胸腔引流
前言
本手册简要介绍了气胸的处理原则和方法，仅供医护人员参考。需要强调的是，本手册只是对这方面专业文献的补充。我们的目的就是要指出病人处理过程中的最重要的一些因素。
基础知识
呼吸原理
胸腔是胸壁和膈围成的腔隙。肺位于胸腔的两侧。胸膜是一层薄的浆膜，分为脏、壁两层。脏胸膜被覆在肺的表面。壁胸膜衬附于胸壁的内面、纵隔的外侧面和膈的上面。脏、壁两层胸膜间完全封闭的狭窄腔隙即为胸膜腔，左右各一，互不相通。胸膜腔内有少量浆液，可减少呼吸时的磨擦。肋间外肌收缩使胸骨和肋骨上提，同时膈肌收缩加大了胸腔上下径，两者的共同作用增加了胸腔容积。呼气是被动的，也就是说，由于肺的弹性回缩力和呼吸肌的舒张，气体从肺内排出。健康人正常呼吸的吸气相，胸膜腔内压力的正常范围是-2至-6cmH2O。正常呼气时压力略有升高，约为＋3cmH2O。用力呼吸时这些压力均会增加十倍以上。用力呼气是胸腹部呼气肌参与的一个主动过程。请注意，呼吸肌只作用于胸廓，作为胸腔内压力变化的结果，肺是紧随胸廓运动的。如果胸膜腔在疾病或医疗过程中闭合消失，胸廓的运动就会直接作用于肺。而且，机械通气病人的呼吸与正常情况是截然不同的，由于正压造成肺通气，胸廓随肺而运动。
（Bjurö.T Westling 1985, Dernevik L 1997(1)）
气胸
如果胸膜腔与大气相通，由于胸膜腔内的压力低，空气就会被吸入胸膜腔，肺就会因自身的弹性回缩力排出气体而发生萎陷。同样，肺与胸膜腔相通，肺内气体进入胸腔时的情况也是类似的。这就是气胸。气胸可分三种情况：自发性、医源性或外伤性。身体运动并不是气胸发生的直接诱因，大多数气胸发生时病人都是在休息状态。Bense在他的论文中证实了这一点，他还发现大气压的变化对气胸的发生起了一定的作用。大气压下降会导致通气有差异的肺泡之间压力的平衡被打破，引起肺泡壁破裂。
定义
气胸－游离气体进入肺外胸膜腔。气体可能来自：肺，气管，食管以及胸壁伤口。 液胸－肺被胸膜腔内的液体压缩。 血胸－肺被胸膜腔内的血液压缩。
乳糜胸－肺被主淋巴管漏出的乳糜或淋巴压缩。 （Dernevik L., Gatzinsky P.1989）
病因
自发性气胸
自发性气胸常继发于基础肺部病变，无其他外界因素，最常见于20－30岁瘦高体型的青年男性。这种现象尚未得到完全的解释。男性的发病率是女性的4－5倍。其发病机理主要是肺大疱破裂，多发于下叶顶部或上缘。X线检查几乎无法发现这些大疱，因此称之为“自发性气胸”。手术或胸腔镜检查时常能发现大疱，但也并不总是这样。如果病人缺乏α-抗胰岛素酶，这种大疱就更容易发生。吸烟会破坏弹性纤维，也是一个重要的诱因。
外伤性气胸
刀伤、肋骨骨折或车祸等导致的胸壁外伤。
医源性气胸
治疗措施不当的结果。 包括：
放置中心静脉导管或起搏器，肋间神经阻滞或针刺过深。 胸腔穿刺。
邻近部位手术后。
（Dernevik L, Gatzinsky P 1989）
继发性气胸
是指其它肺部疾病（如气道压升高的哮喘，肺泡壁薄弱的肺气肿等）引发的气胸。某些炎症性疾病的药物治疗可能会加重组织损伤，例如激素。肿瘤病人偶尔会发生气胸。呼吸机治疗会使气道压力升高，因而也可能会引发气胸。
月经性气胸
肺部子子宫内膜异位症的病人偶尔会发生气胸。这类病人使用避孕药可防止气胸。
气胸的三种类型
闭合性气胸，也称单纯性气胸
最常见，上述任何原因均可引起闭合性气胸。胸壁完整。肺塌陷的程度与胸腔内进入的气体的量相关。对侧肺不受影响。
开放性气胸，也称交通性气胸 贯通伤
胸腔与大气相通。患侧肺完全塌陷。对侧肺也会受到影响。每次呼吸空气都会经胸壁伤口被吸入胸腔，纵隔吸气时向对侧偏移，呼气时健侧肺内空气一部分呼出，还有一部分进入患侧肺导致死腔增加。每次呼吸都引起纵隔摆动，会导致严重的呼吸循环障碍。
张力性气胸
肺、支气管和胸壁的创伤形成的活塞作用，吸气时伤口开放气体进入胸腔，呼气时伤口关闭。活塞既可在肺组织形成，也可在胸壁形成。
胸腔内游离气体的作用是不断累积的。患侧肺完全塌陷，膈肌压迫健侧肺，纵隔向健侧移位。因此双侧肺通气都受到影响。不断升高的压力会导致大血管的移位和扭转，影响心脏的充盈。因而在短时间内就会危及生命。
诊断和治疗
症状
胸部突发的针刺样疼痛伴干咳。还可能会感到呼吸困难－病人无法摄入足够的空气，以及呼吸急促（呼吸频率加快）；外伤性或医源性气胸病人常可见皮下气肿。很多病人症状会迅速消失或明显减轻，因此病人可能两天后才就诊。气胸发生几小时后，会出现如下生理反射：即患侧肺的循环减少，即使肺全部或部分塌陷，也会使氧合提高。这也是发病之初症状常会消失的原因。 诊断方法
X-线检查或CT：放置闭式引流前要进行的检查，除非在危及生命的紧急情况下比如张力性气胸。X-线表现可从少量游离气体到肺完全塌陷。
听诊：呼吸音消失或减弱。
叩诊：呈鼓音。
紫绀：如果病人呼吸代偿低，可能会出现紫绀。肺部完全塌陷的病人有时可见患侧形态和运动不对称。
如果病人有开放性伤口，吸气时气体从伤口吸入，呼气时有气体从伤口排出，即可诊断开放性气胸。有时合并血胸。当病人有明显呼吸窘迫且感到恐惧时要考虑张力性气胸。此时颈部的辅助呼吸肌也参与呼吸，口唇紫绀。患侧胸部膨起，心音遥远。气管、纵隔向健侧移位。可用针头穿刺胸腔确诊。并不是所有的张力性气胸都会有上述的全部症状。有时发病也比较缓慢，需要X-线诊断。
对胸腔穿刺置管有帮助的检查
胸膜和胸壁之间可能会由于既往炎症或手术而有严重粘连和积液，部分肺不张就很难诊断。此时采用超声或CT对确定穿刺点非常有帮助。超声的用途可能更广一些，可以到病床旁检查。用手持式探头即可检查病人的胸腔，进行准确的穿刺定位。肺不张多数情况下很容易鉴别，因为其密度比液体小。
使用超声检查还可以避免误穿刺膈肌和肝脏的危险。 CT检查也可以采用，但病人必须要转运到CT室。CT检查可很容易地进行准确的穿刺定位。一般来说几次曝光之后即可进针。进针后放入导丝，然后可经导丝插入导管。普通的放射科都会备有几种导管供选择使用，可连接注射器或引流袋。还有一些只帮助定位，穿刺置管可在其它任何地方进行。
治疗
治疗目标
排出胸腔内的气体 使肺复张
解除病人的不适
促进胸膜上的伤口尽早愈合
预防并发症如肺不张和胸膜纤维化 （Dernevik, Gatzinsky P 1983）
张力性气胸必须立即处理，可用粗针头穿刺，也可放置引流管。 开放性气胸必须先处理成闭合性气胸。
在呼气时可采用密封绷带封住胸壁开口。然后，插入引流管持续排出气体。在呼气时封住胸壁开口的目的是为了减轻纵隔摆动对气体交换的影响和可能带来的循环并发症。 在从事故发生地将病人转运到医院的过程中，要注意用密封绷带进行初步处理时可能会把开放性气胸处理成张力性气胸而使病情恶化。此时必须松开绷带，或在呼气时将绷带稍稍抬离伤口。
放置引流管
穿刺部位消毒后铺无菌手术巾。术者按常规手术准备，戴口罩、手套，穿手术衣并刷手。
穿刺点应选择肌肉层薄弱的地方，通常是胸肌旁的腋前线，男性乳头旁下约3指，或女性乳腺外下缘。为避免穿刺胸肌，病人采取向前坐位，这是病人最舒适的体位。因炎症或手术引起胸膜粘连的病人应采取其它置管体位。必须仔细查看所有相关的X线资料以确定最佳穿刺点。如果膈肌异常抬高一定要注意。病人必须安静（可以术前给药），穿刺部位局部麻醉。可以局麻时用针试穿胸腔，抽出气体或液体即可确定位置。在定位点的下方（约低2cm）作一个切口，用于做皮下隧道。皮下隧道通常用弯剪来做，穿刺置管一定要选择下一肋骨的上缘，以免伤及肋间血管。穿刺入胸膜时，尽管有局麻，病人仍可能会感到疼痛。如果胸膜腔打开时疼痛并不明显，扩大切口至可容纳一根手指进入胸腔进行触诊。如果手指触到粘连的肺组织或是心包，则应更换穿刺部位。如果采用套管针穿刺，在进针时要轻轻向后拉，防止锐利的针尖刺伤肺组织。放入导管时一定要小心，穿刺套管针只是为了确保正确的穿刺方向。导管应放在有气胸部分的最高点，如果是积液，则应放置在最低点。即使引流管位置在胸膜腔中并不太好，液体也可通过负压引流引出。但如果插得不够深，顶部的气体就不能充分引出。
尽量不要采用锐性分离的方法打开胸膜。放置胸腔引流管后损伤胸腔内和上腹部器官的病例常有报告。进管时当感到管子已到胸膜腔顶端后，将导管向后退1到2厘米。在穿刺过程中，用一只手提高皮肤切口使之与胸腔开口在相同水平。
如果是不合并明显出血的单纯气胸，用一根细引流管就足够了，但合并有积液（血、积液或脓），最好选择直径28Fr左右或如手指粗细的粗引流管。导管位置合适后，用粗线或钢丝固定。用钢丝固定有一个好处，就是松开和再拧紧很容易，因此如果导管需要稍向外退时方便调整。塌陷的肺完全张开时，病人可能会出现咳嗽和疼痛的症状。解决这个问题很简单，用止血钳夹住引流管即可。导管的位置和引流的效果必须拍X片检查。有些肺完全塌陷多日的气胸病人，在肺突然复张后可能会出现一侧肺水肿，应加以注意。从胸腔引流出大量血液不会引起血液动力学的改变，因为这些血液是积存在胸腔中而不是刚刚从循环中丢失的。如果持续有鲜血或气体引出，则应加以注意。持续出血提示可能有胸腔内出血，需要急诊手术。持续引出大量气体提示可能有支气管断裂，也需要手术。
（Dernevik L.1997）
引流－方法和一些问题的解决办法
应每天行X线检查，除非疗程很长。导管的位置和引流的效果也要注意。
必须定时查看漏气情况。如果发现大量气泡，应检查导管或接口处是否漏气。检查方法很简单，夹住引流管即可。还要检查确定气体没有沿着引流管漏出，引流管也没有侧孔位于胸腔外。导管进入皮肤处出现嘶嘶声可能是由于绷带的弹力不够使得密封不足吸入了空气。可用软膏涂抹引流管与皮肤之间的间隙或采用缝合的方法，这样就能解决导管周围的密封问题。
要经常检查引流管，防止管道扭曲打折，引流管盘旋的部分不能有积液，以防堵塞。 被压缩的肺没能张开可能是由于已经发生了肺不张。
物理疗法可促进肺复张，病情较重的病人可考虑用支气管镜进行支气管灌洗。 漏出的气体量比经引流管引出的气体量大？有些病人需要再插一根引流管。还有些病人可能存在支气管瘘。吸引的负压过强会造成长时间持续漏气。这会使引流管尖端处肺组织出现小破口而且不易愈合。应将引流管向外退出一些，使肺组织的破口贴到胸壁上。
有皮下气肿？这可能是对漏气引流不充分造成的。突然加重的皮下气肿提示引流管可能堵塞。漏气突然增加时：检查一下引流管是否意外滑出使其侧孔与大气相通，或是否由于引流管周围的皮肤坏死导致漏气。
（Dernevik L., Gatzinsky P 1989）
肺切除术后的引流
肺切除术后胸膜腔就成为一个空腔，因此除非有支气管瘘，就不会存在漏气的问题。但放置引流管是手术后常规，可以观察术后是否有出血，还可以调节胸腔的压力和纵隔的位置。不过不需要持续引流（除非有感染问题），因此最简单的办法是多数时间把引流管夹闭，每小时放开10分钟检查是否有出血，同时可以释放一下正压（如果有的话）。每次放开引流管时，病人必须平卧，而且必须一直卧床，不能咳嗽或坐起。如果引流管放开时病人咳嗽，病人的用力会使大量气体和液体排出胸腔。当病人放松时，胸腔内就会形成较大的负压，从而使纵隔向术侧移位。引流管不接负压，只接一个水封瓶。你可以选择最简单的单水封瓶，也可以选择其它种类的水封引流瓶。持续负压吸引也不算错误，但是必须保证负压必须很低，只能在-5cmH2O左右，不能造成纵隔向术侧过度移位。就象肺压缩严重的气胸一样，肺切除术后的胸膜腔也可能会引起压力的巨大波动，可以在引流瓶的刻度计上看到，这种情况就会引起纵隔摆动。因此建议引流管应保持夹闭状态。如果能测量胸膜腔内的压力或可频繁进行X线检查确定纵隔的位置，则也可以不用保留引流管。另一种方法是手术中在胸腔内留置一根细导管，关胸时抽出500ml气体然后夹闭导管。这样就能产生轻微的负压，保证纵隔处于最佳位置。如果纵隔的位置发生任何改变，都可以用导管来调节负压，否则就一直保持夹闭状态。
肺切除术后，导管第二天可以拔除。在拔管过程中可放入少量空气进入胸腔，以调整纵隔向术侧的移位。例如，Sentinel Seal胸引瓶就可以通过负压调节阀调节胸腔内的压力，当然进入胸腔的空气是要经过细菌过滤器滤过的。
胸腔引流的并发症
操作失误或X线判断错误会造成心脏、肺、肝脏或脾的穿透伤。
如果导管的位置正好顶到胸膜，刺激会造成颈肩部疼痛。把引流管退出2cm即可解决。 如果长时间留置引流管而没有采取抗感染措施，则会发生感染（胸腔积脓）。 一侧完全性气胸肺复张后可能会出现肺水肿。 皮下气肿常出现于气胸发生的初期。引流过程中突然出现皮下气肿提示导管引流不畅或堵塞，此时游离气体会沿着导管外周进入皮下组织。
出血：正常情况下肺和胸壁在外力作用下分开，出血量大约在200－300ml。如果持续出血应考虑有器官损伤。
如果胸腔引流不充分，2－3周肺萎缩部分的纤维层机化导致胸膜纤维化。机化的纤维层会增加肺复张的难度甚至使肺无法复张，只能用手术清除机化的纤维层（胸膜纤维板剥除术）。
（Dernevik L 1997）
胸腔引流技术的发展
胸腔引流装置已经越来越先进。其基本的功能是引流气体和液体且引出的量要大于漏入胸腔的量。气体和液体必须经单向管道引流，这一点可通过活瓣或水封来实现。还有两点很重要，一是漏气能及时被发现，通常采用水封方法。二是能产生并保持胸腔内的负压。
如前所述，正常呼吸有赖于胸腔内的正常压力。
胸腔引流可以采用一种非常简单的单瓶引流装置，病人的引流管与一根玻璃管连接，玻璃管的另一端放置于水下。在引流瓶的盖子上必须留有排气口。引流瓶放置在肺部水平以下的适当距离，其作用就是自然引流。如果引流瓶内的液体积聚过多，则气体的排出受阻，肺就无法复张。为防止类似问题的出现，可在水封瓶前加一个瓶子，这样就将引流液分离开。而这样的引流装置仍然是对液体的自然引流和对气体的被动引流装置。
采用主动负压引流时，可用的负压源如墙壁负压必须进行一些更改，要增加负压调节装置以便于精细调节。这一功能就需要使用三联引流瓶来完成。
推荐使用主动负压引流，可使液体和气体更易排出，使胸腔压力更快恢复正常，加快胸膜表面的愈合，防止引流管被纤维素堵塞。
早期的玻璃引流瓶沉重笨拙。橡皮塞经常发生漏气，而且安装和清洗都很费时。新型的胸腔引流瓶更加安全，也符合卫生条件，但负压吸引使压力调节瓶产生的气泡噪声比较吵人。塑料引流瓶在临床上出现后，医务人员更难看清气体和液体的引流出路，因此对引流装置的理解至关重要。此外，如果引流瓶结构增加了特殊的测量压力的部分，则其复杂性也明显增加。
新一代引流瓶解决了噪声的问题以尽量减少病人的不适，同时也减少了对其它病人及医护人员的干扰。这一发明最受欢迎。但某些有助于医护人员工作的构造应优先考虑，比如监测胸内压、观察气泡等。我们仍然在期待着还能有更佳的设计出现。
（Dernevik L 1989，1990，2000）
这是三联引流瓶左边加一个瓶子的示意图。 附加瓶内的玻璃管上有刻度，在各种情况下都可以直接显示胸腔内压力。但在目前市场上能实现这一功能的只有塑料引流瓶（Agyle）。
引流瓶的噪声
有一项关于无噪声和有噪声两种引流瓶的对比研究显示，无噪声引流瓶的分贝水平低，主观不适感明显较少。噪声增加3分贝就意味着声音强度增强一倍。因此建议使用无噪声引流瓶。
（Dernevik L et al 1990）
ICU病房的噪声如果超过可接受的水平，会给病人和医护人员带来生理上和心理上的负面影响。 1980年，WHO提出声强的耐受极限值为：睡眠时35分贝，白天40分贝。 研究显示，白天的噪声水平会超过60分贝，最高常可达80分贝。
噪声对病人的负面影响包括：干扰REM睡眠，导致收缩压升高，肾上腺素分泌增加。
（Mc Laughlin A et al, 1996）
科技在病人治疗中的应用
泰科医疗Tyco Healthcare研发出一种无噪声的引流瓶，可减少对引流病人、同病房的其他病人和医护人员的影响。
引流瓶的主要功能
引流瓶最重要的功能是可排出胸腔内的气体，维持预设的负压。 结构组成
收集瓶。容量可达2500ml。
水封瓶。出现气泡就说明有气体从胸腔排出。随着肺的逐渐复张，气泡也逐渐减少。
负压调节瓶可控制负压吸引，自动调节负压。
压力监测瓶。通过刻度可直接查看病人胸膜腔内的压力。在治疗初期，该压力变化的范围很大，但在引流过程中变化会逐渐减小，肺完全复张后，该压力就不再有明显变化。
安全性详解
反流阀。防止引流瓶错误放置或被碰倒时水从水封瓶或压力调节瓶流入收集瓶。 正压减压阀。引流瓶内压力过高时通过此阀减压。
带过滤器的负压减压阀。任何原因造成负压增大超过适当范围时，可通过手动调节使气体通过细菌过滤器进入收集瓶。同时逆时针旋转负压调节器减小负压。没有使用主动负压吸引时，手动减压无效。
Sentinel Seal引流瓶的应用及功能详解
负压调节
自动进行负压调节。用连接管将调节器与负压吸引源相连（水封瓶和负压调节瓶加水后），负压大小至少为160mmHg＝21kPa＝0.21bar。
顺时针旋转调节器，增大负压。
如需减小负压，按住进气阀，同时逆时针旋转负压调节器。
负压调节器的接头具有安全特性，如果病人在去厕所或其他类似事件发生时忘记断开延长管，调节器的接头可以松掉。这样就减少了引流瓶可能被拉倒以及影响胸腔引流管位置的危险。如果医护人员不愿意使用这一特性，也可将接头拧紧。
水封瓶
请注意观察，引流瓶向后倾斜超过45度时，收集瓶和负压调节瓶之间出现一段游离气体。这说明引流瓶只有在垂直向上放置的时候，才能保证病人安全使用。
水封瓶内出现气泡说明有气体自胸腔内排出，或伤口缝合处或接头漏气。 呼气时气泡排出增多。
没有气泡说明肺已经完全复张。
评估病人压力计的变化
负压刻度反映胸腔的情况。引流刚开始时，压力变化范围很大，随着肺的逐渐复张，变化范围逐渐减小。
呼吸时胸内压是变化的。吸气时负压较大，呼气时负压减小。 儿童病人呼吸时压力计的改变很小，因此不容易观察。 在自然引流时，液面会随呼吸波动。 肺复张后波动幅度减小。
如果呼吸波动停止，应检查导管是否打折，引流管或连接管是否堵塞。
如果呼吸波动停止，必须找到原因。如果采取相应措施后仍无波动，应行X线检查以确定肺是否复张或引流管位置是否改变。
确定治愈
采用自然引流进行治疗，保证肺部恢复。
查看水封瓶中不再出现气泡，压力计停止波动。
断开墙壁负压源或逆时针旋转断开负压调节器，即不再使用主动吸引。
墙壁负压源或负压调节器断开后，千万不要再调节负压减压阀。注意！此时调节会再次出现气胸。
观察压力计的刻度。主动吸引停止后，负压水平不应该减少。否则就说明仍有漏气，必须重新进行主动吸引。
在病人转运或引流终末期时可使用自然引流。
如何结束引流
适时终止引流非常重要，可缩短住院时间。一项关于1970－1985年间自发性气胸病人治疗的回顾性研究指出，很显然，在第一周内就夹闭导管通常不成功。第一次夹闭导管有40%失败，结果导致肺萎陷。夹闭导管不成功后，医生很自然就会变得更为谨慎，会因为安全的原因多等几天才进行下一次夹管。
（Engdahl O 1993）
Olle Engdahl的文章得出了一个结论，气体引流量的客观测量有助于确定夹管的适当时间。这是避免夹管过早的一种方法，可以减少病情反复的危险。
研究结果是可缩短住院时间。 （Engdahl O 1993）
Sentinel Seal能排出胸腔内的气体，可通过水封瓶和压力计刻度显示治疗的进程，但只有在自然引流时才能测量引出气体的量。Sentinel Seal可避免过早停止引流，减少病情反复的危险。不使用主动负压引流时，观察压力计刻度的变化是有意义的，如果负压保持4个小时以上，可行X线检查确定肺是否复张。如果负压无法保持，应进行主动负压吸引。使用自然引流可以避免病人的治疗时间不适当的延长。
从安全角度来讲，避免病人胸腔引流时间过长也是有好处的。终止引流应在水封瓶内气体排出明显减少后，观察呼吸压力变化趋于稳定，最后采取自然引流。 使用Sentinel Seal前的准备 A． 水封瓶内加水至黑线。
旋开引流瓶顶部蓝色的负压调节器。 加水约90ml至黑线。 安好负压调节器。
去掉负压调节器的红色保护环。 B． 压力计内加水至红线。
去掉白色保护带。 加水约30ml至红线。 C． 将胸腔引流管与延长管相连接。
去掉延长管上的保护帽，然后与引流管连接。 为安全起见，接口处应系牢。
如有必要，为适合引流管的尺寸，应修剪接头。 D． 连接负压源。
将负压调节器与负压吸引器或墙壁负压源相连接。引流瓶里的小管也可作为连接用。
负压源至少160mmHg = 21 kPa = 0.21 bar。
便携式负压源的负压应在50cmH2O左右。
观察压力计的刻度，同时旋转负压调节器直至负压达到预设水平。 顺时针旋转调节器增大负压。
逆时针旋转负压调节器同时按下负压减压阀可减小负压。
请注意引流瓶向后倾斜不能超过45度。只有引流瓶向上直立放置时才能保证病人引流安全。
Sentinel Seal四联胸腔引流瓶 A． 水封瓶 B． 压力计
C． 保护帽（红色） D． 负压调节器（蓝色） E． 负压减压阀（带细菌过滤器） F． 支架 G． 挂钩 H． 收集瓶
引流后气胸
胸腔引流一段时间就会面临一个问题：什么时候拔管？比较合理的答案是，不再有引流物时就可以拔管。但实际上并不容易做出判断，因为引流物一般都是间断引出的。通常医生都是根据治疗期间的一些表现做出判断。引流量很少就可以尽早拔掉胸腔引流管。如果引流量大，引流时间长，在决定拔管前应再观察24小时。（Dernevik L 1989）
拔管时最重要的是要避免引流后气胸。引流后气胸是指在拔胸腔引流管时由于操作失误使气体进入胸腔。有几种方法可以防止这一并发症的发生。拔管时保持负压吸引（引流管侧孔多时），或让病人深吸气后屏气做呼气动作（Valsalva法），引流管拔出后，迅速闭合伤口，这样气体进入胸腔的危险最小。如果导管周围固定用的缝线断开或撕开组织使胸腔开放，先用手将伤口堵住，然后用不透气的绷带包扎。如果置管时做了皮下隧道，应该更容易避免气体进入胸腔。（Dernevik 1997）
排气
如果发生气胸但肺压缩程度并不大，或只是小针头刺破肺造成的小伤口引起的气胸，或引流后气胸，就可以用一根塑料导管（比如锁骨下静脉穿刺用导管）和一支普通注射器进行简单排气。排出注射器顶端的空气，去掉针头，置管入胸腔，然后手动抽气。在注射器和导管之间可加一个带延长管的三通开关，延长管插入一杯水中。这样有气体排出时就可以观察到。抽气时过度用力也会有危险，因为在很小的局部产生较大的负压会对肺造成损伤，形成新的破口。如果确定是已经发生了几天的陈旧气胸，尽管胸腔内气体量仍很多，但已经不再增加时，也可以采用此方法。可采用小儿用引流管，与吸引器连接。胸腔内的气体通常可以1小时内排出。然后夹闭导管，进行X线检查。如果X线检查结果正常，就可以拔管。
（Dernevik 1997）
经引流管给药 方法
胸腔引流管是胸腔内给药的途径之一，但前提是暂停负压吸引时病人仍能耐受。一定要注意，胸腔内给药后，药物很容易通过胸膜吸收进入血液循环。给药前，须用适量盐水稀释药物。用药液冲洗胸膜腔通常200－300ml就足够了。液体可用大注射器推注，比如冲洗导管，注射器与胸腔引流管必须连接紧密。药物注入胸腔后，应夹闭引流管，病人应翻身，采取俯卧、仰卧和侧卧位以及头低位，以便药液可冲洗全部胸膜腔。如果病人感到呼吸困难，则切勿夹闭引流管，同时还须进行负压吸引。如果夹闭引流管后没有影响病人的呼吸，则药液可以保留2－4小时后再放开引流管。
药物
尿激酶，链激酶（Kabikinase®）是防止血栓形成的酶类。通常对胸腔内的凝血块有效。 剂量：250,000单位加入100－200ml盐水中。如果可能的话，应在胸腔内保留4小时后再放开引流管。给予强的松龙25mg以对抗炎症和发热反应。可能还需加用止痛药。常规进行凝血功能的实验室检查。开胸手术后或严重创伤一周内不建议采用。
强力霉素（Vibramycin®）过去胸膜粘连法曾广泛采用四环素，但现在可供注射用的只有其衍生物Vibramycin。对于漏气迁延不愈者采取胸膜粘连法首选强力霉素。Vibramycin的局部刺激性很强，呈酸性。
剂量：200mg Vibramycin加入200ml盐水中。还可加入少量局部麻醉药以减轻胸膜刺激性疼痛。重新负压吸引后，漏口周围发生水肿，漏气会逐渐减少。如效果不满意，2－3天后可重复。
阿的平（Mepakrin®）是胸膜粘连法的次选药物。
剂量：800mg。对老年病人可能更适用。刺激性比Vibramycin小。
滑石粉目前已被禁止用于外科手术用无菌手套内，但文献报告用于胸膜粘连法的效果很好。以前手术中常用的滑石粉是粉末状的，但用于胸腔内给药的是滑石粉和无菌蒸馏水配成的混悬液。药用的滑石粉必须绝对纯净不含石棉，因为石棉可能有致癌作用。
博来霉素是一种可用于胸腔内滴注给药的细胞生长抑制剂。通过刺激胸膜粘连使胸腔闭合。常用于顽固性恶性胸水。
剂量：40,000IU/m2（体表面积），最大剂量500,000IU。
补充血液成分通常输病人的自体血。这是另一种治疗气胸的方法。
剂量：采自体血50ml，立即经胸腔引流管注入。引流管要接水封瓶，但不接负压吸引。引流管固定在床挡上，高过病人约60cm。这样气体仍可排出，但血液不会排出。血液凝固后，漏口即被封住。（ref Dumire et al, Chese 1992）
脓胸时的胸腔灌洗
脓胸是指脓性渗出液积聚于胸腔内的化脓性感染，是肺炎或胸部手术后常见的并发症。初期最常见的症状是发热伴胸腔积液。胸腔穿刺抽出积液进行细菌培养可以明确诊断。最理想的情况是在脓胸的急性期采取积极有力的治疗措施，防止病情向慢性脓胸发展。如果脓腔长期不能闭合，则成为慢性脓胸，此时脏、壁胸膜纤维性增厚，必须行手术剥除胸膜纤维板，消灭脓腔，使肺得以复张。
脓胸初期应尽早反复胸腔穿刺，并向胸腔内注入抗生素。如果病情未能得到控制而继续发展，脓液稠厚不易抽出。此时应行胸腔闭式引流术，插入一根带粗大侧孔的引流管引出脓液并进行灌洗。肺必须始终保持张开状态，防止脏层胸膜收缩造成肺膨胀不全。纤维板可能会影响单管胸腔引流的效果。这种情况通常建议采用局部纤维溶解疗法，可用Kabikinase®（详见上节）。根据抽出积液细菌培养和药物敏感性的结果，选择有效抗生素。
方法：滴注200－300ml液体，灌洗液体量也可以不影响病人呼吸为度。液体在胸腔内保留4小时后再放开引流管。如果病人有支气管瘘（液体被咯出），则必须患侧卧位，防止健侧肺发生误吸。灌洗每天进行一次，重病人一天两次。测量并记录灌洗液和引出液的量。反复进行细菌培养。治疗后期（8－10天）可用消毒液替代盐水进行灌洗，对引出液进行细菌培养。
消毒液配方： 氯己定0.002% 高锰酸钾0.025% 碘伏0.5% 乳酸利凡诺0.02%
胸腔穿刺抽液 适应证
需要抽出胸腔积液，但不需要留置引流管。 用品
包括粗针头，注射器，三通活栓，延长管和引流袋。 病人坐位胸腔穿刺
坐位是胸腔穿刺最常采用的体位，对病人和医生来说也是最舒服的体位。病人必须完全配合。病人坐在床上，取一软垫放在床边的桌子上。病人双臂置于软垫上，前额伏于前臂上。医生应准备好胸部X片，或已阅片。背部的穿刺点应提前定位。如果病人偏瘦，可采取叩诊定位。定位不要太靠下，因为无法确定膈肌的位置，对侧也无法作为参照。不要从左侧肩胛线中点穿刺，以免损伤主动脉。
用0.5%利多卡因20ml在穿刺点对皮肤、皮下组织、肋骨上缘和胸膜逐层进行浸润麻醉。针头进入胸腔后可进行试抽，以确定位置正确。此时用止血钳贴皮肤夹住麻醉针头，以确定穿刺用的粗针头应该进针的深度。穿刺针应紧贴下一肋骨上缘进针，方向偏向下。抽液不要过于用力，注射器抽满后，将液体注入引流袋。可用三通活栓将注射器和引流袋及延长管相连。如果引流袋位置很低，比如放在地上，通过重力作用胸水即可流出。如果胸水流出的速度太慢，仍可进行抽液，但一定注意要轻。过于用力抽液可能会导致肺表面碰到针尖而损伤肺，最终引发气胸。如果抽出淡红色血性胸水和气体，说明已损伤肺。此时应将穿刺针换成粗孔的中心静脉导管，但用这样的导管又不能让管子打折是比较困难的。胸水停止流出后，病人在医护人员的帮助下坐直并稍向后仰。这样通常会再引流出一部分胸水。
病人侧卧位胸腔穿刺
将床调至水平，病人靠近床边侧卧，背部向外。医生坐在病人背后。病人弓起背部，使背部一部分凸出于床外便于穿刺。病人需有2个人协助在整个操作过程中都保持这一体位。卧位穿刺有一个好处就是胸腔穿刺点距膈肌有一段安全距离。病人可以一直躺在床上，但弓背的姿势相当不适，必须有两个人协助。通常在病人非常虚弱无法坐起时才采取这一体位。
胸腔穿刺抽液后必须行X线检查以观察结果，确定没有发生气胸。肺尖部常会看到很薄一层气体，可以不做处理。抽液时应尽可能多地将胸水抽出。过去有一种说法，抽胸水时一次不能超过1升，否则会影响循环。这是错误的。我们要做的是让肺完全张开，胸腔内的液体无论量有多少，都已经从血液循环中丢失掉了，因此引流量的多少并不会影响循环。作者曾一次从一侧胸腔中抽出3.2升胸水。X线显示胸腔积液已经抽净。
