协议书
甲方（员工）：
身份证号码：
乙方（单位）：
法定代表人：
公司地址：
甲方为乙方员工，于2012年2月26日晚上非工作时间，在不属于包装工序的保温杯配口机操作过程中不慎左手无名指受伤，经医院治疗，现已康复出院。
本着公平合理、协商一致的原则，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法规、规章，双方就上述事宜协商达成如下一致意见：
一、本协议签署后，甲、乙双方解除劳动关系。
二、根据医院诊断结合甲方的实际受伤情况，双方一致同意拟以《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》为基础确定乙方对甲方的补偿数额；
三、补偿数额及付款方式：
乙方一次性给付甲方各项费用计人民币元，包括一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、伙食补助、医疗费、经济补偿金、工伤期间工资、各项社会保险金等各项费用。
上述款项乙方于年月日一次性给付甲方；
四、本事故作一次性解决，甲方收到上述款项后即自愿放弃就本次工伤事故向乙方要求支付其他任何赔偿或要求乙方承担其他任何义务的权利。如有违反，甲方自愿补偿乙方前期投入的各项实际损失万元整。
五、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
《工伤私了书.doc》
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