2013年度绍兴县城乡居民合作医疗政策宣传手册
2013年度绍兴县城乡居民
合作医疗政策宣传手册
根据绍兴市人民政府有关文件精神，结合我县实际，2013年起绍兴县新型农村合作医疗更名为绍兴县城乡居民合作医疗（以下简称合作医疗）。现根据县政府《2013年度绍兴县城乡居民合作医疗制度实施办法》文件精神，编制本宣传手册，供参阅。
一、政策变化
与2012年相比，2013年我县合作医疗政策主要有以下变化：
1、提高住院最高支付限额。由21.7万元提高到25万元。
2、提高一般诊疗费报销比例。由35%增加到70%。
3、扩大特殊病种范围。由9种变成12种。增加4个病种，取消1个病种（肺结核）。
4、扩大可报销医疗机构范围。市内定点医疗机构全部互认，省内特约医疗机构由10家增加到23家，省外特约医疗机构由3家增加到5家，其他医疗机构从县级以上公立医院扩大到当地城镇职工基本医疗保险定点的非营利性医疗机构。
5、实行全市“一卡通”。全市范围内统一使用社会保障卡刷卡报销，原合作医疗卡停止使用。
6、开展城乡居民大病保险。由县政府另行制订实施办法，所需资金从合作医疗基金中列支。
二、参加对象
未参加县内外城镇职工基本医疗保险及其他基本医疗保险的本县户籍城乡居民（以户为单元,整户参合）和常年在本县工作的外县户籍宗教教职人员。
三、筹资标准
人均
筹资标准 一般参合人员 重点优抚、低保、低保边缘、
因病致贫和残疾人员
个人缴费 政府补助 个人缴费 政府补助
900元 260元 640元 全免 900元
四、缴费时间
参合缴费截止时间：2012年12月10日。参加人员务必在截止日前去所在村（居）委会办理参合缴费手续，逾期不再受理。
五、报销待遇
（一）住院
1、起付标准。定点医疗机构：一级及以下医疗机构400元，二级医疗机构600元，三级医疗机构800元。其他按规定可报销的特约、非特约医疗机构起付标准均为800元。
同一合作医疗年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。参合人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度后方可由合作医疗基金按规定支付。
2、最高支付限额。参合年度内个人累计最高支付限额250000元。
3、报销标准
（1）县内定点医疗机构：
①起付标准以下部分不予报销。
②起付标准以上至最高支付限额部分,镇(街道)定点医疗机构报销90%，县级定点医疗机构报销82%。
（2）县外医疗机构：
先由个人自理一定比例后，再按县内县级定点医疗机构报销比例报销：
①县外定点医疗机构自理10%。
②特约医疗机构自理25%。
③其他当地城镇职工基本医疗保险定点的非营利性医疗机构自理50%。
（二）特殊病种门诊
备案之日起在选定的定点医疗机构或在经审批同意转诊的特约医疗机构发生的特殊病种门诊诊疗目录内医疗费用可以按住院医疗费用的相应报销比例报销，但两者相加个人累计最高支付限额仍为250000元。特殊病种门诊起付标准400元。
（三）普通门诊
1、县内镇(街道)定点医疗机构报销35%，其中一般诊疗费报销70%、国家及省基本药物报销40%、中药饮片及中医诊疗费用报销45%。
2、县级定点医疗机构门诊中药饮片和中医诊疗费用报销40%。
3、普通门诊起付标准50元，参合年度内个人累计最高净报销限额700元。
六、医疗机构
1、定点医疗机构：本县19个镇（街道）卫生院（包括下属社区卫生服务站及其他分支机构）；绍兴第二医院、绍兴县中心医院、绍兴县中医院、绍兴第三医院、绍兴县计划生育宣传技术指导站、绍兴瑞金医院；绍兴市区和市内其他县（市、区）确定的当地城乡居民合作医疗所有定点医疗机构。
2、特约医疗机构（省内23家、省外5家）：
浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省人民医院、浙江省中医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、浙江省新华医院、浙江医院、武警浙江省总队杭州医院、中国人民解放军第一一七医院、杭州市第一人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市第七人民医院、杭州市红十字会医院、杭州市中医院、中国人民解放军第一一三医院、宁波市肝病医院、金华艾克医院。 上海复旦大学附属华山医院(总院)、上海复旦大学附属中山医院(总院)、上海交通大学医学院附属瑞金医院(总院)、上海第一人民医院、上海第六人民医院。
3、其他医疗机构。指定点、特约医疗机构以外的其他当地城镇职工基本医疗保险定点的非营利性医疗机构。
七、特殊病种
(一)特殊病种范围：
1、恶性肿瘤放（化）疗。
2、尿毒症肾透析。
3、组织器官移植后抗排异治疗。
4、脏器功能衰竭症（心、肺、肾、肝）
5、脑血管意外恢复期，脑瘫（限未成年人）。
6、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一者）。
7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）。
8、慢性再生障碍性贫血。
9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经系统并发症之一者）。
10、重性精神障碍性疾病。
11、血友病。
12、慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。
(二)特殊病种申请及转诊
1、必备资料：县级及以上医疗机构的确诊诊断证明（精神病、肝炎必须由专科医院出具）、社会保障卡、身份证明、有效诊断依据（恶性肿瘤必须有县级以上医疗机构出具的病理切片报告原件或加盖医疗机构公章的复印件）。
2、办理医院：绍兴市人民医院、绍兴市第六人民医院（限慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎）、绍兴市第七人民医院（限重性精神障碍性疾病）、绍兴文理学院附属医院、绍兴第二医院、绍兴县中心医院、绍兴县中医院。
3、办理程序：患特殊病种的参合人员，可由本人或家属持相关资料选择上述就近医院的医保科办理特殊病种门诊治疗申请手续，然后持医疗机构出具的特殊病种门诊治疗审批单去户籍所在镇（街道）合作医疗办公室审核认定并网上报县合作医疗办公室审批备案。在一个结算年度内患者可根据本人意愿确定1-2家市内定点医疗机构诊治。
4、转诊办理：特殊病种门诊一般应在上述选定的定点医疗机构诊治，确因疾病治疗需转市外特约医疗机构门诊医疗的，须凭经治定点医疗机构副主任医师以上签名的转外就医证明，到所在镇（街道）合作医疗办公室审核认定并网上报县合作医疗办公室审批同意，且只能选择一家特约医疗机构。
八、报销办法
（一）在绍兴市内所有联网定点医疗机构就诊的，一律凭城乡居民社会保障卡（在未发放社会保障卡前，可持本人身份证或户口本）就医并即时刷卡报销医疗费用。原则上不再受理联网定点医疗机构的发票报销。
（二）在不能刷卡报销的规定医疗机构发生的住院医疗费用，凭原始发票、就诊医院盖章的费用清单和出院小结、有效身份证明、城乡居民社会保障卡等相关凭证到户籍所在地（外县户籍宗教教职人员到工作所在地）镇（街道、开发区）合作医疗报销窗口报销。
（三）在不能刷卡报销的规定医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，凭原始发票（须有费用明细）、有效身份证明、城乡居民社会保障卡及县合作医疗办公室要求的其他相关证明到户籍所在地（外县户籍宗教教职人员到工作所在地）镇（街道、开发区）合作医疗报销窗口报销。可集中一次报销，也可分次报销。
（四）发票报销截止时限。2013年度特殊病种门诊医疗费发票报销截止日期为2014年1月31日，住院医疗费发票报销截止日期为2014年3月31日，逾期不再受理。住院期间跨参合年度的连续参合人员，其起付标准、报销比例等均以出院年度为准；非连续参合人员，必须在2013年12月31日中途结帐。
九、不予报销的医疗费用
1、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用。
2、应当由第三者负担的医疗费用。
3、应当由公共卫生负担的医疗费用。
4、在境外就医的医疗费用。
5、其他不属于合作医疗支付范围的医疗费用。
十、中途参合
筹资截止日后，已经以户为单位整户参加绍兴县城乡居民合作医疗的家庭中，如果有符合参加绍兴县城乡居民合作医疗基本条件的下列新增人员，允许按相应规定中途缴费参合：
1、新出生婴儿。可在出生60天内，由其父母持新生儿户籍证明材料和出生证中途办理参合手续，并允许报销当年度医疗费用。
2、新获得本县户籍的复退军人、毕业返乡学生、外地婚嫁迁入人员、刑满释放人员等，允许在取得本县户籍30日内凭有关证明材料中途缴费参合,并从缴费30日后开始享受合作医疗政策待遇。
3、中断（或终止）其他基本医疗保险人员。允许其在中断（或终止）其他基本医疗保险缴
费30日内（其他基本医疗保险末次缴费日起30日内）凭有关证明材料中途缴费参加城乡居民合作医疗,并从缴费30日后开始享受合作医疗政策待遇。
上述人员在超过规定办理时间后仍要求缴费参合的，从缴费90日后开始享受合作医疗政策待遇。
已参加其他基本医疗保障或户籍所在家庭未整户参加我县城乡居民合作医疗的上述人员，不得中途参加本县城乡居民合作医疗。
中途参合人员缴费标准不变。个人部分缴纳全年的费用，财政补助资金按参加年度的全年标准在下一年度一月份划拨到位。
符合中途参合条件的人员可携带户口簿、身份证和相关证明材料(出生证、结婚证、毕业证书、退伍证、刑满释放证明、其他基本医疗保险中止证明及缴费记录等)，去户籍所在地行政村（居）委会填写《中途参加城乡居民合作医疗申请表》，经行政村（居）委会、镇（街道、开发区）审核同意后，在上述规定时间内到县合作医疗办公室办理中途参合审批手续，并缴纳个人参合费用。
十一、社会保障卡遗失或损坏后的处理
参合人员发现社会保障卡遗失或损坏后，必须携带本人身份证明（身份证或户口簿），到县城乡居民社会保障卡中心办理挂失、报损和补卡手续。
十二、参合人员出现下列情形，中止本医疗保障关系，所缴参合费用不退还
1、参合人员中途参加县内外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的。
2、发现在参加本医疗保障时已参加县内外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的。
3、发现在参加本医疗保障时为非本县户籍人员（常年在本县工作的外县户籍宗教教职人员除外）。
4、发现参合人员所在家庭未整户参加城乡居民合作医疗的。
5、参合人员死亡的。由村（居）委会负责向所在镇（街道、开发区）城乡居民合作医疗办公室办理中止手续。
6、政策规定的其他应当中止本医疗保障关系的情形。
十三、对违规参合人员的处理
参加城乡居民合作医疗的人员有下列行为之一的，暂停其享受城乡居民合作医疗报销待遇3-6月，并追回非法所得，情节严重又拒不改正的无限期冻结其账户，直至取消参合资格；触犯法律的，依法追究法律责任：
1、将社会保障卡借与他人就医、报销的。
2、弄虚作假，骗取城乡居民合作医疗基金报销的。
3、符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后仍拒不出院的。
4、社会保障卡遗失后未及时办理挂失手续或因保管不当，造成合作医疗基金损失的。
本《宣传手册》按《2013年度绍兴县城乡居民合作医疗制度实施办法》（绍县政发〔2012〕43号）和《2013年度绍兴县城乡居民合作医疗制度实施细则》（绍县合医办〔2012〕3号）等文件精神编撰，未尽事宜以文件为准。
绍兴县城乡居民合作医疗政策咨询电话： 84130776
