病历书写质控管理制度及持续改进措施
一、重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一） 病历书写的意义
反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。
（二）病历书写的作用
是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状
1、应重点强调的内容： ○1付费的凭证； ○2自我保护的工具； ○3法庭上的证据。
2、质控不良造成的后果： ○1重视形式，忽视内涵； ○2重视签字，忽视沟通； ○3重视计费，忽视记录；
○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。
3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量。
要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。
4、目前本院病历质控工作中存在的问题： ○1评价标准不统一，格式不规范； ○2医院、科室领导重视不够；
○3病历质控人员不足、素质不
一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；
○4培训教育方法简单。人员更替频繁； ○5医务人员对病历书写要求掌握不够；
○6病历监控流程不规范；○7配套奖惩政策不落实，造成检查效果不理想。
（四）病历质控目标的转变：
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益；
2、保证医疗行为可追溯性；
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价；
（五）要求病历书写质控理念的转变
1、终末质控向环节质控转变；
2、事后控制向预先控制转变 ；
3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ；
4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”；
（六）病历书写质控职能的转变
1、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： ○1及时性：未按规定时限完成； ○2病历资料不完整；
○3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； ○4知情同意书缺失或不规范。
2、对病案质控进行原因分析 ○1缺乏认识； ○2病历书写能力不够； ○3犯错误成本低； ○4科室重视不够； ○5质控措施不到位。
3、解决问题的质控关键点
（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计
划，改进培训方式。
（3）完善院科两级病历质控管理体系。 （4）改变奖惩机制。
4、制定实施方案
（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；
（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；
（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。
5、落实方案，加强监控
（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；
（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正； （3）实施和持续改进。
二、病历书写质控的流程管理
（一）建立科学合理的组织机构
建立三级病历质量管理体系。第一级：科室二线医生负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室科主任对本科室病历质控质量负责。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
（二）明确各级质控组织的职能
科室二线医生对本小组所有病历进行考核、纠错、修改、订正。科主任负责所有出科病历的质量审查签字。
本院病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。
（三）明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
1、明确检查标准的法律依据
○1《医疗机构病历管理规定》； ○2《中华人民共和国执业医师法》；○3《医疗机构管理条例》；○4《医疗事故处理条例》；○5《民法—侵权责任法》；
2、把握检查的重点和难点
○1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；
○2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况
○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。
3、立足工作实际和管理标准确定本院质控标准。
（四）明确评价奖惩措施 ○1病历分级标准； ○2病历奖惩标准； ○3病历评比结果公示。
（五）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障
1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。
2、每月有整改报告及措施。
（六）门诊病历（含处方、医技检查申请单）由医院统一考核。
住院病历按要求三级考核。
住院病历中护理部分、门诊医嘱执行由护理部统一考核。
各医技科室的报告质量纳入考核范围。
