推荐第1篇：质控科工作制度
质控科工作制度
1、按照“医院综合目标管理责任制考核标准”和要求，制定医院质量考核实施细则，编制各类考核表单,并定期督促实施。
2、根据医院实际情况，在各部门负责人协助下，确定质量考核范围、考核内容和考核方法。
3、对全院考核情况进行汇总，及时根据医院具体情况修改考核内容。
4、对于医院各项工作质量和考核中发现的问题，要分析原因，指出差距，提出改进意见，经院长同意后，下发整改通知。检查措施落实情况，重大问题要及时向院长汇报,积极督促相关部门、科室及个人采取整改措施，并监督措施落实情况。
5、妥善保存各类考核实施表单及整改措施落实情况记录，保存期限为三年。
医疗质量控制管理制度
1、医院应健全质量保证体系，即建立院、科二级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。
2、医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。
3、根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准入管理。
4、院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医疗、医技、护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。
5、全院医务人员必须熟练掌握与本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。
6、根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断地质量控制。
7、采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。
8、全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。
9、医院质量控制办公室监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。
10、全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况，并由质量控制部按规定上报。
11、医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。
质量控制反馈督办制度
1、质量控制办公室对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月进行反馈，重大问题随时反馈。
2、每季度召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。
3、重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。
4、定期向全院公布质量控制检查结果。
5、对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。
6、对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况，估评培训的效果。
7、各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。
质量控制分析评价制度
1、按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。
2、质量控制办公室根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。
3、按月收集、汇总各部门、科室的医疗、信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向科主任报告。
4、质量控制办主任定期召开质量控制部门全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患、提出整改建议，形成书面材料。
5、医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。
6、质量控制办公室应作出全年的质量现状的综合分析报告，针对全院存在的问题，提出质量控制对策。
7、医院质量控制委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。
质量控制检查追踪制度
1、质量控制办公室应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。
2、对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科室、班组反馈。
3、各科室、班组质控员按要求参加质量控制办公室组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。
4、加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。
5、对存在重大质量缺陷、隐患的科室、班组、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。
6、在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。
7、院长通过行政查房对全院医疗、后勤工作质量进行监控。
质量控制资料保管制度
1、质量控制办公室应指定专人负责资料管理工作。
2、收集、整理、保管医院质量控制办公室的工作资料，包括上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制办公室年度计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。
3、各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。
4、医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。
5、资料不得随意带出医院质量控制办公室，如因工作需要，须经主任同意办理借阅手续。对归还的资料必须逐项检查，若发现丢失或有问题，立即追查。
质控办工作职责
1、负责医院工作制度和各级各类人员岗位职责的修订与汇编工作确定工作量化考核范围、考核内容和考核方法。
2、根据医院综合目标管理责任制考核标准要求，建立“以病人为中心，以提高医疗服务质量为重点”的临床、医技等科室的综合目标考核、分配办法，建立按岗、按工作量、按工作业绩取酬的奖金分配机制。
3、做到工作有计划、有措施、有落实，年有总结，按时完成，按时上报。
4、每季度将医院各部门的工作质量考核情况进行汇总，对考核中发现的问题，要分析原因，找出差距，提出改进意见，经院长同意后，下发整改通知。
5、监督检查考核结果和打分情况，并做好每月考核汇总，按时上报一级考核组。
6、按照考核标准要求，加强平时考核，每周下科室不少于一次，按时完成月终考核。
7、认真学习医疗卫生相关法律知识，加强自身责任感，增强工作信心，要以身作则，秉公办事，保持监督检查的严肃性，以保证科室高标准、高质量的完成工作任务。
质控办主任职责
1、在院长领导下，根据医院综合目标管理责任制考核标准和要求，有效的进行工作质量督促与检查。
2、深入各科室了解考核工作进展情况，及时总结和推广先进经验，推动质控工作顺利进行。
3、根据医院各项工作的质控标准和有关政策规定，制定本科室工作计划，并组织实施，按时总结汇报。
4、及时收集、整理、分析和反馈有关医院工作质量信息，将各科室建议、意见反馈医院，保证上下联系渠道畅通。
5、每月复核各考核部门进行工作量化考核平分、扣分是否准确、合理。
6、组织本科室人员业务学习，不断提高业务水平，提高办事效率。
7、积极完成领导交办的临时性任务及兼职工作。
质控办干事职责
1、在质控办主任的领导下，承担本科室的日常事务性工作。
2、协助科主任草拟本科室工作计划、总结报告及其它有关文稿。
3、深入各科室，了解考核情况，收集、整理、分析和反馈有关医院工作质量信息，征求科室意见，将各科室建议、意见反馈医院，
4、收集、整理和管理好各类资料和信息，负责请领办公用品。
5、按照医院考核标准，按时完成平时考核与月终考核，每月对全院各科室工作量化考核结果进行汇总，按时上报一级考核组。每季度对各科室工作检查与考核过程中发现存在的问题进行汇总，并反馈科室，以便进一步提高工作质量。
6、对会议决定的事项，要督促各有关科室认真落实。
7、及时完成领导交办的临时性任务。
医务科质控人员职责
1、根据医务部全年医疗工作计划，经常了解病房医疗工作情况，及时向医务部主任汇报。
2、在医务部主任领导下，有计划地组织和安排不同形式的医德医风、行风建设教育，不断提高医生素质和全心全意为人民服务的思想。
3、督促各科室执行各项医疗制度和操作常规，定期检查，采取措施，不断提高医疗质量。
4、做好干部医疗保健的管理工作，并及时汇报。
5、了解科室对低、高年住院医师培养和工作情况。
6、协调科室间的关系，不断提高工作质量。
7、做好重大抢救的组织工作，组织好各科疑难、重症、新开展手术的病例讨论，并提出建议。
8、每月向各科室催要工作月报，并进行汇总，及时将医疗差错或事故的统计资料上报医院领导。
9、定期检查病历，不断提高病历质量，为医院积累资料。
10、经常征求病人及家属意见，不断改进医疗工作
感染科质控人员职责
1、在科主任领导下，负责监督检查全院各项消毒、隔离制度的落实情况，医院感染的检测管理工作、污水处理工作、消毒药械管理工作和杀虫灭鼠工作。
2、熟悉流行病学、医用微生物学、消毒学、卫生学和医院感染管理学的基本理论，同时了解抗菌药物的应用以及统计学、环境学等知识。
3、开展控制和预防医院感染的培训和咨询，对有关制度措施的执行情况进行监督指导。
4、及时掌握医院感染动态，组织相关人员分析院内感染现状，提出改进意见，以降低医院感染发病率，防止医院感染的爆发流行。
5、协同本组人员到病案室抽查两个月出院病历，进行医院感染漏报率监测，每月一次。
6、协同本组人员到病案室查阅出院病历，进行医院感染回顾性监测，每季度一次。
7、发生医院感染可疑流行爆发时，组织感染组人员和相关人员协作，展开调查，采取相应处理措施。
8、负责病原菌培养阳性结果和药敏结果的汇总分析，每月上报，季度出简报。
9、负责监测各科室使用中紫外线灯辐射强度，上下半年各一次。
10、协助主任草拟请示报告，计划，小结，汇报材料等文件的书写。
11、负责各种资料的统计，做到准确、真实、可靠，及时整理，对医院感染监测结果、消毒隔离检查结果、环境卫生、消毒和灭菌效果监测结果及上报有关部门的监测资料进行审核把关，经主任审查后上报或存档。
12、及时完成科主任交办的临时性任务。
护理部质控人员职责
1、在护理部主任、副主任的领导下，按护理成员内部分工，负责质量控制管理及办公室的日常事务。
2、护理质量控制工作要采用计划、执行、检查、处理的模式，制定完善临床护理工作各项考核标准。
3、制定护理质量控制计划及临床护理工作考核内容并实施检查和考核，每月反馈考核结果。
4、协助主任草拟请示报告、计划、小结、汇报材料等文件的书写。
5、负责各种资料的统计，做到准确，真实，可靠，及时整理，经主任审查后上报或存档。
6、负责各类会议的会务工作，会前准备(会期通知，会场准备)，会中管理、会后整理，做好会议记录，并负责督促、检查病区对决议贯彻落实情况。
7、负责整理、保管、登记上级下发的各种文件，做好护理部文件归档工作。
8、负责护理部所管辖科室、临床外出学习进修人员管理，考勤的统计、上报。
9、定时深入病房，了解一线各种情况，及时向上级汇报。
科室质控小组职责
1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
医疗质控医师职责
1、在科主任的领导下，负责科室医疗质量控制工作。
2、负责各种资料的统计，做到准确，真实，可靠，及时整理，经主任审查后上报。
3、负责科室医疗质量的检查。
4、对重大医疗质量问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求。
5、督促科室执行各项医疗制度和操作常规，定期检查，采取措施，不断提高医疗质量。
6、检查本科室病历书写，甲级病历率>90％，消灭丙级病历。处方合格率>99%。
7、及时讨论危重、疑难病例的诊断、治疗、预后，做好记录。
8、有计划地开展基本功训练，不断提高病历书写质量。
9、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
靖远县中医医院院、科两级质量安全管理与持续改进组织图
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↓
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→ 刘彩民
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李守恭
何天林
李元鸿
周庆国
↓
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张福兰
王洋
王钲锟
贾如娥
潘薇
石生恩
↓
ˉˉ ↓
↓
张福兰
王钲锟
石生恩
潘薇
↓
→周庆国
外
科：白云翔
唐彦礼
李海海
王垚中
骨伤科：白云翔
吴伯权
李玉惠
滕兆耀 内
科：高生晅
李守春
段其花
儿
科：雷思山
王树梅
急诊科：肖学锋
马维珠
唐霞 妇
科：芦长蓉
张青
杨文艳
手术室：吕兴忠
舒朝辉
李红红 康复科：陈小平
万平新
段其花
门
诊：黑福真
徐玉雄
陶明芬
张翠霞 防保科：崔爱萍
潘薇
魏兴萍 检验科：李明宏
陈文杰 放射科：张宏亮
朱永祯 办公室：王洋
路伟
药剂科：王钲锟
张桂林 总务科: 石生恩
高团军
月份 甲片率 诊断合格率 临床诊断符合率 设备使用率
备注
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
内黄县中医院CT室质量控制指标
周兰芳
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质控科工作制度
平度市人民医院质控科
1、在院长的领导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控。
2．根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全量管
理
。
3．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。4．随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。
5．参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。
6.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。
7．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。 8．针对医院发生的医疗缺陷、后勤保障缺陷和问题，进行跟踪检查分析，制订改进和控制措施，控制医疗风险。
9．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，结合目前医院的现状，提出阶段性的质控重点工作。
10．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。
11．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。
12．定期组织医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。
．
医疗质量控制管理制度
1．医院应健全质量保证体系，即建立院、部、科三级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。
2．医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。
3．根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。
4．院、部、科三级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、医疗、护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。
5．全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。
6．根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不问断地质量控制。
7．采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。
8．全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。
9．医院质量控制部监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。
10．全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。
定期通报医疗、护理质量管理情况，并由质量控制部按规定上报。
11．医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。
后勤服务保障质量控制管理制度
1．医院后勤服务保障质量控制管理必须以规章制度为准则，把质量控制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。
2．院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力、等部门质量管理目标、指标、计划、措施等。
3．医院采购医疗器材必须校验供货商的有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《产品合格证》，消毒药械还应有《卫生许可证》，购进合格产品。
4．采购大型设备、办公用品等实行生产许可证管理的产品，必须校验供货商的有效《工业产品生产许可证》、《经营企业许可证》、《产品合格证》等。
5．各后勤服务保障部门人员，必须准确执行本部门的规章制度、工作操作规范，特殊岗位需上岗证者，应持证上岗。
6．医院质量控制部监督、检查全面后勤服务保障质量控制，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项质量指标，根据效果评价，针对工作缺陷，制订整改方案，改进工作。
7．全面质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报后勤服务保障质量控制管理情况，并由质量控制部按规定上报。
8、后勤服务保障质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。
9．全体后勤服务保障人员必须参加质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。
10．后勤保障服务必须满足临床工作需要。
病历质量控制制度
1．质量控制部定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。
2．质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。
3．科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。
4．病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。
5．明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。
6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。
7．病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。
8．质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。
9．病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。
10．质量控制科定期与医务科和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。
11．每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务科、护理部。
12．医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。
质量控制分析评价制度
1．按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。
2．质量控制部根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。
3．按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。
4．质量控制科主任定期召开质量控制科全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。
5．医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。
6．质量控制部应做出全年的医疗、后勤保障质量现状的综合分析报告，针对全院存在的问题，提出质量控制对策。
7．医院质量控制委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。
8．对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。
质量控制检查追踪制度
1．质量科应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。
2．对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科氢班组反馈。
3．各科室、班组质控员按要求参加质量控制部组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。
4．加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。
5．对存在重大质量缺陷、隐患的科室、班组、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。
6．在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。
7．院长通过行政查房对全院医疗、后勤工作质量进行监控。
质量控制反馈督办制度
1、质量控制部对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。
2．每月召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。
3．重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。
4．定期向全院公布质量控制检查结果。
5．对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。
6．对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况估评培训的效果。
7．各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。
质量控制科交流沟通制度
1．质量控制科成员应利用各种形式向全院各部门、科室、班组、个人，宣传、介绍质量控制标准、要求和质量控制工作方法和措施。
2．定期召开医院质量控制座谈会，学习有关质量控制资料，交流各部门、科室质量控制工作情况、经验和存在的问题。
3．组织各科室、班组的专题会议，交流沟通在质量控制工作中检查和执行之间不协调处，按照质量控制标准，理顺工作程序，提高工作质量。
4．在日常检查中随时和科室、班组工作人员沟通，听取一线人员对质量控制工作的意见，解答疑问，帮助其熟悉质量控制标准，规范工作行为。
5．深入科室、班组了解基层质控员在质量控制工作中的困难和需求，认真听取他们的意见和建议，指导和帮助他们分析形势和原因，协商解决问题的办法。
6．搞好意见反馈和处理。将科室提出的问题，特别是重大和普遍性问题，及时归纳、分析，提出解答方案，在最短时间内以书面形式予以反馈。
质量控制资料保管制度
1．质量控制科应指定专人负责资料管理工作。
2．收集、整理、保管医院质量控制科的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制科年度计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。
3．各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。
4．医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。
病历管理制度
1．为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。
2。在医院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。
3．在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。
4．在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。
5．患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。
6．公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。
7．医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。
8．按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查
(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
9．凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。
病历书写制度
1．病历书写的一般要求：
(1)病历记录须用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐；
(2)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无无恰当译名的，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写；
(3)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语； (4)如有药物过敏，须用红笔标明；
(5)病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
2．门诊病历书写要求：
(1)要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名；
(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断；
(3)重要检查化验结果应记入病历；
(4)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字；
(5)根据病情给患者形诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书；
(6)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚； (7)被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字；
(8)门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽；
(9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3．急诊病历书写要求：
急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分； (2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征；
(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容；
(4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
4．住院病历的书写要求：
(1)新人院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名；
(2)入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。人院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据；鉴别诊断和治疗计划；
(3)入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备；
(4)因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次人院记录。因新发的疾病而再次住院，不能写再次人院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中；
(5)病程记录(病程日志)包括病情(症状、体征)变化，上级医师对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；
(6)病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每三天记录一次病程记录，慢性患者可三至五天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录；
(7)病程记录由经治医师负责，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字；
(8)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
(9)更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内；
(10)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准；
(11)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上；
(12)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针
和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录；
(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
医嘱制度
1．凡用于患者的各类药品和检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录。
2．医嘱一般在患者入院后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如需要更改或撤销时，应当用红笔填“取消”二字并签名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时开写。
3．医师下达医嘱要认真负责，每项医嘱一般只能包含一个内容，不允许不见患者就下医嘱。
4．手术后和分娩后患者要停止术前或产前医嘱，要重新开医嘱，并转抄于医嘱记录单。
5．对长期住院的患者，每月应对医嘱整理一次。
推荐第3篇：质控科工作制度与职责
医院质控科工作职责制度提要：负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。
医院质控科工作职责制度
医疗质量控制科科长工作制度
1.在主管院长和医务护理部部长的领导下，具体组织实施全院医疗质量管理的各项工作，并及时请示、总结和汇报。
2.及时对全院医疗质量管理体系的建设提出意见和建议，确保院、科二级质量管理组织体系的健全性和有效性。
3.负责修订全院医疗服务质量管理目标、计划、方案、措施等，经医疗质量管理委员会或主管院长审批后组织实施。
4.负责对全院员工进行医疗质量、医疗安全管理的教育和培训。
5.组织修订全院临床、医技科室医疗质量规范和标准。
6.负责临床、医技科室日常医疗文书表单的编写和修订。
7.负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。
8.及时发现全院各部门医疗质量和医疗安全管理中存在的问题或隐患，并采取有效措施，督促或指导其进行整改，以促进医疗质量持续改进。
9.负责组织编辑和发放《医疗服务质量管理通讯》工作。
10.开展医疗服务质量管理的科学研究工作。
医疗质量控制科科员工作制度
1.遵守国家医疗卫生法律法规，以及医院各项规章制度。
2.服从科长领导，执行科长的决定。
3.负责完成科室各项日常工作和事务。
4.根据科室分工，完成医疗质量管理、控制的各项工作任务。
5.做好各类工作文件、档案、数据、信息的整理和归档管理。
6.完成对各临床、医技、门急诊等科室或部门的医疗质量监控工作。
7.向相关科室或部门做好医院质量管理政策措施的解释工作，并指导各科室完成质量控制任务和目标。
8.及时发现各科室或部门日常工作中存在的医疗质量问题或缺陷，认真记录、归纳总结，并及时向科长汇报。
9.向科长提出工作意见和建议。
10.努力学习医疗质量管理专业理论知识和方法，认真实践、总结和提高。
推荐第4篇：质控科工作制度1114
质控科工作制度
1、按照“医院综合目标管理责任制考核标准”和要求，制定医院质量考核实施细则，编制各类考核表单,并定期督促实施。
2、根据医院实际情况，在各部门负责人协助下，确定质量考核范围、考核内容和考核方法。
3、对全院考核情况进行汇总，及时根据医院具体情况修改考核内容。
4、对于医院各项工作质量和考核中发现的问题，要分析原因，指出差距，提出改进意见，经院长同意后，下发整改通知。检查措施落实情况，重大问题要及时向院长汇报,积极督促相关部门、科室及个人采取整改措施，并监督措施落实情况。
5、妥善保存各类考核实施表单及整改措施落实情况记录，保存期限为三年。
质量控制反馈督办制度
1、质量控制办公室对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月进行反馈，重大问题随时反馈。
2、每季度召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。
3、重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。
4、定期向全院公布质量控制检查结果。
5、对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、部门及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。
6、对出现问题较多的科室、部门、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况，估评培训的效果。
7、各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。
质量控制分析评价制度
1、按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。
2、质量控制办公室根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、部门工作质量，有记录。
3、按月收集、汇总各部门、科室的医疗、信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向科主任报告。
4、质量控制办主任定期召开质量控制部门全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患、提出整改建议，形成书面材料。
5、医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。
6、质量控制办公室应作出全年的质量现状的综合分析报告，针对全院存在的问题，提出质量控制对策。
7、医院质量控制委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。
质量控制检查追踪制度
1、质量控制办公室应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。
2、对医院各科室、部门报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科室、部门反馈。
3、各科室、部门质控员按要求参加质量控制办公室组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种部门的工作质量检查。
4、加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。
5、对存在重大质量缺陷、隐患的科室、部门、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。
6、在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。
7、院长通过行政查房对全院医疗、后勤工作质量进行监控。
1、质量控制办公室应指定专人负责资料管理工作。
2、收集、整理、保管医院质量控制办公室的工作资料，包括上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制办公室年度计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。
3、各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。
4、医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。
5、资料不得随意带出医院质量控制办公室，如因工作需要，须经主任同意办理借阅手续。对归还的资料必须逐项检查，若发现丢失或有问题，立即追查。
1、负责医院工作制度和各级各类人员岗位职责的修订与汇编工作确定工作量化考核范围、考核内容和考核方法。
2、根据医院综合目标管理责任制考核标准要求，建立“以病人为中心，以提高医疗服务质量为重点”的临床、医技等科室的综合目标考核、分配办法，建立按岗、按工作量、按工作业绩取酬的奖金分配机制。
3、做到工作有计划、有措施、有落实，年有总结，按时完成，按时上报。
4、每季度将医院各部门的工作质量考核情况进行汇总，对考核中发现的问题，要分析原因，找出差距，提出改进意见，经院长同意后，下发整改通知。
5、监督检查考核结果和打分情况，并做好每月考核汇总，按时上报一级考核组。
6、按照考核标准要求，加强平时考核，每周下科室不少于一次，按时完成月终考核。
7、认真学习医疗卫生相关法律知识，加强自身责任感，增强工作信心，要以身作则，秉公办事，保持监督检查的严肃性，以保证科室高标准、高质量的完成工作任务。
1、在院长领导下，根据医院综合目标管理责任制考核标准和要求，有效的进行工作质量督促与检查。
2、深入各科室了解考核工作进展情况，及时总结和推广先进经验，推动质控工作顺利进行。
3、根据医院各项工作的质控标准和有关政策规定，制定本科室工作计划，并组织实施，按时总结汇报。
4、及时收集、整理、分析和反馈有关医院工作质量信息，将各科室建议、意见反馈医院，保证上下联系渠道畅通。
5、每月复核各考核部门进行工作量化考核平分、扣分是否准确、合理。
6、组织本科室人员业务学习，不断提高业务水平，提高办事效率。
7、积极完成领导交办的临时性任务及兼职工作。
质控办干事职责
1、在质控办主任的领导下，承担本科室的日常事务性工作。
2、协助科主任草拟本科室工作计划、总结报告及其它有关文稿。
3、深入各科室，了解考核情况，收集、整理、分析和反馈有关医院工作质量信息，征求科室意见，将各科室建议、意见反馈医院，
4、收集、整理和管理好各类资料和信息，负责请领办公用品。
5、按照医院考核标准，按时完成平时考核与月终考核，每月对全院各科室工作量化考核结果进行汇总，按时上报一级考核组。每季度对各科室工作检查与考核过程中发现存在的问题进行汇总，并反馈科室，以便进一步提高工作质量。
6、对会议决定的事项，要督促各有关科室认真落实。
7、及时完成领导交办的临时性任务。
科室质控小组职责
1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
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一、质量控制办公室工作范围：
质量控制办公室负责协调全院性质量改进和医院质量评审准备工作，组织全院性制度和跨部门工作流程的制定，检查医院各项制度落实情况，意外事件和质量监控指标的收集、分析、反馈和汇报，组织跨部门持续质量改进项目。
二、质量控制办公室工作职责：
1.在院长和分管副院长的领导下，负责起草、制定年度医院质量改进计划，并督促医院各部门的实施。
2.掌握和熟悉医院评审标准和各科室质控要求。
3.负责医院评审标准的解读，根据医院发展规划和评审周期，制定每一阶段评审工作行动计划，并做好阶段性工作总结。
4.组织全院性制度的制定和修订，并提交相应的委员会讨论，每三年或在必要时修改。
5.组织和协调相关科室和员工修订医院突发紧急事件预案。
6.根据医院评审标准、医院制度，制定和修改医疗、护理、后勤相关的质量保证(QA)检查表。
7.建立全院性质量监测指标，根据指标收集和分析结果的趋势，提出改进措施，并上报相关的质量改进委员会。8.组织相关人员对意外事件进行根本原因分析（RCA）和提出改进措施。
9.负责收集、上报卫计委、省卫计委质量控制和评价监控指标。10.参与医院各级质量改进委员会会议，并监督委员会提出的改进措施的落实情况。
11.联系和安排评审咨询、模拟检查和正式检查等具体事项。
12.负责持续质量改进工具和方法、安全管理的培训。13.协同信息科进行质量数据信息统计评价、分析工作。14.完成上级部门交办的其他工作任务。
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医院质控科工作制度
医院质控科工作制度1.根据医院全面质量管理要求，医疗质量控制办公室在主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，负责医院医疗质量的监督控制和管理工作，医院质控科工作制度。
2.负责医疗质量管理体系的建立和完善。按照医院相关制定，质控办制订质控工作的计划与方案，制定医疗质量检查标准、评价方法及奖惩措施，并将医疗质量考核指标纳入医院的年度目标考核。
3.协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，促进各部门之间相互配合工作。监督各科室质量自查情况，认真查对质量自查的有关记录，实行跟踪考核。定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，认真总结工作中的经验和缺陷，及时向院部领导反馈有关情况，并向有关部门通报质量控制结果，管理制度《医院质控科工作制度》。
4.质控办以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、医疗核心制度的贯彻执行、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的执行情况、合理用药以及临床用血、知情告知等重点环节加大质量管理，控制医疗缺陷。对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。
5.按照上级行政部门及院部的相关规定，组织实施临床路径管理、单病种质量管理，并制定相关工作目标及计划、实施方案、监控措施等。
6.每季度召开一次医疗质量管理会议，对质量管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。
7.临床医疗科室开展的新业务、新技术的审核，组织院内外会诊、协调重大急重危病人的抢救、疑难病人讨论、重大手术、废除性手术的讨论和审批工作;
8.医疗质量的检查结果上报院部，供领导作为评优、奖惩的参考和依据。
9.对医院医疗质量工作要进行总结分析，做好文字记录，以医务通讯的形式下发各科室。并负责做好质控工作中相关问题的答疑。
(www.daodoc.com)
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质控科工作职责
一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。
二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。
三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。
四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。
五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。
（一）负责基础质量的监控
1、协助完善有关的医疗规章制度。
2、提高全员的质量意识。
（二）负责环节质量的监控
1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。
⑴督促临床科室每月自查病区的运行病历；⑵质控人员每月到临床科室抽检运行病历；⑶组织科主任及时复查有问题、有争议的运行病历；
2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。
（三）负责终未质量的监控
1、对住院病历的终末质量进行三级监控；
2、汇总办公室、医务科、护理部、信息科、总务科、新农合、后勤、各临床、辅助科室等有关医疗质量管理的监控结果，报经主管院长执
行扣罚。
六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。
质控办 2012-1-1
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医院质控科工作制度
一， 在院长、分管院长和医院质量管理委员会领导下，负责医院医疗质量的监督控制和管理工作。
二， 建立健全医院、部门、科室三级医疗质量管理控制体系，充分发挥科室质控小组的作用。
三， 负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。
四， 定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。
五， 负责每季度总结医疗质量综合考评工作。
六， 协同医务科、护理部等发现并消除医疗安全隐患。 七， 会同院感科、药剂科、医务科，开展抗菌药物临床合理应用的指导、监督和干预。
八， 负责全员质量管理培训。
九， 会同绩效管理部门制定医疗服务整体管理与质量控制奖惩规定并实施。
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云岩区人民医院质控工作制度
一、质控人员职责
一）按月参加医院的质控会议及质控培训
内容：病历书写规范、处方书写规范、合理用药、核心制度解读、患者安全、
病历首页填写规范、医保政策、院感控制
二）负责科室质控自查，协助组长组织科室质控会，对发现的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果
内容：病历质量问题、核心制度落实问题、患者安全制度落实问题、重点病例的分析、会诊落实情况、参加外出会诊情况、目标化管理指标情况、医保管理制度落实、服务半径和疾病顺位、医疗（安全）不良事件
三）参与医院的质控交叉检查工作
内容：病历书写质量、核心制度落实、合理用药情况、处方书写质量、患者安全情况、院感控制情况、医保政策落实、其他
四）接受质量反馈信息，协助组长组织科室人员进行分析、整改工作
五）每月抽查本科室运行病历至少10份，针对问题指导主管医师完善病历相关内容
六）每月按时填写《科室医疗质量控制工作记录表》，并以书面形式向质管办汇报整体工作情况，如：病历质量、核心制度落实检查情况，科室医疗质量管理小组的活动情况，对发现问题的总结、分析、处理情况，整改措施有哪些，效果如何等等
七）每月按时填写《医疗安全（不良）事件报告记录单》，以书面形式上报质控科，以促进医院改进整体工作
二、质控工作重点 一）病历书写：
1、病历书写的及时性 入院记录：24小时内 首次病程记录：8小时内
病程记录：1次/天，1次/2天， 1次/3天，随时 上级医师查房：主治首次24小时内， 主任首次48小时内 交班记录：交班前
接班记录：接班后24小时内 转出记录：转出前
转入记录：转入后24小时内 阶段小结：每月一次
术后首次病程记录：术后即刻完成 手术记录：术后24小时内
手术安全核查记录：麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前
手术清点记录：手术结束后即刻完成 麻醉术后访视记录：患者手术实施后完成 出院记录：患者出院后24小时内 死亡记录：患者死亡后24小时内 死亡病例讨论记录：患者死亡一周内
各种沟通记录单：按照不同类型，在入院时、住院期间病情或诊疗方案变化时、手术后、出院前等及时进行沟通
入院须知：患者入院时
病案首页：入院时及时填写相关内容
2、药物的合理使用
重点是抗菌药物的合理使用。
按照国家抗菌药物临床应用管理规定、医院的抗菌药物分级管理规定执行。重点在药物种类的选择依据、剂量、使用时间、给药途径等。
检查病程记录中标本的细菌学检查情况、对药物使用的记录，使用的理由、疗效、不良反应等。
3、各种检查的合理应用
1）诊断、鉴别诊断需要进行的检查是否全面 2）对患者病情评估、全身评估需要的检查是否全面 3）对结果异常的检查是否定期进行复查 4）是否存在明显的过度检查
4、各种沟通和病情告知情况是否客观、全面、充分、科学
5、医嘱、病程、检查结果及收费是否前后一致
6、术前安全核查及风险评估情况如何
7、病危（病重）通知书的下达是否及时、准确
8、病历各部分的内容是否按照《病历书写基本规范》来书写，内容是否完善：
1）入院病历中，主诉、现病史与第一诊断是否一致
2）现病史中的内容，是否包含了5部分内容：
发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况
3）初步诊断为多项时，是否主次分明；对待查病例是否列出可能性较大的诊断
4）首次病程记录中
病例特点是否重点突出、准确，对阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征记录是否全面
拟诊讨论诊断依据是否充分，鉴别诊断及下一步诊治措施的分析是否全面、科学、合理
诊疗计划有无提出具体的检查及治疗措施安排，有无“请上级医师查看病人”的内容
5）会诊记录中
申请会诊的理由、目的是否明确
会诊意见是否客观、具体，有较强的针对性和可操作性（坚决杜绝仅写一句“转科治疗”等类似的会诊意见）
6）术前小结中 有无记录手术者术前查看患者相关情况 7）手术知情同意书 有无手术者的亲笔签名 8）病危（重）通知书
有无明确患者家属的意见并签名，上级医师是否签名 9）授权委托书
在患者关系人签署知情同意书的病历中，有无患者的《授权委托书》
二）核心制度
1、三级医师查房制度
1）是否按时进行了查房并作了记录
2）查房病程记录中，是否体现了各级医师查房的必须内容 3）医嘱中是否体现了上级医师查房内容的执行情况 4）随后的病程记录中是否详细地记录了上级医师诊疗方案的疗效及相关问题
2、会诊制度
1）是否及时确定了需要会诊的病例
2）会诊的结果及建议是否及时向上级医师进行了汇报，执行情况如何
3）来会诊的医师资格是否符合医院的规定
4）会诊医师的会诊意见是否具体，尤其对病情的分析是否到位，对患者的诊疗是否有建设性的建议
3、各种讨论制度
尤其是疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、出院病例讨论等
4、医患沟通制度
5、围手术期的处理情况 三）患者安全制度
1、手术前患者身份识别、安全核查等
2、“危急值”的管理 1）登记本是否记录完整
2）医师是否及时进行了处理和记录 3）处理后，医师观察患者情况是否到位
3、医疗（安全）不良事件的发现及上报情况 1）医疗（安全）不良事件的发现是否及时 2）上报相关职能部门是否及时 3）相关职能部门处理是否及时、到位 4）整改后效果如何
三、质控方法措施
1、各科室要根据医院的总体制度，结合本科室的特点，制定本科室的考核标准。
2、每个月选择当前比较严重的一两个问题进行重点检查和考核，争取在短时间内取得良好的效果。
3、在每个月的科室质量管理与控制记录表中详细记录，并上交质控科。
4、要求质控员工作必须有原则性，对于触碰最基本底线的行为（比如病历书写的问题、合理用药的问题等），一定要严肃处理，并提出批评和处罚措施。
5、更重要的是要在全科范围内进行分析、评价、总结，制定整改措施，取得良好整改效果。
四、质控奖惩到位
1、质控管理工作中，对于发现的好的行为和现象，一定要及时提出表扬，并按照科室或医院考核标准进行奖励。
2、对于严重违反规定的行为和现象，也一定要及时提出批评，并按照科室或医院考核标准进行处罚。
给大家一个正确、明晰的导向。
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中医(中西医结合)科
工作规范
1、严格遵守医院各项规章规范和各项操作规程，执行医院休、请假等规范，工作时间不准擅自离岗。
2、对伤残病人，行动困难或卧床患者，应坚持床边会诊及治疗，急病人之所急，帮病人所需，以极大的爱心，最大限度的帮助他们恢复身心健康。
3、坚持周会规范，贯彻医院工作方针。加强精神文明建设，拒收红包，不开大处方，不欺瞒病人。加强科室各室间的协作，同志间的团结，以大局为重，不搞小团体。
4、坚持专业学习规范，定期组织业务交流，专人主讲，提出新问题，总结新方法，制定新的操作方案，以患者为本，不断提高科室医技人员业务水平。
5、加强安全生产意识，消除火、电隐患，各治疗室明确责任人，出现意外事故，按医院奖惩条例追究当事人和责任人的责任。运动治疗室工作规范
1、凡需运动治疗患者，由康复科医生填写治疗申请单。
2、运动治疗室的工作人员根据患者疾病的特点和患者的具体情况，制订合适的运动治疗方案。
3、对患者的功能状况进行定期评估，并做好详细记录，以确定患者的问题，拟定治疗目标修正及治疗方案。
4、在治疗过程中要密切观察、了解患者的情况和反应，并向患者交待注意事项和自我观察的方法，取得患者的合作。
5、管理好运动治疗室的普通装备及功能训练器械，经常维修、保养、确保治疗安全。
6、运动治疗室工作人员要不断吸取国内外先进的治疗技术和方法，以提高我们的治疗水平。
7、保持治疗室清洁，不得在治疗室内吸烟、喧哗。理疗室工作规范
1、凡需理疗患者，由接诊医生填写治疗申请单，经理疗科医生检查后，确定理疗种类与疗程。
2、理疗室技术人员应严格执行查对规范和技术操作规程，治疗前交待注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。
3、对不能搬动的住院病人，治疗后认真记录。
4、疗程结束后，应及时作出小结，填好治疗卡并妥善保管，供临床观察总结疗效。需继续治疗时应与理疗医生联系、确定，因故中断治疗应及时通知理疗医生。
5、进行高频治疗时，应除去病员身上的金属物（如手表等），注意地面与病员的隔离。病员和操作者，在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿地板接触。超高频治疗器械治疗前必须检查导线接触是否良好、极板有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超声波禁用单极法，治疗中病员不得触摸机器。下班时，所有理疗器械一律切断电源。
6、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期维修。要避免震动损坏电子管或紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。
7、理疗室医师应经常到治疗室观察治疗过程，并与理疗室技术人员经常研究理疗方案及方法，不断改进理疗方法，探索理疗机器的新用途，发掘理疗新的应用范围。
8、理疗工作人员要坚持自学及重点进修学习，不断提高自身的业务能力，定期重点分析总结本科前五位病种的临床疗效，定期开展学术交流活动，提高理疗效果。针灸室工作规范
1、严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化，取针时注意防止遗漏、断针。采用措施预防晕针、滞针和断针，如有发生迅速处理。使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当的强度，治疗完毕后将开关关闭，输出扭到零位。经常检查针灸是否完好，如不锐利或有弯曲时应及时修理，不易修直时应更换。
2、针灸时要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。
3、对初次接受针灸的患者，如情绪紧张时，要先做好解释工作，消除患者疑虑，争取患者积极配合。
4、针灸室工作人员必须认真检查应诊病人，做好门诊病历及就诊登记，建立治疗观察卡。定期分析总结本科前五位病种的针灸治疗效果，不断改进提高针灸治疗效果。
5、针灸室外作人员应坚持岗位学习和临床科研，定期参加学术活动和学术交流，努力提高服务质量。
6、针灸室工作人员上班时，严禁在工作室内吸烟和喧哗。推拿室工作规范
1、凡需推拿治疗的病人，需经推拿室医生详细检查病情并根据病员的体质强弱、老幼、性别、肥瘦等不同情况选择推拿部位及手法后，选好适当的体位，让病人暴露治疗部位，术者应按由浅入深，由轻到重，由慢到快的原则进行施术治疗。
2、在对异性病员推拿时，治疗部位暴露要适当，在进行治疗时要严肃认真，不得与病人开玩笑、聊天等。
3、在治疗室推拿时，术者要文明施术，选用手法要得当，不得为省力用肘部或脚跟等粗暴手法，更不能敷衍了事。
4、在保健性推拿时，病人应穿背心、裤衩、盖好按摩大单后可从上而下，先背后腹，先上肢后下肢，先舒盘扣点穴的原则进行施术。
5、推拿医生应坚持不懈的练功，不断提高推拿技术，真正达到有力、持久、均匀、深透的手法要求。
6、推拿医生在治疗后应及时洗手，注意清洁卫生。
7、推拿室工作人员上班时，不得在工作室内吸烟、喧哗。医师职责
（一）在科主任领导下，在上级医师指导下分管病床、担任值班、出诊、抢救等床前工作，新毕业的医师实行3年24小时住院医生负责制。
（二）按时完成检诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作，对危重病应加强监护，积极抢救，并及时向上级医生汇报。
（三）随同上级医生查房，做好查房前准备，并记录上级医师的指示。经上级医生同意，做好出（转）院工作。
（四）认真执行各项规章规范，诊疗常规和技术操作常规，亲自操作或在上级医师的指导下进行各种检查和治疗，严防差错事故。
（五）经常巡视病房，按时、准确记录病情，并做好交接班工作。
（六）认真学习，运用国内外先进医学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，并进行经验总结。
（七）参加临床教学，根据情况指导进修，实习医生工作，修改其书写的文件。
（八）随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
（九）完成领导交办的临时医疗任务。治疗师职责
（一）在科主任领导下，负责本科的技术、下级治疗师的培养和科研工作。
（二）参加科室业务工作，并检查科内的业务质量，协助解决业务上的复杂疑难问题。
（三）开展科研，指导进修、实习人员的学习，做好科内各类人员技术培养。
（四）协助科主任制定科研规划，督促实施，学习使用国内外新技术，不断改进检查方法。
护师职责
1、在科主任、护士长领导和主管护师指导下进行工作，完成各种指令性任务。
2、指导护士进行工作，核对检查结果。负责特殊检查技术的操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，严防差错事故。
3、负责药品、贵重器材的管理和材料的请领、报销等工作。
4、开展科学研究和技术革新，不断开展新项目，提高业务质量。
5、负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。
6、负责开展对本专业的质量控制工作。主任（副主任）职责
一、在院长领导下，负责本科室医疗、教学、预防、人才培养、考核及行政管理工作。抓好科室的精神文明建设和医德、纪律教育。充分利用科室人、财、物资源，发挥社会效益和经济效益。
二、根据院长任期目标和医院改革总体方案，制定主任任期目标和本科室改革计划，组织全科人员实施院呈下达的各项定量定标要求，经常督促检查，按期总结汇报。定期接受院领导综合考评检查。
三、组织制定本科室各项规章规范和技术操作常规，并督促检查本科室人员执行；加强安全医疗教育，组织或参加本科室总查房、重大抢救、院外会诊及疑难病例，死亡病例讨论，定期检查门诊、住院医疗、护理质量；严防并及时处理科室医疗差错事故。
四、领导和组织全科人员运用国内处先进经验，开发新技术、新项目、开展科研学术活动、积极推广科研成果，提高科研水平。
五、制定本科室各级人员岗位责任制、考核制、奖惩制、以及培训计划，组织对各科各类专业技术人员的考评，合理安排本科人员专业进修，外语学习及院外活动。重视培养技术骨干及新生力量，不拘一格大胆选拔人才。
六、每月定期召开科务会议，讨论决定科室重大问题，检查各项任务完成情况和各级人员履行职责的情况、总结、布置工作。
七、为适用改革需要，积极探索本科室医疗、科研同步改革的新格局。定期研讨本科室改革中遇到的问题，提出解决的办法，组织制定本科室各级人员质效工资费的分配原则，并审核与协调其分配方案。
八、副主任协助主任做好分管的工作及委托的临时性工作，并及时向主任汇报。副主任除应履行本职责外，还应努力履行本人相应技术职务的岗位职责。
各级医师职责
一、主任（副主任）医师职责
（一）在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研技术培训与理论提示工作。
（二）定期查房，并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救，组织特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。
（三）指导本科主治医师和住院医师做好多项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
（四）担任教学和进修、实习人员的培训工作。
（五）运用国内外先进经验指导临床实践，不断开创新技术，提高医疗质量。
（六）督促下级医师认真贯彻执行各项规章规范，诊疗常规和操作规程。
（七）指导全科结合临床开展科学研究工作。
（八）完成领导交办的临时医疗任务。
（九）副主任医师在主任医师指导下，参照主任医师职责执行。
主治医师职责
（一）在科主任领导下，在上级医师的指导下负责本科事实上范围的医疗、预防、教学、科研工作。
（二）按时查房，具体帮助和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
（三）掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡，医疗事故或其它重要问题时应及时处理，并向科主任汇报。
（四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
（五）主持病房的临床病例讨论及会诊、检查、修改、下级医师书写的医疗文件，决定病员出（转）院、出（转）科、审签出（转）院病历。
（六）认真执行各项规章规范，诊疗常规和技术操作常规，经常检查本病房的医疗和护理质量，严防差错事故。
（七）组织本组医师学习与运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
（八）担任临床教学、指导进修，实习医师工作。
（九）完成领交办的临时医疗任务。
住院总医师职责
（一）在科主任及主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
（二）带头执行并检查督促各项医疗规章规范和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。
（三）负责组织和参加科内疑难、危害病人的会诊，抢救和治疗工作。带领下级医师做好查房和巡视工作。
（四）协助科主任和主治医师加强对住院、进修实习医师的培训和日常管理工作。
（五）组织病人出院及死亡病例的总结讨论，做好死亡率、治愈率、院内感染率、病床周转率、临床利用率及医疗事故、差错的登记、统计、报告工作。
（六）负责节假日排班及书写、登记科室各种文件。
第11篇：科教科工作制度与人员岗位职责
科教科工作制度
1、在院长、主管院长的领导下，负责全院科研和职工继续教育工作,制定计划,开展人才培养,技能培训和考核。
2、负责科研课题的论证、申报、检查与督导落实工作，组织科研成果鉴定，及时申报奖励并严格落实。
3、负责组织重点学科申报和管理工作。
4、负责专业论文登记、组织奖励工作，组织院内科研项目的立项,审批申报.鼓励专业技术人员撰写学术论文,早出成果,多出成果,促进医院的学术进步。
5、负责科技档案及科研数据统计管理工作。
6、负责对全院☆床医师及医技科室人员的“三基三严”培训与考核工作。
7、负责住院医生规范化培训及轮转培训、考核工作。
8、负责新上岗人员的岗前培训与考核工作。
9、负责院内学术活动计划的制定、组织实施及管理工作。组织举办院内学术讲座,请外地专家,学者及本院专家进行学术交流,传递信息,鼓励新技术,新方法,新项目的开发和应用。
1 0、负责继续医学教育项目的申报工作，并按计划组织实施。
11、负责国家级、省级、市级继续医学教育项目的申报、组织实施工作、登记工作。
2、负责职工进修及外出参加学术活动的管理工作，根据医院业务建设和人才培养需要,经领导批准,负责安排进修,短期培训事宜。
3、负责规划、组织、协调全院的健康教育工作，将医院健康教育纳入医院工作的议事日程和宏观管理轨道。
4、负责实习、进修医师的管理工作，接收安排下级医院专业技术人员的进修学习,大中专院校毕业生的实习,见习及教学管理,协调各科室的带教工作。
5、负责院内医师定期考核工作，建立医师电子档案，进行动态管理及考核。
6、完成上级及医院的各项指令性任务。
景洪市人民医院科教科人员岗位职责
科教科科长职责
一、在院长及分管副院长领导下，负责组织实施院内科研、教学工作。
二、负责实施、检查全院义务技术人员的业务训练和技术考核，不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。
三、组织拟订科研规划，组织有关科室和人员做好科研课题申报，申请科研成果奖励，积极建议院学术委员会讨论确定院内科研项目并监督执行。对已完成的科研项目组织评审申请鉴定，并做好推广运用工作。
四、负责组织管理医学院校的临床教学和进修实习带教工作。深入科室了解掌握进修、实习生的思想和学习情况，发现问题，协助科室及时处理。
五、建立健全院内医务技术人员档案，负责科研技术档案的收集、整理、归档及管理工作。
六、负责组织院内院内卫生技术人员的继续医学教育工作，并建立健全继续医学教育学分建档工作。
七、检查督促各科进修与教学科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作，改进临床工作。
八、根据情况，建议并负责筹备召开科研成果、科技论文、新技术、新项目表彰会。
九、负责本科室人员的政治、业务学习和做好考勤、考绩、考德工作。
十、负责制订全院职工技术健康教育计划并组织实施。
十一、负责参加学术交流的论文审查和推荐工作，并负责组织院内学术讲座和学术交流工作。
十二、积极完成院领导和上级业务部门交办的其他工作。
科教科工作人员职责
一、科教科工作人员为科教科干事。
二、协助科长做好全院义务技术人员的业务训练和技术考核，不断提高业务技术水平。
三、协助科长做好院内医护人员的外出进修及短期学习工作。
四、协助科长对已完成的科研项目组织评审申请鉴定，并做好推广运用工作。
五、协助科长做好组织相关医学院校的临床教学和进修实习带教工作。
六、建立健全院内医务技术人员档案，负责科研技术档案的收集、整理、归档及管理工作。
七、协助科长组织院内院内卫生技术人员的继续医学教育工作，并建立健全继续医学教育学分建档工作。
八、协助科长筹备召开科研成果、科技论文、新技术、新项目表彰会。
九、协助科长组织院内各种学术讲座和学术交流工作。
十、做好科教科各种工作的痕迹资料管理。十
一、积极完成科长交办的其他工作。
第12篇：质控科
质量控制科
一、目标：
为保证医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全。通过日常监督随机抽查、每月汇总检查、病案（历）专审、按照三级甲等医院标准四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。
二、职责：
1、在院长、主管院长的领导下负责制定医院医疗质量监控工作计划和工作制度。
2、建立质量监控的指标体系和评价方法。
3、完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长汇报或向医教科、护理部通报。
5、收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。
6、有按照检查结果对科室、个人进行奖罚的权利。
7、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
8、定期编辑出版医疗质量管理简报。
三、具体措施：
1、日常监督检查。
负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一
1 般为1-2项，采取随机抽查方式进行。每月所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。
随机抽查内容包括检查中发现的问题改进落实情况、医疗、护理、医技文书质量、医疗法律、法规、规章、制度、医疗规范、常规执行情况、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题及其他医疗质量问题。
2、病历质量检查。
将病历质量考核分为运行病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法：运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院10天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。
终末病历质量监控根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查。
3、门诊质量检查
每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、功能检查、影像报告单质量。
四、质量控制责任追究。
对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚。
对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室
2 和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。
五、评价与反馈
1、效果评价
定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个季度按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。
2、信息反馈
环节质量及终末质量检查结果质控科通过“质量控制信息反馈表”反馈给各科室。
第13篇：质控科
南湖中心卫生院
质控科
科室简介
质控科是在院长和业务院长的领导下，依据国家法律法规和卫生行业质量管理要求，通过对医院运行过程中的总体质量状况进行全方位的质量监督、检查、分析评价，对医院总体质量改进提出意见和建议，以推动医院质量持续改进的职能管理部门。
质控科定编三人。科长：马宏平组员：程永杰谢阳天
质控科职责
职责概述
质控科的职责是“协助院领导监督医院运行过程中的总体质量情况，并依据国家有关规定对医院的质量做出客观评价，对存在质量偏差的部门和影响质量提高的因素进行综合分析，提出持续质量改进的建议。”质控科工作职责
一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。
二、根据上级有关规定、要求以及医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。
三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。
四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。
五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。
（一）负责基础质量的监控
1、协助完善有关的医疗规章制度。
2、提高全员的质量意识。
（二）负责环节质量的监控
1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。⑴组织临床科室每月自查及交叉检查病区运行病历；⑵组织质检员每月到临床科室抽检运行病历；⑶及时复查有问题、有争议的运行病历；
2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。
（三）负责终未质量的监控
1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控；
2、对住院病历的终末质量进行三级监控；
2、汇总监察科、医务科、门诊办、护理部、信息科、卫防科、医保办、教学科、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经管小组执行扣罚。
六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。
质控小组的分工
质控科工作制度
一、严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范等。
二、本着公平、公正、合理的原则，对各科室的工作质量进行控制、反馈、通报、并提出合理化建议，以促进医院各项工作质量的持续改进。
三、经常深入科室开展调查研究，掌握全院质量管理工作情况，努力发现问题和解决问题。
四，耐心细致做好各类解释工作。
五，积极探索现代医院质量控制方法。
质控科
二零一二年二月十八日
第14篇：医务科岗位职责和工作制度
医务科工作制度
1.在院长直接领导下，具体负责全院医疗业务管理的有关工作。
2.全面推行医政目标管理，将医疗工作主要任务规定为明确的、较先进的、定性与定量相结合可考核的工作目标，并积极组织实施，根据执行情况，提出业务工作发展的意见和建议。
3.负责拟定医疗工作计划和医疗质量控制标准，建立健全医疗业务管理的系列规章制度，并监督执行，定期检查考核，及时反馈。
4.协助院感办做好医院感染管理和预防工作。
5.协调各医疗科室和医技科室之间的关系，搞好科室之间的协作，负责临床医务人员的轮换安排工作。
6.加强基础医疗质量和医技科室的管理。重点抓好病历、处方书写质量的控制及医技科室工作计划的完成落实。 7.经常对医务人员进行医疗安全、职业道德教育，预防、减少、杜绝医疗差错事故的发生，保证临床医疗安全，增强全体职工的质量意识和责任感。
8.负责医疗行政管理工作。处理医疗来信、来访、安排院内会诊、转诊、卫生咨询宣传等工作。
9.组织卫技人员的有关业务学习和对业务人员的“三基”、
1 “三严”考试、考核工作，配合人事、科教部门制定培训计划和做好医疗、医技人员的考核、职称晋升工作，根据业务需要，提出外出培训、进修学习计划和人选。
10.认真学习《传染病防治法》督促、检查全院疫情登记、报告执行情况，发现问题要协同有关方面及时处理。11.参与医院的综合效益评价工作，配合有关部门制定、完善医疗质量指标和考核评价工作。
12.对业务科室进行监督、检查和指导，并督促健全制度，对各科室发生的问题，要及时了解掌握情况，及时处理并上报。
13.完成上级领导交办的其它任务。
医务科工作流程
1.医疗、医技、药事管理：承担全院医疗、医技、药事的管理工作，负责制定、传达、贯彻、落实和监督医院各项医疗、医技、药事管理方案的切实执行，为医院业务工作的规范和可持续发展提供支持和保障；
2、协助处理医疗纠纷、医疗事故： 协助完成全院医疗纠纷、医疗事故防范措施的制定、传达、贯彻、落实和监督整改工作； 协助医疗纠纷和医疗事故发生后的处理工作（汇报、调解、鉴定、司法途径及善后处理等事项）；
3、病案管理：承担病案管理工作，负责《医疗文书书写基本规范》、卫生部《病历管理规定》的传达和贯彻落实；负责各科室现住院病历及归档病案的审查和监督管理工作；
4、相关卫生法律法规的传达、贯彻、落实和监督：负责《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理条例》、《医疗文书书写基本规范》、《侵权责任法》等相关卫生法律法规的传达、贯彻、落实和监督；
5、宣传：承担本院各科室新开展技术项目的介绍和推广 。
6、院外业务工作：上级主管部门安排的临时性工作任务------卫生下乡、宣传、义诊、体检等；
7、科室协调：为完成某些全院性工作任务，协调各科室之
3 间的工作；
8、信息统计：负责全院医疗相关信息的整理、统计、分析、上报工作；
9、传染病管理：承担《传染病防治法》等相关规定要求的贯彻落实，负责全院各科室传染病报告情况的检索、登记、网络报告、监督工作；
10、卫生应急工作：根据上级要求，负责全院突发公共卫生事件应急处理的组织建设、人员、药械的调配，以及应急急救处置的人员、药品、器械的调配工作；
11、其他临时性工作任务
医务科主任岗位职责
1.在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。
2．拟订医疗质量管理方案等有关业务计划，经院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。
3．深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。
4．对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长、分管院长提出处理意见。
5．负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。
6．负责组织实施临时性院外医疗任务。
7．检查督促各科工作计划的执行落实。组织科室之间的协作，改进医疗工作。
8．抓好病案质量控制及统计工作。
5
医务科干事职责
1、在科长领导下，分工负责与医疗相关的职能工作，草拟工作计划和总结，及时向科长请示汇报，当好参谋。
2、经常深入科室，协助科主任抓好医疗质量和各项规章制度、技术操作常规的执行。
3、协助科长召集各种业务会议，并负责会议记录，有关资料的整理及保管。
4、承办有关医疗内容的人民来信和负责接待外单位及群众有关医疗事项的来访联系工作。
5、承办科长交代的其他临时性工作，积极主动参加科室临时突击性工作。
6、新农合病人的转诊、转院、残疾人鉴定、死亡证明等登记盖章；全年传染病工作检查资料的整理，每月HIV自愿咨询网报、传染病网报、职业病年检资料的收集整理。
7、积极主动参加业务政治学习，学习现代化管理新制度、新技术，不断提高管理水平。
第15篇：医务科岗位职责和工作制度
医务科工作制度
1.在院长直接领导下，具体负责全院医疗业务管理的有关工作。
2.全面推行医政目标管理，将医疗工作主要任务规定为明确的、较先进的、定性与定量相结合可考核的工作目标，并积极组织实施，根据执行情况，提出业务工作发展的意见和建议。
3.负责拟定医疗工作计划和医疗质量控制标准，建立健全医疗业务管理的系列规章制度，并监督执行，定期检查考核，及时反馈。
4.协助院感办做好医院感染管理和预防工作。
5.协调各医疗科室和医技科室之间的关系，搞好科室之间的协作，负责临床医务人员的轮换安排工作。
6.加强基础医疗质量和医技科室的管理。重点抓好病历、处方书写质量的控制及医技科室工作计划的完成落实。
7.经常对医务人员进行医疗安全、职业道德教育，预防、减少、杜绝医疗差错事故的发生，保证临床医疗安全，增强全体职工的质量意识和责任感。
8.负责医疗行政管理工作。处理医疗来信、来访、安排院内会诊、转诊、卫生咨询宣传等工作。
9.组织卫技人员的有关业务学习和对业务人员的“三基”、1
“三严”考试、考核工作，配合人事、科教部门制定培训计划和做好医疗、医技人员的考核、职称晋升工作，根据业务需要，提出外出培训、进修学习计划和人选。
10.认真学习《传染病防治法》督促、检查全院疫情登记、报告执行情况，发现问题要协同有关方面及时处理。
11.参与医院的综合效益评价工作，配合有关部门制定、完善医疗质量指标和考核评价工作。
12.对业务科室进行监督、检查和指导，并督促健全制度，对各科室发生的问题，要及时了解掌握情况，及时处理并上报。
13.完成上级领导交办的其它任务。
医务科工作流程
1.医疗、医技、药事管理：承担全院医疗、医技、药事的管理工作，负责制定、传达、贯彻、落实和监督医院各项医疗、医技、药事管理方案的切实执行，为医院业务工作的规范和可持续发展提供支持和保障；
2、协助处理医疗纠纷、医疗事故： 协助完成全院医疗纠纷、医疗事故防范措施的制定、传达、贯彻、落实和监督整改工作； 协助医疗纠纷和医疗事故发生后的处理工作（汇报、调解、鉴定、司法途径及善后处理等事项）；
3、病案管理：承担病案管理工作，负责《医疗文书书写基本规范》、卫生部《病历管理规定》的传达和贯彻落实；负责各科室现住院病历及归档病案的审查和监督管理工作；
4、相关卫生法律法规的传达、贯彻、落实和监督：负责《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理条例》、《医疗文书书写基本规范》、《侵权责任法》等相关卫生法律法规的传达、贯彻、落实和监督；
5、宣传：承担本院各科室新开展技术项目的介绍和推广 。
6、院外业务工作：上级主管部门安排的临时性工作任务------卫生下乡、宣传、义诊、体检等；
7、科室协调：为完成某些全院性工作任务，协调各科室之间的工作；
8、信息统计：负责全院医疗相关信息的整理、统计、分析、上报工作；
9、传染病管理：承担《传染病防治法》等相关规定要求的贯彻落实，负责全院各科室传染病报告情况的检索、登记、网络报告、监督工作；
10、卫生应急工作：根据上级要求，负责全院突发公共卫生事件应急处理的组织建设、人员、药械的调配，以及应急急救处置的人员、药品、器械的调配工作；
11、其他临时性工作任务
医务科主任岗位职责
1.在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。负责医院“医疗质量管理方案”具体实施与反馈工作。
２．负责实施医院的质量方针和质量目标、指标，制定医疗部分的具体落实措施，履行监控职能。
３．拟订医疗质量管理方案与患者安全目标等有关业务计划，经院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。
４．深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。
５．对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长、分管院长提出处理意见。
６．负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。
７．负责组织实施临时性院外医疗任务。
８．检查督促各科工作计划的执行落实。组织科室之间的协
作，改进医疗工作。
9．抓好病案质量控制及统计、图书资料管理工作。医务科干事职责
1、在科长领导下，分工负责与医疗相关的职能工作，草拟工作计划和总结，及时向科长请示汇报，当好参谋。
2、经常深入科室，协助科主任抓好医疗质量和各项规章制度、技术操作常规的执行。
3、协助科长召集各种业务会议，并负责会议记录，有关资料的整理及保管。
4、承办有关医疗内容的人民来信和负责接待外单位及群众有关医疗事项的来访联系工作。
5、承办科长交代的其他临时性工作，积极主动参加科室临时突击性工作。
6、新农合病人的转诊、转院、残疾人鉴定、死亡证明等登记盖章；全年传染病工作检查资料的整理，每月HIV自愿咨询网报、传染病网报、职业病年检资料的收集整理。
7、积极主动参加业务政治学习，学习现代化管理新制度、新技术，不断提高管理水平。
第16篇：质控科工作计划
质控组2014年工作计划
根据卫生部新版《病历书写基本规范》以及《医院护理工作规范》的规定，认真开展病案质控的管理工作，2014年的工作重点是本着加强指导，共同学习，共同提高的工作目标，全面规范我院医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，逐步提高医疗质量管理。具体计划如下：
一、组织各病区医师及护士对《病历书写基本规范》及《病历评分标准》以及《医院护理工作规范》进行学习。
二、突出质控组的指导、检查、考核、评价和监督职能。使整个医疗护理过程成为一个不断检查、不断反馈、不断调整、不断规范的过程，从整体上加强和推进病历书写的规范化、法制化和标准化；拟每个月采取各种形式进行病历文书的专项检查，组织各级质控人员实行交叉检查，以相互学习，相互促进，共同提高。
三、配合卫生部“医疗质量万里行”、“三好一满意”“抗生素使用专项治理活动”等检查活动，在对医疗文书质量、核心医疗制度在病历中的体现等方面进行督查、指导、反馈、评价。
四、将病历质量检查工作前移，加强运行病历的实时监控与管理。对重点科室、部门实行提前介入，重点监控如门诊病历、辅助检查申请单、知情同意告知书、死亡患者病历、疑难危重患者病历等医疗文书，防范和减少因病历书写欠缺而带来的医疗安全隐患。通过检查进一步加强对临床病历质量的督查指导。
五、为提高各级质控成员自身的业务素质，采取业务培训、召
开专题讨论会议及外出学习参观等多种形式，加强有关病历书写规范与相关法律法规、核心医疗制度的培训。提高病历质量管理和指导水平。
六、质控组每月根据检查结果，对临床科室的病历质量及存在问题，整改措施进行分析、总结、反馈和处罚，并上报业务院长。每季度对病历质量方面的突出问题进行病历点评活动，按照医院安排进行病历评比活动，提高医务人员的病历书写水平和工作积极性。
七、加强与兄弟医院质控科及相关行政部门之间的沟通与交流，向上级医院学习，以进一步提高质控组的管理能力。
质控组2013-12-22
第17篇：质控科工作总结
2011年质控科工作总结
2011年，在院两委的大力支持下，全院各科室的全力配合下，本院质控科比较完美的完成了本年度质控工作，现总结如下：
一、严抓医疗质量，加大对医疗文书的检查力度。一年来，院医务科、质控科组织医院质控办成员定期对门诊病历、处方、运行病历的及时性进行全程质控，并不定期对运行病历、归档病历就用药合理性、输血及围手术期安全性、中医优势病种病历进行专项抽查质控，共检查运行病历1106份，归档病历67份，对其中发现的问题予每月通报，并提出整改措施，并根据我院相关规定予相应的处罚。
二、狠抓医疗安全核心制度的落实，通过全院中层以上大会及科室早会等形式广泛宣传，在首诊负责制、危重、疑难、死亡病例讨论制、查对制度、交接班制度、抢救登记制度、输血安全审核制度等方面比较规范，使全员诊疗水平有了一定的提高。
三、加强合理用药、安全用药特别是抗生素的合理使用的督查，每月组织一次对运行病历或归档病历抗生素合理使用进行检查，将不合理使用抗生素情况全院通报，根据漳浦县中医院关于落实卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》工作方案及相关规定予相应处罚。
四、加强临床医技人员的“三基”培训，配合科教科对全员主
治医师以下的年轻医务人员进行“三基”培训，培训与考核并举，组织临床医师学习《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床使用指导原则》并进行相关理论知识考试。
2012-1-4
第18篇：质控科工作计划
2012年质控科工作计划
一、继续加强“病历质量管理实施方案”、“全程医疗质量控制实施方案”的落实工作，每周进行一次运行病历书写质量、完成时限、重点环节医疗质量的督查，落实相关规定，并每月进行一次督查情况分析、评价、提出整改方案，按照相关规定进行处罚。
二、继续加强“抗菌药物临床使用管理实施细则”、“合理用药管理规定”、“漳浦县中医院关于落实卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》工作方案”的落实，每月抽查一日门诊处方，抽查归档病历进行抗生素合理使用督查，每月将督查结果全院通报，并按照相关规定进行处罚。
三、切实落实“加强手术麻醉病例管理工作的相关规定”、“关于加强抗菌药物临床应用的补充规定”、“术前0.5-2.0小时抗生素使用规定”每季度进行一次抽查、评价工作。落实抗生素临床使用登记工作，每月进行一次统计，监测各科室临床抗菌素使用情况。
四、继续加强输血病历质控工作，确保输血病例医疗安全。每半年进行一次输血病例质控评价。切实落实“关于加强输血病例质控的通知”（【2010】030号）。
五、继续加强中医治疗优势病种的医疗质量监控，每季度进行一次中医治疗优势病种病历的抽查质控，加强指导、落实中医诊疗方案，不断提高中医治疗病历医疗质量。
六、加强疑难、危重病例的医疗质量监控，每季度进行一次该类病例的诊疗常规、规范落实情况的监控，切实提高该类病历例的医疗质量，确保医疗安全。
质控科
2012-1-4
第19篇：质控科工作思路
2014年质控科工作思路
按照医院院新领导班子一年做准备、两年打基础、三年争取跨越式发展的部署，2014年是湖南省中医院很关键的一年，在本年度除了尽快完成新住院综合楼的封顶及周边门面拆迁的任务外，打基础、调结构、促改革，早日突破业务规模3个亿，这是全院上下努力奋斗的共同目标。
质控科在2014年的工作整体思路将围绕医院本年度共同目标，本着职能部门服务临床的基本要求，解放思想、开拓创新、力争为临床科室提供更优质的质控服务，确保医院2014年发展目标的实现。
具体计划如下：
一、明确质控目标
本年度质控目标是严防丙级病历的出现、努力提高甲级病历率（至少超过90%），各种病历文书书写符合医院各级主管部门的其它要求。
二、加强宣传培训、提高全院质控意识及质控能力
1、本年度将利用各种机会（如科室交班、病历质控专题培训、医院内刊文章等）与全院各部门尤其是临床医务人员加强沟通、让大家真正认识到医疗文书质控的目的及意义、从而提高质控意识。
2、本年度将利用各种机会（如科室交班、病历质控专题培训、医院内刊文章等）对各级医务人员在医疗文书书写中存在的问题进行分析与指导、逐步提高我院医疗文书质控的整体能力。
三、借鉴现代先进管理模式、引进科学管理方法
本年度质控科将参照北京协和医院质控管理经验，把PDCA的管理模式引入我院质控管理工作，P（Plan）即计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；D（Do）即执行，就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）即检查，就是要总结执行计划的结果，明确效果，找出问题；A（Action）即处理。对检查的结果进行处理，认可或否定，总结经验教训。
协和医院的做法：
病房病历由住院医师书写，他们是住院病历质量的执行者；主治医师负病房病历质量的总体责任，是住院病历质量的计划者；总住院医师抽查运行病历质量，是住院病历质量的检查者。检查内容在每周科主任、主治医师会议上由科主任总结，并在每月总结后全科宣讲，反馈给主治医师，科室还举办相应的病历书写方法讲座、定期业务学习，督促主治医师修改，形成了一个PDCA循环。
运行病历检查是指对在院病历进行的质量控制和检查，对运行病历进行抽查，变终末监控为事前、事中监控，能提高病历质量，保障医疗安全，提高医师的病历书写和临床思维能力，所以，每周的病历抽查是我科病历质控的关键环节。
我科共有病床66张，每周由总住院医师随机抽检10%的运行病历。总住院医师查病历后，会根据病历的不同错误情况进行总结并定期在全科宣讲。我科是国家重点学科、全国重要的内分泌学术和研究机构，外院内分泌科常见的糖尿病和甲状腺疾病在我科住院病人中仅占30%左右。结合这一特点，我科为住院医师和进修医师提供了系统的内分泌代谢病课程，内容涵盖各类内分泌疾病诊疗常规、各种疾病临床及基础研究进展等，并长期坚持每周三的文献汇报、每周五的全科查房等制度，而且相关专科教授和病房主治医师也对住院医师的工作给予尽心指导，使住院医师在专业技能方面取得进步，以减少病历错误。我科还承担为全国内分泌代谢领域培养高端人才的重任，每年都有大量的专科培养医师、轮转医师、临床研究生和进修医师担任住院医师的工作。因为进修医师、轮转医师水平参差不齐，且进入一个新的环境需要一定适应过程，所以，我科在进修医师进病房担负住院医师责任之前，准备了1个月的实习期，以期让进修医师及早适应我科的病历管理，并逐步提高。虽然我科的门诊量很大而且一直保持逐年增长的趋势，但我科也从未放松对门诊病历质量的要求，由科主任和门诊组长实施定期抽查，并于全科大会时适时讲评。
在指出病历缺陷的同时，我科还开展各种各样的优秀病历表彰、病历书写讲座等活动进行病历书写教育。病历，不仅是患者疾病的记录，还是科学研究的依据和法律证据。所以，优秀的病历应该像好的研究一样，有求精的设计、严谨的态度和科学的精神。我科有良好的科研传统，刘士豪教授开启的内分泌科研之路正在薪火相传。在纪念刘士豪教授百年诞辰时，科室展出了刘教授当年管理过的第一例胰岛素瘤病历，其流畅的书写、严谨的绘图、认真的分析和详尽的文献复习，都使后辈们获益匪浅。科室还组织了多次参观医院优秀病历展览，让大家充分领略了刘士豪、张孝骞、林巧稚、史轶蘩等医学大家的病历风采，使大家对优秀病历有了更加直观的认识。目前，我科的优秀病历呈现以下特点；
1、采用多种表述方式对病史的详尽记录，不仅采用文字记录患者患病过程，而且采用示意图、表格的方式进行表述，使内容更加直观、清晰。
2、辅助检查和临床实验、临床有意义检查均需结合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。
3、遇到临床问题，积极进行文献检索并寻找相关循证医学依据，并一一列举记录在病历上，为今后的科学研究提供依据。
总之，科室病历质量控制是一个系统工程，它与医院的病历传统、医院职能部门的工作，科室的定期学习、科主任的及时反馈、专科教授的悉心指导、主治医师的自查督促、总住院医师的认真纠核和住院医师的辛勤劳动密不可分。内分泌科正是通过定期业务学习、运行病历抽查、及时反馈整改、优秀病历展示等方法综合控制病历质量，使我科的病历质量长期保持了较高水平。
相信通过PDCA管理的引入，将不断提高我院医疗质控水平。
四、完善我院质控体系、持续改进我院质控组织机构
1、根据医院人事新变化及新时代对医院的新要求、及时调整我院医疗质量管理委员会、病案质量管理考核小组成员及机构职能，最关键的是按照上级主管部门要求及医院发展需要，推动医院切实履行各相关机构职能并积极开展卓有成效的相关工作。
2、完善我院组控、科控、院控三级质控体系，配合医院总住院制度、责任组长制度及科室综合绩效考核的改革，质控科争取尽快在今年进一步完善我院组控、科控、院控三级质控体系，改变以往医院质控就质控科一个部门参与的被动局面为全面参与、各负其责。基本思路是每个科室设总住院1名（由主治医师或高年质住院医师担任、对科主任负责），责任组长1-3名（由副高或高年质主治担任，下面带主治、主治下面带住院医生，组成一个治疗组，治疗组对科主任负责），医疗质量的控制首先由治疗组完成组控，第二步由科主任及总住院完成科控，最后由质控科在医疗质量管理委员会领导下完成院级质控。
五、完善医院质控模式
打破以往基本只有终末质控的格局，引入全程质控概念，不但要重视终末质控，更要重视环节质控和基础医疗质量的问题。
1、在做好终末质控的同时，加强重点科室、重点人员、关键环节的环节质控（主要是既往医疗质控中的问题较多科室、问题较多人员、问题较多环节）。
2、在做好形式质控的前提下（及时性、完备性），努力推动医疗文书的内涵质量（合理性及准确性）提高，首先是做没做，其次是做的怎么样？如何让病历体现患者到我院治疗过程的合理性及准确性，这是一个更高层次的要求，必须医院相关部门加强医务人员业务培训，按照循证医学的要求，参照行业公认的最新诊断治疗标准为患者提供规范化医疗服务。在这个问题上，质控科将积极协助医务部的相关工作。
六、完善质控奖惩制度，确保质控体系的活力
要使三级质控体系真正发挥作用，最关键的是医院必须出台配套文件并真正落实各级质控人员的责权利关系，奖优罚劣、制度化管理，换句话是说就是质控职能部门以及临床各级质控人员（关键是科主任、总住院、组长、主治、住院医师、质控科）都要参与医疗质量控制、各级质控人员都要有奖罚措施或制度！做得好重奖、做得差重罚！
建议医院设立医疗质量管理基金（启动资金1万元，以后按医院每月业务收入的万分之五每月提取，同时质控罚金也归入医疗质量管理基金，医疗质量管理委员会授权质控科进行日常管理，质控科按照制度执行奖罚，如果本年达到医院的质控管理目标，质控科可提取医疗质量管理基金余额的50%作为质控年终奖奖励相关突出贡献者，如果质控结果未达到本年目标，扣发相关各级质控人员年终奖的5%，包括质控科）。
第20篇：质控科工作总结
2013年质控科工作总结
一年来，在院领导的正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，质控科按照医院的各项工作安排，根据自身工作职责和工作实际，较好的完成了各项工作任务，现总结如以下：
一、成立医疗质量管理委员会
定期召开医院质量管理委员会议，对全院医疗质量进行全程监控，根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质量整改建议、推动持续改进。
二、建立健全医疗质量管理规章制度。
对质量管理制度职责进行进步一的规范，制定相应的规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
三、认真完成绩效考核。
在业务院长带领下，组织相关考核人员对全院行政管理、医疗质量进行全面考核，指出存在的问题和不足，将考核结果全院通报，并纳入本季度科室的绩效考核中。通过对各科室的考核进一步细化，使我院的医疗质量进一步提高，工作作风有了明显改进。
四、加强病历质量管理。
每月对各科运行病历及终末病历进行缺项、漏项、内涵质量等方面评审，落实全院CD型病历的院控，对于不合格病历及时反馈相关科室，令其及时修改，坚决杜绝丙级病历出现。
三、落实错层次质控。
1、院级质控，参与行政查房。
2、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣罚奖金。
3、联合临床医技进行整改。依据药剂科的处方点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
虽然做了以上工作，但还存在不足之处，如病历内涵质量普遍不高，在今后的工作中我们要继续努力，和各科室及时沟通，做好协作，使我院的质量管理不断趋于正规，医疗质量进一步提高。
质控科
2013年12月
