餐饮服务行政许可申请书
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本人（单位）在以下地址：拟从事餐饮服务经营活动（□连锁□单体），经营场所使用面积为平方米。申请经营（开办）：
□特大型餐馆含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜）
□大型餐馆含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜）
□中型餐馆含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜）
□小型餐馆含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜）
□快餐店含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜）
□小吃店含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜）
□饮品店
□食堂（□单位 □学校 □其他 供餐人数 人）。含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜） □其他（临时） 含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜）
经本人（单位）考察，该铺面（场所）属合法使用的建筑，给排水设施齐全，周围25米范围内无暴露的垃圾堆（场）、开放式厕所、粪池、污水坑塘、活禽活畜圈养和宰杀场所等开放性污染源，并在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源影响范围之处，不会对周围居民产生噪音、油烟、排污等污染，符合选址卫生要求。根据有关法律法规规定，现向贵局申请办理《餐饮服务许可证》，请予审查。 申请单位（盖章）：
法定代表（负责）人：
申请时间： 年 月 日
《餐饮服务行政许可申请书.doc》
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