推荐第1篇：麻醉记录单书写
麻醉记录单书写范例
完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 【要求】
麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。 【内容】
麻醉前访视记录单的内容 1.一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。 ⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2.临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。3.病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4.病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。6.拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7.其它需要说明情况 对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8.访视麻醉医师签名 9.访视时间 【格式】
“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。 医 院
麻 醉 前 访 视 记 录 单 住院号
病人姓名 性别 年龄 岁 科 病房 床
临床诊断： 拟施行手术：
病人重要器官功能、疾病情况：
基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分
心血管系统：心脏功能 级 高血压病 冠心病 其它 肺：肺功能 肺部疾患 肝功能 肾功能
病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E 手术麻醉风险评估
一类：一般情况下风险较小 二类：有一定的风险 三类：风险较大 四类：风险很大
五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险 拟施麻醉方法及辅助措施
椎管内麻醉：连硬 腰麻 腰麻硬膜外麻醉
神经阻滞： 臂神经丛阻滞 颈神经丛阻滞 其它 全身麻醉： 静脉麻醉 吸入麻醉 气管内插管
麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温 中心静脉穿刺置管
动脉穿刺置管 飘浮导管置入 其它需要说明情况 麻醉医师： 年 月 日
麻醉同意书要求、内容、格式 【要求】
麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。 【内容】
麻醉同意书内容 1． 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。 ⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。 3．拟施麻醉方法及辅助措施。
4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。 5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。
6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。 7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。
8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。 9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。 10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。 11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。 12．要求术后疼痛治疗情况。 13．其它意外。
14．病人或其家属对麻醉风险的态度。 15．谈话麻醉医师签名 16．谈话时间
17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。 麻醉记录单的要求、内容、格式 【要求】
麻醉记录单一般印刷成上、下两页。其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。 【内容】 麻醉记录单正面内容 1． 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄、体重、身高。
⑵ 病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。 ⑶ 手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。 ⑷ 麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。 ⑸ 麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T。
⑹ 实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。
⑺ 特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。 2． 麻醉经过
⑴ 麻醉方法：记录实施的麻醉方法。
⑵ 呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。
⑶ 椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。 ⑷ 气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。 ⑸ 神经阻滞：穿刺途径、方法。
⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。 ⑺ 麻醉开始和结束时间。 3． 手术经过
⑴ 病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。 ⑵ 主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。 ⑶ 手术中危及病人安全的重要情况。 ⑷ 手术开始和结束时间 4． 麻醉中监测
⑴ 麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。常用监测为Bp、P、R、T、SpO
2、CVP、CO、PETCO
2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。
⑵ 麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。 ⑶ 监测记录术中病人失血量、失液量。
5． 术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。 6． 麻醉中治疗：
⑴ 术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。
⑵ 术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。
⑶ 术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。
7． 麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过。椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。
麻醉记录单上页被面内容 1． 病史和体查小结
⑴ 病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。
⑵ 体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。 2． 术前主要化验和检查结果 ⑴ 三大常规结果。
⑵ 肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。 ⑶ PT、APTT结果。 ⑷ 心电图结果。 ⑸ 胸透或胸片结果。 ⑹ 肺功能
⑺ 其它检查结果 3． 麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。
4． 麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。
术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式
【要求】
采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。 【内容】
术后疼痛治疗记录单内容 1． 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。 ⑵ 科别、病房、床号、住院号。 2． 临床诊断。 3． 麻醉方法。 4． 实施手术。
5． 术后疼痛治疗方法
6． 疼痛治疗开始时间和结束时间。
7． 疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。 8． 疼痛治疗效果：一般采用VAS记录镇痛效果。
9． 镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。 10.疼痛治疗过程中出现的副作用。 11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。 【格式】 “术后疼痛治疗记录单”格式如后（见附页）。
医 院
术 后 疼 痛 治 疗 记 录 单 住院号
病人姓名 性别 年龄 岁 科 病房 床
临床诊断： 麻醉方法： 实施手术：
镇痛方法：1.病人自控镇痛 2.其它方法
镇痛药物：
芬 太 尼 µg/ml 或 吗 啡 mg/ml 布比卡因 mg/ml 或 耐乐品 mg/ml 止呕药 mg iv by drip 其它药物
配药医师
疼痛治疗开始时间 年 月 日 时 分
疼痛治疗结束时间 年 月 日 时 分 镇痛效果及副作用观察表
疼痛治疗效果及副作用观察表
术后镇痛时间（小时） 8 12 24 36 48 VAS值
呼吸次数
恶心
呕吐
皮肤骚痒
尿滞留
其它
疼痛治疗药物变化情况： 其它说明： 麻醉医师
年月日
推荐第2篇：福建省某某医院麻醉术后随访记录单
福建省某某医院麻醉术后随访记录单
患者姓名：住院号/病历号：科室：
性别：男□ 女□年龄岁体重kg
随 访 人：随访时间：年月日时
椎管麻醉：
头晕（）、头痛（）、腰部痛（）、排尿困难（神经损伤（）、穿刺点感染（）、恶心（）、呕吐（其他（）。
气管内全麻：
术中知晓（有、无）、疼痛性质：（钝痛、锐痛），咽喉痛，术后谵妄，
术后切口痛时间：声音嘶哑（）、喉水肿（）、肺部感染（
肺不张（）、肺水肿（）、心衰（）、心律失常（呕吐（）、腹胀（）、肌痛（）。
神经阻滞：
术后镇静时间：运动神经损伤（）、感觉麻木（）。
麻醉并发症：
死亡原因：
随访小结：
、、）、、）））
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沧州长城医院
麻醉术前访视记录
姓名：
临床诊断：拟行手术方式：
一、拟行麻醉方式：
椎管麻醉：〔×〕1.连硬2.腰麻3.腰麻硬膜外联合麻醉
脊柱畸形：〔×〕1.无2.有
神经阻滞：〔×〕1.臂丛神经阻滞2.腰骶神经阻滞3.其他
全身麻醉：〔×〕1.气管内插管2.喉罩3.一般全身麻醉
二、麻醉辅助措施：〔×〕
1.无2.控制性低血压人工降温3.中心静脉穿刺置管4.动脉穿刺置管
三、一般情况：
生命体征：Bp：××/××mmHgP：××次/分R：××次/分T：××℃
依赖性药物用药史：〔×〕1.无2.有药物过敏史：〔×〕1.无2.有 ××××××××××
四、体格检查：
身体畸形：〔×〕1.无 2.有颈椎活动：〔×〕1.正常 2.异常张口困难：〔×〕1.无2.有张口度：〔×〕1.一指 2.二指3.三指松牙、假牙：〔×〕1.无 2.有呼吸困难：〔×〕1.无 2.有
五、气道情况（Mallampati）分级：〔×〕
1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级
六、病人重要器官功能、疾病情况：
心血管系统：心脏功能〔×〕级高血压病：〔×〕1.无 2.有
冠心病：〔×〕 1.无 2.有心电图：〔×〕1.正常 2.异常肺功能：〔×〕1.正常 2.异常肺部疾病：〔×〕 1.无 2.有内分泌系统疾病：〔×〕 1.无 2.有神经系统疾病：〔×〕 1.无 2.有胸片：〔×〕 1.正常 2.异常肝功能：〔×〕 1.正常 2.异常肾功能：〔×〕 1.正常 2.异常电解质：〔×〕 1.正常 2.异常
其他辅助检查情况：
七、术前麻醉医嘱：
1、禁食〔×〕小时；
2、禁饮〔×〕小时；
3、其他
八、病人体格情况（ASA）分级：〔×〕
1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级5.Ⅴ级6.Ⅵ级
九、手术麻醉风险评估：〔×〕类
一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大
四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险
十、其他需要说明情况：
麻醉医师签名：×××
访视时间：××××年××月××日××时××分 科室： 病房： 床号： 病案号：
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重庆市南川区人民医院
麻醉前访视沟通记录
姓名：性别：年龄：岁 病区：床位：住院号：
暂停择期手术沟通：
为了您手术麻醉过程中的安全，手术麻醉后尽快的康复，手术前麻醉医师会了解您禁食
禁水情况、当前的生理条件、用药情况和既往伴随疾病。同时，您还可以了解麻醉医师在手术过程中将要采取的多种安全预防措施。在进入手术室前尽管已经做好各项术前准备，但如果因患者存在以下情况之一时，手术麻醉具有极大直接危及生命的风险。为了您的安全，手术麻醉科会暂停择期手术。
1.未严格禁食禁水（不能吃任何东西）；
2.呼吸系统：急性上呼吸道感染有咳嗽咳痰症状；未控制的慢性梗阻性肺疾病、支气管哮喘发作；肺炎；
3.心血管系统：未控制的高血压；已经控制的高血压患者在进入手术室前因恐惧紧张致
收缩压超过180mmHg或舒张压超过110mmHg；已经控制的高血压患者在进入手术室后因恐惧紧张致收缩压超过180mmHg或舒张压超过110mmHg，在麻醉医生充分镇静后收缩压仍然超过180mmHg者或伴有高血压头痛、复视等症状；6个月内发生心肌梗塞；未安置临时起搏器的Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞、双束支传导阻滞；未控制的Ⅲ、Ⅳ级不稳定心绞痛；
4.内分泌系统：血糖未控制的糖尿病患者，血糖超过10mmol/L者，尿糖（++）以上；已
经控制较好血糖水平患者术日晨查血糖血糖超过10mmol/L者；在进入手术室后血糖超过10mmol/L者；未控制的甲状腺功能亢进患者；未控制的甲状腺功能不全患者； 5.肝功异常，转氨酶超过正常值2倍以上等；严重肾功不全；
6.电解质紊乱：如钾离子低于3.0mmol/L或高于6.0mmol/L；血钙＜0.87mmol/L；
7.患者合并隐匿性疾病，常规医学检查未检查出，在进入手术室后因恐惧紧张而引发出
现心律失常如频发室性早搏、二联律、三联律、多源性室性早搏、心室率大于100次/分的频发房性早搏、房颤等；
8.其他未列出的特殊情况及暂停手术原因：医保外自费药品或耗材使用沟通：
手术麻醉过程中因您病情需要而必须使用部分医保外自费药品或耗材而致麻醉费用增
加：钠石灰 口复方利多卡因乳膏 口右美托咪定 口
镇痛泵 口有创动脉血压监测传感器 口有创中心静脉压监测传感器 口
以上情况已经与患者及家属从分沟通并已经知晓，并签字表示同意、理解。
患者或家属（签字）：与患者关系：麻醉医师（签字）：沟通时间年月日时分
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手术室“麻醉记录制度”
麻醉科规章制度
一、麻醉记录单管理制度
1、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写。
2、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。
3、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。
二、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度
1、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行手术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。
2、回顾性总结手术麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。
3、院外会诊由副主任医师以上或高年资主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。
4、因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。
5、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。
三、麻醉术后管理制度
1、手术结束后，麻醉医师要把麻醉记录单各项认真、如实填写清楚，等患者神志恢复，生命体征平稳后。必须由本院麻醉医师、本院手术医师共同将患者护送至病房，并向病房医师交代有关注意事项。
2、术后72小时内麻醉医师必须对患者进行随访并在病程记录上做记录。检查有无麻醉并发症，并作相应处理。严重并发症须及时向上级汇报。如遇与麻醉有关的问题应及时作出相应处理。
3、对安置有镇痛装置的患者，麻醉医师必须每天检查患者直至镇痛装置拆除，并把每次检查情况记录。
4、手术结束后，麻醉医师必须及时清理麻醉器械、设备，妥善收拾保管。
5、麻醉后随访结果必须详细记录在病程记录上。包括：患者术后病情，是否有与麻醉及麻醉操作有关的并发症。
6、麻醉后未将患者护送至病房，未向病房医师交班，导致患者发生意外的，由当事人负责并按有关规定处理。
7、麻醉后未及时随访，未书写随访结果，书写不符合规定要求的记录，由当事人负责并按有关规定处理。
四、麻醉药品管理制度
1、专人负责管理，定期检查、领取。
2、毒麻药品除有专人保管外，麻醉医师凭毒麻药处方领取。
3、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。
4、麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。
5、麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。
五、麻醉机和仪器管理制度
1、麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。
2、麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。
3、麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现遗失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率。
4、喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。
六、消毒制度
1、麻醉器械：螺纹管，呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。
2、浸泡酒精等溶液的容器定期更换。
3、放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。
4、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁形。
七、交接班制度
1、主班医师与夜班医师交接日间麻醉工作及尚未结束的急诊手术。
2、交接抢救箱、麻醉器具及毒麻药品使用的情况。
3、主班负责日间急诊手术病人的麻醉工作和科内院内抢救工作。
4、主班或护士负责请领补充当日使用的药品。
八、麻醉恢复室工作制度
1、麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。
2、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。
3、恢复室应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。
4、病人离开恢复室应符合下列标准：
①全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱和度下降不超过术前3～5%。
②椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。
5、恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。
九、疼痛治疗制度
1、疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化。
2、病人治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊。
3、疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案。
4、治疗后患者要观察15—30分钟方可离开。
5、备好急救药品及器械。
6、应由主治医师以上医师出疼痛门诊。
7、术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交代护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。
十、人才培养制度
1、科主任负责全科各级医师的培养工作，须有计划、明确任务，并有一定的检查考核制度。
2、住院医师应到循环及呼吸内科等科室轮转学习半年至一年。每年写1篇论文或译文。
3、主治医师除临床工作外，应在科主任指导下承担临床科研项目，每年写1-2篇论文或文献综述。
4、争取和创造条件对各级医师分批选送学习外文和进修。
5、由科主任或高年资主治医师负责教学工作，担任医学生的授课任务，按统一教学大纲备课。在主治医师指导下，由高年资住院医师指导医学生见习和实习工作。
6、招收进修医师，以临床实践为主，兼学理论。
十一、业务学习和科研制度
1、由科主任或一名高年资医师负责科内业务学习，内容有：交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新药和新技术介绍，科研课题报告会等。
2、病例讨论主要是讨论疑难病例或并发症病例。手术后24小时内死亡病例，应在一周内进行全科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平。
3、科研计划由科主任同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告。
4、科研成果应在科内报告并存入科研档案。
推荐第6篇：麻醉记录的要求
麻醉记录的要求、内容、格式
完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 【要求】
麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。 【内容】
麻醉前访视记录单的内容 1.一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。 ⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2.临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3.病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4.病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6.拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7.其它需要说明情况 对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。 8.访视麻醉医师签名 9.访视时间 【格式】
“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
麻醉同意书要求、内容、格式 【要求】
麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。 【内容】 麻醉同意书内容 1． 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。 ⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。
3．拟施麻醉方法及辅助措施。
4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。 5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。
6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。 7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。
8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。 9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。 10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。 11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。 12．要求术后疼痛治疗情况。 13．其它意外。
14．病人或其家属对麻醉风险的态度。 15．谈话麻醉医师签名 16．谈话时间
17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。 【格式】
“麻醉同意书”格式如后（见附页）。
麻醉记录单的要求、内容、格式 【要求】
麻醉记录单一般印刷成上、下两页。其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。 【内容】
麻醉记录单正面内容 1． 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄、体重、身高。
⑵ 病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。 ⑶ 手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。 ⑷ 麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。 ⑸ 麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T。
⑹ 实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。 ⑺ 特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。 2． 麻醉经过
⑴ 麻醉方法：记录实施的麻醉方法。
⑵ 呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。
⑶ 椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。 ⑷ 气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。 ⑸ 神经阻滞：穿刺途径、方法。
⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。 ⑺ 麻醉开始和结束时间。 3． 手术经过
⑴ 病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。
⑵ 主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。 ⑶ 手术中危及病人安全的重要情况。 ⑷ 手术开始和结束时间 4． 麻醉中监测
⑴ 麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。常用监测为Bp、P、R、T、SpO
2、CVP、CO、PETCO
2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。
⑵ 麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。 ⑶ 监测记录术中病人失血量、失液量。
5． 术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。 6． 麻醉中治疗：
⑴ 术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。
⑵ 术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。
⑶ 术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。 7．
麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过。椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。
麻醉记录单上页被面内容 1． 病史和体查小结
⑴ 病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。 ⑵ 体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。 2． 术前主要化验和检查结果
⑴ 三大常规结果。
⑵ 肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。 ⑶ PT、APTT结果。 ⑷ 心电图结果。 ⑸ 胸透或胸片结果。 ⑹ 肺功能 ⑺ 其它检查结果
3． 麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。
4． 麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。 【格式】
“麻醉记录单”格式如后（见附页）。
术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式
【要求】 采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。 【内容】
术后疼痛治疗记录单内容 1． 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。 ⑵ 科别、病房、床号、住院号。 2． 临床诊断。 3． 麻醉方法。 4． 实施手术。 5． 术后疼痛治疗方法
6． 疼痛治疗开始时间和结束时间。
7． 疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。
8． 疼痛治疗效果：一般采用VAS记录镇痛效果。 9． 镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。 10.疼痛治疗过程中出现的副作用。 11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。 【格式】
“术后疼痛治疗记录单”格式如后（见附页）。
长庆油田职工医院术后疼痛治疗记录单 姓名
性别
年龄
岁
科
床
住院号
临床诊断： 麻醉方法： 实施手术：
镇痛方法：1.病人自控镇痛
2、其他镇痛
镇痛药物：
芬 太 尼
µg/ml
或 尼
mg/ml 布比卡因
mg/ml
或 耐乐品
mg/ml
止 呕 药
mg iv by drip 其它药物
配药医师
疼痛治疗开始时间 年 月 日 时 舒芬太
分
疼痛治疗结束时间 年 月 日 时 分 疼痛治疗效果及副作用观察表
术后镇痛时间（小时） 8 12 24 36 48 VAS值
呼吸次数
恶心
呕吐
皮肤骚痒
尿滞留
其它
疼痛治疗药物变化情况： 其它说明：
麻醉医师
年
月
日
长庆油田职工医院术后麻醉访视记录单
姓名
性别
年龄
岁
科
床
住院号
临床诊断： 实施手术： 麻醉方法： 术后访视
麻醉恢复情况：咽反射 意识 肌力 生命体征 ： 心率 次/分 血压 mmhg 呼吸 次/分 SPO2 % 麻醉并发症 无
有 （原因）：
处理：
疼痛治疗效果及副作用观察见术后疼痛治疗记录单 其它说明
麻醉医师
年
月
日
长庆油田职工医院麻醉术前访视记录单
姓名 性别 年龄 岁 科
病床
住院号
临床诊断： 拟施行手术：
病人重要器官功能、疾病情况：
基本生命体征：Bp
mmHg
P
次/分
R
次/分 心血管系统：心脏功能
级
高血压病
冠心病
其它
肺：肺功能
肺部疾患
肝功能
肾功能
病人体格情况（ASA分级）： I
II
III
IV
V
E 手术麻醉风险评估 一类：一般情况下风险较小 二类：有一定的风险 三类：风险较大 四类：风险很大
五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险 拟施麻醉方法及辅助措施
椎管内麻醉：连硬
腰麻
腰麻硬膜外麻醉 神经阻滞：
臂神经丛阻滞
颈神经丛阻滞
其它 全身麻醉：
静脉麻醉
吸入麻醉
气管内插管
麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温 中心静脉穿刺置管
其它需要说明情况：
麻醉医师：年
月 时分
日
推荐第7篇：手术室外麻醉小结单
XXXXXX手术室外麻醉小结单
入室情况: 体重 kg 术前禁食禁饮（ □已禁 □未禁 ）
ASA Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E BP kpa（mmHg） SpO2 % HR 次/分 R 次/分
麻醉经过：麻醉方式（ □全凭静脉麻醉 □硬膜外麻醉 □其他 ）
麻醉开始时间
□常规监测（ BP HR R SpO2 EGG ） 麻醉效果（1 2 3 4 ）
生命体征（ □平稳 □轻度波动 □明显波动 ）
呕吐（ □无 □有 ） 呼吸停顿（ □无 □有 ） 心律失常（ □无 □有 ）
其它：
术中用药：
咪达唑仑针 mg 丙泊酚针 mg 芬太尼/瑞芬/舒芬针 μg 依托咪酯针 mg 阿托品针 mg 麻黄碱针 mg 利多卡因针 mg 布比卡因针 mg 罗哌卡因针 mg 氟马西尼针 mg 输液： ml 其它
复苏经过：开始复苏时间 生命体征（ □平稳 □轻度波动 □明显波动 ）
离室情况：离室时间 恢复评分 分
BP kpa（mmHg） SpO2 % HR 次/分 R 次/分
麻醉中特殊情况及处理措施：
麻醉科医师签名 20 年 月 日 时 分
推荐第8篇：询问记录单
房屋登记询问记录单
根据《物权法》第十二条，《房屋登记办法》第十八条，《福建省房屋登记工作规程》（暂行）的有关规定，漳州市房地产交易与房屋权属登记发证中心就您房屋登记申请的有关事项询问如下：
●申请人姓名，性别，身份证件号码申请人姓名，性别，身份证件号码●身份证件类型：居民身份证□ 户籍证明□ 军官证□ 士兵证□ 护照□ 通行证□其他证件□●登记类型： 权属登记□、转移登记□、抵押登记□、预告登记□、其他登记□ ●申请登记的房屋座落询问事项：
1、现申请登记事项是否是申请人的真实意思表示？答：
2、现申请登记的房屋是否为共有房屋？答：
3、申请登记的房屋的共有权人是否为夫妻关系？答：
4、除夫妻关系的共有权人外，是否存在其他共有权人？ 答：
5、现申请登记的房屋是否出租？答：
6、现申请登记的房屋是否列入拆迁范围？答：
7、申请人在抵押鉴证完成后是否委托抵押权人领取上述房屋的房屋所有权证及国有土地使用证？答：
8、其他询问事项：
①②答：①②
申请人保证上述询问记录内容真实有效。同时郑重承诺：对申请登记资料的真实性、合法性、有效性负责，没有隐瞒不该隐瞒的情况或提供虚假材料申请房屋权属登记。如有不实或虚假，本人愿意承担一切法律责任。
申请（被询问）人：
抵押权人（公章）（签名+手印）
年月日
询问人签名：年月日
询问地点：
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池上中心卫生院
科室：住院号：
会诊类型： □急会诊 □常规会诊 □多科会诊 □指名会诊□请院外会诊姓名病室床号申请时间：年月日时分 患者病情及诊疗经过、申请会诊的理由及目的：
申请会诊科别
被邀会诊科别被邀请医师
申请会诊医师会诊意见：会诊时间：年月日时分
会诊科别会诊医师
外院会诊医师所在医疗机构名称
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成华区妇幼保健院
临床药师会诊申请单
住院号：
科室： 姓名： 性别：年龄：床号： 登记号：
邀请会诊科室：药剂科 申请会诊时间：
会诊记录、病史简介（主要症状、体征、实验室检查、诊断及治疗情况）： 会诊目的：
申请会诊科室： 医师：
会 诊 记 录
会诊时间：
会诊经过：
初步诊断：
处理意见及建议：
会诊药师：
第11篇：会诊记录单
瑞安市高楼镇卫生院
会诊记录单（ 急 / 一般 ）
姓名性别年龄科室床号住院号
邀请科会诊申请时间：
病情摘要：
病史要点：
初步诊断：
会诊理由及目的：
会诊理由：根据患者临床表现及体格检查和辅助检查综合分析得出患者所患疾病与贵科疾病
相关联。
会诊目的：
1、请贵科委派医师来我科指导对患者进行诊断和鉴别诊断；
2、请贵科医师提供相关疾病的治疗方案及指导意见。
会诊申请科室：医师签名：
接到会诊申请时间：会诊时间：
会诊意见：
会诊科室：会诊医生：
第12篇：护理记录单
CSICU护理记录单模板
手术后转入患者：患者术毕返
ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。
手术后： 调呼吸机。 给予0.5%碘伏消毒尿道口。
扣背，鼓励咳嗽
患者夜间
断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。
拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。
新入患者：患者以
为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入
套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，
饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
出院患者：患者于
日入院，入院后完善相关检查，于
日在全麻下行
、
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于
时离开监护室。
自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。
死亡小结：患者于
1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。
呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。
动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部
无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。
IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。
气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。
胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流
通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防
引流管脱落、扭曲及受压。 医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎， 患者未诉不适。
留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。
患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。
皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。
患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。
患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受压。
烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml／h经微 泵泵入。 患者呈镇静状。
各种微量泵
多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸钙50ml iv泵入
米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入
胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入
芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
各种手术名称
PDA结扎术 VSD修补术 ASD修补术
MVR/MVP术/+TVP术 BVR/BVP术 CABG术 双向Glenn术
心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4根治术
体-肺动脉转流术 B-T术
肺动脉束窄术
Banding+房间隔造口术 主动脉窦瘤破裂修补术 Ebstein畸形矫治术 Switch术 Senning术 Rastelli术
第13篇：月份麻醉记录质量总结报告
_______月份麻醉记录质量总结报告
年
月
日
主持人：
质控医生：
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 参加人员：
_______________________________________________________________________________
一、麻醉资料 ：
抽取科室______月份的手术麻醉记录（包括麻醉记录单、麻醉知情同意书、麻醉术前及术后访视记录）_____份。
二、检查方法：
采用随机抽样检查，主要检查内容包括：姓名、性别、年龄、科别床号、住院号、血压、心率、呼吸、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、ASA分级、患者的特殊情况、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、麻醉者、手术护士和巡回护士的姓名、麻醉总结、术后随访等。发现______份存在不同程度的缺陷，占所检查的_____%
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
三、结果：
1、麻醉记录单：
⑴一般项目：包括姓名、性别、年龄、科别床号、住院号、血压、心率、呼吸、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、ASA分级、写错的有_____例 ⑵麻醉手术步骤、时间描写不完整的有_____例
⑶遗漏或者错写术中补液种类、数量、出入量记录不准确的有_____例 ⑷手术前与手术后诊断名称与实际不符的有_____例 ⑸对参加手术人员记录错误的有_____例 ⑹术前情况记录不全的有_____例 ⑺麻醉名称不符合要求的有_____例
2、麻醉前及麻醉后访视（包括镇痛查房）记录： ⑴麻醉前访视未按时记录_____例
⑵麻醉前访视记录不全或缺如的有_____例
⑶麻醉后访视记录和麻醉小结未按时记录_____例 ⑷麻醉后访视记录和麻醉小结不全或缺如的有_____例
3、麻醉知情同意书：
⑴麻醉知情同意书一般项目填写不完整的有_____例 ⑵麻醉知情同意书缺如的有_____例
⑶麻醉知情同意书缺患者或麻醉医师的签名有_____例
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
四、分析、总结及整改：
第14篇：科学实验记录单封面
【科学实验记录单】
学
校：林头镇实验小学 班
级：______________ 授
课
人：______________ 负
责
人：______________ 管
理
员：______________
第15篇：护理记录单书写
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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第16篇：输血护理记录单
输血护理记录单
患者
性别
科
床
住院号
血型
型、Rh 性；因需输血,遵医嘱给予输
。 1.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
； 2.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
；
3.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
。
交叉配血结果（有/无）凝集（有/无）溶血；血液外观（有/无）异常；储血装置（完好/破损）；血液（在/超出）有效期内。输血前经
和
共同核对无误。于
月
日（ ）时
分开始给受血者输注
，于
点
分输血完毕，输注后（有/无）不良反应。
（执行人
）
输血交接班
交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。 （供血者
、血型
型、Rh 性、血袋号为
）
（交班人
）
接班：于
时
分接班，患者输血情况已明确，同意交接。
（接班人
）
第17篇：儿科护理记录单
儿科护理记录单填写说明
1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。
2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。
3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔
口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。
10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
第18篇：护理记录单书写
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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（六）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（八）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（九）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（十）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十一）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、
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（八）护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九）护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差
我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护
相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
七、护理文件书写的原则
总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
八、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
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第19篇：输血护理记录单
安岳妇女儿童医院
输血护理记录单
姓名：床号：住院号：
血液种类：血量：血型：
血袋号：
核对护士双签字：
输血前冲管生理盐水量：
输血开始时间：
患者全身及局部情况：
输血反应（无） （有）：
输血结束时间：
输血后冲管生理盐水量：
科室：
第（）页 患者血型：滴速：签字：
第20篇：手术室外麻醉知情同意书小结单
中山大学附属第三医院 手术室外麻醉知情同意书
姓名 性别 年龄 科室/病区 门诊（住院）号 临床诊断 拟行诊疗方式 麻醉方式：□全凭静脉麻醉 □硬膜外麻醉 □其它
由于医学检查和治疗的需要，为了减轻患者痛苦，使医学检查和治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。麻醉和麻醉操作在通常情况下是安全的，但由于个体差异，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，也有可能发生各种难以避免的麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：
患者因个体差异等特殊情况对麻醉或相关药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡和严重多脏器功能损害等。 围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息，危及生命。 呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。 因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。
全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、局部损伤（唇、舌、喉、气管等）、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。必要时需进行紧急气管切开术。 发生术中知晓、术后回忆和术后认知功能障碍。 有关麻醉药物的副反应。
授权麻醉科医师在病人病情治疗必要时使用自费麻醉和抢救药品及物品。 其他难以预料的并发症和意外。
我院麻醉科医师将根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施，以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并选择施行麻醉；有关注意事项医师也作了告知，并收到《手术室外麻醉注意事项》书面资料一份，签字为证。
患者签名：
监护人/家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
麻醉科医师签名 日期： 年 月 日
中山大学附属第三医院 手 术 室 外 麻 醉 小 结 单
入室情况：体重 kg 术前禁食禁饮（□已禁 □未禁）
ASA Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E BP mmHg SpO2 ％ HR 次/分 R 次/分
麻醉经过：麻醉方式（□全凭静脉麻醉 □椎管内麻醉 □其它 麻醉开始时间
□常规监测（BP HR R SpO2 ECG ） 生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）
呕吐（□无 □有） 呼吸停顿（□无 □有） 心律失常（□无 □有）
其它:
术中用药：咪达唑仑针 mg 丙泊酚针 mg 芬太尼/瑞芬/舒芬针 µg 依托咪酯针 mg 阿托品针 mg 麻黄碱针 mg 利多卡因针 mg 布比卡因针 mg 罗哌卡因针 mg 氟马西尼针 mg 万唯针 mg 输液： ml 其它：
复苏经过：开始复苏时间 生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）
离室情况：离室时间
BP mmHg SpO2 ％ HR 次/分 R 次/分
麻醉中特殊情况及处理措施：
麻醉科医师签名 年 月 日 ）
