抗菌药物使用管理规定
为贯彻执行国家政策法规，加强抗菌药物使用管理，促进合理用药，制订该规定。
一、组织设置
1.医院药事管理与药物治疗学委员会全面负责抗菌药物使用管理。主任委员全面负责此项工作。
2.药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理办公室，办公室设在医务科。医务科负责日常抗菌药物使用管理工作。办公室成员还包括药学科、感染管理科、护理部、微生物学实验室等部门的主要负责人及感染、呼吸科等临床科室抗感染治疗专家。 3.临床科室设抗菌药物管理小组，负责科室抗菌药物管理。小组由科主任、护士长及有抗菌药物应用经验的专业人员组成。
二、职责与任务
1.药事管理与药物治疗学委员会根据医院抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定工作计划并组织实施与监督。检查与指导抗菌药物管理办公室的工作。定期对医院的抗菌药物的购进、使用、停用进行审定。
2.抗菌药物管理办公室在药事管理与药物治疗学委员会领导下具体负责抗菌药物应用管理，具体职责为：
①制定医院抗菌药物合理应用管理细则并组织实施与监督。 ②定期对病原体分布、种类、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报。定期对临床抗菌药物使用情况进行调查，将调查结果向药事委员会报告，并具体落实药事管理与药物治疗学委员会作出对抗菌药物临床使用进行调整的决定。定期分析部分重点科室（如 ICU、血液科、呼吸科等）的常见病原菌分布及耐药情况，提出临床经验用药方案。
③结合医院抗菌药物使用及微生物监测情况有计划调整医院抗菌药物的购进、使用和停用。
④督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。 ⑤组织医务人员进行相关知识的培训。 ⑥组织检查与考评。
⑦创造条件开展血药浓度监测工作。
⑧组织评价各类抗菌药物的不良反应，提出淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物的建议。
3.感染管理科协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施，定期向抗菌药物管理办公室提供院内感染的相关信息。 4.护理管理部门协助组织培训，督促、指导护理人员严格执行相关制度。
5.检验科负责全院微生物学监测，开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，并向抗菌药物管理办公室提供相关信息。逐步开展耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA、耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VRSA、耐万古霉素肠球菌 VRE ）的监测。
6.临床科室药物管理小组负责科室抗菌药物使用现状的收集，药敏调查、联合用药情况的汇总，药效调查，感染现状的调查及信息反馈。
7.微机（信息）中心按照抗生素分级管理要求，负责对医生使用抗生素电脑处方权限进行限制，并定期维护。
三、管理要点
1.医院实行抗菌药物分级管理，严格控制抗菌药物的品种和数量，重点加强限制使用抗菌药物及喹诺酮类药品的使用管理。具体分级目录和要求另见医院有关规定。
2.重点加强围手术期预防使用抗菌药物管理，特别是清洁手术（一类切口）抗菌药物使用管理。
3.定期组织临床合理用药培训与考核，加强对医生抗菌药物使用处方权、药师调配权的管理。
4.每月组织对抗菌药物处方、医嘱的专项点评和监督考核工作，对不合理使用抗菌药物前10名的医师要进行通报，严格控制抗菌药物使用各项指标在规定范围内，并将考核结果纳入科室绩效管理。对专项点评中连续出现3次超常处方的医生，医院将首先提出警告，再出现2次时即取消其处方权；对不能发现或阻止超常处方的药师，医院将取消其抗菌药物使用调配权。对抗菌药物使用强度及各项指标超常的科室，医院将组织专家进行分析，提出解决方案，并追究相关医生和科主任的责任。
四、抗菌药物临床使用的一般性规定
1.临床医师必须接受抗菌药物合理应用规范的培训。住院医生在 5 年规范化培训中须增加抗菌药物相关知识的考核内容；主治医生及其以上人员必须参加培训学习并记继续教育学分。医院将对考核合格的医生赋予相应的处方权限。
2.临床医师根据患者病情可开具非限制使用抗菌药物；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应经主治医师以上专业职称任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经高级专业职称任职资格医师签名。在紧急情况下临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限 1 天用量，并需填写《抗菌药物使用审批表》，经上级医生同意签字（补签）后报医务科备案。使用带“*”三线抗菌药物时，需召集院感染治疗专家以及药学、微生物学、感染管理专家等会诊，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方，医务科备案。带“*”三线抗菌药物不得在门诊使用。 3.联合3种及以上抗菌药物使用时应经科主任批准并报医务科备案（治疗结核分支杆菌药物除外）。
4.抗菌药物使用必须有相关诊断及病历记录。
5.三级医师查房应含有抗菌药物应用内容（如抗菌药物使用、更改及停用等）。
6.控制住院和门诊患者抗菌药物使用率分别不超过60%和20%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于30%。抗菌药物使用强度控制在40以下。
7.药剂科负责门诊处方日常管理，对违反抗菌药物使用管理规定的医生，有权拒绝发药，并予登记备案；对于住院病人违规使用特殊抗菌药物，要向有关部门反馈，医务科应及时组织人员进行调查分析。 8.药事管理与药物治疗学委员会办公室应及时通报新引进和停用抗菌药物的有关信息，并统计各科抗菌药物消耗数量及类别，对
二、三线抗菌药物应做到宏观调控，总量紧缩，以减少多重顽固耐药菌株的产生。
9.定期出版《药讯》，报导抗菌药物使用中存在的问题、解决对策，并及时反馈临床。
10.临床药师要加强对临床用药的指导，参加查房，主动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。 11.抗菌药物分级管理纳入我院内部质量管理考核，执行情况与科室、个人绩效挂钩，奖惩分明。
12.对于严重违反抗菌药物使用管理规定的个人，医院将采取通报批评、限制或暂停处方权、取消处方权等措施。对使用超常、可能造成院内广泛耐药的抗菌药物，医院还将采取总量控制、停止使用等措施。
邳州市中医院 医务处
药事办
2013年1月10日
