社区老人问卷调查
随着人口老龄化进程加快，老年人问题是当今世界普遍关注的社会问题之一。中国是世界老年人口最多的国家，这样一个庞大群体的生活状况就更值得我们关注。为此，我们展开了这次问卷调查活动，希望借助这次调查活动的结果为我们政府制定政策提供一定的依据。
一、老人基本情况
1、性别
□男 □女
2、年龄
□56—65岁 □66—75岁 □76—86岁 □86岁以上
3、子女个数
□1个 □2个 □3个 □4个 □5个以上（含5个）
4、户口所在地
□沈阳市 □辽宁省内 □省外 □国外
5、过去的职业
□务农 □工人 □个体户 □军人 □技术员 □事业单位/公务员 □其他
6、受教育程度
□小学 □中学 □高中 □中专 □大专 □其他
7、婚姻状况
□已婚 □再婚
8、居住状况
□与配偶同住 □丧偶 □孤寡 □其他
9、与家庭成员的关系□很好 □一般 □很差
10、主要经济来源
□养老金 □儿女提供生活费 □大学 □离异 □丧偶 □与子女居住 □与配偶、子女同住
□独居，子女偶尔回来看看□较好 □较差 □其他
□退休金
□房屋出租 □其他
11、身体状况
□良好 □一般 □很差，不能自理 □较差，能自理
12、与邻居关系状况
□很好 □较好 □一般 □较差 □很差 □其他
13、您对现在生活满意吗
□非常满意
□比较满意
□不太满意
□非常不满意
二、老人活动需求
14、您通常会进行什么社交活动？ □广场舞 □与人聊天 □在家看电视 □打牌或麻将 □探亲戚 □带宠物玩 □带孩子玩 □参与社区活动 □其他
14、您身体活动状况是？ □活动完全自理，精力充沛
□活动自理，需要短暂休息
15、您通常会在社区下列哪些地方活动？ □小区内的路边 □小区大门口附近□住宅楼楼道口 □小区中心活动场地 □宅前宅后绿地 □小区附近餐饮、商店、发廊等 □其他
16、您通常在哪个时间段活动？
□早上5:00—8:00 □上午8:00—11:00 □中午11:00—14:00 □下午14:00—17:00 □傍晚17:00—19:00 □晚上19:00—22:00
17、您一般在户外活动多长时间？
□30分钟以内 □30分钟—1小时 □小时—2小时 □2小时以上
18、在社区内您希望一起活动的人数？ □单独活动 □2-3人 □4—6人 □都可以
19、请选择您认为对您活动有影响的因素： □住宅楼层过高，不愿意下楼活动
□公共活动场地不足，过小或活动场地设计不合理
□环境舒适度不足（绿化、光照、遮阴、等），不符合老人使用需求 □户外活动，休息设施（亭子、花架、座椅）单一，缺少小区特色 □户外设施不能满足需求(数量不多、材质不够舒服、破损等） □下雨天无适合场地 □其他
三、老人对社区养老的需求
15、您认为养老社区需要满足的需求：
□安全需求（无障碍、防滑、标示清晰、植物无毒） □社交需求（大小不同的活动场地）
□自尊和爱的需求（场地领域，考虑特殊人群、参与性活动等） □认知需求（学习的平台，学习交流等） □审美需求（符合老年人审美的环境不布置）
□自我实现的需求（聚集型活动如社团、宗教活动、亲子空间） □康复保健需求
16、您需要哪些社会服务
□上门探亲 □医疗义诊 □生活照料 □个案工作 □小组工作 □其他
17、您的医疗费主要有谁支付
□公费医疗 □社会医疗保险 □商业医疗保险 □自己 □子女 □亲戚 □其他
18、您希望社区提供哪些服务
□上门探访 □养生保健等保持健康小组 □社区义诊 □唱歌、跳舞等兴趣小组 □居家清洁 □个案帮扶 □法律援助 □居家养老 □其他
19、您希望活动展开的时间
□周一至周日均可 □节假日 □工作日 □上午 □下午 □晚上 □其他
20、是否愿意接受改变坏习惯的健康生活方式 □非常愿意 □比较愿意 □不太愿意 □非常不愿意
21、您通常通过什么方式了解社区服务咨询？ □社区宣传栏 □社区宣传活动 □微信/QQ □宣传单 □临居告知 □到工作站咨询 □电话/当面通知 □不知道 □其他
22、您希望通过何种方式丰富老年生活？ □兴趣班 □义工服务 □传统文化传递 □才艺展示 □回顾青春岁月 □旅游 □其他
23、您希望参加哪些兴趣班？
□美食 □运动（太极、广场舞、球类等） □手工 □书法绘画 □棋类 □唱歌 □乐器 □读书 □其他
24、您希望参加社区哪些健康活动？ □营养搭配 □义诊 □专题讲座 □日常保健知识 □其他
25、家庭中您最关注哪些问题？ □与儿媳的问题 □隔代教育 □与老伴关系促进 □子女婚姻 □其他
四、老人心理健康
26、您对未来的主要担忧是？
□没什么担忧 □经济压力（包括医药费、生活费） □生活无人照料 □和子女的关系
27、经常为一些事情担忧？ □非常符合 □符合 □一般 □不符合
28、夜间经常睡不好？ □非常符合 □符合 □一般 □不符合
29、感到生活很充实？ □非常符合 □符合 □一般 □不符合 30、情绪一般不会受到外界的干扰？ □非常符合 □符合 □一般 □不符合
31、能与别人保持亲密的关系？ □非常符合 □符合 □一般 □不符合
32、有幸福感且对生活现状满意？ □非常符合 □符合 □一般 □不符合
33、有无所不谈的朋友？ □非常符合 □符合 □一般 □不符合
34、感觉自己处境安全，从未担心自己生活在危险中？ □非常符合 □符合 □一般 □不符合
35、感觉自己老了，仍有价值可以实现？ □非常符合 □符合 □一般 □不符合
36、有时候会发脾气，但平静下来会很后悔？ □非常符合 □符合 □一般 □不符合
