各类检查、治疗申请和报告单书写规范和要求
一、基本要求
1、检查（含检验，下同）治疗申请单必须填写患者姓名、性别、年龄（岁、月或天）、门诊科或病室、病床、病历号、临床诊断、申请医师姓名（或盖章）、年、月、日（急诊需写时分）。如为急诊、为危重患者申请医师应在申请单上注明”急”或“危”字样或盖章。危重患者检查需临床医师陪同。
2、报告单亦应参考上述要求填写清楚。如报告单与申请单在同一表格，除填写结果外，检查者应签全名（或盖章），并均应写清检查或治疗编号。
各种检验申请单上标本联单亦应填清无误，并紧贴写在标本容器上。报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级审核签字，或重新书写。
3、如患者正在应用对检查目的有直接影响的治疗或药物，申请医师应在申请单上注明或另择时间。
4、严格做好查对，防止差错。本次诊治结果只是表示当次诊治对象当时状况或当次受检查标本的结果。
5、生化、放免及其他特殊检验项目用数字报告者，必须附加参考范围。所以测定结果必须用阿拉伯数字报告，并用法定计量单位。
6、各医技专业可按本专业特点设计检查与治疗申请单和报告单，但必须符合本“基本要求”。
二、放射性
（一） X线检查
1、申请单：
（1）、按“基本要求”并加填原X线号码
（2）、扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。 （3）、申请检查部位、方法和目的。
（4）、需用碘剂的检查应注明碘过敏试验结果。
2、报告单：
（1）、、按“基本要求”填写报告单。 （2）、检查方法及序号。
（3）、重点描写所见异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响。同时又要注意发现隐蔽细小的异常、解剖变异和病变的区别及重要的阴性结果。
（4）、造影检查：描述造影检查部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态结构改变和功能或动态变化。 （5）、复查照片应和以前的照片对比，描述病变变化。
（6）、科学的提出诊断意见：
1、肯定性诊断意见
2、参考性诊断意见：如有几种诊断意见的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个
3、建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。 （7）、报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。
（8）、报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医师以上人员审核签名后发出（急诊除外）。
（二）、介入放射学
1、申请单：
（1）、按“基本要求”并加填原介入检查号码。
（2）、扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果。 （3）、临床诊断意见。
（4）、目的要求必须明确：诊断或治疗；如为治疗应注明手术名称。 （5）、必须注明碘过敏试验结果。 （6）、申请医院、患者住址和电话。
2、报告单：
（1）、按“基本要求”填写报告单，包括介入检查号码。 （2）、介入操作者必须记录靶器官，诊断与治疗所用器物和型号，造影剂种类、剂量及使用方法、照片程序及检查所见。
（3）、复查患者必须前后对照，说明疗效。
（4）、报告单一式两份（复写），一份交患者或病室，一份同照片一起科内存档。 （5）、检查、诊断意见。
（6）、必须有主治职称以上手术医师签名。
（7）、术者应在病志中详细记录本次介入操作的过程，有无与本次操作相关的并发症，术中采取相应的措施及初步治疗结果，并交代术后注意事项。
（三）、CT检查
1、申请单：
（1）、按“基本要求”并加填CT号码
（2）、扼要填写主要症状、体征、术后复查者应注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应做碘过敏试验并注明试验结果。 （3）、申请检查部位、方法和目的。
2、报告单
（1）、、按“基本要求”填写报告单，包括CT号。
（2）记录检查部位、扫描方式和方法，如某部位横断扫描、平扫、增强扫描，冠状扫描，所以层厚、层距、螺旋扫描螺距与重建间隔，增强扫描需记录造影剂剂量及用法。
（3）、重点描写平扫所见异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响。记录兴趣区CT值，与诊断有关的阴性结果亦应加以描述。
（4）、复查照片应和以前的照片对比，描述病变变化，若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并加以更正。
（5）、以CT表现为依据，结合有关的临床资料及其他相关检查，综合分析，逻辑推理，客观地提出诊断意见。可分为以下几种情况：
1）、肯定性诊断意见，如正常或某某病等。
2）、病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出某种或多种疾病的可能性，建议动态观察或结合其他资料定性。
3）、病变肯定，且具有某种疾病特征，但临床表现不典型，不应排除该疾病诊断，建议随诊观察或进一步检查。
4）、不能肯定的可疑病变，应说明其原因，并提出进一步检查或定期复查的意见。 （7）、报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。
（8）、报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医师以上人员审核签名后发出（急诊除外）。
（四）、核磁共振成像检查
1、申请单：
（1）、一般资料：按“基本要求”填写并注明患者体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等。
（2）、MRI禁忌症应填写清楚。主要包括： 1）心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装置； 2）有无血管夹和金属类支架；
3）有无大的金属假体，如内因写钢板等。 （3）、主要临床症状和体征，应尽量详细填写。 （4）、术后复查的患者应注明手术时间。
（5）、与此次MRI部位有关的其他影像学检查（包括超声、CT、X线、核医学等）和化验结果，应简要填写。 （6）、写清楚临床初步诊断，以便MRI室医师确写MRI扫描序列。
（7）、检查部位要清楚具体，如脊柱mri检查，应标明以第几椎体为中心扫描。
2、报告单：
（1）、一般资料：按“基本要求”填写报告单，包括mri号。
（2）检查部位、名称和检查技术，后者主要包括所使用的mri扫描序列。
（3）、mri表现：重点描写平扫所见异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及周围有无水肿和其毗邻关系及MRI信号特点等。
（4）、依据mri表现特点，结合临床资料作出肯定诊断或提示诊断，建议进一步作其他检查。 （5）、报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。 （6）、报告应由主治职称以上医师签名后发出。
（五）、诊断报告发出时间
1、普放诊断报告：
（1）、急诊：照片完后1个小时内发出诊断报告单。
（2）、普通患者：上午照片，下午取诊断报告单;下午照片，第二天上午取诊断报告单。 （3）、特殊检查24小时内取诊断报告单。
2、CT、MRI、介入放射学诊报告：
（1）、急诊检查完后2个小时后取诊断报告单
（2）、一般患者：24小时内取诊断报告单；特殊疑难病例除外，但应积极组织会诊，尽早出具诊断报告单。
三、核医学科
（一）、放射性核素功能检查
1、放射性核素功能检查申请单由经治医师逐项填写清楚，除“基本要求”外，还应重点填写受检查与放射性核素检查有关的简要病史、阳性体征、特殊检查及检验结果，并写明放射性核素功能检查部位、检查目的与特殊要求。
2、凡做甲状腺摄131I功能检测者，应注意患者在近期内是否服用过含碘药物或事物（注意种类及服用日期），以免影响检查结果。
3、非常规项目的核素检查，应事先与检查室医师联系，以确定能否进行检查。
4、检查室工作人员接到申请单后，根据检查项目及要求，进行预约登记，确定检查日期、并告知注意事项。
5、各检查室在检查前均应认真阅读病史，明确检查项目，并向受检查者说明检查中的注意事项及有关要求。
6、检查报告应根据检查发现、并结合病史、症状、阳性体征和有关检查结果做出判断或建议。
7、发报告时间：肾图和甲状腺摄131I功能测定一般为检查结束后即可发报告，化学发光法当日取结果，放射免疫一般于测定后的第2天取结果。
（二）、单光子发射型计算机断层显像（spect）
1、申请单：
（1）、按“基本要求”，还应扼要填写主要症状、体征、术后复查者应注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，以及患者工作单位，通讯地址，联系电话等。 （2）、申请检查部位、检查项目和目的。
2、检查预约单： 住院号 姓名 性别 年龄 科室 床号
请患者于X年X月X日（星期 ）时分持此单到检查室接受检查（如取消检查，请提前1天说明）。 注意事项：
（1）、心脏检查：
1、检查前2天停服Ｂ阻滞剂如普萘洛尔（心得安）。
2、检查前停用长效硝酸盐类药物4小时以上，硝酸甘油1h以上
3、检查当日应空腹4h以上
4、做心肌检查时受检者自备油煎鸡蛋2个或热牛奶250g （2）、甲状腺检查：
1、检查前停服抗甲状腺药物、含碘丰富的食物及相关药物2-6周。
2、至少3周内未曾静脉注射含碘造影剂
3、检查前禁食2h （3）、脑部检查：
1、检查前禁用中枢神经系统兴奋剂及脑血管舒张药物
2、注射显像剂前30-60分钟，口服过氯酸钾400mg （4）、肺部检查：
1、禁烟24h
2、必须有显像前24h内胸部x线检查资料
（5）、消化道检查：
1、显像前12h患者不能做肠镜检查
2、做胃排空显像前至少空腹6h，禁烟4h以上 （6）、肾检查：
1、进食饮水如常，显像前20-30分钟再饮水300ml，临显像前排尿。
2、尽可能前3d停服利尿药，前2d内不进行静脉肾盂造影 （7）、肝胆显像以空腹4-6h最好。
（8）、下肢静脉检查：下肢水肿严重的患者于检查当如保持下肢抬高或热水浸泡以减轻水肿。
预约医师：
年 月 日
3、检查报告单的书写：
（1）、除“基本要求”项目外，还应记录使用的显像剂及其放射性活度、给药途径。
（2）、说明影响质量的好坏，描述内容应根据检查部位详细说明，一般包括脏器的位置、形态、大小、显像剂分布情况等。对一些特殊检查应介绍检查的方法，如动态检查、定量分析（包括分析指数及参考值）、介入试验、衰减矫正、图像融合等。
（3）、如为复诊病例，应前后进行对照，描述病变的变化情况，对前一次的诊断如需更正，应提出新的诊断意见。
（4）、科学的提出诊断意见：
1、肯定性诊断意见
2、参考性诊断意见：如有几种诊断意见的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个
3、建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。 （5）、一般为检查结束后第二天发出报告。
四、超声科
1、申请单
（1）、按“基本要求”逐一填写一般项目，如姓名、性别等。
（2）、扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。 （3）、申请检查部位、方法和目的。
2、报告单：
（1）脏器的大小（长、宽、厚），轮廓、边缘、界限及毗陵关系。 （2）、脏器内部的回声强弱、光点的粗细、分布情况等。
（3）、有无异常回声及异常回声的大小、声像特点及周围关系、重要的阴性发现。 （4）、必要时做脏器功能检查，如胆囊收缩功能，膀胱残余尿量等。 （5）、复查病例一定要详细地前后对比，将对比结果书写清楚。
（6）、根据观察结果，结合临床资料，进行全面分析，写出诊断报告，若有两个或两个以上的诊断、按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。若需复查，应定明时间。如系占位性病变，报告中应体现以下三个方面内容：
1、超声物理性质（实质性、囊性、混合型）；
2、占位病变来源
3、病变病理性质的提示：良性或恶性。
五、检验科
1、检验申请单除按”基本要求中有关事项填写外，应另加标本性质和“检验目的”。
2、血常规、尿常规检验如用自动分析仪器：需严格按《全国临床检验操作规程》，作好显微镜法的白细胞分类和尿液沉渣镜检及一般形状描述。
3、一般常规定性检验结果可用阴性（-）、阳性（+-）表示；如以阳性程度报告，则用1+、2+、3+、和4+或弱阳性、阳性、和强阳性等方式报告；但免疫学检查（如hbsag等）以及其他特殊检验应盖章，“阳性”盖红色章；“阴性“盖蓝色章（电脑打印者除外）。
4、一般生化检验于当天下午3点半前发出报告。
六、输血科、血库
1、申请
（1）、必须输血的患者，临床应于输血前送血型鉴定（ABO\\RHD）和交叉配血试验。为避免差错，交叉配血试验的血标本不能与血型鉴定同时抽血送检；但交叉配血标本应是输血前3d以内者，急诊或抢救患者除外。
（2）、先填好《临床输血技术规范》（下简称《规范》）规定“输血治疗同意书“，有受血者（家庭监护者）签字，在填写”临床输血申请单“，由申请医师和主治医师审核签字。前者存病例，后者送输血科、血库 （3）、“输血治疗同意书“和”临床输血申请单“中受血者各项化验在每次住院输血前均应检查。 （4）、配血合格后，由本病室医护人员到输血科、血库中取血，并按《规范》要求双方查对签名（工人、陪人及其他非医护人员不能取血）。
（5）、对有输血反应者，临床医师应及时与血库联系，并填好规定的“输血不良反应回报单“，及时交输血库、血库
（6）、取回血应尽早输用，不得自行储血。血取出后不得再退回输血库、血库
2、报告：
（1）、凡输血患者必须做ABO 和RHO血型鉴定（正反鉴定）。急诊抢救者紧急输血时RHO检查可除外。 （2）、RHO如为阴性，应有红笔书写或盖红章、或有特殊标志。
（3）、交叉配血试验按《规范》要求发报告，ABO血型应有主侧、次侧血型鉴定及交叉配血有无溶血及凝集的报告。
（4）、交叉配血不合或有输血史、妊娠史或短期内接收多次输血者，应安有关规定做抗体筛查试验。
