干部保键科全面质量管理与持续改进方案
医疗质量是医院的命脉，没有质量就没有安全，就没有效益，就不会发展，亦很难生存。为确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院管理、医疗技术水平不断提升，干部保健科贯彻科学的质量管理方法，借二甲医院复审的东风，参照PDCA，（plan-do-check-acttion）方法，全面提升质量管理，使我科医疗质量达到标准化、规范化、法制化，现制订方案如下：
一、健全质量管理及考核组织
1、成立质控小组：由科主任及科内业务骨干组成，落实18项核心制度，制定诊疗操作规程，执行医疗卫生法律、法规等规章制度及技术操作规章，制定、修改医疗事故防范措施与处理预案，及时对医疗缺陷、差错、隐患与纠纷进行调查、处理。对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。制订奖惩办法，落实奖惩制度。每月26日小组活动，进行检查、登记、考核。
2、健全三级质量监督考核体系： 由科主任、副主任医师、主治医师组成的三级质控小组，各级履行职责，时时对本科室的医、护质量随时指导、考核，将18项核心制度层层落实到位。
3、分别建立病案管理、药品、医院感染、输血管理、不良事件及隐患小组，各小组成员履行自己的职责，分别负责相关事务和管理工作，发现问题随时向科主任汇报。
二、健全规章制度：
1、贯彻各项核心规章制度，各级人员认真履行岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点落实以下制度： ⑴病历书写制度及规范 ⑵危急重症抢救及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺交接班制度 ⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度（13）临床用血制度（14）医患沟通制度等。关键环节重点管理，持续改进达到二甲指标要求。
2、建立化验、检查结果签收制度，出院病人随访，开展包含影像、病理、药剂与临床的多学科讨论制度。
3、健全医院感染、传染病管理，疫情登记报告制度。严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
三、加强教育，人人参与全面质量管理，人人增强法律意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期学习三基三严、法律法规、核心制度、岗位职责等，必须人人参与，个个过关，并纳入个人科室考核内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各质控小组应定期组织本组的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、每月进行一次急救演练，熟练掌握过敏性休克、急性心肌梗死、猝死等抢救流程，人人掌握心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
四、建立监测体系。
（1）各质控小组每月进行一次检查考核，对医疗、护理、药品、病案、医院感染等进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）科主任随时监控、检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，各级医师查房指导能力，住院医师“三基”、“三严”情况。
（3）各质量检查小组要定期和不定期进行交叉检查、考核。
（4）各质控小组每月对本小组负责的医疗质量工作进行自查、总结、上报。
（5）建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、总结、提出改进措施、跟踪改进效果。
（6）科内定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
五、制订奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核结果与个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
（质量控制目标见附页）
