附件1：
乡镇/街道待确诊和已确诊重性精神疾病患者人数
市/州县/市/区社区卫生服务中心/乡镇卫生院
填报人：填报人联系电话：填报日期：年月日
注：此表为社区卫生服务中心和乡镇卫生院向县（市、区）精防机构每月13日和28日上报的报表；
“待确诊可疑疑病人数”应尽量填写线索调查已掌握数。
附件2：
县/市/区待确诊和已确诊重性精神疾病患者人数
填报人：填报人联系电话：填报日期：年月日
注：此表为县（市、区）精神卫生机构向同级卫生行政部门和上级精防机构每月14日和29日上报的报表。
附件3：
市/州待确诊和已确诊重性精神疾病患者人数
填报人：填报人联系电话：填报日期：年月日
注：此表为市州精神卫生机构向同级卫生行政部门和省脑科医院每月15日和30日上报的报表。
附件4：
湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告
（模板）
一、基本情况
编号：姓名：性别：①男，②女 职业：出生日期：年月日 家庭住址：省市/州县/市/区
乡/镇/街道村/居委会
工作单位：
二、诊断：①精神分裂症，②双向情感障碍，③偏执性精神障碍，④分裂情感性精神障碍，⑤癫痫所致精神障碍，⑥严重精神发育迟滞，⑦其他（不做危险性评估）
三、目前肇事肇祸危险度分级：
诊断和危险性评估医师签名：、
（诊断机构章）
诊断日期：年月日
附件5：
湖南省重性精神病患者花名册
社区卫生服务中心/乡镇卫生院名称：
注：出生日期和年龄可只填一项，尽量填写患者出生日期。
《精神病人数.doc》
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