限之外的诊疗活动,参与授权权限之外的诊疗活动需在上级医（技）师监督下进行。

（二）病理科培训、考核、授权内容（诊断医师部分）

科主任/主任医师：

一、技能要求：

基础技能要求：

1.精通病理学专业的基本理论与基础知识。

2.熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：

掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识,及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他技能要求：

1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。

2.有丰富的教学和科研经验。

二、培训要求：

1.病理学知识与技能培训。

2.医院和科室管理和相关法律法规知识培训。

3.心理学知识培训。

三、考核要点：

1.及时跟踪并掌握国内外病理学的新理论、新技术，根据国家和本地区专业发展的需要，确定专业工作和研究的方向。

2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。

3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。

4.能运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。

5.具有良好岗位职责。

四、工作权限：

1.下属的管理考核权和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。

2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。

3.患者投诉的调查处置权。

副主任医师:

一、技能要求：

基础技能要求： 1.熟练掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。

掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识及有关新技术、新仪器设备的信息等。 其他技能要求：

1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。

2.有较丰富的教学和科研经验。

二、培训要求：

1.病理学知识与技能培训。

2.医院和科室管理和相关法律法规知识、心理学知识培训。

三、考核要点：

1.根据国家和本地区专业发展的需要和国外发展趋势，确定病理专业工作和研究的方向。

2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。

3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。

4.熟练运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。

5.具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责

四、工作权限：

1.直接下属的管理考核和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。

2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。

3.本组发生的客户投诉的调查处置权。

主治医师:

一、技能要求：

基本技能要求：

1.基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.掌握病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：

了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他要求：

1.熟悉病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。

2.有一定的教学和科研经验。

二、培训要求：

1.病理学知识与技能培训。

2.医院和科室管理和相关法律法规知识培训。

3.心理学知识培训。

三、考核要点：

1.及时跟踪并掌握国内外病理学的新理论、新技术，根据国家和本地区专业发展的需要，确定专业工作和研究的方向。

2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。

3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。

4.能运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。

5.具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。

四、工作权限：

1.下属的管理考核权和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。

2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。

3.患者投诉的调查处置权。

副主任医师:

一、技能要求：

基础技能要求：

1.熟练掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：

掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识及有关新技术、新仪器设备的信息等。 其他技能要求：

1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。

2.有较丰富的教学和科研经验。

二、培训要求：

1.病理学知识与技能培训。

2.医院和科室管理和相关法律法规知识、心理学知识培训。

三、考核要点：

1.根据国家和本地区专业发展的需要和国外发展趋势，确定病理专业工作和研究的方向。

2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。

3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。

4.熟练运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。

5.具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。

四、工作权限： 1.直接下属的管理考核和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。

2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。

3.本组发生的客户投诉的调查处置权。

主治医师:

一、技能要求：

基本技能要求：

1.基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.掌握病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：

了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他要求：

1.熟悉病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。

2.有一定的教学和科研经验。

二、培训要求：

1.病理学知识与技能培训。

2.医院和科室管理和相关法律法规知识培训。3.心理学知识培训。

三、考核要点：

1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行、检查与落实情况。

2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。

3.本人的带教水平、指导下级医生能力、开展新技术新业务情况、论文发表情况。

4.本人的业务技术水平和服务能力，对病理学的基本理论和专业知识的掌握程度。

四、工作权限：

1.协助科主任进行医疗行政管理，有各项制度和规程执行情况的监督、检查权。

2.疑难病症诊疗方案的建议和对下级医师的业务监督与指导权。

住院医师:

一、技能要求：

基础技能要求：

1.基本掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：基本掌握或了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，包括解剖学、组织胚胎学、生物化学、病原学、分子生物学、细胞生物学、免疫学、遗传学及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他要求：

了解病理学专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。

二、培训要求：

1.病理学知识与技能培训。

2.相关法律法规知识培训。

3.心理学知识培训。

三、考核要点：

1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行。

2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。

3.本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。

四、工作权限： 1.各项制度和规程执行情况的监督、检查权。

2.新技术、新疗法和科研工作的参与权。

3.领导分配的其他权限。

（三）病理科培训、考核、授权内容（技术人员部分）

技术组长/主管技师:

一、技能要求：

基础技能要求：

1.基本掌握病理学专业的基础知识与基本理论，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：

基本掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他要求：

熟悉病理学专业在本地区和国内外的现状及发展趋势，能吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究。

二、培训要求：

1.病理学专业知识和操作技能培训。

2.相关法律法规知识培训。

3.心理学知识培训。

三、考核要点：

1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行情况。

2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。

3.本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。

四、工作权限：

1.各项制度和规程执行情况的监督、检查权。

2.对病理技术工作程序、规范和人员间的协调。

3.新技术、新疗法和科研工作的参与权。

4.领导分配的其他权限。

技师/技士:

一、技能要求：

基础技能要求：

1.基本掌握病理学专业的基础知识与基本理论，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。

2.熟悉病理专业技术的原理、操作及应用。

专业技能要求：

基本掌握或了解与本专业密切相关学科的基础理论与知识，及有关新技术、新仪器设备的信息等。

其他要求：

了解病理学专业在本地区和国内外的现状及发展趋势，能吸取新理论、新知识、新技术，并协助用于医疗实践和科学研究。

二、培训要求：

1.病理学专业知识和操作技能培训。

2.相关法律法规知识培训。3.心理学知识培训。

三、考核要点：

1.医院各项指令贯彻执行情况，各种医疗规章制度执行情况。

2.良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。

3.本人的业务技术水平和服务能力，对病理科的基本理论和专业知识的掌握程度。

四、工作权限：

1.各项制度和规程执行情况的监督、检查权。

2.新技术、新疗法和科研工作的参与权。

3.领导分配的其他权限。

附：病理科培训、考核、授权流程图见附录部分流程

（二）

四、病理科诊断室工作制度

1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。

5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊 断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

附：病理科诊断流程图见附录部分流程

（一）

五、病理科技术室工作制度

1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冰冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日12：00以前出片；冰冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。

6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

7.严格执行河南省卫生厅物价收费标准。

8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。

9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冰冻要求存放。

六、病理标本送检要求及不合格标本的处理

（一）常规标本送检制度

1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2.需进行术中冰冻检查标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

3.凡需要进行病理组织学检查的标本（器官或组织），离体后，应尽快（30分钟之内）置放（浸泡）于装有足够量固定液的容器中固定。固定液量应为被固定标本体积的5－10倍。

4.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

5.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）送检病理申请单的填写

1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。

3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。

4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。

（三）细胞学检查

1.细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2.痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。

3.胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。

4.宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。

5.上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本 来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（四）特殊染色检查

特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段,是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。

（五）病理标本或病理申请单凡有下列1～6项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。

1.标本未放入容器内，存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位（不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃）。

2.容器中有杂物，容器上未贴标签。

3.固定液量不充足，导致标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡。

4.固定液未使用用10%中性福尔马林溶液，（10%中性福尔马林溶液可由药房配制，各临床科领用即可），规定使用特殊固定液的标本应特别注明。

5.申请单存在明显污染，填写不完整，有重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简单。

6.申请单填写内容与标本不相符，字迹潦草。

附：不合格标本处理流程图见附录部分流程

（三）

七、术中快速冰冻病理诊断工作制度

手术中快速冰冻切片病理诊断（以下简称“冰冻”）是将手术切下的病变组织在冰冻切片机中迅速冰冻后制成切片，进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。冰冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。其主要作用：⑴确定送检标本组织是否有病变存在；⑵确定病变或肿瘤的性质；⑶确定手术切缘有否肿瘤；⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冰冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况： ⑴只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冰冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。“三甲”医院要求冰冻诊断的准确率≥95%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

1.“冰冻”预约规定：需做术中快速冰冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冰冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冰冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。送冰冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。一般不提倡急诊“冰冻”申请。如确需急诊冰冻时，要 及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。

2.实行“手术中快速冰冻病理诊断知情同意书”签字制度。术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冰冻有关事项，征得其理解、同意并签字。

3.冰冻病理报告实行三级医师检诊制度。初级医师参与阅片、中级医师诊断、高级医师复诊。报告由中、高级医师双签字。一般30分钟左右发报告，遇特殊情况时间可以适当延长。

4.遇到冰冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，首先在科内讨论，如意见仍难以统一，不能勉强发报告。要及时向手术医师通报情况，可向医务处报告，协助派车去外院会诊；或允许延缓出报告，必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师和/或病理医师要向患者及家属讲明情况，取得理解并记录于病历中。

5.建立冰冻报告登记及随诊制度：冰冻切片剩余组织，一律做石蜡切片对照。对与最后诊断不符的报告要组织相关医师讨论和随诊，以利提高诊断水平。

附：术中冰冻切片诊断流程图见附录部分流程

（四）

八、病理科取材室工作制度

1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机等。

2.取材台基本功能：照明灯、排风机、、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、刀具架、紫外线消毒灯。

3.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

4.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

5.取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。

6.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用病理术语详细的描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。

7.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

8.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。

9.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。

10.取材结束后，应及时对取材用具，取材板正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。

11.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

12.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本袋内。

13.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。

14.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。

15.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。

九、病理科组织检查工作制度

1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。

2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。

3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。

4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。

8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。

9.低年资医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年资医师进行最后诊断。

10.病理诊断报告需及时发出。

11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。

12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

13.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。

十、病理科消毒隔离制度

1.严格执行标准预防原则、无菌操作规程和手卫生管理制度。

2.所有无菌物品、消毒物品须分类、分柜、分层存放，有效期内使用。一次性使用医疗用品严禁重复使用。

3.地面及室内桌椅凳等物品表面无明显污染时，每日湿式清洁。当受到患者血液、体液等污染时，对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。对医务人员频繁接触的物体表面（如计算机键盘和鼠标、电话机等），每日消毒。消毒可采用75%乙醇进行擦拭。各种仪器表面可按厂家说明进行物体表面消毒。如无特殊说明按一般物体表面消毒方法执行。

4.抹布、拖布标记明确，分区使用。抹布、拖把用后及时清洗干净。然后拖把用500mg/L有效氯消毒剂，抹布用250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

5.取材室、细胞室每日紫外线空气消毒1次，每次不少于1小时并记录，每周75%酒精棉球擦拭灯管，发现灯管表面有灰尘、油污时，及时擦拭。各工作室定时通风换气，必要时进行空气消毒。

6.处理标本时要求穿隔离衣，戴护目镜，戴帽子、口罩及穿鞋套等。

7.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。

8.医疗废物的分类、包装、存放符合要求。工作中产生的废气有害液体统一回收、处理，严禁随意倾倒入下水道。

十一、病理科查对及工作流程交接班制度

1.接收标本时，查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液情况及申请医师姓名。

2.取材结束后病理医师应向技术组当面交付组织块，并点清块数，记录在交接工作单上，技术员签收。有要求特殊处理的标本（如脱钙、糖原染色等）应当面向技术组说明并作文字记载，以便加以特殊处理。（技术人员参与取材记录时，以当时签名作为认定）。

3.组织包埋完成后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。 4.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

5.切片完成后技术人员签名，交付诊断医师时，双方必须按照记录当面清点，医师在交接工作单上签收。

6.诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。

7.发报告时查对记录单与报告单是否相符，并与申请单核对。

8.医师在诊断完成后，将切片及申请单交付档案室时，双方必须当面清点，并作记录，技术人员归档，技术员在交接工作单上签收。

附：病理科查对及交接班流程图见附录部分流程

（五）

十二、病理诊断复查、报告签发制度

1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

2.满三年的高年资住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

3.冷冻切片诊断报告要求主治医师及其以上资职人员签发。

4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。

7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。

8.诊断报告发出期限：①常规病理检查，在收到标本3～5个工作日内发出病理报告。②特殊标本检查如结核、骨性标本等根据不同情况在7日内发出报告（迟发报告，应通知临床）。③术中快速冷冻诊断，手术医师应于术前1～2天通知病理科（并签属“知情同意书”），以便病理医师作必要的准备。采用冷冻切片法，一般在30分钟左右做出诊断；用快速石蜡法在50分钟内发出报告。④细胞学检查，一般在2个工作日发出报告。⑥接收普通会诊病例一般在30分钟～1小时发出报告。

9.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记本签收。

10.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必十

三、病理诊断报告迟发、补充、更改管理制度

1.病理报告发出时限一般情况自标本送达病理科后，常规检查为3-5

个工作日，细胞学为2个工作日，细胞包埋蜡块切片同常规检查，冰冻切片单件标本为30分钟，复件标本时间顺延，骨组织标本为7个工作日。

2.病理医师出具病理报告时，有需做免疫组化、特殊染色、分子病理学检查，以及脱钙处理等情况时，需填写病理报告延时通知单并通知相关科室及患者家属。

3.病理诊断报告签发医师发现已发出病理报告有不足时，非原则性问题（患者的诊疗过程未产生变化），或者需添加特殊检查结果时，可以以补充报告形式对原报告加以补充说明。

4.复诊医师或科主任复查时，如遇诊断不符等原则性问题（患者的诊疗过程将产生变化），应通报上级医师或科主任，并及时同临床科室或患者取得联系，取回已发出病理报告单并更改，重新诊断出具正确的病理诊断报告，更改内容需在病理申请单及登记本上登记。

5.凡病理诊断报告内容发生更改的病例需组织科室内部讨论，帮助低年资医师学习，积累经验，避免再次发生。

附：病理报告补充、迟发、更改流程图见附录部分流程

（六）

十四、病理科疑难病例会诊制度

——科室会诊、院级会诊制度

1.凡具有出具病理报告资质的病理医生，遇有疑难病例不能做出明确诊断的，应交上级医师会诊；

2.上级医师仍难以明确诊断的，交科主任、副主任或副主任医师（或主任医师）会诊，必要时，由科主任或副主任组织科内讨论，并与临床相关科室沟通，取得一致意见后再发最终病理报告；

3.若通过科内会诊仍不能明确诊断的，经科主任同意后，可以提供切片及蜡块，送达上级医院病理科会诊，病理科应将《病理会诊咨询意见书》的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档；

4.会诊方式科采用邮寄、计算机网络远程会诊或者读片会等形式；

5.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发《病理学会诊咨询意见书》，并在该《意见书》上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理诊断的病理医师参考”。由作出原病理诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨询意见和采纳的程度，作出原诊断的病理科将《病理会诊咨询意见书》的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档； 6.对病理诊断时间较为长久的病例的会诊，应考虑到作出原诊断时期的诊断病理学理论、技术水平、相应病变/疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。

十五、病理科与临床沟通制度

为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及术中冰冻会诊注意事项等，现制定如下制度：

一、因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题：

（一）病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认；

（二）病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、HbsAg结果，其他）；

（三）标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；

（四）曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号；

（五）需供阅患者的X线、CT片或MRI片；

（六）肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本；

（七）其他。

二、在该患者标本诊断需要：

（一）送检病理标本为结核，需延长固定时间；

（二）送检病理标本为骨组织，需进行脱钙；

（三）需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；

（四）做特殊染色，需补交费；

（五）做免疫组化染色，需补交费；

（六）病情复杂，需查资料或者组织科内会诊；

（七）其他。

出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因并告知预计出报告的时间。

三、术中冷冻切片：

术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见,因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程。

（一）适用范围

1.需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案的标本。

2.了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。

3.确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。

4.确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。

（二）慎用范围

涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。

（三）不宜应用范围：

1.疑为恶性淋巴溜。

2.过小的标本（检材长径≤0.5cm）。

3.术前易于进行常规活检者。

4.脂肪组织、骨组织和钙化组织。

5.需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤。

6.主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。

7.已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。

（四）主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻。

（五）冰冻切片的报告一般在收到标本后30分钟内以文字的形式发出。对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。

（六）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡HE片诊断为准。

四、病理科应定期与临床召开临床病理讨论会。

十六、病理科细胞室工作制度

1.细胞学检查材料较多者，可使用肿瘤（或脱落）细胞检查申请单，并应单独编号。

2.收集的检查材料及时送检，胸腹水及时离心、涂片、固定。

3.注意采集检查材料和制片的方法，提高阳性率。

4.涂片在固定、染色中切忌污染或错号。

5.观片时应注意全片所见，切忌片面性。

6.报告时，尽量做出肯定性判断，查见癌细胞时，尽量提示分类，但不能勉强。

十七、病理科免疫组化室工作制度

1.按免疫组化和特染工作单要求，及时制片，一般要在1～2日出结果。

2.严格按照免疫组化标准的操作方法认真制片，要求修复的抗体不能省略该程序，确保制片质量。制片时应做到四核对(对蜡块的号码、标记的项目、抗体的种类和浓度进行核对)。

3.实验室的各种仪器设备，由专人保管和使用，未经保管人允许或主任批准禁止他人使用，精密贵重仪器由专人负责，操作按程序，不得违章操作。

4.各种免疫组化试剂应由专人负责保管，并有购买批号、品名、类别、数量、过期日期的登记资料。

5.认真做好免疫室文字资料的记录、登记工作，加强各种资料的保管，防止资料丢失。统计报表及时。

6.DAB为强致癌物，其废液的处理，应存放于指定容器中，不得随意倾弃！

7.保持室内整齐清洁，防止火、水、电、窃等事故发生。

附：病理科免疫组化流程图见附录部分流程

（十）

十八、病理科特殊染色室工作制度

1.各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。

2.各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并登记配制的时间，贴好瓶签。

3.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按标准进行处理。

4.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。

5.技术组制片室每天在规定时间内对特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后1~2日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。

6.染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。

7.染色完成后的切片，交由经检医师取走。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。

8.染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。

9.遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

附：病理科特殊染色流程图见附录部分流程

（十）

十九、病理科实验室工作制度

1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。

2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。

3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。

4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。

5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。

6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。

7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。

8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。

9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物。 二

十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度

1.新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

2.实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后上报医务处。

3.医务处组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后，申请者方可开展实施。

4.新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知业务。

5.新业务、新技术实施过程中由医务处负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

6.新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务处提交总结报告，医务处召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。

7.科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

二

一、病理科档案室管理工作制度

1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。

2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。

3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。

4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。

5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。

6.档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。

7.不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。

8.档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。

9.要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。

10.档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。

11.档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。

12.认真做好档案统计工作，建立健全各种登记资料。

13.统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。

14.档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。

15.档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。

16.本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。

17.定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。

二

二、病理档案的借阅与查阅制度

1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。

2.病理科档案系指：病理外检申请单、病理细胞学申请单、病理外检登记本、细胞学检查登记本、免疫组化登记本、会诊记录等文字资料性档案（含电子信息资料）；病理外检蜡块、切片；病理大体标本；病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书；病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。

3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。

4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行查阅，用后及时归还原处。

5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。

6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。

7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科 以外的地方进行查阅。

8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。

9.院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。

10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。

11.本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。

12.医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。

13.疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。

14.病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。二

三、病理科病理切片借阅制度

1 病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手续，并按时归还。

2 临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。

3 申请借用切片的患方人员必须：

①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；

②填写借片申请单并签名；

③支付规定的借片押金（每张切片100元），待归还切片时退还。 ④归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。

4 切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。

5 借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。

患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

6 除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。

附：病理科切片借阅流程图见附录部分流程

（十一）

二

四、病理科工作人员业务学习、培训、进修制度（病理科人才培养计划） 临床病理学工作范畴涉及到人体从头到脚，从表皮到内脏的各系统、各器官和各种组织，其中各种有形态变化的疾病和各种类型肿瘤的定性诊断主要依赖于病理诊断，尤其对恶性肿瘤的诊断工作，责任重大。因此，要求病理工作者要有严谨的工作作风，科学的工作态度，勤奋努力的学习精神；要干到老学到老，要博大精深，学习前人的经验，接受先进的技术，不断知识更新，不断改进创新，才能以丰富的知识，准确的诊断和精湛技术为病人、为临床服务。为此，年轻的病理工作者，要将在学校学到的知识运用于病理工作中，还要在实践中学习、向老同志学习、向书本学习、向网络信息学习。积极参加科室和院、市级专业学术会，适当的时侯要到上级医院或国外进修。中、老年病理工作者还要积极参加省级、国家、国际和网络的学术会议，接受国内、国外新技术、新知识。提倡老同志对年轻同志传、帮、带。每天在实行三级医师检诊和共同做一项工作的同时，言传身教，带年轻同志，年轻同志虚心学习，不耻下问，形成良好风尚。

1.每天遇到疑难病例切片或业务难题，除请上级医师会诊，组织讨论外、查找资料，及时解决，更新知识，不断进步。

2.每周和每月安排固定时间，组织诊断组和技术组的业务学习、技术研讨、技术评比，应形成制度；提倡每天共同读片。

3.要经常派人员参加市级病理学会组织的读片会等学术活动。每年派人员参加省级病理学会组织的读片等学术会；争取参加国家级专业学术会议。发表个人观点，参与学术讨论，取长补短，知识更新。

4.年轻医师和技术员，一般在工作

三、五年以后要选派至少一次到上级临床病理培训基地或大型综合医院（或专科医院）进修一年。高年资医师以短期专科、专项进修和参加专题学习班为主。

5.提倡各级病理工作者，积极撰写专业论文。提倡病理科人员搞科研、参加教学、招收进修生和研究生。教学相长，研究创新。

6.提倡个人购书、科室购书，设科室图书角，订阅本专业及相关专业杂志，以了解专业学术动态，掌握专业发展方向，使本科室的工作与国内乃至国际接轨。

二

五、病理科研究生、进修生及临时工管理制度

来病理科学习、工作的研究生、进修生或临时工，要执行院、处、科的有关规定，遵守有关制度。此外，要服从科室领导，听从诊断或技术组负责人的指挥和安排，并遵守以下规定：

1.按时上下班，不准迟到早退。上班时间监守工作岗位，不准擅离职守。有事要请假，否则视情节轻重给予批评教育，直至予以辞退。

2.上下班前主动搞卫生。临时工做完其他工作时，8个小时内还要负责科室内务整理和卫生。

3.研究生、进修生要一面学习一面协助老师工作，在实践中学习。

在实际操作时，指导老师一定要在现场监督，发现技术错误，及时制止。否则进修生要负一定责任，指导老师要负主要责任。

4.临时工原则上不允许干技术难度大的工作。要有科内工作人员指导并负责。技术性较强的工作，一定要有指导老师现场监督，发现技术差错苗头，及时制止。否则临时工要负一定责任，科内工作人员、指导老师要负主要责任。

5.对研究生、进修生和临时工要严格管理认真负责。原则上要安排专人带教、指导。要培养他们高尚的敬业精神，严格的工作作风。工作要符合本科的规范化和标准化。在医疗安全和工作质量上要一丝不苟，严格要求，谆谆教诲，杜绝一切差错或事故苗头发生。

6.要负责他们的思想品德教育。要求他们热情接待病人，用文明语 言服务（包括窗口服务和及时接电话，语言文明，态度和蔼，热情解答问题；解决不了的事情，要及时交科内工作人员解决），体现医务人员良好形象。

7.科室工作人员都要关心、爱护来本科的研究生、进修生和临时工，主动帮助、热情指导。进修生和临时工要尊重老师和工作人员，虚心学习，努力工作。

8.临时工来本科要先试用1～2个月，双方满意，到人事处签协议。双方辞工都要提前1个月提出。其他事宜或研究生、进修生管理的其他规定按医院的制度执行。

附：全面支持下级医院建设流程图见附录部分流程

（十二）

二

六、病理科住院医师规范化培训细则

【第一年】

培训要求：

达到对病理形态学和病理技术有初步了解。

1.全年病事假不超过15天，以保证临床实践时间。

2.对上级医师看过的组织片，进行阅片。

3.熟悉液基细胞学。

4.帮助上级医师上传远程会诊组织片。

5.在上级医师指导下进行病理标本取材。

6.参加进行临床病例讨论会，并做好讨论记录。业务考核

1.理论：病理总论和各论（科室组织）。 2.操作：尸检操作或取材、各种不同疾病特殊检查要求、外检不同标本取材特点要求。

3.参加全国执业医师资格考试。填写住院医师考核手册，并由科考评小组进行所轮转专业技能考核，科室报出勤表并将考核手册打分后一并交医务处存档。

【第二年】

培训要求：

能对外科、妇科、皮肤科病理常见病和特殊病有较全面的了解，进行液基细胞学诊断，在上级医师指导下进行尸检和外检的诊断工作，完 成个例报导。

1.完成外检 1000例左右。

2.完成个例报告一篇。

3.独立进行标本取材

4.进行液基细胞学诊断

业务考核

1.理论：外科常见病和特殊病的临床病理特点。

2.操作：病理组织固定、脱水、透明、浸蜡和包埋过程、切片技术、各种染色方法和杂色效果及其对诊断的意义。

3.填写住院医师考核手册，上报出勤。

【第三年】

培训要求：

能较熟练地进行病理常规工作及诊断工作，协助上级医师完成科研工作，进行文献综述。

1.工作量：住院医师轮流排班完成日常常规外检工作。

2.参加卫生局组织的专业理论和临床技能统考。

第二部分

病理科质量控制细则

目录

一、病理科质量控制小组的组成和职能

二、病理科工作程序规范化及质量控制细则

（病理科标本采集、送达、固定、包埋、制片、交接、诊断等程序规范及质量控制细则）

1 病理申请单的填写规范

2 送检标本的签收及质量控制

3 组织取材程序及质量控制

4 组织处理、包埋程序及质量控制

5 组织切片程序及质量控制

6 病理细胞学检查质量控制

7 免疫组织化学检测程序及质量控制

8 特殊染色检测程序及质量控制

9 资料归档质量控制

10 试剂配制及更换质量控制

11 病理科日常诊断工作及程序

12 病理诊断报告质量控制

三、病理科质量检查

1 组织固定、标本切检质量标准

2 蜡块质量标准

3 HE切片（包括冰冻切片）质量标准

4 病理报告质量标准

5 资料管理标准

四、病理全面质量管理与持续改进

一、病理科质量管理小组的组成和职能

一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、副主任和技术组长组成。

二.质量管理小组的职能：

1． 定期检查病理科病理切片的优良率。

2． 定期检查冷冻切片诊断的符合率。

3． 定期检查小标本与大体标本诊断的符合率。

4． 定期检查细胞学诊断的准确率。

5． 检查各类病理报告完成的时间（冰冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。

6． 定期抽查病理报告完成质量。

7． 检查各类病理资料是否按期归档。

8． 制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。

9． 制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。

10． 制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。

11． 制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。

12． 制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。

13． 负责科室医疗安全方面的工作。

14． 负责医疗文件的收集、整理和归档。

15． 负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。

16． 负责处理病理科与病人的医疗纠纷。

17． 负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。

18． 负责病理科档案的管理和指导工作。

19． 负责医疗设备购置和论证。

20． 负责医疗设备的安装和验收。

21． 负责病理科临床教学基地的各项工作。

22． 负责对病理科医师和技术人员的年度考核。

23． 负责科室人员的继续教育工作。

24． 负责临床教学基地轮转医师培训计划的制定和考核。

25． 负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。

26． 负责科室年度学习、科研、教学计划的制定。

27． 负责接待设备维修人员对设备的维护。

28． 负责接待院外人员的参观、检查等项工作。

29． 负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

二、病理科工作程序规范化及质量控制细则

（病理科标本采集、送达、固定、包埋、制片、交接、诊断等程序规范及质量控制细则）

（一）病理申请单的填写规范

1.为全面了解病理变化，对送检申请单所有内容，要求送检查者应详细填写，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。

2.有关病史、检查、发病时间，用过何种治疗方法，手术所见及化验检查等，填写不能过于简单，应力求具体，避免笼统空泛。

3.标本取材部位应写清楚，具体送检目的和要求须明确，如临床考虑为肿瘤应注明发现日期、大小、软硬度、可否活动。既往已做过病理检查者，要说明并附病理检查号，以便查找对照。

4.结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。

5.送检医师必须签字并留下联系方式，以利于病理医师及时沟通。

（二）送检标本的签收及质量控制

病理检查申请单是临床科室向病理科送达的特殊形式的会诊单，是病理医师作出病理诊断必备的临床文字资料，是具有法律意义的文书档案。临床医师应认真逐项填写申请单内的有关各项，签名要清楚。病理科登记人员在接收标本时，为进行第一次核实，必须仔细检查送检标本和申请单上所填写的内容，合格后才可签收；并按标本的类型进行分类编号，登记。活检类标本包括：外科手术切除标本、内窥镜标本（胃黏膜，肠黏膜，支气管黏膜和子宫颈钳取的组织等）、穿刺标本（肝穿标本和肾穿标本等）。细胞学类标本包括：细针穿刺涂片、胸腹水等体液标本、痰、宫颈刮片等。编号后按登记本所列项目进行登记，将标本按顺序放在规定的地方，以备检查，不得遗失。病理申请单凡有下列1～6项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。

病理标本或病理申请单凡有下列1～6项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。

1.标本未放入容器内，存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位（不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃）。

2.容器中有杂物，容器上未贴标签。

3.固定液量不充足，导致标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡。

4.固定液未使用用10%中性福尔马林溶液，（10%中性福尔马林溶液可由药房配制，各临床科领用即可），规定使用特殊固定液的标本应特别注明。

5.申请单存在明显污染，填写不完整，有重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简单。

6.申请单填写内容与标本不相符，字迹潦草。

核实无误后，进行编号、登记或用微机录入。

大标本，可在不影响主要病灶的情况下测量、描述并剖开固定，并适当添加固定液，继续固定。

（三）组织取材程序及质量控制

各种脏器有其独特的大体结构，各种疾病又有其各自的特点。即使同一种疾病，在不同的病例亦可有不同的发病部位、肉眼形态及发展阶段。因此，在肉眼检查各种脏器的各种病变时，既要有规范的常规检查方法，又要有按照不同情况决定检查方法的灵活性。总的原则如下：

标本的大体检查及取材应按编号顺序进行，检查前应阅读申请单上各项主要内容，注意临床医生有无特殊要求。然后取出全部标本进行核对，发现问题及时解决，必要时请临床医师前来辨认标本，确认无误后再进行检查、取材（有色标本瓶应仔细查看，防止小块标本遗留在瓶内）。

肉眼检查的一般原则可概括为看、触、切、取。较详细地描写标本大小、形状，表面和切面的颜色、硬度、病变部位、大小、形状、特点和周围组织的关系等。某些器官如甲状腺、肾上腺、脾脏及某些肿瘤等要称其重量。先描写主要病变、后描写次要病变。必要时绘图说明。剖检标本时，应注意暴露标本的最大面积，以便全面检查，并应保留其特点，以备作为教学和科研之用。

具体要求如下：

1.大体标本取材，应有2人参加。记录者（一般为技术人员）应详细记录取材者的口头描述，负责宣读申请单。尤其要告诉取材者标本的件数、临床的特殊要求，并对取材者放置的小号码进行监督。取材者应在听宣读时，对标本容器上的编号、姓名及标本数 量作第二次核实，如发现问题，待与临床医师联系、认定后再取材。

2.小件标本应每块均取材制做切片，可能时每块保存一部分，以备重复检查之用；若标本太小，如窥镜咬检标本，应全部取材，点染伊红并用软纸包裹，以防遗失。

3.肿瘤尤其是恶性肿瘤标本，除了在肿瘤部位取组织块之外，还要在被手术切除的断端及病变边缘（肿瘤与周围组织交界处）等部位取组织块进行检查。局部淋巴结必须逐个进行切片检查，以便明确肿瘤侵犯范围和转移率的情况。

4.组织块取材厚度 以不超过3mm为宜，且要平整，并须注明其形状、数目、切取部位（如左、右、上、下等），如有特殊情况，应向技术人员交代清楚，或共同处理。

5.在标本取材时，每一例标本取好之后，剩余的标本，应放回原送检容器中妥善保存，直到发出病理报告之后2周无问题再行处理。

6.每一例标本取好之后都应附上标本来源号，不同号码的标本，必须分别放于不同的脱水盒中，记录块数，特点及制片时注意事项，要认真与申请单核对，防止张冠李戴，然后放入脱水机中脱水。用特殊固定液固定的标本，制片时需特别处理时应向技术人员交代清楚。骨组织和钙化的组织应进行脱钙处理。

7.有下列情况之一者，应编写小序号号码并与相应的组织块放在一起，切勿放错：①一位病员被送一件以上的标本。②申请单中注明有特殊标记的标本。③一个大标本多处取材。④根治术标本的基部及切缘，找出或送检的淋巴结。⑤补充取材。

8.每件标本取材后，应用流水冲洗，纱布擦试取材台及用具，必须清理干净后再取下一例标本，防止标本间的组织碎屑污染，造成误诊。取材结束后，病理医师应向技术人员当面交付组织块；技术人员点清块数，取材者和记录者应分别在记录单的适当位置签名。技术人员检查病理医师为技术室所提供的材料是否合格：组织块数的确认、标本大小、厚度（取材块一般要求在1.5cm×1.5cm×0.3cm以下）、脱钙情况、特殊固定等，清点后接收交接班。

9.所用的器械要用戊二醛消毒溶液浸泡消毒（或定期高温消毒），工作台面和取材板可用0.2～0.4%过氧乙酸溶液擦拭消毒，此外可用紫外线对取材室进行空气和物体表面消毒。室内用紫外线消毒时应清洁、干燥，温度不低于20℃，相对湿度不超过50%。照射剂量不应低于90000微瓦秒/cm2, 一般照射60分钟。

（四）组织处理、包埋程序及质量控制

组织固定、脱水、透明、浸蜡直至包埋，是制作优质切片的关键过程。该过程也称为组织处理。一旦组织处理有欠缺，往往导致无法挽回的后果。

固定后的组织不能直接用蜡渗透，首先要脱去组织中的水分。通常经过一系列的梯度乙醇脱水，如80%→95%→100%。 第一步也可使用乙醇和福尔马林混合液。也可以用其它脱水剂。丙酮脱水非常快，但容易燃烧，为了安全，只有在手工处理组织时可少量使用。大多数脱水剂不能与石蜡直接相溶，所以脱水后必须再经过透明剂作用，才能对组织进行浸蜡。最后用石蜡包埋组织块。

透明剂即可以与脱水剂相溶又能和石蜡相溶。透明剂是脱水和浸蜡的媒介剂，在组织处理中起着桥梁作用，当组织被透明剂浸透后，组织呈透明状态。透明剂作用于组织的过程，称为组织透明。最常用的透明剂是二甲苯。组织经过二甲苯透明后，浸泡在熔化的石蜡中，组织浸蜡一般要通过2～3个蜡缸（蜡

1、蜡

2、蜡 3），最终以石蜡替换出组织中的透明剂。石蜡的熔点一般为60℃，浸蜡的温度通常比蜡的熔点高2℃左右

上述组织处理过程一般由脱水机自动处理（也可手工操作）。组织在脱水机中从一个缸内移到另一个缸内，从一种试剂移到另一种试剂中，完全按照预先设置的时间和温度程序自动完成。

组织处理的质量控制：

1.组织的处理时间，视组织的性质和组织块的大小而有所不同。致密的组织、富含脂肪或纤维组织，处理所需的时间要比结构细腻、细胞成分多的组织长。最好能根据组织的性质和大小分类，分批进行处理，以便于掌握时间，保证质量。

2.较细小的组织，例如内窥镜钳取标本，穿刺标本，应与较大的组织块分别进行处理。小组织滤纸包裹或者装入专用的网状脱水盒内，以免遗失。

3.组织处理所用的各种试剂，可根据工作量的大小，试剂消耗情况定时更换新液。

使用脱水机的参考程序：

下午下班前运行脱水机。第二天上午8时开始包埋。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

上述脱水、浸蜡及时间控制程序是经过长期的实际工作总结，并适合免疫组化的质量要求，一年四季的温度、湿度变化等编制而成的。

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时间 17:00 21:00 22:30 23:30 0:30 1:30 2:30 3:30 4:15 5:00 6:00 7:00 8:00

运行状态 开始运行 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出

试剂

10％中性福尔马林溶液 75%乙醇 85%乙醇 95%乙醇 95%乙醇 100%乙醇 100%乙醇 二甲苯 二甲苯 石蜡（62℃） 石蜡（62℃） 石蜡（62℃）其中考虑到每种化学试剂的具体作用，特性和取材类型，在实际的工作应用中其效果，原则上满意，可以保证常规切片的质量。如今后有工作人员需要对上述脱水、浸蜡时间程序改动，除了要考虑到上述因素之外，先提交申请，申明改动的理由及改进原理，经科主任批准后，可以开始批量试验。在新程序不成熟以前，不准日常工作应用！待批量结果实验以后，经全科工作人员对此进行评估，决定应用与否。如违背此规定，擅自改动者，为第一责任人，出现差错者应受相应的处分。

工作中自动脱水机使用时的注意事项：

1.按脱水、透明、浸蜡顺序设置试剂缸，缸的位置要准确，使标本挂篮升降转换时准确落入下一级缸内 。

2.保持各试剂缸内的试剂液面有足够的高度，以使组织全部侵入液体内。

3.按设计好的组织处理时间表，调定时间控制装置。

4.调定浸蜡缸温度，一般要高出所用石蜡熔点温度2℃左右。

5.将盛有组织块的挂篮挂于升降架的挂钩上，使之落入第一个脱水缸内，启动机器后开始计时运转。

6.当完成最后一道程序后，应及时取出标本进行包埋（必要时随手关机）。

组织包埋程序

1.包埋剂及其使用范围：用于组织包埋的材料有石蜡、碳蜡、火棉胶和各种塑料（甲基丙烯酸甲酯，环氧树脂，Epon等）。石蜡是 70 最常用的组织包埋剂。石蜡包埋是一种常规包埋法，组织从脱水机中取出后仍在脱水盒内，必须人工将组织从脱水盒中取出来，然后放进包埋框里排列整齐，调整好方位，再灌满（62℃）熔化的石蜡。

2.包埋步骤：

（1） 包埋时的用蜡需预先熔化，充分沉淀后使用。

（2） 将熔蜡注入蜡模内，将镊子加温，夹持浸好蜡的组织块，选择好包埋面，将其朝下埋入熔蜡内，用镊子轻轻按压，使组织在蜡中并紧贴蜡模底部。

（3） 待熔蜡表面凝固后，放进冰箱冷冻室或包埋机冷台上促凝。

（4） 待蜡完全凝固后脱模，并把蜡块四周适当修切。组织周围应留有1~2mm的蜡边。提倡使用石蜡包埋机。

3.包埋面的选择：

（1） 一般情况下以组织最大面为包埋面。

（2） 管状结构的组织以横切面为包埋面。

（3） 皮肤组织或有表层上皮的组织，包埋面应垂直于上皮表面。 （4） 带有病变特点的组织，或者对包埋面有特别要求的组织应按预先标记的包埋。

组织处理、包埋程序的质量控制：

1.取材后对固定不充分的组织，应补充固定（固定时间：大标本固定时间不得少于18小时；小标本不得少于6小时。固定液必须定 时更换（标本固定时间过长者，应流水冲洗）；有条件的单位应将大、小标本分开固定、脱水。

2.固定、脱水温度不得高于37℃。

3.试剂必须定时更换。

4.包埋用石蜡必须定期过滤，蜡温应控制在62℃左右。

5.包埋时应严格分块包埋，并同时包入相应的小号，切勿包错。不得将来历不明的碎组织块任意包入，以防污染。

6.组织包埋完成后必须进行清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。

（五）组织切片程序及质量控制

石蜡切片程序：

组织包埋后必须切成薄片，再贴到载玻片上。需使用的设备：切片刀、摊片机、烤片机等。切片机多为轮转式，也有滑动式石蜡切片机。组织切片是一门精细的技术，需要花费一定的时间练习，才能熟练掌握这门技术。

石蜡切片质量控制：

1.切片前首先装好切片刀，把刀牢牢固定，否则，切片中就会发生许多人为现象。（最常见的人为现象是波纹，厚薄不均等）。

2.蜡块装到切片机的蜡块夹上，夹持要平稳牢固。调整好蜡块的方位，不能偏斜，刀刃与蜡块的上、下缘平行。切片刀与蜡块的平面之间应保持一定的角度（清除角），一般为3～8度，以免刀刃 面将组织刮坏。

3.修蜡块时要循序渐进，力争修出最大面，又要防止小组织被修坏、修光。

4.切片时连续转动手轮，用力要平稳、均匀。常规切片厚3～5μm。

5.切下的蜡片相连成带状。待蜡带切至一定长度时，右手用镊子夹住蜡片末端，左手持毛笔轻轻将蜡带的另一端与切片刀拨离。

6.将蜡片较光滑的一面朝下置于温水中（通常捞片水温在42℃左右），并用镊子帮助展开，去除皱纹后，选择完整、无划痕、厚薄均匀的蜡片，附贴到载玻片上。

7.附贴时，务使蜡片与玻片之间无气泡。玻片一端应留有1/3的位置贴号码标签用。将蜡片附贴在另外2/3的中心位置。

8.切片放入62℃烤箱中约30～60分钟烤片，以免发生脱片。为了防止脱片可以选用涂甘油蛋清片和挂胶片。比较常用的挂胶片有明胶片，APES胶片和多聚赖氨酸胶片等，免疫组化染色尤需要使用胶片。

冷冻切片程序:

在手术过程中，外科医师为了明确手术切除标本的性质及病变。通常送新鲜组织做冷冻切片病理检查，由病理医师在短时间内（一般30分钟左右）做出病理诊断。外科医生根据病理诊断，决定手术切除范围。冷冻切片需要一台具有冷冻功能的切片机。

冷冻切片质量控制：

1.选取适当的新鲜组织块，放在冷冻托上，放入冷冻切片机中冻透。2.修块、切片。冷冻切片通常厚6～8μm并把切片贴于载玻片上。

3.放入固定液中2分钟。

4.然后快速HE染色（可在酒精灯上加热进行，以缩短时间）。

5.封片、贴标签后，送诊断室（20分钟之内完成）。

HE染色程序及注意事项：

1.组织经过石蜡包埋切片后，因含蜡的切片无法进行染色，必须反向脱去切片上组织中的蜡，让水溶性染料渗入切片中。所以在染色前必须用二甲苯或替换剂进行彻底脱蜡，然后用乙醇洗，最后再用水洗。即组织切片→二甲苯→乙醇（无水乙醇，95%......50% ）→水。人们通常把这个过程叫做切片脱蜡至水。

2.染色注意事项

1) 配制染液和其他溶液时，要根据需要和染液的保存期限决定配制数量。

2) 需要保存再用的染液和试剂，必须贴上标签，注明名称、浓度、配制日期和用处等，妥善存放。经常使用的染液和试剂要经常过滤或更换新液。

3) 染色器皿须洗涤干净。必要时用酸洗液处理。将玻璃器皿浸泡于酸洗液中半天至1天，自来水冲洗数小时，再用洗涤剂刷洗，自来水冲洗数小时，蒸馏水冲洗后备用。（酸洗液配制：重铬酸钾300g，硫酸300ml，蒸馏水（可用自来水）3000ml。先将重铬酸钾溶解在蒸馏水中，徐徐加入硫酸。注意：加酸时必须缓慢！并用玻璃棒不停地搅拌！）

4) 盖玻片使用前清洁处理，方法为：(a).自来水冲洗一遍。(b).逐片放入酸洗液内浸泡数小时。(c).自来水流水冲洗数小时。(d).95%酒精浸泡1小时以上，擦净备用。染色是利用染料的不同作用，使组织与染料以不同方式进行结合。常规染色是苏木精和伊红染色（简称HE染色）。特殊染色是根据诊断的需要对组织中的某些成分进行非常规的染色。冷冻切片也用HE染色。少量或单个冷冻切片时手工操作比较方便。冷冻切片染色要求在短时间（10～15分钟）内完成，在保证质量的前提下，越快越好。

切片质量控制：

1.诊断人员在接到当日切片并验收后，检查、核实所制作的组织学切片的数量及质量，在技术室送片记录本或工作流程单上签字。如发现切片数与取材数不符，应及时与技术人员联系，进行核查。对当天质量不好的切片做记录，指明技术上存在的缺陷，并于当天交技术室。

2.技术室收到切片质量记录，要求在24小时内答复，并立即纠正原不足之处。另外，科内质量管理小组按分工，每月按时间顺序复查切片一次，查出问题要采取适当措施于以纠正，并注意落实情况。

3.切片是技术含量很高的步骤，同一蜡块，用同一台切片机，同一把刀，不同的操作者会切出不同质量的片子。所以要求：切片刀必须锋利；切片厚度3～5μm，切片完整，无污染，无皱褶，无 刀痕。组织片应贴附在标签外，剩余玻片的中间。

4.胃镜、纤维支气管镜、穿刺等小活检组织切片须作连续性切片，数量不得少于6张（6～20张）。

5.切片、捞片时应严格分块完成，切忌在水面上残留上一块的碎片，以杜绝污染。

6.贴（裱）片时，必须注意蜡块编号与载玻片上的编号完全一致，杜绝错误。

7.切好的白片要进行烤片化蜡。烤片温度应在60～62℃左右，时间不能少于20分钟。

8.染色必须按程序操作，染色试剂必须及时过虑或更换。HE染色适中，核、浆分化对比清晰，避免过红或过蓝（注意防止苏木素渣子和伊红碎片出现）。

9.切片封固前必须经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封。不得用温箱烤干或电吹风吹得过分干燥，再封片。

10.盖玻片使用前必须清洗。（真空包装除外）。封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。

11.标签贴于玻片一侧，编号字迹必须清楚、整齐，且不易褪色，有条件者尽量采用打印（即不干胶标签）。

12.染好切片后贴标签时，编号要与玻片编号一致，杜绝错误。

13.制片工作一般应在12～24小时内完成。切片完成后交付医师时，必须按照记录当面清点（可实行交接班签字手续 ）。

镜下观察切片质量控制：

1.切片内有明显污染组织，应与技术人员联系，并共同检查、处理。

2.切片内容与送检组织不符，应分别与技术人员和取材者联系，必要时要与送检科室联系。

3.切片或染色质量差，应与技术人员联系，提醒改进工作，必要时重新制片。

4.为充分观察病变需做深切、连续切、特染、免疫组化等，应在申请单备注栏或工作流程单上写出意见、项目并签名，交付技术室有关人员。

5.实行初、中、高三级医师阅片把关责任制，逐级复查，避免差错及误、漏诊。

（六）病理细胞学检查质量控制

1.细胞学检查是病理诊断最简便的方法。采取人体体表、体腔及深部脏器组织的脱落物、分泌物、表面附着物或穿刺物进行涂片、染色，观察其中的细胞形态，查找癌细胞并做出病理诊断，统称细胞学检查。

2.痰查癌细胞：须采用深部新鲜痰。病人晨起，弃去第一口痰，漱口后留取深部咳出的痰，放在不易干燥、表浅容器中送检。一般要连续送3天，确定阳性或阴性。胸腹水、尿等，取材后应立即送检，量不得少于10ml。子宫颈刮片、穿刺涂片和支气管刷片等，要涂匀地涂于载玻片一端，占2/3的面积，但不可反复涂搓，以防细胞变形，影响诊断。片涂好后，须立即固定（可用95%的酒精固定）或即刻送 病理科，否则影响染色及诊断。

3.病理科接到痰标本要立即涂片，挑选含血丝处或灰白点状处，要多涂一些，增加信息量，一般涂两张片，涂好立即固定；体液标本要立即高速、定时离心，用浮膜和沉渣涂片，涂2～4张片，凉到无液体流动时，即可固定，涂片太干影响染色及诊断；临床已经涂好的片，要立即补充固定。细胞学涂片，可每半天集中染一次，即12～24小时出报告。提倡即送即染，及时出报告。（有条件的可开展50ml大离心管离心，有意义的病例进行细胞包埋切片及特染或免疫组化染色）。

细胞学病理诊断准确率低于活检和冷冻诊断准确率，一般在80～95%之间（由于细胞学诊断准确率低和误诊率相对较高，因此一般不作为恶性肿瘤手术方案的依据）。细胞涂片检出的阳性率，取决于送检标本的内容、标本类型以及选材、染色和看片等多方面的因素。肺门的（中心型）肺癌，痰检出的阳性率可达85%，而周围型肺癌，痰检出的阳性率只有30～50%；子宫颈癌刮片阳性检出率可达95%以上等。细胞病理有10%～30%的阴性率，即漏诊率；1%～3%的假阳性率，即误诊率。所以要求病理工作者看细胞学涂片，一要全面，二要仔细，三要经过一定的培训。在不能独立确定诊断时，要请上级医师复诊，也可在科内讨论。

（七）免疫组织化学检测程序及质量控制

1.对技术人员的要求1) 免疫组织化学染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，人员必须熟悉免疫组织化学的基本原理，并能熟练操作免疫组织化学染色过程中的基本技术。

2) 为防止假阳性和假阴性，所有的免疫组织化学标记均应建立阳性对照和阴性对照实验。

3) 送免疫组化标记染色用白片的质量要求等同常规HE切片。

4) 免疫组织化学染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。

5) 理想的免疫组织化学染色结果为阳性反应定位准确，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。

2.对病理医师的要求

1) 病理医师必须掌握免疫组织化学的原理，并熟悉免疫组织化学染色过程的基本技术。

2) 病理医师应对外科病理学诊断中常用的免疫组织化学标记物及其应用范围和评判标准十分熟悉，对标记物的选择必须做到有的放矢。

3) 正确判断免疫组织化学染色结果，并明确阳性细胞的具体类型。

4) 免疫组织化学染色系辅助性检查，其结果不能作为最终诊断，必须结合其他光镜形态和其他各项辅助性检查。

3.免疫组化操作规范

1) 设置单独的实验室。

2) 必须有专用的冰箱，天平和pH计。3) 实验用玻片，器皿必须清洁。

4) 试剂必须放入4℃冰箱内，并注明有效期。

5) 专用的脱蜡，脱水流程。

6) 设立阳性和阴性对照。

7) 按各种抗体要求进行修复。

8) 新抗体必须摸索出最佳稀释度。

9) 孵育时间，温度根据各种抗体的具体要求操作。

10)DAB显色必须在镜下观察。

11)复染后经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封。

12)封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。

13)标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚。

14)制片工作一般应在24—48小时内完成。

15)切片完成后交付医师时必须按照记录当面清点。

（八）特殊染色检测程序及质量控制

1.对技术人员的要求

1) 特殊染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，要求熟悉相关标本特殊染色方法。

2) 特殊染色用白片的质量要求等同常规HE切片。

3) 特殊染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。

4) 理想的特殊染色结果为阳性部位反应明显，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。

2.对病理医师的要求

1) 病理医师应对外科病理学诊断中常用的特殊染色方法及其应用范围和评判标准十分熟悉，对特殊染色的选择必须做到有的放矢。

2) 特殊染色系辅助性检查，其结果不能作为最终诊断，必须结合光镜形态和其他各项辅助性检查。

3.特殊染色操作规范

详见《临床技术操作规范-病理学分册》第4章第一节内容。

（九）资料归档质量控制

1.医师在诊断工作结束后，资料交付档案室或技术室时，必须当面清点，并作记录及签名。

2.所有送检申请单及玻片资料（细胞学检查、冰冻切片、常规切片、会诊切片等）均必须进行登记，及时清点，分类、归档。

3.文字资料按年份和顺序装订成册，上架或入柜。

4.如用计算机管理的，必须有资料备份（以光盘刻录或硬盘储存为 佳）。

5.切片必须晾干或烘干后，才能归档。归档切片应按顺序排列。

6.蜡块必须在切面封上蜡后才能入柜。

7.归档蜡块应按序排列，编号标签应朝上，以利查找。

8.各种档案柜外面应写明年份和编号，以利查找。

（十）试剂配制及更换质量控制 1.更换、配制试剂必须详细登记。

2.各种染料试剂应选用化学纯以上的级别。

3.配好的试剂应盛于磨口瓶内，避光试剂必须用棕色瓶，需冷藏试剂应放置于冰箱内备用。

4.瓶签上应标明试剂名称，浓度和配制时间。

5.各类试剂应进行定期更换，更换的时间应根据标本的多少进行量化。

6.废弃试剂建议由专业公司回收，不得直接排入雨水管中。

（十一）病理科日常诊断工作及程序:

病理报告单的设计

1.患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号和联系方式，经治医师签名。

2.报告单左上角显著位置注明病理编号和既往病理编号。

3.送检标本类别、取材部位、临床诊断应设在报告单上部。

4.中部是送检标本大体描述或照片以及显微摄影照片，下部为病理诊断。

5.本科室的名称、地址、电话号码等也应注明在报告单下方（可注明：接到报告后如有问题，请在2日内与病理报告医师联系）。

病理报告单的填写

1.报告单应包括大体描写（尤其大标本），大体描写应注明特殊病变的组织分布。

2.必要时添加大体及组织学拍照、摄像。

3.当收到切片、蜡块或组织来自其他病理科的会诊时，应注明切片、蜡块的数目及委托医院的名称。

石蜡切片诊断

1.诊断过程一般由两位以上医师承担，一位称为初诊医师（主治医师以下），另一位称为复诊医师（主治医师以上），疑难病理再经上级医师复查。先由初诊医师做出初步诊断，后由复诊医师确诊，既实行三级医师检诊和双签字制度。

2.报告中表明取材的组织（器官）部位、方法。

3.病理诊断应醒目。

4.在病理学报告中，适当时可引用文献。

冷冻切片诊断

1.冷冻切片病理诊断是高技术、高风险、高难度的一个项目，它是临床病理实践中最重要、最难的一项工作。

2.它需要病理医师具有丰富的经验及临床和病理学知识。

3.但有时送检的冷冻标本因证据不足，病理医师不能做出诊断，当出现这种情况时，病理医师可以坦然地陈述这一事实。

4.如遇到病变处于交界性或称“灰色病变”时，不能做出确切诊断，不要勉强，允许延缓报告，等待石蜡切片再确诊。

5.对于冷冻切片，病理医师应该特别慎重。有条件的单位，最好由两位以上高年资医师担任该项诊断工作，必要时请上级医师或外院专家会诊。

6.各器官的冷冻切片适应症和局限性各有不同，确实诊断不清时，须请外科医师关闭切口，等待石蜡切片结果。千万不能勉强诊断，以免发生事故。

7.冷冻切片诊断有三个重要的目的:

（1）证明某种病变的存在和其性质（尤其对是否为恶性肿瘤的确定）。

（2）手术断端、边缘的状况及有否癌浸润或转移。

（3）确定切除的标本内是否含有能够做出诊断的组织，或确定是否含某种组织等。

病理诊断报告的其他注意事项

1.在病理报告时，尽可能将特殊检查结果（免疫组化、特殊染色、电镜、受体及数据等）合并到一个报告中。

2.科内会诊可记录到病理报告中。

3.当有外院医师参与会诊时，请其签字并签署会诊意见。

4.如果诊断医师和复诊医师认为对病人有益，可以在病理报告中提出建议进行其他检查或外出会诊。

5.病理报告应注明最后报告日期。

（十二）病理诊断报告质量控制

1.病理诊断报告是经病理科各级人员共同努力，按工作流程对送检标本作出的最后结论，是病理医师签署的重要医学证明文件，必须十分认真，书写字迹应清楚，尤其关键性字如；癌、瘤、阴性、阳性等，不得潦草或杜撰简化字。微机打印的图文报告，也应杜绝错白字。报告文字不得涂改。报告发出前，应由初诊、复诊医师分别签字（不可以盖章代替签字）。

2.病理工作人员一律不得应有关人员要求出具假的诊断报告或已签名的空白报告单。原报告单如果遗失，经病理科负责人同意后方可以注明“抄件”、“补发”字样形式补发。

3.通常情况下常规病理诊断报告应在接到标本之日起3～5工作日发出（节假日除外）。组织较小，又急于治疗的病例，如内窥镜咬检、宫内膜诊刮标本等情况，可以做快速石蜡切片，提早出诊断报告。凡因补取材、深切、特染、做免疫组化、脱钙、延长固定（如结核病标本等）或会诊而不能如期发出报告时，应口头通知临床科室或发出“迟发病理诊断通知单”，说明迟发原因。

4.病理诊断报告应由病理科人员送达相应病房、护理站，收到人应签字；门诊标本可送交门诊部或相应科室门诊，收到人签字。注明“自取”的报告，由送检人到病理科取。

5.病理诊断报告发出前，应及时将诊断结果登记在登记本上。三 病理科质量检查

（一）组织固定、标本切检质量标准

一、组织固定：

1.组织标本常规固定液为10％中性福尔马林溶液（手术室及手术科室标本应使用同样的固定液）；固定液量应为被固定标本体积的5～10倍。

2.脏器标本或大标本需切开，固定12～24小时。

二、标本切检：

1.标本切检工作应由二人完成，一人切检，另一人记录。

2.巨检和取材必须由病理医师进行。 3.医师观察描述标本要详细、确切。脏器、肿瘤标本，须将脏器及肿瘤形态、体积（三径值，单位cm3）及肿物位置描述记录并尽量附图说明。记录人员向巨检医师报告申请单中临床情况、手术所见、标本部位、数量和临床医师特殊要求等；并如实清楚的记录取材医师的口头描述（可试行录音记录）。

4.切检医生工作前应与记录人员认真核对标本、标记和申请单是否一致。对申请单内容和标本中的患者姓名、标本内容、数量、病变特征等不符者，尽快与送检方联系，查明原因，确保无误后，再巨检和取材。

5.内镜咬检、穿刺标本，全部取材（前列腺电切标本应争取全取）。细小标本用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。

6.多部位，多件标本要逐一取材。

7.常见脏器恶性肿瘤标本应按“规范”取材，即肿物（2-4块），交界处、正常处，切端/断端及区域引流所有淋巴结取材（数量应与解剖数量一致）。

8.取材结束，医师和记录人员签署姓名和日期。

9.取材后的标本要妥善保存，待报告发出后2周以上，临床无反馈意见时再行处理，有教学和科研意义的标本，酌情妥善保存，并可摄影存档。

10.巨检和取材过程中，严防标本污染和流失；也应严防污染工作人员和周围环境。（结核、肝炎等标本经必要的巨检和切开后，立即置于有足够固定液的专用容器内，充分固定后再取材）。

检查方法：测定标本固定液是否用10%中性福尔马林溶液，固定液量是否充足，脏器标本是否切开固定。随机抽查连续编号的30份以上申请单，查看标本切检记录。

验收评分办法：不合格固定液、液体量，每例扣3分，脏器标本未切开固定，每例扣1分；非诊断医生取材扣2分；其余各项不合格各扣1分。标本切检合格率达98%。

（二）蜡块质量标准

1.组织块脱水透明好，无回缩。

2.蜡块与其中组织大小适度（组织块周围不缺蜡；空白蜡边1～2mm ）；切出组织面积不低于90%。

3.标签整齐牢固，编号字迹清楚。

4.蜡块数量与取材相符。

5.切后封蜡。

推荐第9篇：三级甲等医院等级评审问题汇总

**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施

一．问题汇总

（一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号„„

说的不全。

2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。

3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。

4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。

5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。

6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。

7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。

10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。11.质控组织记录找不到。

12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。

13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。

14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。

15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。

（二）供应室：

1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。2.制度修改无日期。

3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。

6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。

7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有 ）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。

（三）循环一：

1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。

2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾

无跌倒标识，无防跌倒措施。安全风险评估：提问这病人存在风险不？既然存在采取什么措施？没有，也没有标识，上述是一套的东西，制作风险评估表格体现动态。“跌倒告知书”对该病人易跌到因素没有评估，是活动无耐力，还是活动不灵，年老体弱？ 3.发药车：一格内有2个患者药盒，服药卡片未与药盒放在一起。

4.护理记录单：提问护士患者病情、治疗、护理，问护士患者担心什么（当时病人自诉担心），提问护士患者如何活动？回答的笼统，活动应有更细致的办法，活动指导应具体、可操作。如三天床上，一周在走廊，逐渐活动，活动中注意什么，指导要到位。如：活动中犯病了怎么办？

5.护理级别：上午更改二级护理床头卡未改。

6.输液卡片本及卡：卡片字迹不清，无用法，只写Qd、Bid整个输液卡均没有用法。

7.戴腕带病人：问什么病人戴，腕带的颜色有无区别？我们只是部分戴，颜色有区别，儿科有区别。

8.医嘱核对问题：问怎么核对签字的，执行者签字，下午核对签字，未使用医嘱核对登记本。9.不良事件登记及讨论分析有，但讨论分析记录不原始，无具体发言人，问多长时间讨论，回答一周，看登记本与讨论本是否相符，结果是讨论的事件，登记本上没有，另外，讨论本的日期前页是7日，后页是5日，不符，日期也涂改过。评价：讨论内容粗，再细一些。 10.质控：科室未与护理部问题融合在一起讨论。

11.三基培训：操作100分，认为再好也不可能，无原始考核材料，把操作改为理论了，均为口述的。

12.排班表：询问责护，没干责护，干的杂，是其它班次，排班表上只写白班，责护、总务护士不明确。

13.奖金分配：科室是如何进行分配的，要分配表，有。14.理论考试试卷：

15.问护士负责病人数：每个护士8个病人，相对较轻的，提问一些糖尿病末梢神经炎相关知识，回答尚可。

16.用药指导：有自己吃的，有发的。胰岛素患者在住院期间自己扎针，医嘱有胰岛素，但未标明患者自己扎，包括口服的，要统一，住院患者是否存在自己扎针，应住院后由护士接过来扎。

17.考试后无总结。

18.护理常规没有体现持续更新。

19.操作并发症相关材料：无材料，拿出一本书。20.应急预案演练：不符合实际，要求应符合实际。

21.护理会诊本：没有体现专科特点，而是要求会诊人员给予全面指导，提出的会诊问题很多，其中有焦虑，也是会诊的问题，不符合会诊的目的。

（四）骨一科 1.换药室

（1）物品无固定位置放置，查看各种物品有效期，无过期物品。 （2）询问护士用后器械怎样消毒，回答全面。 2.护士站

（1）查看20、30床患者病历，30床患者病历无高危评估表，有病情变化时无护理记录（患者三天未大便，医嘱给予开塞露，护理记录中未体现）。 （2）提问责任护士股骨颈骨折的护理常规回答完全。

（3）查看不良事件讨论分析记录、护理危重疑难病历讨论分析记录、护士长手册、业务查房、护士排班表、相关制度、专科护理常规。专科护理常规不全面，应有目录。 3.病室

（1）询问患者头发是什么时候清洗的，谁清洗的，在哪清洗的，指甲谁帮助剪的，自己得

的是什么病，活动时应该注意什么，怎么进行功能锻炼，谁帮助做功能锻炼，一天做几次，现在用什么药，吃什么样的饭，患者回答很全面。

（2）一名患者床旁有拐杖，考核责任护士所管患者相关危险因素、如何预防，回答不全面。

（五）ICU 1.询问护士什么是责任制整体护理，回答不正确。查看护士排班表 ，未能实行人力资源弹性调配。查看专科护理常规，专科护理常规不全面。查看护理不良事件上报表、护理制度，未能执行专科护士准入制度。

2.查看护理记录。护理记录导管护理不明确，术后交接无签字。

3.考核护士翻身扣背技术操作。无人文关怀、无评估、扣背的手法、部位不对未考虑节力原则。

4.考核吸痰程序。违反无菌操作、未能掌握何种情况下吸痰。

5.考核护士使用约束带对患者的评估、皮肤受损的评分、雾化吸入的注意事项、气管切开的护理。未能掌握何种情况适合使用约束带、未能掌握皮肤受损的评分、未能掌握雾化的注意事项。

6.查看患者基础护理，降温冰块放置位置不正确。7.换药室内雾化吸入器未清理。

（六）儿科

1.非住院患者在处置室进行处置，未戴口罩、手套。2.病室、走廊有垃圾。 3.病房窗台有杂物。

（七）急诊科： 1.留观室

（1）问护士分管几名患者，患者病情，患者为头外伤，问头外伤患者应该观察什么，回答基本完整。

（2）交班报告有涂改，交班本“新入院患者”应写成“留观患者”。 2.输液大厅

（1）询问患者用药注意事项，回答基本完整。

（2）室内无健康宣教相关材料，应设健康教育宣教板，方便患者了解疾病相关知识。 3.处置室

（1）提问护士受教育基本情况、工作经历。 （2）考核护士简易呼吸器的使用。

（3）查器械用后消毒情况，器械浸泡桶小、浸泡液少。 （4）呼吸机管道、湿化瓶连接在机器上，存在安全隐患。 4.护士办公室

（1）查看排班表、培训计划、行政查房记录本、不良事件上报、不良事件讨论本、护士岗位说明书、患者转运交接本、护士业务学习记录。护士培训考核后无成绩统计、无业务查房记录、不良事件讨论记录不详细。

（2）考核护士业务学习内容、什么是不良事件、不良事件分类、不良事件上报制度。回答基本完全。

（3）询问护士对薪酬满意程度。问护士工资是几险，对所发工资是否满意。

（八）护理部：

1.半年有数据汇总不良事件，但无分析，不良事件上报要定期有汇总、讨论分析。2.满意度调查无科室，总结每科无份数。

3.协调机制：有组织、制度、措施，没有协调会。4.管理人员的培训：没有培训计划。

二.整改措施

1.各护理单元护士长组织本科室护士针对上述问题查找自己不足，分析原因，认真整改。2.加强科室质控工作：做到质控有组织，周有全面检查，月有汇总分析、整改、反馈及效果评价，使质控工作持续改进，月讨论分析内容包括四个方面：科室质量检查存在的问题、不良事件、满意度调查及护理部检查反馈的问题。

3.加强三基训练：学习、考试、考核做到分层次、分阶段，试题、试卷规范统一打印，题量统一（名词解释1个，10分；判断题5个，每题4分；填空题5个空，每空3分；单项选择4个，每题2.5分；多项选择5个，每题5分；换算题1个，每题10分；简答题1个，每题10分），试卷有成绩，有扣分点，讲课要备课，并有课件或讲课稿，操作考核要以操作的形式进行，有原始材料，扣分明确，每次理论考试、操作考核均要有总结，对其问题有原因分析，整改措施。

4.修改标准、流程、制度要有修改日期。

5.科室对不良事件要做到：①特殊及重大事例、纠纷，一周内组织科室进行个案讨论分析。②月内对本月存在的不良事件在质控会上讨论分析。③每季针对一个季度内不良事件进行综合性讨论分析，针对存在的共性问题，从管理角度查找原因，进行整改。④护理部半年进行一次不良事件讨论分析。 6.加强新护士岗前培训工作：各护理单元根据本科室的实际情况制定本科室新护士岗前培训计划（3个月内的），并组织实施，做到周有培训重点，月有考试考核，循序渐进，3个月内完成新护士上岗前的培训工作，使护士达到能基本独立完成一般常规护理工作及一般抢救的配合工作，并配合护理部完成上岗前的基础理论考试、输液操作考核及综合素质评价工作。

7.加强健康教育指导告知工作；包括疾病指导、术前指导、术后指导、各种操作处置指导、检查指导、用药指导、出院指导，指导要具体、可操作，指导到位，指出注意事项。 8.各种告知书的使用：不能泛用，适用于存在其风险的病人，要有风险因素的评估，并有防范措施，如跌倒告知书，风险因素是什么，有无标识，有无防跌倒措施（如告知病人及家属注意什么，护士为病人做了什么）。

9.口服药要求：药车小格内只能放一个病人的药，药盒与治疗卡片在一起，凡长期医嘱口服药，均要有治疗卡片，如果为自备的，医嘱及治疗卡片上均应标明。

10.治疗卡片字迹清晰，更改两次以上换卡片，换卡片时经二人核对后，旧卡片方可作废，卡片上药名、剂量、用法标全，清晰可辨。

11.戴腕带病人范围及要求：对手术和无法有效沟通的病人使用腕带标识，如昏迷、无自主能力的病人，以及在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用。对佩戴腕带的病人，护士要核对腕带上的各种信息，不能使腕带的佩戴成为一种形式。

12.医嘱核对签字：护士执行长期医嘱时，需有两个护士共同执行、核对并在相应栏内签字，其它班次及护士长核对应在医嘱核对本上签字。

13.各种讨论分析会要体现真实性：质控讨论分析、不良事件讨论分析、病例讨论分析等各种讨论分析会，要有原始记录，并体现真实性。

14.病人住院期间不允许自己完成治疗操作：病人住院前自己进行的各种治疗操作，住院后均由护士遵医嘱完成，出院后再交给患者及家属完成。15.制作“操作、并发症”相关材料，由护理部统一完成。

16.加强应急预案演练：各护理单元要加强应急预案的演练，切合本科实际情况进行情景模拟演练，而不是口述，每个月一项，护理部每季考核一次。

17.加强护理查房、护理会诊、病例讨论工作：①护士长加强早晚查房及每月一次的业务查房工作，并在科系内组织查房，相互交流经验。②护理会诊体现专科特点。③加强危重病例、疑难病例、死亡病例、新开展手术、新业务的讨论分析工作，全面提高护理业务水平及护

理质量。

18.护理部加强护士长的培训工作：制定2013年管理人员培训计划，提高护士长的管理水平。19.排班体现弹性，能及管理，分工明确。

20.对手术室要求：①护士长加强科室安全管理工作，加大检查、监督、指导力度，使护士真正做到术前、术中、术后的当时核对，使核对制度落实到位，不是走形式。②手术室护士与病房护士对手术病人做好运转交接工作，并认真签字，做到对手术病人无缝隙护理，确保病人安全。③加强手术病人相关信息的核对工作，接病人时，用手术通知单及手术病人运转护理交接单与腕带上的相关信息核对，并与病房护士认真交接签字。④合理安排人力资源，保证工作顺畅。 21.做好专科宣教及指导工作：各科室应根据本科专业特点，准备一些本专业的健康教育资料、小册，供患者学习，也可设健康教育宣传板，向患者普及本专业一般常识。

22.各种抢救仪器使用保养符合要求，不使用时及时取下管道消毒晾干备用，使其处于完好备用状态。

23.各科室各种物品摆放统

一、有序、固定，方便护士工作。

24.病情有变化时，包括大便异常要及时记录评价，直至问题解决为止。

25.责任制整体护理：整体护理强调以整体人的健康为中心，不是只见疾病，不见人，整体护理使用护理程序来为病人确认和解决问题，通过估计、诊断、计划、实施、评估五个步骤来完成，责任制整体护理顾名思义要有专人对病人在住院期间运用护理程序工作方法对病人进行连续、动态、完整的护理过程。

26.各科室重新修订完善中心医院专科护理常规，并注明修订日期。

***护理部

2013年1月14日

推荐第10篇：三级甲等医院复核

关于辽宁省三级甲等医院复核评价结果的通报

辽卫函字〔2008〕57号

各市卫生局，省直各医疗机构：

为进一步推动医院管理年活动的开展，根据《医疗机构管理条例》及卫生部下发的《医院分级管理办法（试行草案）》规定，2005年10月，我厅启动全省三级甲等医院复核评价及认定工作。

依据专家组的综合评审结果，省卫生厅研究决定，首批通过三级甲等医院验收的医疗机构有辽宁省人民医院等21家（详细名单见附件1，时限为2006年5月至2011年5月）；第二批通过三级甲等医院验收的医疗机构有中国医科大学附属第四医院等14家（详细名单见附件2，时限为2007年5月至2012年5月）；另有3家医院降为三级乙等医院管理。根据卫生部的规定，省卫生厅将统一换发复核后的等级医院牌匾。

附件：

1、首批通过的三级甲等医院名单

2、第二批通过的三级甲等医院名单

辽宁省卫生厅

二○○八年二月二十七日

附件1：

首批通过复核的三级甲等医院名单

附件2：

第二批通过复核的三级甲等医院名单

第11篇：某市人民医院迎接三级甲等医院评审实施方案

某市人民医院迎接三级甲等医院评审实施方案

为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，同年12月制定印发了《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》。根据卫生部新一轮医院评审工作部署，我省于2012年4月启动并全面部署了第三周期医院评审工作。我院对此项工作高度重视，全面部署迎接全省第三周期医院评审，为更好的做好评审工作，特制定本方案：

一、指导思想

以“病人为中心”，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点。把工作重点转移到质量与安全的持续改进上来，实现科学发展，使评审工作成为我院建设、改革、发展的“助推器”。提高认识，全员动员，积极参与，各负其责，力争使我院在全省第三周期医院评审中取得成功。

二、组织机构

（一）成立三级甲等医院评审领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

（二）成立三级甲等医院评审办公室，办公室设在临床管理部 主 任：

1 副主任： 成 员：

三、实施步骤

（一）准备阶段（2012年2月至2012年12月） 1.4月至6月份工作安排：

熟悉标准，医院将《三级综合医院评审标准实施细则》印发至各个科室，通过开展科室周会、“医疗质量安全日”学习等活动，全院职工集中学习并讨论该实施细则。

2.7月份工作安排：

①7月上旬医院召开全院动员大会，明确迎检目标和任务，并将评分指标分解到责任科室负责人和分管院领导；

②7月中旬三甲评审办公室召开成员工作会议，确定成员职责及具体工作任务，学习评审办法。本次三甲评审在评审模式上，采取“围评审期管理模式”；在评审标准上，体现医疗服务同质化管理的要求；在评审方法上，引入PDCA管理法则、追踪方法学等评价工具和方法，注重质量的持续改进，克服了以往医院评审中存在的弄虚作假、形式主义以及评审后滑坡等问题，力求医院评审结果客观、公平和公正，建立健全医院管理的长效机制；在评价方法上采取多渠道、多维度采集信息，主要采取书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价等评价方法；

③根据2010年卫生部修订印发的《医院工作制度与人员岗位职责》，责任科室7月底前修订完我院的《医院工作制度与人员岗位职责》；

④7月下旬，责任科室做好疾病分类核查工作，规范重点疾病诊疗，其中必须落实急性心肌梗死等8个重点疾病诊疗规范；

⑤7月下旬，责任科室采用DRGs方法查阅病历首页，从诊疗疾病分组、医院运行信息以及18种疾病、18种手术等方面监控诊疗质量。

2 3.8月份工作安排：

①8月上旬，医院对照《诊疗技术基本职能》，核查临床、医技学科建设情况，其次对照《医院技术项目目录》，核查各业务科室技术项目开展情况，同时要培训医师，规范诊断和治疗名称，规范ICD

10、ICD9编码，科学使用DRGs器；

②8月中旬，责任科室运用PDCA理论和方法，对照《医院评审标准实施细则》逐项开展第一次自查、自评，形成自查报告，并上交至三甲评审办公室。

4.9月至10月份工作安排：

医院组织专家对各科室自查自评进行督查，并汇总反馈，逐项解决相关问题。

5.11月份工作安排：

全院开展第二次自查活动，形成自查报告，上交至三甲评审办公室。 6.12月份医院针对第二次自查发现的问题进行整改落实。

（二）自评上报阶段（2013年1月至2013年6月）

1.1月至5月份，各责任人按评审内容逐项再次进行自查、督查。凡需要医院解决且能在评审前解决的各类问题，各科室以书面材料于2013年5月31日前交评审办公室，然后由医院办公会讨论决定。

2.6月份全院做好现场评审前的一切准备工作。

（三）现场评审阶段（2013年7月开始）。

四、工作要求

1.统一思想，提高认识。各科室要提高对三级甲等医院评审工作重要性、紧迫性的认识，组织全科人员学习和熟悉评审内容，采取切实、有效措施，确保能得分的不丢分，难以得分的要创造条件争取得分，使医院“三甲”评审总分位列全省前列。

3 2.加强管理，落实责任。三甲办公室每月组织召开工作例会，汇报评审工作进度及落实情况，做好阶段工作小结，布置下一阶段工作。各科室主任为各类指标实现的第一责任人，各职能科室和分管院领导要经常深入各科室，加强检查和监督，及时发现问题，及时提出整改意见。对工作不力，态度消极或怠慢人员，一律从严查处，情节严重者，将给予降职、降级处理。

3.明确目标，严肃奖惩。根据《三级综合医院评审标准实施细则》第一章至第六章评审要求，三甲医院必须达到以下基本标准：C级≥90%；B级≥60%；A级≥20%，其中48项核心条款：C级≥100%；B级≥70%、A级≥20%，严查、禁绝48项否决项目和重大过错项目。在评审过程中出现任何个人因不履行岗位职责或其他主观原因造成不达标的，中层干部的给予就地免职处理；在职职工的给予留院察看直至开除处理；合同制职工的直接给予开除处理。同时，对在评审过程中的有功人员医院将优先提拔重用和晋升聘用等。

4.围绕主线，整体推进。我院在积极迎接三甲评审的同时，积极开展以“病人为中心，以保证安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作，确保创建省级优质医院成功。并且结合“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物专项整治”、“优质护理示范工程”、“临床路径管理”、“万名医师支援农村卫生工程”等活动的开展，将医院工作整体向前推进。

第12篇：郑州市儿童医院顺利通过三级甲等医院正式评审

郑州市儿童医院顺利通过三级甲等医院正式评审

2013年12月11日下午，在郑州市儿童医院正式评审反馈会上，河南省医院评审委员会主任委员、河南省卫生厅巡视员夏祖昌认真听取评审组的评审反馈后，充分肯定了儿童医院各项工作取得的辉煌成就，并正式宣布，郑州市儿童医院正式通过三级甲等院评审，达到三级甲等儿童医院标准。儿童医院是河南省首批通过三级甲等医院评审的几家医院之一，更是我省首家通过等级评审的专科医院。

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 更多优秀心得体会

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医院评审心得体会--胡幼红（副院长） 等级评审心得体会--张红霞（副院长） 新征程 新起点--王玉英（工会主席） 对医院迎接等级评审的感悟--白晓明（纪委„ 等级评审是对医院工作的促进——李彦格（血„ 郑州市儿童医院等级评审感想——李小芹（消„ 创三甲 感悟、体会——李茜梅（呼吸科二病„ 医院等级评审心得体会——李金荣（培训部）„ 三甲评审有感——李彩霞(血液肿瘤科) 等级评审心得体会——裴蓉（口腔科） 贺儿医通过三级甲等医院等级评审——康文清„ 齐心协力创三甲，辉煌业绩迎新年——尚清（„ 等级评审心得体会——张庆梅（康复医学科二„ 医院等级评审体会——马彩云（康复医学科二„ 医院等级评审体会——李靖婕（康复医学科二„ 等级评审心得体会——景钰（急诊重症监护室„ 阳光总在风雨后——靳秀红（呼吸科） 不积跬步，无以致千里——金志鹏（内科监护„ 等级评审感想——王万峰（纪检监察室） 等级评审心得体会——胡勇军（超声医学科）„ 等级医院评审后的感悟——李晓燕（呼吸科一„ 等级评审感悟——韩雪（中医科）

等级评审后的一点心得体会——韩富根（耳鼻„ 检验科复评审感悟—— 郭振欣（检验科）

一、准备阶段：顺势而为看评审 只争朝夕重实效

（一）高度重视 迅速启动

随着国家医药卫生体制改革的逐步深入，2011年以来卫生部相继出台了《三级综合医院评审标准实施细则》、《三级儿童医院评审标准实施细则》、《医院等级评审暂行办法》等文件，这标志着第二周期的医院等级评审工作拉开了序幕；郑州市儿童医院党委对此项工作高度重视，在年初医院提出的“12260”医院工作整体思路中，将医院等级评审工作作为今年医院重点工作之一，并将医院等级评审工作纳入日常工作中，从细节入手，于宏观调控，科学谋划，积极整改，齐头并进，狠抓落实。在依法执业，科学化管理、医院改扩建、高精尖设备购置、人才队伍引进、培养与储备以及文化建设、内涵建设等各个方面高标准、严要求，为迎评工作夯实了基础。

（二）精心部署 稳步推进

为稳妥推进医院等级评审工作，积极有序的开展工作，医院相继对领导班子分工进行了调整，尤其对等级评审工作做出了相应的调整与具体安排。为了确保等级评审工作扎实有效，医院专门设立了等级评审评价办公室，由业务院长胡幼红担任办公室主任，主持医院等级评审评价工作，并对等级评审评价办公室人员进行了的充实。

在等级评审再动员、再部署会议上，周崇臣院长强调指出，此次医院等级评审标准制定是科学的，标准高、严，内容涉及全面，重点关注医院持续改进，此标准也是医院“三化”管理的标准；要求全院全员要以评审工作为工作主线，以公立医院改革为动力，持续改进医疗服务质量，保障医疗安全，不断提高医院科学管理水平；建立“四项机制”即与绩效挂勾的医院等级评审专项考评机制、周工作推进机制、等级评审工作回头看机制、等级评审工作责任追究机制；要求各职能科室在工作开展时要做到“两专三全”，即专门组织、专人负责，全员行动、全程管理、全面质量。

（三）积极动员 注重实效

动员会后，在副院长胡幼红的主持下，又分别召开“等级评审评价办公室工作会”及“医院等级评审评价领导小组第一次工作会”；要求评审评价办公室工作人员（质控部人员），利用一切可以利用的时间迅速学习并掌握《评审细则》，研究、吃透医院等级评审相关的配套的文件精神。

在由各职能科室主要负责人参加的“医院等级评审评价领导小组”的第一次工作会上，胡院长重申了医院进行等级评审的终极目的——即是为了提高医院管理水平，促进医院内涵建设；要求各职能科室紧扣“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，严格按照评审标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”开展日常工作，使我院等级评审工作真正成为推动医院内涵建设的抓手；在对下一步工作开展的方式方法进行通报时，要求各职能科室做到主要负责人负主要责任，认真做好工作的落实；为确保等级评审工作缜密、有序、稳妥的进行，要做到与有经验单位的有效沟通与交流，学习别人的有效方法，做到边实践边推进，按照医院实际情况对医院迎评工作的方式、方法随时进行动态调整。

二、预评审阶段：把脉问诊深剖析 立言立行忙整改

9月23日—25日，在河南省医院等级评审办公室王秀萍主任的带领下，由张庆宪为组长的河南省医院评审员队伍一行20人，分为医院管理组、医疗管理组、护理管理组、医院感染管理组、药事管理组、财务价格管理组、检验输血组、医学影像组、病理管理组、医德医风评价组11个评审小组，来到郑州市儿童医院，进行了为期三天的预评审工作。

针对预评审中专家反馈的问题，医院高度重视，随即做出了一系列的工作部署。9月26日晨会上，周崇臣院长对大家的辛勤付出表示感谢。与此同时，他要求职能科室从以下几个方面去体悟工作：要全面提升自己做到会管能理的中层；要避免出现“三不”（应知的不知、应做的不做、想做的不会做）；要把平时工作做实，随时能够被检验检阅；要履职到位善解决问题；职能科室要考虑如何形成常态化监管机制；要考虑如何开展二类医疗技术提升医院内涵。

院晨会后，医院又召开了全体迎检小组工作总结会议，归纳查因，梳理问题，研讨方案。针对目前情况，周院长归纳为“稍停顿、去感悟、理思路”，大家要正确、理性、客观地看待问题。针对下一步如何开展工作，他提出要先后开展以“保持、整改、提升”为主题的“等级评审预评审问题整改月”活动，和以 “保持、巩固、提高”为主题的“等级评审提高月”活动。10月份，全院要保持好的做法、整改各类问题、提升整体工作，能整改的立即整改、有问题的研究整改、有困难的限期整改。同时要求大家结合专家反馈梳理问题、回顾预评审历程写出感悟、针对顶层设计提出建议、面对下步工作支出妙招。

三、正式评审阶段：踏上新征程 共谱新篇章

评审员赵红卫

评审员张庆宪

评审员谢宝珍 评审员夏熙郑

评审员王军

评审员宋葆云

评审员史大鹏

评审员刘法金 评审员刘翠华

评审员李军

评审员孔令非

评审员金雨琦

评审员范秋萍 王秀萍主任和周崇臣院长

评审员周彩峰

评审员陈长英

评审员吴睿

评审员赵红卫 评审员张庆宪

评审员谢宝珍

评审员夏熙郑

评审员王军

评审员宋葆云 评审员史大鹏

评审员刘法金

评审员刘翠华

评审员李军

评审员孔令非 评审员金雨琦

评审员范秋萍

王秀萍主任和周崇臣院长

评审员周彩峰

评审员陈长英 评审员吴睿

（一）汇报会—评审员提出严格要求 医院针对性重点汇报

12月9日，郑州市儿童医院迎来了三级甲等儿童医院正式评审的“大考验”。在河南省医院评审办公室王秀萍主任的带领下，以评审员张庆宪为组长的河南省医院评审员一行18人抵达我院，启动为期三天的正式评审。

上午8:00，评审员与我院陪检人员在行政楼四楼召开了见面会。郑州市卫生局副局长原学岭、医政处处长康红超出席了会议。评审员们及医院陪检人员共60余人参加了见面会，会议由王秀萍主任主持。

汇报会上，王秀萍主任就正式评审的意义、检查的方式方法提出了具体要求，再次统一了评审员的认识。并希望此次评审能够全面全方位走到、看到、访谈到，能够得出让医院、上级部门和评审员的认可公平公正的结论。张庆宪组长指出正式评审侧重于核对晋级条款和变化条款的检查，同时会给医院申诉权，大家要及时、有效、多形式与专家沟通。原学岭副局长提出此次评审是一次难得的学习机会，要求大家一定要多听“大家”指导，多向“名家”请教。周崇臣院长就医院基本情况介绍、预评审准备情况、预评审自查情况、预评审后整改情况、十大亮点工作、存在不足及改进方向六大方面工作，有重点的进行了汇报，并对专家的帮助支持与不懈辛苦表示感谢！

（二）评审员掠影—领略“大家”风采，尽展“专业”魅力

评审员们一如既往的敬业、从始而终的严谨、不改细致的初衷，多角度访谈，重实地查验，交叉式进展，有侧重考证，对医院进行了全面、客观、真实的盘查，为医院工作提出了许多指导性的意见和建议。

王秀萍主任要求严格、检查精准、建议中肯，她深入临床，对所见、所闻、所问、所关注的问题，都提出了宝贵的意见和严格的要求。从电梯口的平面图标示到EICU的流程，从洗衣房、供应室的规范到单剂量用药摆药管理，从病区管理、骨科高值耗材核查到后勤配电柜的安全，她走的快、看的多、查的全、扣得严。她重点对医院规章制度进行了逐字逐句审阅和指导，给我们提出了非常多的宝贵意见和建议；她处处严要求、深剖析、抓痕迹；她运筹帷幄的气度，高屋建瓴的观点，深入浅出的指导让我们真正获益，再一次感受了“大家”的风范。她定位“准”的方向，坚定“狠”的决心，秉持“韧”的态度，力求最终得到公正公平客观的评审结果。

医院管理组——重基础、验实效、紧追踪：“医院的环境焕然一新，标示标牌规范清晰，让人眼前一亮”，评审员谢宝珍说。她更多的聚焦营养科、病案科和医院公益性内容等方面，在肯定亮点工作的同时提到“信息示踪系统还需进一步完善”。评审员陈长英从人员资质、人员结构、岗位职责等基础资料入手，进一步探究制度落实情况，具体操作规范。评审员王军侧重预评审问题的整改，主要是不良事件流程、科室质控等问题的追踪与落实。 医疗管理组——重临床、盯整改、助改进：评审员张庆宪检查时对我们高标准、严要求、求实效，每条款检查后也会与陪检人员亲切沟通、提出意见、缓解了紧张的评审氛围，彰显了大家的风范。评审员夏熙郑或走现场、或查资料、或进行访谈，各个环节紧扣，共性个性齐抓，凭着丰富的临床经验和对核心制度的熟练把握让我们对临床工作有了全新的认识，更深的了解。

检验、输血组——重规范、有肯定、寄希望：评审员金雨琦查看了血液肿瘤科、检验科、输血科的试剂库存放是否规范、急诊实验室布局是否合理，对输血流程追踪、对运行病历查阅、对评审资料核查，对血栓弹力图仪的使用表示认可的同时，希望能够在全院加快推行电子输血申请单的使用。

病理组——重前景、亲历为、出妙招：评审员孔令非此次检查事必躬亲、亲力亲为，对医院开展的新项目表示肯定，但由于项目开展的持续时间短，离评审标准还有一定差距。对科室未来发展、团队建设、业务水平等提出了建议，让我们找准了定位、坚定了方向。

医学影像组——重督察、细查询、话发展：评审员史大鹏重点查验了科室人员资质、规章制度的落实和科室规范管理。并对核医学科在东区的建设发展提出了有深度、有高度的建议。

护理管理组——重执行、广视角、高站位：评审员宋葆云检查时紧紧围绕“看你做的、听你说的、查你写的”这一方式，紧盯患者安全、护理质量、系统管理的落实，客观深入的分析，严谨求实的作风，给大家留下深刻印象。评审员周彩峰评价条款很客观，指导整改很真诚，在认可雾化室改进等工作亮点的同时指出输液室的问题。

医院感染管理组——重推敲、严要求、再核实：“院感”无小事，细节来求实。评审员范秋萍每日早来晚走，废寝忘食，不仅局限于预评审问题的整改，还查看了标示、职业暴露等问题，通过敏锐的视角，一扫工作的核心，直击薄弱环节，提出了中肯甚至有些“严苛”的意见。评审员吴睿较预评审检查得广、深、细，一个问题反复追踪，一个科室多次查看，纵向到底、横向到边的力求一个公正、客观的评审结果。

药事管理组——重标准、扣要点、举亮点：评审员李军“直言快语、直中要害”，对照标准一条条核对，紧扣标准一次次查找，在肯定品管圈工作的同时，为大家进行了面对面的质量管理工具传授，提出了改进意见。评审员赵红卫知识渊博、造诣极深，对专业的热忱追求，以点带面的知识访谈，对临床药学药物使用、药物督导检查等的评析让大家受益匪浅。

财务价格管理组——重实做、少言语、究细则：评审员刘法金对A条款和升级条款进行了细致全面认真的查看，抓住“牵一发而动全身”的重点领域和关键环节，如电子病历、招投标记录、大型设备重大效益审计等，对物价、绩效、财务的资料逐一核对。言简意赅的意见和清晰明了的思路明确了我们改进的方向。

医德医风考评组——重跟进、接地气、广撒网：评审员刘翠华采用先查资料后到临床的检查方法，对全部资料进行了检查，着力于整改问题的真正落实。接着又现场查看院务、党务公开栏，医院网站、院区公示栏、投诉流程图、投诉制度、投诉接待室设置，并抽查投诉电话、查阅被投诉医生的医德医风档案；同时在门诊病区随机提问大夫、护士、中层干部医院文化、科室理念、岗位职责等内容；到病区发放护理服务满意度调查表20份，访谈家长了解物价公示、患者告知情况，抽查一日清单。检查内容丰富全面、佐证材料逻辑性强、检查方式说服力强，我们收获很多。

（三）郑州市儿童医院顺利通过三级甲等医院评审 12月11日下午，在郑州市儿童医院正式评审反馈会上，河南省医院评审委员会主任委员、河南省卫生厅巡视员夏祖昌认真听取评审组的评审反馈后，充分肯定了儿童医院各项工作取得的辉煌成就，并正式宣布，郑州市儿童医院正式通过三级甲等院评审，达到三级甲等儿童医院标准。

现场，郑州市卫生局副局长原学岭，代表市卫生局，对儿童医院通过三级甲等医院评审表示热烈的祝贺，充分肯定儿童医院为儿童医疗事业发展做出的巨大贡献。他要求儿童医院在今后的工作中，认真研究评审员提出的建议，持续提升，通过评审工作使医院管理、学科建设、科研水平再上新台阶。

郑州市儿童医院院长周崇臣表态，郑州市儿童医院一定围绕评审员的意见积极整改，系统提升，进一步完善医院管理及医疗服务能力。今后各项工作紧紧围绕以病人为中心，按照“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”评审指导方针，持续改进医疗质量安全，实现医院整体管理的标准化、规范化、科学化。

近年来，郑州市儿童医院通过走“扩规模、增内涵”发展之路，从内到外发生翻天覆地的变化，逐步做强做大。医院通过管理创新，实施日督导、院领导夜查房等多项创新制度，使各项工作逐渐标准化、规范化、科学化。医院积极组建中原儿童医疗集团，建设东区、西区医院，提升本部、康复医院，实现优质儿童医疗资源倍增。医院率先加入全国性儿童医院医联体——北京儿童医院集团，实现科研、医疗、专家等多方面共享，让国内顶级儿童医疗资源在中原落地生根。

郑州市儿童医院成功创建全国三级甲等医院专题

第13篇：三级甲等医院评定标准

三级甲等医院评定标准

一、什么是三级甲等医院?

三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。

中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成

一、

二、三共三个等级。

一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。

三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。

三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：

三级综合医院(1000分)=医院功能与任务 (50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理 (140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设 (65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》)

二、三级甲等医院配备要求?

床位：住院床位总数500张以上。

科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

房屋：每床建筑面积不少于60平方米;房每床净使用面积不少于6平方米;日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。

设备：给氧装置 呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机 心脏除颤器、心电监护仪 多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀 移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪 动态心电图机、脑电图机 脑血流图机、血液透析器肺功能仪、支气管镜、食道镜、胃镜、十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床 产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯 牙科治疗椅、涡轮机 牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜 冷冻切片机、石蜡切片机 高压灭菌设备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具、下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)

三、医院等级如何划分?

医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分-900分评为三级乙等，750分以下评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。

三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院;二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院;一级医院主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院。

《三级综合医院评审标准》(1000分)

(1)医院功能与任务 (50分)

服务+科研：年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。

(2) 科室设置(30分)

临床科室+医技科室+业务科室，内科：应至少设7个科室，3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。

(3) 人员配备(30 分)

临床护理>=卫生技术50%;病床床位:病房护士>=1:0.4;大专以上护理专业毕业文凭者>=护士总数20%;营养人员：床位=1:200

(4) 医院管理 (140分)

组织+信息+财务+设备+总务+建筑+安全+环境管理;医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

(5) 医疗管理与技术水平(480分)

医疗+护理+培训+医院感染+输血管理

(6)教学、科研管理与水平(105分)

每年承担部委省级以上科研课题≥2项;在统计年度内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次; 按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

(7)思想政治工作与医德医风建设 (65分)

建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。

(8)统计指标(100分)

1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。2.手术前后符合率≥90%。 3.临床主要诊断与病理符合率≥50%。等等

参考：《综合医院分级管理标准(试行草案)》

第14篇：创建三级甲等医院实施方案

关于修订《创建三级甲等医院实施方案》的通知

各科室：

我院于2009年按照《河南省第二周期医院评审综合评价标准》的要求，制定了《创建三级甲等医院实施方案》，正式启动创建工作。根据卫生部2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，对原实施方案进行了进一步的补充和修订，现印发给你们，请认真组织实施。

二〇一二年二月五日

创建三级甲等医院

实 施 方 案

为切实促进我院科学发展，不断提高我院医疗技术服务水平，使我院在医疗技术、服务质量、管理水平等方面真正达到三级甲等医院的标准，根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合我院的实际情况，力争在2012年成功创建“三甲”医院，特制定本实施方案。

医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建三级甲等医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“以人为本、科技兴院”的办院宗旨，发扬“团结、奋进、务实、创新”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定实施方案。

一、指导思想

医院等级评审是医院根据医疗机构基本标准和《医院评审标准实施细则》，开展的自我评价、持续改进医院的工作，是接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。我院是最大的一所集医疗、教学、科研、保健、急救为一体的综合性三级医院。近年来，在市委、市政府的亲切关怀下，在全市人民的大力支持下，在院领导正确领导下，在全院职工共同努力下，医院得到了跨越性的发展。2012年，我院将围绕创建三级甲等医院这个中心工作，做到“思想统

一、步伐一致、工作落实”；认真学习评审指南，领会精神，分解任务，各个击破；精心组织，攻坚克难，填平补齐；集中精力、人力、物力、财力，加强督导，扎实推进，真正把我院建设成为三级甲等医院。最大程度的满足民众日益增长的健康需求。

二、目标要求

创建三级甲等医院是我院上等级上台阶的一件大事，也是医院发展需要的一件大事，更是广大群众生命安全和身体健康的重要保障。医院领导高度重视，要求各个科室、全体员工严格按照创建要求和标准，逐条对照，认真整改，务必达标。

1．2012年12月通过省卫生厅对我院的评审。

2．通过三级甲等医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、组织领导

创建三级甲等医院是我院在新形势下发展的重要目标，也是我院今年工作的重要内容。为更好地组织、领导和指挥创建活动，保障创建工作严密有序进行，医院成立了“创建三级甲等医院”领导小组，院长担任组长，各主管副院长担任副组长，下设医院等级评审办公室，具体负责创建的各项工作。

四、活动内容及安排

（一）准备阶段

1、认真学习评审标准。各科对照标准，结合本科实际，认真疏理，进行自查。

2、明确创三级甲等医院的重要意义。从思想上、组织上把工作重点转移到创建工作中去。

3、做好创建工作安排。抽调人员脱产开展创建工作。

4、各临床科室、职能科室结合本科情况制定实施方案。

（二）实施步骤

1、宣传动员阶段（2012年2月---5月）

（1）医院召开全院动员大会，充分认识创建三级甲等医院的重要性和必要性，增强责任感和使命感，明确目标和任务，组织全体职工进一步学习《评审标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

（2）各职能部门、各专业组、各科室按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动。

（3）根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。

2、自查准备阶段（2012年5月－2012年9月）

（1）各职能科室认真按照评审标准与评价细则有计划、有步骤全面落实各项工作。

（2）创建办组织每月召开一次创建联席会议，查找不足，进行整改。

3、自评整改阶段（2012年9月－10月）

（l）各部门、各科室按达标工作的实施进度，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

（2）医院统一组织，模拟省评委评审方式，进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

（3）根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺，充实完善。

4、迎检评审阶段（2012年11月）

（1）根据自查评分情况，填写好相关材料报省卫生厅医院分级管理评审委员会。

（2）全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

（3）安排好联络人员和接待人员。

五、工作方法

1、各科自查：各临床科室及职能科室，根据本科的工作情况，按照评审标准的要求，一条一条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报“创建办”，由创建办与医院领导协调解决。临床科室与职能科室工作要衍接，各种应征资料要相互对应。

2、评审办督查：评审办工作人员要及时对所分管部门的创建工作进行督查、指导和协调，使全院创建工作顺利进行。

六、团结一心，全面达标

创建三级甲等医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度 大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步 推进。

一是要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导 按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。

二是医院等级评审办要全面细化评审标准，明确每一项评审 的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

三是认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动， 防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。

四是科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创 建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督 导组和等级评审办要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工 作分析会，向创建三级甲等医院领导小组汇报工作进程。

五是根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评 审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各 项任务和指标。 六是要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实 施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作 做为一项重要内容考核。在创建工作中科室和个人的表现将做为 评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。

二0一二年二月五日

第15篇：北京市三级甲等医院(分门别类)

北京三级医院汇总

军队武警性质医院

1.三零一医院 三级甲等 66937329 海淀区复兴路28号 综合 海淀区

2.三零二医院 三级甲等 66399114 丰台路26号 专科 丰台区

3.三零四医院 三级甲等 66813129 海淀区阜成路51号 综合 海淀区 4.三零五医院 三级甲等 66737305 西城区文津街甲13号 综合 西城区

5.三零六医院 三级甲等 66356729 朝阳区德外双翔北里9号 综合 朝阳区

6.三零七医院 三级甲等 66882639 海淀区北太平路2号 综合 海淀区

7.三零九医院 三级甲等 66767729 海淀区黑山扈路甲17号 综合 海淀区

8.空军总医院 三级甲等 68410099 海淀区阜成路30号 综合 海淀区

9.军区总医院 三级甲等 66721629 东城区东四六条南门仓5号 综合 东城区

10.海军总医院 三级甲等 66721629 海淀区阜成路6号 综合 海淀区

11.武警部队总医院 三级甲等 88276688 海淀区永定路69号 综合 海淀区

12.二炮总医院 三级乙等 66343114 西城区新外大街16号 综合 西城区

13.北京市公安医院 三级合格 65133377 东城区沙滩银闸胡同25号 综合 东城区 中医研究院 14.民航总院 （三级） 85756169 朝阳区朝外高井甲1号 综合 朝阳区

15.航天部711医院 三级合格 68383883 丰台区东高地万源北路7号 综合 丰台区

16.航天部721医院 三级合格 68763752 海淀区玉泉路15号 综合 海淀区

17.铁路总医院 三级甲等 51875544 海淀区羊坊店 综合 海淀区

中医医院：

1.西苑医院 三级甲等 62875599 海淀区西苑 综合 海淀区

2.中医药大学附属东直门医院 三级甲等 64018855 东城区海运仓5号 综合 东城区

3.北京中医医院 三级甲等 64016677 美术馆后街23号 综合 东城区 4.中医研究院广安门医院 三级甲等 63013311 北线阁5号 综合 宣武区

5.望京医院 三级乙等 64721267 中国北京市朝阳区望京中环南路6号 综合 朝阳区

6.北京市东方医院 （三级） 67689655 丰台区方庄小区芳星园一区6号 综合 丰台区

7.宣武区中医院 三级乙等 63153614 万明路甲8号 综合 宣武区

专科医院：

1.中科院肿瘤医院 三级甲等 67781331 左安门外潘家园 专科 朝阳区

2.北京胸部肿瘤结核病医院 三级甲等 69543261 通县北马厂97号 专科 通州区 3.北京肿瘤医院 三级甲等 88121122 海淀区阜成路52号 专科 海淀区

4.北京胸科医院 三级合格 62456644 海淀区温泉乡 综合 海淀区

5.北京回龙观医院 三级甲等 62715511 德外回龙观 精神病专科 昌平区

6.北京医科大学附属第六医院 三级甲等 62091936 青龙桥北口 精神病专科 海淀区 7.北京佑安医院 三级甲等 63292211 右安门外西头条8号 传染病专科 丰台区 8.北京地坛医院 三级甲等 64211031 安外地坛公园13号 传染病专科 东城区 9.北京市口腔医院 三级甲等 67099114 天坛西里4号 专科 崇文区 10.北医大口腔医院 三级甲等 62179977 大慧寺4号 专科 海淀区

11.北京市急救中心 三级甲等 66098114 前门西大街103号 专科 西城区

12.北京市安定医院 三级甲等 62013330 德胜门外安康胡同5号 专科 西城区

13.北京妇产医院 三级甲等 85976690 朝阳区团结湖姚家园路251号 专科 东城区朝阳区

14.中国医学科学院阜外医院 三级甲等 68314466 北礼士路167号 专科 西城区 15.北京市儿童医院 三级甲等 68028401 南礼士路56号 综合 西城区

16.首都儿研所儿童医院 三级甲等 85637766 雅宝路2号 综合 朝阳区

其他医院：

1.同仁医院 三级甲等 58269911 东城区崇内大街2号 综合 东城区

2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21. 协和医院 三级甲等 65295812 东城区王府井帅府园1号西城区大木仓胡同41 综合 东城区

北京医院 三级甲等 65132266 东城区东单大华路1号 综合 东城区

天坛医院 三级甲等 67016611 崇文区天坛西里六号 综合 崇文区

中日友好医院 三级甲等 64221122 朝阳区和平里樱花东路 综合 朝阳区

朝阳医院 三级甲等 85231000 朝阳区白家庄路8号 综合 朝阳区

安贞医院 三级甲等 64412431 朝阳区安定门外安贞里 综合 朝阳区

酒仙桥医院 三级合格 64362631 朝阳区酒仙桥一街坊6号 综合 朝阳区

煤炭部总院 三级合格 64667755 朝阳区西坝河南里29号 综合 朝阳区

北大第三医院 三级甲等 62017691 海淀区花园北路49号 综合 海淀区 北大第一医院 三级甲等 66171122 西城区西什库大街8号 综合 西城区

北大人民医院 三级甲等 68314422 西城区西直门南大街11号 综合 西城区 积水潭医院 三级甲等 66167631 西城区新街口东街31号 综合 西城区

北京复兴医院 三级合格 88062035 西城区复兴门外大街14号 综合 西城区 宣武医院 三级甲等 63013355 宣武区长椿街45号 综合 宣武区

友谊医院 三级甲等 63014411 宣武区永安路95号 综合 宣武区

首钢总院 三级合格 68875731 石景山区西黄村 综合 石景山

北京电力医院 三级合格 63467631 北京市广安门外六里桥 综合 丰台区

博爱医院 三级甲等 67563322 丰台区角门路10号 综合 丰台区

北京京煤集团总医院 三级合格 69842525 门头沟区黑山大街18号 综合 门头沟

燕化职工医院 三级合格 69342520 房山区燕山迎风街15号 综合 房山区

第16篇：山东省三级甲等医院一览表

山东省三甲医院：

山东大学齐鲁医院 山东大学第二医院

山东中医药大学第二附属医院（原铁道部济南铁路中心医院) 山东中医药大学附属医院（山东省中医院） 山东省立医院

山东省肿瘤医院（山东省肿瘤防治研究院） 济南市中心医院（山东大学临床医院）

济南市第四人民医院（泰山医学院第二附属医院） 济南市中医院

济南市妇幼保健院 济南市儿童医院

济南施尔明眼科医院 山东省千佛山医院

青岛大学医学院附属医院

青岛大学医学院第二附属医院（青岛纺织医院） 山东省青岛疗养院山东康复中心 青岛市立医院

青岛市人民医院（青岛市红十字会医院） 青岛市海慈医疗集团

青岛市第五人民医院（青岛市中西医结合医院） 淄博市中心医院

淄博市妇幼保健院（原淄博市第三人民医院） 山东中医药大学第四附属医院（淄博市中医院） 山东侨联医院（淄博市耳鼻喉医院） 德州市结核病防治所（德州市肿瘤医院）

烟台毓璜顶医院（青岛大学医学院附属毓璜顶烟台医院） 烟台市中医院（烟台市中西医结合医院） 潍坊市人民医院 潍坊市中医院

济宁医学院附属医院 济宁市第一人民医院 汶上县人民医院

泰安市中心医院（泰山医学院第五附属医院） 临沂市人民医院（临沂市骨科医院） 临沂市中医院

滨州医学院附属医院 胜利油田中心医院 威海口腔医院 枣庄市立医院 枣庄市中医院

聊城市人民医院（泰山医学院第三附属医院） 聊城市中医院

菏泽市中医院

第17篇：洛阳市的三级甲等医院

河南科技大学第一附属医院

医院建于1956年，始称洛阳涧西医院，先后更名为洛阳医学院附属医院、洛阳市第三人民医院、洛阳医学高等专科学校附属医院，2002年11月定名为河南科技大学第一附属医院。

技大学第一附属医院有着50余年的建院历史，是集医教研、预防保健于一体的省直综合性医院，三级甲等医院，全国百佳医院，全国百姓放心医院，医院占地311.51亩（其中新区医院占地239亩），开放床位2800张（含新区医院1200张床位），开设临床科室56个。医院年门诊量达54万余人次，年出院人数近4万人次，完成手术1.25万例。

河南科技大学第一附属医院有开放床位1600张，医院现有在职职工1142人，其中博士生导师2名，硕士生导师42名，博士31名，硕士150名。医院拥有教授、主任医师63人、副教授、副主任医师171人，享受国家和各级政府津贴8人，省管优秀专家2人。洛阳市拔尖人才6名，市跨世纪人才5人，学科带头人20余人。

地址：河南省洛阳市涧西区景华路24号

中国人民解放军第150医院

中国人民解放军第150中心医院坐落在素有九朝古都之称的河南省洛阳市，毗邻美丽而富有传奇故事的周山森林公园。展开床位1000余张，设35个科室，是豫西地区专科中心最多，发展建设最快，医疗设备最精，综合实力很强，集临床、教学、科研、保健为一体的现代化综合性\"三级甲等医院\"。

现有高级职称110余人，博士、硕士生导师十余人，博士、硕士研究生108余人，11个博士、硕士研究生培养点，第

二、四军医大学、河南科技大学、白求恩军医学院多家医学院校指定的教学医院。近五年获国家高层次科技成果奖210余项。

河南省洛阳市第150中心医院

河南省洛阳市高新区华夏西路2号 市内乘

39、50、

59、72路公交车到解放军150医院站下车

洛阳市中心医院 洛阳市中心医院（原洛阳市第二人民医院）始建于1950年6月，前身是解放军第64预备医院，历经50年沧桑、变更与发展，已成为洛阳市医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救、特检为一体的综合性三级甲等医院。于1998年12月20日荣膺部颁“三级甲等”医院称号，1999年9月被正式批准成为洛阳市中心医院，同时又是洛阳市急救中心、特检中心所在地。医院还是华中科技大学同济医学院教学医院，也是郑州大学校外研究生培养基地、郑州大学护理学院教学医院和新乡医学院教学医院。2005年医院管理年工作评价获得全省第一名的好成绩。

医院占地面积8万平方米，建筑面积12.6万平方米，年门、急诊量45.8万人次，住院病人4万人次，手术量近9000人次，开放床位1456张，专科设置齐全，临床科室有44个，医技科室78个.技术力量雄厚 1600余名职工中，高级专业技术人员170余人，洛阳市优秀专家16人，学科带头人17人，博士、硕士研究生190余人。与国内外先进技术接轨，广泛开展国际、国内技术交流合作。

科室设有：洛阳市心脑血管病研究所、中俄洛阳心血管病诊疗中心。心外科、眼科有俄罗斯专家长期坐诊并开展手术。心脏外科、骨科、胸外科、神经内科为河南省特色专科；心脏外科、胸外科、神经内科为洛阳市重点专科；心血管内科、呼吸内科、血管外科、神经外科、眼科、肿瘤科、泌尿外科等在豫西地区都享有较高声誉。

河南省洛阳市中州中路288 乘10

1、10

2、103路电车、

9、

23、

54、40、50、

59、78路汽车到中国银行站下车

洛阳市第一中医院

洛阳市第一中医院始创于1975年，是一所突出中医特色、中西医结合、医教研为一体的综合性三级甲等中医院，是洛阳市医疗保险定点医院、洛阳市新型农村合作医疗定点医院。代表省、市先进技术的“洛阳市糖尿病防治中心”、“洛阳市癫痫病治疗中心”、“洛阳市脉管炎防治中心”设在该院。

联系地址： 洛阳市九都路7号

乘车路线：

7、20、60、6

6、6

9、

16、

17、55路到定鼎立交桥西下车即到

河南省洛阳正骨医院

1956年在具有200余年历史的平乐郭氏正骨基础上建立医院，1959年建立正骨研究所，是全国中医骨伤专科医疗中心，全国重点中医专科（专病）建设单位，全国骨伤科医师培训基地，国家博士后科研工作站，国家临床药品研究基地，三级甲等中医骨伤科医院，河南省创伤骨科急救中心，河南省脊柱外科研究治疗中心，河南省骨伤康复治疗中心，河南省中医骨伤工程技术研究中心，河南省手外显微外科研究治疗中心，河南省骨病研究治疗中心，河南省颈腰痛研究治疗中心。

医院分为洛阳东花坛与白马寺两个院区，占地约160亩，建筑面积5.8万平方米，开放病床800张；医院郑州院区占地约150亩，建筑面积6.6万平方米，设计病床500张；在职职工870名，其中卫技人员 449人，设有颈肩腰腿痛科等14个临床科室和生化生物力学等8个基础实验室，装备有国内场强最大的核磁共振等一大批先进的医疗科研设备，医院下属有河南省洛正制药厂洛正医疗器械厂和国家级杂志—《中医正骨》编辑

医院地址： 洛阳市启明南路1号 东花坛院区

第18篇：三级甲等医院护士年终工作总结（材料）

实施工作计划，就要在认真总结今年工作规律的基础上，明确来年的工作任务、工作步骤和工作措施等，把“做什么”、“怎么做”、“由谁做”、“做到什么程度”、“什么时候完成”等落到实处，以增强工作的主动性。以下是小编给大家带来的几篇三级甲等医院护士年终工作总结，供大家参考借鉴。

三级甲等医院护士年终工作总结1

xx年，就是我工作的第五年了，这些年，我由一个蒙蒙憧憧的实习生，成长为一名有着丰富工作经验的护士。

病人在一轮轮的换着，科里也在这几年中离开了不少老同事，来了好多新同事!不过相处的岁月中，工作的协调与配合中依然那么依然有序。又快过年了，感触不由得从心底像投幕电影一样，放映着这一年之中发生的一件又一件事情!

最有意义的事：今年我们分组了，这也许算得上是头等大事吧?我们科整个分了两组，我被分在了前组，虽然和从前一成不变的工作模式有了很多的差异，可是我们每个人都勇敢的尝试着新的工作重点。这未尝不是件好事啊，也许换一下方法，会使我们的科室变得更加有力、更加强大!在组长孙英的带领下，医学`教育网搜集整理我们组的每一个成员都紧紧地团结着!也许团结就是力量吧;以前有的事情拖拖拉拉，有的事情都不愿意去做!可是，自从分了组，大家都乐意去抢着去做，充分调动了大家的积极性，病人和家属的反映都非常好，使我们巡视病房和病人沟通的时间也相应增加。于是，我们的努力终于得到了病人的满意、和领导的肯定。所以在护士长的带领下，经过我们全科室的共同努力，我们光荣地获得了院第三季度护理质量考评的第一名(也是本年度最开心的事情吧!)

最不安的事：“康复部要搬了，护士要合并了”。医学教育网`搜集整理这件事情在很长一段时间内牵扯着我们的心，随着一病区消化科合并到新大楼，相继是血液科、脑外科的搬迁，我们每个人的心里多多少少会有想法。“我们科会怎样?我会不会被踢出局?”我想这个事情是多是少都影响着每一个人!我在一病区支援这20天里深刻感触到一句话：如果你是一个好护士，没有人舍得放弃你!站好自己的岗位比什么都重要!所以我要更努力和认真地去工作!

新的一年快来到了，我真诚的祝福大家在新的一年里，身体健康，工作顺利，也祝愿我们的科室工作更上新台阶，业务开拓新局面!

三级甲等医院护士年终工作总结2

这一年很快过去了，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，我认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”的重要思想。坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了这年度的工作任务。具体情况总结如下：

一、思想道德、政治品质方面：能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论;遵纪守法，认真学习法律知识;爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。

二、专业知识、工作能力方面：我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。

护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度要端正，“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。

护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪。在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献!

在即将迎来的新一年，我会继续发扬我在过去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的好护士应该做的最起码的工作。作为一名护士，我时刻的意识到我担子上的重任，我不会为医院抹黑，我只会来激励我更加努力的工作。在生活中我也是会严格要求自己，我相信我会做到!

三级甲等医院护士年终工作总结3

几个月很快就过去了，科室的成立从最开始的雏形到一步步发展，最后到鹤立鸡群是主任和护士长带领我们努力的成果，其中我们取得了很多出色的成绩，在主任的指导监督下我们也攻克了不少曾经没遇到过的疑难问题，大夫的医术也在不断精进，在护士长的带领下我们护士也在不断的完善，科室的总体发展朝着光明的方向前进。但是，我们的成长与发展也有很多不完善的地方，我们也在不断的探索与摸索中找寻规律从而达到更高的水平，下面我就从自身不完善的地方做出个人总结，以及未来发展做出规划。

一、提高个人素质，预防护理风险

我是从学校刚刚毕业进入护理行业的新人，工作的这几个月我发现知识技能的全能发展非常重要，这对于更好的护理病人治病救人非常重要，但是，作为新人我觉得自身有很多不完善的地方，有些操作还没有信心成功完成，我知道只有完善的技术水平和积累的临床经验才能使自己护理游刃有余，所以首先给自己提出要求尽量去配合老护士们处理急救危重病人的工作流程和不经常运用的技术操作，这样才能使自己单独处理棘手问题时临危不乱，避免护理风险的发生。多学习，多实践，这样才能更好的解决问题。

二、明确职责，发挥个人在岗位的意义

我认为首先不管在护理的哪个岗位上都应该明确自己工作的职责，了解岗位的工作要点，我以前是理疗班，我觉得理疗岗位就是与运用中医特色的理疗来辅助治疗，使患者的治疗效果达到更好的水平，能尽快是病情转好，所以理疗的方法正确很重要，比如，热淹包要正确的放在肾俞穴的位置，这样才能通过脉冲刺激穴位的方法治疗糖尿病肾病，而且药包一定要热但不能过烫，所以温度要把握好，而现在我从事的是办公班，责任很大，不但要及时的传达交接大夫医嘱使医嘱能快速顺利完成，而且还要监督大夫医嘱的正确，但是作为新人我也有很多不懂的地方，大夫问题医嘱有时不能及时发现，所以我觉得在我认真查找大夫医嘱正确性与否的同时大夫也应该认真看好医嘱再下，相互监督相互促进，这样才能及时有效的为病人治疗，所以在有不懂的地方我要及时询问护士长和各位老护士，这样才能发现问题解决问题。对于出院结账累积问题,我会尽最大努力去完成本职工作,只有大夫和护士共同完成出院病历的完善才能及时使病历归档。

三、遵守医院和科室规章制度

正所谓“无规矩不成方圆”，遵守医院和主任、护士长规定的规章制度非常重要，个人的个性和小团体主义不能运用在自己的工作中，听从领导安排才能使整个团体有好的发展，所以也要更加规范自己的行为规范。

五个月的护理工作取得了一定成绩，但是也存在着不足之处，自身能力的提升和缺点自查这需要我们纠错改正完善，每个人都有自己的不足之处，这需要我们去“自省”，只有从自身纠察才能完善自身和科室的进步与发展。

三级甲等医院护士年终工作总结4

时光荏苒，一年的时间又过去了我来到医院工作已有4年多了，在护士长及科主任的正确领导下，在科室同事的密切配合和支持下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好护理工作，认真地完成了本年的工作任务，并且在个人思想政治素质和业务工作能力都取得了一定的进步。

一、政治思想方面：

坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念适应新的护理模式，社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。

二、业务方面：

在这一年里本人能自觉遵守医院的各项规章制度，服从科室领导的各项安排，认真履行自己的岗位职责，完成各项护理操作，学会认真对待每一件事情，在用心的同时更能细心的帮助病人解决每一件事情，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人。认真做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录，对于自己的工作，严格要求自己，三查七对，牢记三基。

三、增强法律意识

认真学习《护士条例》及其它法律法规，积极参于医院组织的学习班。意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对护理服务提出更高、更新的需求，因而要丰富法律知识，增强安全保护意识，懂法、用法，依法保护自己。

在这4年多的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出 护理工作的重要性。于是在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为人民的健康事业做出了应有的贡献。

当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如，在学习上，有时仍有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，不能冷静处理。在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。在已经过去的一年里，要再次感谢院领导、护士长的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。回顾过去，有许多进步和提高，同时也存在一些不足;展望未来，应当发扬自身的优点与长处，克服不足。为了医院的美好明天而贡献自己的一份力量!

三级甲等医院护士年终工作总结5

回顾半年来的工作，紧张中伴随着充实，忙碌中伴随着坚强，团结中伴随喜悦。在院领导、科领导的正解带领下，在同志们的互相帮助下，圆满地完成了自己所承担的各项工作任务，(“三严三实”专题教育总结汇报)

时间过的很快，在过去的一年里，本人立足护士本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好护理工作。具体工作总结如下：

思想道德方面：遵纪守法，认真学习法律知识;爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。

专业知识、工作能力方面：我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)。护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，经常进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度端正。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。

护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪.在今后工作中，我将加倍努力，为护理事业作出自己应有的贡献。

在半年的工作中，坚持爱岗敬业，贯彻“以病人为中心”的服务理念，提高了自身素质及应急能力。 当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。在已经过去的一年里，要再次感谢院领导、护士长的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。

在半年的工作中，坚持爱岗敬业，贯彻“以病人为中心”的服务理念，提高了自身素质及应急能力。 当然，我身上还存在一些不足有待改进。

学习方面：坚持把学习作为自我完善和提高的重要途径，既积极参加所在单位组织的各种学习，严格要求自己 ，要熟练的掌握专科知识和各项专科护理操作，作到了理论联系实际。

工作方面：服从安排，认真负责，踏实肯干，不怕苦，不怕累。 积极配合上级领导和同事，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，做好基础护理，严格执行无菌操作和三查七对制度。

自身还是有很多缺点和不足，要适应社会的发展，不断提高思想认识，完善自己，改正缺点，做一名优秀的护理工作者

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第19篇：三级甲等医院评审应知应会内容考核试题

等级医院评审应知应会内容考核试题

考试时间： 考场： 参加考试人员： 得分：

1、等级医院评审地概念（15分）

2、三甲医院评审时间（10分）

3、检查方法（20分）

4、迎检准备中对全院职工的要求（20分）

5、医院文化（10分）

7、医院公开项目中对内部职工公开事项（10分）

8、质量管理工具有哪些？（ 15分）

第20篇：二级甲等医院评审资料

ⅩⅩ县人民医院

二级甲等医院评审资料

第二章 医院服务

八、就诊环境管理

评审标准编号：2.8.4.1

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 附：诊室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。 附：相应图片。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。

附：我院医生与患者正在沟通的照片。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。 附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

保护患者隐私管理措施

1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、需要对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不要谈笑，不要谈论病情，对诊疗中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其它医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见

产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作（包括患者还应该做哪些检查等），如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

昌江县人民医院 保护病人隐私制度与措施

为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：

一、制度

医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：

1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。

2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。

4、严格执行《执业医师法》第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；《护士管

理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。

二、措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：

⑴了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。

⑵医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

⑶工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

⑷对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

⑸对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。

⑹危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

⑺为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂“处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。

⑻住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。 ⑼医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

⑽对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

⑾除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

2012年5月20日

昌江县人民医院

维护患者合法权益的管理规定

为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

1.制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、平阳县人民医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。

2.患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院伦理委员会审定。

3.履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。

4.在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

5.特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

6.明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。

7.为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。

8.定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

昌江县人民医院

采取多种措施充分保障患者的隐私权

针对目前我国对医患关系中患者隐私权的保护不力的现状，昌江县人民医院从多方面采取措施以充分保障患者隐私权不受非法的侵害。

隐私权是一项重要的人格权，是法律对个人隐私的保护，是自然人绝对的、排他的、终生的权利，是人类尊严的最后一道防线，隐私权是在市场经济条件下产生和发展起来的，并且逐渐的量化、细化。善待隐私，是市场经济发展的客观方面的要求，也就意味着一种真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于医患关系中医生职业的特殊性及目前我国医患关系的现状决定了切实保护患者的医疗隐私权显得更加迫切和重要。这就需要我们从多方面来对患者的医疗隐私进行保护：

1、首先，我院对现有的医疗设施加以改进，在现有条

件下在多张病床的病室设有移动性屏风，不方便上厕所的患者可以借助屏风在床边方便，医生在办公室与患者家属或患者进行沟通等，总之，医院应当在硬件设施上最大限度的保障患者的隐私权，在现有条件下努力为患者争取到一定的私密空间。

2、医院就对患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，由医院对工作人员进行内部的管理和约束；同时我院加强对医生的职业道德教育，使其在医疗的过程中自觉的维护患者的隐私权，对自已在工作中所知晓的患者的隐私自觉的加以保密。

3、对医院的现有的行政管理体制进行改革，加强国家卫生行政部门对医院诊疗行为的管理和监督，特别是对医院侵犯患者医疗隐私的行为加大行政处罚的力度，从而在行政上保障患者隐私权得到有效的保护。

4、我国立法机关应对患者的隐私权在法律上进行明确的规定，明确规定医患关系中隐私权的内涵、外延及侵权的责任形式，这样保护隐私权才在法律上有了明确的依据。将目前我国司法实践中普遍的把侵害隐私权的侵权行为归入侵害名誉权行为范畴的间接保护变为将隐私权规定为一项独立的民事权利的直接保护。针对医患关系的特殊性尽快的制定与医患关系中患者隐私权相关的法律法规，如在我国现行的执业医师法中增加一项内容，将不得泄露病人的隐私作

为医护人员的一项法定的义务。如制定《患者权益保护法》或在现有的《消费者权益保护法》中作出补充性规定，使患者的隐私权通过单行法的形式再次得以确认。

5、保护医患关系中患者的隐私权不应仅仅是某个人的权利请求，而应是整个社会和全民族共同的意识和责任，在中国特殊的文化背景下，我们每个公民都应有意识的通过法律的途径及其他的合法手段来保护自已的医疗隐私不受非法侵害，对于在诊疗过程中隐私权被侵犯的行为，都要勇敢的站起来用法律的武器来维护自已的权利，追究侵权人的法律责任，从而做到患者隐私权的保护问题有法可依、有法必依，通过全社会的共同努力，进而实现保护和尊重患者医疗隐私权从道德的法律化向法律的道德化的转变。

各科室均有移动性屏风，在患者需要的时候可将病床隔开（缺屏风图） 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

（缺）医生办公室

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

保护患者隐私权持续改进有成效

通过组织学习保护患者隐私的规章制度，加大了对我院职工的督导、检查的力度，我院医护人员在工作中对保护患者隐私十分重视，较过去有了明显的改进，得到了患者好评。

1、医护人员在诊疗过程中以病人为中心富有同情心，掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不谈笑，不谈论病情，对诊疗中出现的问题不抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作（包括患者还应该做哪些检查等），如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

11、医护人员在工作中应尊重少数民族及宗教人士的民族习惯及宗教信仰。

昌江县人民医院医务科 2012年10月20日

病区环境管理检查反馈

昌江县人民医院护理部

检查存在问题：

2011年11月在进行护理质控检查时，经常遇到的问题和病人提出的问题就是隐私的保护及防跌倒的设施没有得到解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个病区只有一到三个屏风，卫生间没有扶手，病人隐私和防跌倒得不到保证，也给病人带来不便，延误 了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对1月护理检查中存在的问题（保护病人隐私，防跌倒）以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，对多病人病室，各病床之间设隔离设施，如床与床之间用布帘隔开：门诊注射区，各诊室应有屏风;病房的各个卫生间设扶手等安全设施。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2012年1月5日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科 诊室，注射区已有足够的屏风；病房床与床之间有布拉帘；每个病房卫生间有扶手，病人隐私得到了保证，病人跌倒风险也大大减少。

2012年3月25日

检查存在问题：

2012年8月在进行护理质控检查时，患者家属提出的问题就是医生问病史的时候其他患者及其他患者的家属都可以听到隐私的保护还是有待解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个新入院的患者都是在床边被问病史的，也给病人带来不便，有些病人因为关于隐私的问题而不说实话，有的说成没的，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对8月护理检查中存在的问题（保护病人隐私）以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，医生在对多病人病室问病史的时候尽量不问一些关于患者较隐私的问题，问道隐私问题应该在独立的空间或医生办公室进行。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2013年1月4日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科医生在问病人一些关于较隐私的问题时都会考虑到保护患者隐私的情况，会在没有其他患者在场的情况下问，或者把患者叫到医生办公室后才问，病人隐私得到了保证。

2013年4月20日

《三级甲等医院评审工作总结.doc》

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