胸腔闭式引流
2014.1.8 王敬敏
胸膜腔有关知识
胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙 腔内呈负压,助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能;增加上下腔静脉的回心血量。
目的
1 排除胸膜腔内积液
2 排除胸膜腔内积气
3 恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位 置，促使术侧肺迅速膨胀
4 发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等。
适应症
1 气胸
中等量以上气胸 交通性气胸 张力性气胸。 2 血胸
难以自行吸收或难以用穿刺抽吸消除的血胸。 3 脓胸
量较多脓液粘稠 或合并有食管支气管瘘者。 4 开胸手术后常规均需做闭式引流。
禁忌症
结核性脓胸 方法
１ 患者一般取半卧位，若生命体征不稳定者，可取平卧位 。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。
２ 首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。
位置
排出气体---患侧锁骨中线外侧第2肋间，插入导管朝向肺尖。
引流液体---患侧5，6肋骨或第7，第八肋骨,腋中线或腋后线插入导管方向朝后。 包裹性积液或脓胸插管位置按需而定。
护理
1 促进充分引流
术后病人若血压平稳取半卧位，帮助病人经常变化体位，鼓励病人做深呼吸，使达到充分引流。避免引流管受压、折曲、阻塞。尤其病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。 2 密切监测病情
记录每日胸腔引流量及其性状变化。如每小时引流液在100ml以上，呈血性，持续3小时，提示有活动性出血的可能。如引流量过多或肺泡漏气严重，根据程度可适当降低引流瓶负压，以防影响肺泡裂隙的愈合。如病人系大量积血或积液，开始引流时应2密切监测血压，防止病人突然休克或虚脱，必要时间放液。 观察病人有无呼吸困满及发绀等情况。 3 严格无菌操作，防止逆行感染
引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作。
4 妥善固定,管道密封
胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60~100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。各衔接处均要求密封。引流管固定，搬运病人前，先用两把止血钳双重夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。 5
观察记录引流液量：开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡黄色。正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml。引流量100ml/hr，应及时通知医生给予相应处理。 6
观察记录引流液的性质：正常者术后引流液为淡红色；引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。 7
搬动病人时应注意保护引流管,勿使引流管脱出,打折。
健康宣教: A.讲解胸腔引流管的重要性,目的。B.指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护引流管。勿脱出、打折。C.病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平。避免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。
发生意外 及时处理
水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。引流管脱落应及时用手指捏压伤口，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤。
引流管的长度与固定
引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。
拔管指征
1、生命体征稳定。
2、引流瓶内无气体溢出。
3、引流量很少，24h引流量小于100ml。
4、听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好。
拔管方法
拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管后立即用凡士林纱布覆盖伤口。
拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。
异常情况分析
1、几种常见的异常水柱波动分析
水柱与水平面静止不动。提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通；或管道打折、受压 .水柱在水平面上静止不动。多提示肺已复张，胸腔内负压建立。 水柱在水平面下静止不动。提示胸腔内正压，有气胸。 水柱波动过大，超过6～10cmH2O.提示肺不张或残腔大。 深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡。提示有气胸或残腔内积气多。
2、引流不畅
原因众多，如血块堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞，引流管过软，被肋间肌夹压闭塞致流通不畅；引流管滑脱，使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞；胸腔内段的引流管过长，以至打折扭曲等等。正常胸腔负压随呼吸变动，引流管通畅时，水封瓶玻璃柱内的液面平亦随呼吸而上下移动，范围为3～10 cm当出现液平面停止不动或波动范围
3、漏气
漏气可使胸腔与大气压直接沟通，胸腔负压消失。常被忽视，当发现水柱活动
问答
1、胸腔引流管插入的深度以多少为好? 为什么? 答：胸腔引流管插入的深度因病人年龄（大人或小孩）和胸壁的厚薄而有所不同。原则是既要使液体或气体得到通畅引流，又要避免胸管阻碍肺的扩张或损伤肺组织，故插入不宜过深。对于成年人管端在胸腔内深度以３厘米左右较好，对于儿童为防止胸管插入过深和容易脱出，可用覃形管，使覃形头恰于胸腔内即可。
2、如病人同时有多量液胸和气胸，是否需要插两根胸管分别引流? 答：一般不必要。因为按液胸插管引流处理后，随着液体排出和肺脏复张，加上鼓励病人咳嗽和深呼吸，气体也能排出。有时为了利于液气同时排出，胸管插入可以深些，但应设法使胸管尽可能与胸壁平行。只有在很个别的情况下才考虑在前胸插另一排气管。
3、胸腔插管后为什么要接水封瓶?插在液面下的玻管长度以多少为宜? 答：正常情况下胸膜腔压力随呼吸而改变。一般呼气时压力为－３～－５厘米水柱。吸气时压力为－８～－10厘米水柱左右。为了防止空气被负压吸入胸腔，造成肺萎陷，所以应接水封瓶。插在液面下的玻管长度以２～３厘米较好，因为过深时胸内空气不易逸出。
4、某气胸病人作插管闭式引流术后，气体源源不断从水封瓶溢出，数量持久不减少，应想到哪些原因? 答：①如为胸外伤病人，可能有较大的肺裂伤或支气管断裂；②如是自发性气胸，可能有小支气管与胸膜腔相通；③如插管处的胸壁切口较大或皮肤缝合不严，吸气时空气可从管周进入胸腔，呼气时由管内排出。
5、某气胸病人原来没有皮下气肿，插管引流后出现大量皮下气肿，可能的原因是什么?应如何处理? 答：这种情况大多由于：①引流管欠通畅；②插管部位皮肤缝合严密，但肋间软组织和插管之间有较大空隙，空气由管周逸入皮下。处理办法：弄通引流管，缝合肋间软组织消除与插管之间的空隙，或置新插管。
6、胸腔插管引流后，水封瓶内液柱无波动或波动微弱，可能的原因是什么? 答：可能的原因有：①引流管扭曲；②血块或脓块堵塞；③胸壁切口狭窄压迫引流管；④肺膨胀或隔肌上升将引流管口封闭；⑤包扎创口时折压引流管。
