附件2 ⅩⅩ医院百日安全生产活动工作方案
为扎实推进医院管理年活动，进一步加强我院医疗质量管理，确保医疗质量和医疗安全，防范医疗纠纷的发生，根据县卫生局（ⅩⅩ）211号关于深入开展“百日安全生产活动”通知的有关文件精神，我院经研究决定制定本方案。
一、指导思想
认真学习贯彻党的十八大、中央经济会议和省十次党代会精神，坚持“以病人为中心”，通过开展医疗百日安全生产活动，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务目标，减少医疗纠纷的发生。
二、总体要求
1、统一领导。成立我院百日安全生产活动领导小组，下设办公室，加强对活动工作的组织领导（名单附后）。
2、实施办法。百日安全生产活动小组负责制定我院活动实施方案和工作计划，各职能科室自行制订检查方案并具体组织实施，各科室根据医院活动方案，加强科室质量管理，严格进行自查，排查纠纷隐患，确保科室医疗安全。
3、注重实效。按照百日活动方案和实施计划，认真组织实施，杜绝形式主义。对于百日活动中出现的新情况、新问题，要及时研究解决，确保活动取得实效。
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4、坚持“四不放过”：事情没查清楚不放过，原因没找准不放过，责任追究不到位不放过，整改不到位不放过。
5、在百日安全生产活动期间，要注重抓好宣传报导工作，利用院电子屏、板报、网络等媒体形式，宣传在活动期间涌现的先进科室、先进人物及先进事迹。在活动期间凡出现医疗纠纷的科室及个人，均在原医疗安全文件规定的基础上从重处罚。
三、实施步骤
百日安全生产活动分宣传动员、排查整改、总结提高三个阶段。
1、宣传动员阶段（ⅩⅩ年12月22日-ⅩⅩ年12月30日）。
在院周会上进行广泛动员，使本院职工做到人人知晓医疗安全百日无事故活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。在医疗安全活动领导小组的领导下，做到层层落实，责任到人，从制度上保证医疗安全百日无事故活动深入人心，全面开展百日活动。同时，各科室认真组织医务人员以医疗百日安全生产为主题的学习活动，学习的重点内容是医院工作制度、十五项医疗核心制度和医疗操作规范。各科室学习应有记录可查。
2、排查整改阶段（ⅩⅩ年1月1日～ⅩⅩ年3月18日）
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各科室要认真围绕医疗安全开展工作，对本院管理和医疗安全工作中存在的薄弱环节与问题，各医务人员要将个人在执业过程中的医疗安全意识，遵守医疗规章制度情况以及有无引起医疗纠纷、争议或医疗事故情况、经验及教训等总结报告给科室，科室有针对性地制定整改措施。整改措施由科主任、护士长具体落实。各部门将收集到的整改意见，汇总到医院医疗百日安全生产活动领导小组办公室，由办公室将整改意见进行整理，上报有关领导，在医院一定范围内进行公示，接受院内监督。
3、总结提高阶段（ⅩⅩ年3月20日～ⅩⅩ年3月30日）。
医院百日安全生产活动领导小组对各科室开展医疗安全百日无事故活动效果进行综合考核和督查，检查标准由医务科统一制定。
医院将结合职能部门检查情况，再次有针对性地进行整改，对本机构存在的安全问题和隐患，进行彻底整改，并在整改中建立长效医疗安全预警、反馈和处置机制。
四、工作重点
以医疗核心制度的落实、护理管理为重点。针对重点科室，即急诊室、新生儿病房、手术科室、麻醉科等重点科室，对全院所有临床医技科室进行全面的自查和检查，对纠纷隐患认真进行排查，发现问题及时进行整改。
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1、医疗核心制度的落实：重点加强交接班制度、首诊医师负责制度、病历讨论制度、围手术期管理制度、手术分级管理制度、手术讨论制度、会诊制度、病历书写制度、麻醉科术前、术后访视制度、查对制度、分级护理制度、医患沟通制度、死亡报告制度等制度的贯彻落实。
2、重点科室的管理：
(1)、急诊室。加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度和急危重患者抢救制度。
(2)、新生儿病房。有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
(3)、手术科室和麻醉科。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制度诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意
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外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察，严格进行麻醉术前、术后的访视、保证麻醉质量；加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
(4)、护理管理。
以护理核心制度的落实，患者安全目标，基础护理为重点，针对重点科室、重点环节、重点人员、重点时段等进行全面的检查，督导，对发现的问题及时整改。
①护理管理组织。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。建立完善的护理管理组织体系，实行目标管理责任制，职责明确。
②护理人力资源管理。完善护士岗位职责、技术能力要求和工作标准。制定各护理单元护士的配置原则与标准，完善紧急状态下护理人力资源调配的预案。
③完善护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，对护理质量标准执行情况进行效果评价。
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④临床护理管理。体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。
⑤危重症患者护理管理。对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
⑥完善护理差错报告和管理制度。
(6)、医院感染管理。加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病、手术室、急诊抢救室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等；加强对医院感染控制重点项目的管理，留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染等。医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
(7)、医技科室管理：
各科制定切实可行的安全目标、安全措施。 ①不断进行安全防范教育，防止意外事故的发生。 ②加强窗口单位的优质服务，规范服务流程。 ③严格依法执业。严禁无执照的人员单独值班，严格遵守院内各项规章制度及操作规程，
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④加强门诊、医技质量控制。建立、健全各科管理制度和岗位职责。实行诊断科室报告复核制度，认真执行会诊制度、影像科室执行集体阅片制度；严格执行查对制度，严格执行交接班制度；建立危急值报告制度及报告流程，及时做好应急处理。制定应急预案（包括门诊病人、陪人的抢救），防范意外事故的发生。
⑤加强学习，不断提高各级各类人员的业务素质。 (8)、加强医务人员之间的沟通：
医疗与护理工作，临床与医技科室之间是一可分割的整体，全院医疗质量的好坏，需要各科室医护之间、临床医技之间密切的配合，许多医疗纠纷都与医护之间、临床医技之间缺乏沟通有关，所以在医疗安全百日无事故活动期间，要求医务人员之间密切加强沟通，防止医护记录不一致的情况出现，临床和医技科室之间也要加强沟通，确保辅助检查结果准确无误，提高医疗质量，保证医疗安全。
五、奖罚措施：
奖励：对于活动期间表现突出，尤其是医疗风险高的科室实现零投诉、零纠纷，予以通报表扬，并对所有无纠纷科室加大医疗安全奖励。 处罚：
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1、在活动期间，对所有的医疗纠纷在医院职工大会上予以通报。
2、加大对医疗纠纷的直接责任人、相关责任人和负有管理责任的管理者的经济处罚。
3、未经医疗事故鉴定而进行协商处理的医疗纠纷，由医院安全生产领导小组参照《医疗事故处理条例》对纠纷按事故进行分级、责任认定，多环节、多人员的由医院安全安全生产领导小组认定责任人名单。主要责任人应承担不少于对科室罚款总额的30%，依据情节轻重可增加个人承担比例。
4、鼓励一般性纠纷在科室层面自行解决，由科室自行解决的纠纷，原则上医院不再追究其责任。
5、对于发生医疗纠纷或医疗事故后，有意涂改病历，不按规定保存病历、证物的，依据情节轻重，在做上述处理的基础上，加重处罚。
6、对个人处罚的结果，记入个人技术档案。
