化验室检查申请单 姓名： 性别： 年龄： □穿刺液 科室： □其它： 床号： 住院号： 门诊号： 标本类型： □血液 □尿 主要临床症状及体征： 临床诊断： 申请检查项目（在申请项目前 □分泌物 □ 中打“√” ） 常 规 项 目 酶 联 免 疫 生 化 项 目 阴道分泌物检查 □ 白带常规 15 □ 细菌性阴道病快速检测（BV） 20 □ 白带革兰染色涂片找淋球菌 40 宫颈管分泌物检查 □ 衣原体抗原测定（CT） 50 □ 支原体培养及药敏实验（UU） 150 □ 支原体培养 50 尿液检查 □ 尿液分析（小便常规） 16 □ 尿妊娠实验（尿 HCG） 16 □ 黄体生成素检测 LH（排卵试验） 30 □ 淋球菌快速测定 40 血液检查 □ 全血细胞三分类计数（血常规） 24 其它检查 □ 精液常规检查 60 □ 穿刺液常规检查 60 □ 大便常规检查 5 □ 大便隐血试验（OB） 5 □ 优生优育 TORCH-IgM 检测 □ IgG 220 □IgM 220 （Toxo、Rub、CMV、HSVⅠ型/Ⅱ型 IgM 抗体） □ 不孕抗体检测 180（金标法） （AaAb、EmAb、ACA、AoAb） □ 梅毒螺旋体抗体测定 □ 人类乳头瘤病毒 HPV □ 甲胎蛋白 AFP □ 癌胚抗原 CEA □ 其它________________ □ 肝功十二项 （ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G、ALP、GGT、LDH） 130 □ 肝功十项 （ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G） 90 □ 肝功四项（ALT、TBil、DBil、IBil） 40 □ 肾功 （BUN、CREA） 20 □ 血脂两项 （TG、CHO） 30 □ 血糖 （GLU） □ 电解质 （K、Na、Cl、Ca） □ 磷、铁、锌、镁 （P、Fe、Zn、Mg） 凝 血 试 验 □ □ □ □ 凝血酶原时间测定 （PT） 活化部分凝血活酶时间测定 （APTT） 血浆纤维蛋白原测定 （FIB） 凝血酶时间测定 （TT） 化 学 发 光 项 目 甲状腺功能测定 □ 促甲状腺激素（TSH） □ 甲状腺素（T4） □ 三碘甲状腺原氨酸（T3） □ 游离甲状腺素（FT4） □ 游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） □ 甲状腺球蛋白（TG） 生殖激素 □ 垂体泌乳素（PRL） □ 促卵泡激素（FSH） □ 促黄体激素（LH） □ 雌二醇（E2） □ 孕酮（P） □ 血清总睾丸酮（TT） □ 人绒毛膜促性腺激素（HCG-β ） 肿瘤标志物 □ 甲胎蛋白（AFP） □ 癌胚抗原（CEA） □ 肿瘤相关糖抗原 □ CA 125 □ CA 153 □ CA 199 □ CA 724 TORCH 优生优育（□IgM □IgG） □ 风疹病毒抗体（Rub） □ 弓形虫抗体（Toxo） □ 巨细胞病毒抗体（CMV） □ 单纯疱疹病毒
1、2 型抗体（HSV-ⅠⅡ） 唐氏筛查 □ 妊娠相关血浆蛋白 A （PAPP-A） □ 游离绒毛膜促性腺激素 （free β-HCG） □ 游离雌三醇 （uE3） □ 甲胎蛋白 （AFP） 申请日期： 年 月 日 医师签名：
