XXX中医医院关于开展全省
2015年医政管理综合督导工作的自查报告
按照《河北省卫生计生委办公室关于开展全省2015年医政管理综合督导工作的通知》要求，现将我院关于进一步推动“改善医疗服务行动计划”、城乡医院对口支援、“平安医院”创建、抗菌药物临床应用专项整治活动、优质护理服务、医疗费用控制等工作的自查情况报告如下：
一、统一思想，提高认识。
按照通知要求，医院高度重视此项工作，于2015年9月14日组织召开了由科主任、护士长参加的院务扩大会议，认真学习《曲阳县中医院进一步改善医疗服务行动计划实施方案》、《河北省进一步改善医疗服务行动工作计划（2015-2017年）》等文件精神。立即对此项工作进行安排部署，按照“谁主管、谁负责、讲实效、重实绩”的原则将条款任务分解，做到分工明确、任务明确、责任明确，促进各项工作健康顺利开展。
二、健全组织机构，完善工作制度。
为更好地推进医院人性化、精细化管理工作，构建“平安医院”建设，更好的保证医疗质量这项核心工作的落实，医院健全了医疗质量与安全管理委员会等院级质量与安全管理机构，成立院、科两级质控管理小组，完善了各项工作制度，加强了各职能部门的质量管理队伍建设，细化分工，保证了人性化精细化管理的可操作性、一致性。
三、落实各项制度，严把质量关。
医院各职能部门每月组织开展全面质量安全管理考核，考核办协调多部门进行质量管理，根据考核结果分别对临床、医技、职能、后勤进行奖惩、排序，并作为科室及个人年终评选的依据。
四、严格落实十四项核心制度，推进医疗质量持续改进。 医疗制度是卫生法律法规的延深，尤其是十四项核心制度，必须认真贯彻执行。为了落实好三级查房工作，今年初，对各级医师职责进行了明确，对三级查房如何落实提出了进一步要求，医师三级查房组织结构进一步理顺；大部分临床科室，副主任医师每周教学查房至少一次，主治医师，每周教学查房两次，对新住院病人，保证两天内能及时看望病人，做出入院诊断。住院医师做到了24小时负责制，按时书写病历，按时查房，按时诊治病人。手术科室，做到了术前讨论，各级医师认真执行告知义务，尊重病人知情同意。麻醉医师做到了手术前后访视，严格落实了手术安全核查制度，对疑难病人，认真组织会诊，对死亡病人认真组织讨论，查找经验教训。医务科定期对运行病历进行检查，将发现的问题进行反馈，提出整改措施，每月召开科主任例会，汇报医疗质量情况，用数据说明问题。不定期组织科室主任或副主任对全院终末病历进行抽检。依据《河北省病历质量评估标准》进行评分。发现问题，现场点评，有针对性的提出整改要求。每月对质控情况进行数据分析、例会点评，考核结果进行通报，极大地提高了医疗质量。
五、强化三基三严训练，不断提高技术水平。
2 每半年组织一次“三基三严”理论考核，并与九月份正式进行本院实践技能考核工作，对“三基三严”的培训工作分季度进行，具体为：第一季度，对全员中低年资医师进行心肺复苏、呼吸机、电除颤的应用培训；第二季度，各种穿刺、插管等临床常用技术培训和第一次理论考核；第三季度，进行麻醉药品、抗菌药品的全员知识培训；第四季度，进行第二次理论考核和实践技能的考核，并针对弱项进行专项培训。
六、建立健全医患沟通机制，确保医疗安全。
医院在医务科设立医患纠纷调处办公室，提供接待、调查、处理、回复，减轻患方投诉的实际困难，进一步缓解医患矛盾。定期进行了全员医患沟通、和谐医患关系的培训，发现隐患及时沟通、上报、备案，做到早发现、早预警、早沟通、早处理，尽量避免矛盾激化和扩大化。
七、完善护理制度，提高护理服务质量。
医院自2011年开展优质护理服务以来，始终坚持以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平的宗旨，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。将优质护理服务逐年推行至六各科室：脑病科、糖尿病科、呼吸科、普外科、妇产一科、妇产二科。开展优质护理服务占病房总数的80%。
根据责任制整体护理要求，护理部不断修订护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，实现科学护理管理。坚持采取评估、计划、实施、评价的程序开展各种形式的护
3 理质量查房工作。体现护理工作的自查、分析、整改和效果评价，强化护理质量的持续改进。科学设置护理岗位，合理配置并弹性调配护士人力。根据护理岗位职责，风险要素、工作数量和质量、患者满意度等，由科室护士长对护士进行考核，其中包括中医基础理论与八项中医操作。
全院病房实施责任制整体护理，责任护士全面落实护理职责，能够做到在正确评估患者的前提下，为患者提供专业照顾、病情观察、治疗措施、心理支持、健康教育、沟通配合等护理服务，注重对患者的人文关怀和沟通交流，病人满意度不断提高，满意率保持在98%以上。
八、积极开展各项监测，加强医院感染控制。
认真落实医院感染管理制度、各项控制措施及流程，积极开展医院感染各项监测工作，加强医院感染控制。
1、加强重点科室手术室、产房、胃镜室、口腔科、供应室等），重点部位（导尿管相关尿路感染、外科手术部位感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。
2．严格执行无菌技术操作规程，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染。严格手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。
3.开展手卫生培训，加强医疗废物管理，规范医疗废物分类、运送、处置等流程。感控办每年建立医废管理台帐，每天进行登
4 记医废的回收、运送、暂存的数量，保证医废的正确处理。
九、规范药品管理，确保合理用药。
1、为了加强抗菌药物管理，进一步提高抗菌药物临床合理应用水平，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》要求开展抗菌药物专项整治活动。我院制定了《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，成立了开展抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长与各科室主任签定了抗菌药物合理使用责任状。明确抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；制定控制特殊使用抗菌药物临床应用管理流程并严格执行，保证分级制度的落实。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。完善和落实我院抗菌药物处方点评制度,每月通过“五个排队”统计结果，对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排名和公示，有效遏制了滥用抗生素和不合理使用抗生素的不良现象,努力将我院抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。
2、麻醉药品管理：按上级要求对麻醉药品实行五专管理（专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）和三级管理（药库管理、药房管理、科室管理）。为加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，保证患者的用药安全，保证开具的药品可追溯到患者，对麻醉药品、第一类精神药品实施批号管理。药剂科
5 定期对麻醉药品、精神药品使用管理情况进行检查。
3．高值耗材的管理：选择正规资质的生产企业和销售企业；由药械科严格按照中标产品统一采购；严格登记及发放、保管、使用。
十、认真落实城乡医院对口支援政策，积极开展工作。
根据曲阳县卫生局对口帮扶乡镇卫生院文件精神，我院领导高度重视，立即召开院班子会议，立即对此项工作进行了安排部署，成立了以安立强书记为组长的对口帮扶领导小组，相关副院长、科主任为成员，我院深入到受援卫生院认真调研，召开了座谈会，根据各受援卫生院实际，结合卫生局确定的支援重点，制定了全年对口支援工作计划，明确了支援方式、执行时间、责任和义务，双方签订了协议书，扎实有效地开展卫生下乡对口支援帮扶工作，分析解决工作中的实际困难和问题。选派骨干医师到支援医院学习培训，并接受乡镇卫生院人员来院学习，严格管理派驻人员，实行考核制度，考核结果作为科室和个人的考评依据。每月开展义诊活动1-2次，开展学术讲座1-2次，提高基层卫生院的服务水平,极大地方便了群众，减轻了农民群众诊疗费用。将双向转诊及分级诊疗制度逐步完善落实。
十
一、加快专科建设步伐，突出中医特色。
根据我院重点专科发展规划，年初制定完善了专科发展计划和措施，加快专病专科建设发展步伐，我院市级重点专科有脑病科、糖尿病、针灸科，我院脑病科是河北省重点专科建设单位，借助国家政策和资金的扶持，加大投资力度，购置诊疗设备，选派骨
6 干到省级医院进修，建立规范的综合治疗室，年初组织相关人员对诊疗方案进行讨论分析，找出不足，对诊疗方案进行优化，使诊疗效果不断彰显，专病专科中医特色更加突出。
十二、坚持院务公开，接受群众监督。
1、在医院办公区、门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏。
2、工作人员佩戴标有姓名、职称职务的胸卡上岗。
3、住院病人实行费用“每日清单”制度，医院每天通过适当方式向患者提供药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，或提供费用查询服务，出院时提供总费用清单。
4、按照《医疗机构病历管理规定》向患者提供病历资料复印或者复制服务，公开病历查询、复印的获取程序及咨询电话。
5、编印、发放各类公开文件和资料。
6、通过医院网站公开。
7、设立查询电话，提供人工咨询服务。
8、建立院领导接访日制度、设立院务公开投诉信箱等。
9、职工代表大会、党政工联席会、院周会、职工座谈会、例会等多种形式及时进行公开。
十三、优化服务流程，改善服务理念。
1、优化门诊诊室布局，设立导诊台，加强卫生间等基础环境管理，保持干净、整洁、安全、舒适。严格落实公共场所禁烟要求。
2、设置醒目标识。指示标识清晰、明了；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。
3、提供便民设施。为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔、针、线、眼镜等便民设施。
4、建立患者回访中心，每月对回访情况进行登记、汇总，将存在的问题进行反馈，由科室提出整改措施。
十四、加强基础建设，强化安全保障。
加强安保队伍素质建设，提高快速反应能力，坚持定时到病区进行治安、消防安全检查，发现隐患，及时处理或限期整改，加大巡逻力度，维持医院正常的工作秩序。进行消防安全培训及应急演练，提高临床医护人员正确使用消防器材和组织疏散病员应急逃生的技能。发挥技防优势，充分利用视频监控，增加电子监控点，全院共设18个监控点，投入近4万元，基本做到监控全覆盖。
在今后的工作中我院将继续深入开展全面质量管理，不断提高人性化精细化管理水平，持续提高医疗质量，优化服务流程，维护并推进平安医院建设，向着管理规范化、设施现代化、服务人性化，努力打造具有一流技术水平的中医医院，用实际行动回报社会，实现人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医、让政府放心、群众满意的办院目标。
2015年9月18日
8
读书的好处
1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。——达尔文
5、少壮不努力，老大徒悲伤。
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。
10、一日无书，百事荒废。——陈寿
11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生，一日不写手生。
13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游
15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德
16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。——笛卡儿
17、学习永远不晚。——高尔基
18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向
19、学而不思则惘，思而不学则殆。——孔子
20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。——培根
