关于我县新型农村合作医疗保障工作的调查与思考
Http://news.rjxj.com.cn 2005-9-5 17:48:39 县委党校课题组 字休:大 中 小
农村医保工作是党中央、国务院为解决广大农民大病住院医疗问题，防止因病致贫、因病返贫的一项重大决策，事关农村居民身体健康，事关农村改革、发展和稳定大局。县委、县政府对新型农村合作医疗保障工作高度重视，在去年福应街道、下各镇试点工作取得成功的基础上，今年在全县全面推开新型农村合作医疗保障制度。为了解新型农村合作医疗保障工作在我县的运行情况，近期，我们组织人员走访了有关部门，并设计、发放、回收了300多份调查问卷，对各乡镇、街道的农村居民进行了调查。现将有关调查情况及建议整理如下，供参考。
一、我县新型农村合作医疗保障工作进展比较顺利
在县委、县政府的正确领导和有关部门、乡镇街道的共同努力下，我县新型农村合作医疗保障工作开局良好，进展
1 比较顺利。在广泛调研、充分论证的基础上，先后出台了《关于建立新型农村合作医疗保障制度试行意见》和《仙居县新型农村合作医疗保障管理试行办法》等政策性文件；专门成立了新型农村合作医疗保障工作领导小组和办公室，设立了农医保业务管理中心，并开通专线电话，方便群众咨询；为确保农村医保工作真正落到实处，我县将这项工作列入对乡镇街道的年度工作目标考核，把农村医保作为一项重要工作来抓。截至2004年10月31日止，全县已有199258人缴纳了今年的医保基金，参保率为61.6%。
二、我县新型农村合作医疗保障工作存在的问题及原因
1、部分农民参保积极性不高。在我们组织的调查问卷中，对于“你对新型合作医疗的态度”回答“支持”的占59%，回答：“无所谓”的占34%，回答“反感”的占7%。造成这一问题的原因是多方面的。首先，相当一部分农民由于受经济条件限制和传统观念的影响，自我保健意识和健康风险意识不强，对建立大病医疗保障认识不足，年轻人和没有病人的家庭不想参加农村医保，认为自己无病无痛，交了钱也是给别人用，自己又享受不到好处，互助共济观念比较淡薄。其次，农村合作医疗在我国已经搞过几次，但都没有取得很好的效果。在问卷中，针对“你认为新型农村合作医疗与过去60-70
2 年代农村合作医疗相比”这个问题，61%回答“说不清楚”，23%回答“有进步”，回答“差不多”的占16％。在回答“参加合作医疗后，你最担心的有哪几项”中，98%都选择了“政策多变、不兑现，有始无终”；另外，在回答“你对新型农村合作医疗的前途有信心吗？”这个问题时，63%回答“说不清楚”，12%回答“没信心”，只有25%回答“有信心。”由此可见，部分农民对新型农村合作医疗制度还存在一些疑虑和担心。再次，宣传力度不够也导致部分干部群众对农村医保有关情况了解甚少，对这项制度的目的、意义认识还没有真正到位。在回答“你对新型农村合作医疗了解多少”时，回答“很了解”的只占23%，回答“知道一点”的占43%，回答“不清楚”的占34%。
2、有些乡镇卫生院适应不了新型农村合作医疗保障工作的需要。多年来，由于农村卫生管理体制不顺，国家对农村医疗卫生投入较少，致使基层医院（尤其是经济落后地方的乡镇卫生医院）医疗设备陈旧老化，医护人员得不到培训，技术骨干流失。再加上农村医药卫生领域管理不规范，对乡村医护人员管理难度加大。在这种大背景下，农村居民普遍认为基层医院没有足够的技术与设备，即使参加合作医疗也于事无补。在问卷中，对于“你对当前乡镇卫生院的医疗水平和服务质量满意吗”这一问题，回答“基本满意”的占35%，回答“很满意”的占13%，回答“不满意”的占52%。由于我县乡
3 镇卫生院的条件所限，目前我县参保农民只能在白塔、下各、朱溪等几个条件相对较好的乡镇卫生院接受住院治疗，没有覆盖全县范围，偏远乡镇的农民住院治疗很不方便。其次，乡镇卫生院的药价相对偏高也影响着新型农村合作医疗保障工作的推开。近年来，我县平价药店纷纷开业，大幅度降低了城区的药品价格水平，而由于自身运营成本高以及处于药品市场竞争边缘的原因，乡镇卫生院的药品价格相对较高。我县现行的农医保管理制度中，农民只有在当地乡镇卫生院接受门诊治疗时才能报销20%的费用。而农民认为同样的治疗或药品，卫生院的价格远高出私人诊所或平价药房的价格20%以上。以至出现参保后农民仍旧小病跑药店，大病进县城的状况。
3、新型农村合作医疗保费收缴的难度较大。我县属全省25个欠发达县之一，长期以来农村经济一直比较落后，农民人均收入一直低于全省平均水平，相当一部分乡村都是集体经济“空白村”。而农民是很讲实惠的，习惯于集体出资，不愿个人出钱。虽然政府对新型农村合作医疗十分重视，投入相当大，农民的保费也只是每人每年30元，但据调查，对大多数农民来说这还是一种负担，在回答“你能接受新型农村合作医疗的收费标准吗”这个问题时，23%回答“负担过重”，54%回答“有一定负担”，23%回答“没有负担”。部分农民对保
4 费收缴有抵触情绪，甚至有极少数群众抱怨政府刚刚宣布免收农业税及各种规费，又巧立名目“乱收费、乱摊派”，没有把农村医保工作当作解决农村居民自身困难的大事。从全县收费的总体情况来看，象福应、南峰、安洲等街道和横溪、白塔、下各等乡镇由于经济相对发达，村集体经济较为充裕，参保农民的保费一般都由集体支付，所以保费收缴工作开展得较为顺利；而象溪港、安岭等欠发达山区乡镇的工作进度就相对较慢。另一方面，向农民收取保费的工作面广量大，要占用基层干部相当多的时间、精力。在新型农村合作医疗保障制度建立初期，基层干部需要走村入户进行广泛宣传引导，同时做好保费的收缴工作也是不得已而为之。如果以后每年都需要征收，加上我县外出经商、务工人员众多，收费工作牵制乡镇、街道和村干部大量精力，行政成本很高，影响了基层行政效率。
4、参保人员抵御大病风险能力依然很弱。由于多种原因，目前医院的医疗费用一直居高不下。一般来看，大病治疗费用都在数万元甚至更高。而目前我县的医疗救助制度还很不健全，农民的医疗保障程度还很低，现行的农医保制度中住院报销封顶线最高的才20000元。另外，从目前的情况看，由于我县长期以来医疗卫生事业发展比较滞后，很多患者得了大病后都转到了省级医院和市级医院等治疗水平更
5 高的上一级医院治疗。但是《办法》规定凡在本县以外定点医疗机构诊治的，只能按本县定点医疗机构诊治报销标准的60%补偿。所以，参保人员抵御大病风险能力依然很弱，一旦发生大病，还不能从根本上遏制因病致贫，因病返贫现象。
5、农村合作医疗保障工作的管理有待进一步改善。目前我县新型农村合作医疗保障工作的管理中，乡镇、街道兼职人员和临时抽用人员多、流动性大，服务欠到位，不够贴近农民；报销审批环节多，结算、领取医疗补偿相当不便。这些都在一定程度上影响了患病农民医药费报销的及时性，难以满足农民愿望。另外，在信息化管理方面与发达市县相比还有相当的距离。新型农村合作医疗参保人员数量庞大，各种信息处理的工作量极大，如果不实行信息化管理，各项工作成本和差错率都会很高。虽然目前管理机构和全县各地的办事机构在一定程度上都实行了计算机管理，但基本上没有联网，不能进行实时连接、资源共享，信息化的高效率没有充分显现。
三、进一步加强我县新型农村合作医疗保障工作的建议
新型农村合作医疗保障是一项复杂而长期的工作，我们要在思想上高度重视，在行动上求真务实，因地制宜，循序
6 渐进，不断探索和总结，扎扎实实地推进农村医保工作。
（一）加强宣传和引导，提高广大农民对农村医保工作的认识。
新型农村合作医疗保障政策在本质上与广大农民的需求是吻合的，是一项“德政工程”，应该得到农民的支持和拥护。但鉴于新型农村合作医疗保障工作在实施中的复杂性和长期性，以及有关政策和实施方案的不断调整，农村医保的宣传也要坚持长期性，使农村医保的实施和宣传引导形影相随。在该项工作推开初期，农民对新型农村合作医疗制度的认识需要一个过程，有些农民抱着等一等、看一看的态度，参加新型合作医疗可能不踊跃，工作会遇到一些困难和阻力，这是正常的。随着农民健康风险意识和自我保健意识的提高，当他们得到实惠、感受到好处后就会信任和拥护新型农村合作医疗保障制度。因此，要广泛深入地开展宣传引导工作，提高农民的自我保健意识、互助共济意识和健康风险意识。要采取多角度、多层次、立体式的宣传教育形式，通过会议、广播、电视、报纸、发放宣传资料等多种途径开展宣传发动，力求在形式上丰富多样，在内容上贴近实际；要充分利用现有农村各级培训机构，为更深入开展健康教育工作提供有力载体；要发挥典型示范作用，如参加医保的患病
7 农民能享受大额度医疗费报销，新闻媒体可进行跟踪宣传报道，使宣传工作贯穿农医保工作的全过程。
（二）加强农村卫生院建设和药品管理，提高农村基层医疗卫生服务水平
1、合理配置城乡卫生资源。目前制约农村合作医疗发展的障碍之一是卫生资源配置的不合理。我县农村医疗卫生战线的医务工作者文化程度和专业技术水平相对较低，一些山区的乡镇卫生院工作人员收入低，工作条件差，自然留不住人才；而医疗水平相对较低，导致农民对乡镇卫生院的信任度逐步降低。这既影响了农民所享受的医疗服务水平，也不利于乡镇卫生院自身的发展。为了发展农村医疗卫生事业，从根本上提高农村的医疗卫生服务水平，必须优化卫生资源配置，实行城乡卫生资源统筹。所谓城乡卫生资源统筹，是指从缩小城乡差别出发，打破现有卫生资源配置格局，在保证县城医疗卫生服务水平的前提下，县城卫生资源向乡镇、农村辐射、延伸、转移，加强扶持力度，在城乡医院之间，建立从人才培养、业务指导、疾病会诊等方面长期的可操作的帮扶制度，县城医院定期、轮流地接收乡村医生到医院进修、培训。县城的大医院每年安排一定数量的骨干医生到乡镇卫生院工作一段时间，并作为其评职或晋升的考核标
8 准。
2、进一步提高乡镇卫生院的服务水平。乡镇卫生院要尽可能做到合作医疗、卫生保健、卫生服务三位一体，在新型农村合作医疗中发挥应有的作用。鼓励各级卫生机构间的纵向合作，使各医疗机构的技术服务向基层延伸，让农民能够就近享受到较好的和适宜的医疗服务。要研究制订诊疗规范和必要的制度，切实规范诊疗行为，确保农民就医看病的需要。要积极推进乡镇卫生院管理体制和内部运行机制的改革，加强对乡镇卫生院的管理，进行机构合并与调整，精简富余人员，实行全员聘用制。农村医疗卫生机构要更新服务观念，转变服务模式，提高服务效率，降低服务成本，在有条件的地方实行驻村医生制，提供上门服务，积极支持新型农村合作医疗制度的全面推开。
3、加强药品购销管理。加强农村药品监管，保证农村药品供应，方便农民得到安全、有效、价廉的药品，是新型农村合作医疗制度健康发展的重要保障。一是实行药品集中招标采购，既保证药品安全、有效，又可以降低药品价格，减轻农民负担。二是鼓励药品连锁企业向农村发展和延伸，鼓励将药品批发企业面向农村建立配送中心，对乡村医疗卫生机构和药店实行集中配送，防止伪劣药品流入农村。三是
9 要严格农村药品批发零售企业的经营准入，打击非法经营，整顿和净化农村药品市场。四是要制订新型农村合作医疗基本药物目录，实行药品价格公示，加大农民群众的监督力度，依法查处违法违规行为。
（三）扩大群众的受益面，激发农民群众的参与热情。
一是要继续加大合作医疗资金投入，调高报销比例，降低起报线，提高封顶线，以增加农民的受益面和受益程度，提高农民的参保积极性。根据我县的实际情况，最好是“收支平衡，略为亏损，亏损部分由政府保底”，这样可以最大程度地使农民受益，取信于民，有利于今后工作的顺利开展。目前我县农村合作医疗的重点还是控制和缓解因病致贫、因病返贫，不能完全满足农民的基本医疗保障，必须合理确定补助标准，妥善处理好受益比例和受益程度的关系，以切实保障参保者的利益，激发农民群众的参与热情。可对年年缴费年年得不到报销农民进行补偿，尽可能扩大群众的受益面。在条件许可的情况下对参加医保而又未报销医药费或未患病的农民进行一次免费健康体检，并建立健康档案。二是建立社会医疗救助机制。社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系的重要组成部分，主要是针对患特大病农民。其建立可以进一步完善医疗保障体系，更好地解决因病致贫、因病返
10 贫问题。有条件的乡镇、街道、行政村根据自身经济实力，建立乡镇、街道、村级大病统筹基金，作为新型农村合作医疗制度的补充，实行二次救助。要加强合作医疗工作与农村医疗救助及扶贫工作的有机结合，建立医疗救助基金，实施贫困家庭医疗救助制度，把新型农村合作医疗扶贫纳入扶贫规划。
（四）改进工作方式，进一步提高管理水平
1、完善资金收缴方式。目前我县新型农村合作医疗的保费主要依靠乡镇干部和村干部到各村逐户收缴，要改进农民个人缴费收缴方式。在农民自愿参加并签约承诺的前提下，由乡镇一级有关部门一次性代收，开具统一的专用收据。也可以采取其它符合农民意愿的缴费方式。应将新型农村合作医疗保障资金运作周期与财政年度一致起来，各级财政的补助资金应在农民个人缴费到位后及时下拨，不得延迟，以免损害参保农民利益，影响政府信誉。
2、建立健全长效的监管机制。一是要制订完善业管中心考核管理办法、定点医院管理办法、医保专管员考核管理办法、农村医保理赔程序等制度，促进规范管理。二是要以公开、公平、公正的原则管理新型农村合作医疗基金。要定
11 期向社会公布农村医保基金的具体收支、使用情况，保证农民知情和监督的权利，并接受有关部门的监督。要把基金收支和管理情况纳入审计部门的年度审计计划，定期予以专项审计并公开审计结果。还可以由相关部门和参保农民代表以及人大代表、政协委员等共同组成合作医疗监督委员会，定期检查、监督基金使用和管理情况。
3、提高信息化管理水平。提高合作医疗的计算机网络信息化管理水平有利于提高工作效率，方便农民群众，降低运作成本，确保数据准确，保障资金安全，促进科学管理。一是要优化硬件资源配置。要优化配置并充分利用现有硬件设施，按照新型农村合作医疗制度的流程和需求，解决参保农民的合作医疗业务处理。各定点医疗机构要具备自动、快捷、准确的医疗收费结算手段，使参保农民、医疗机构能够与合作医疗经办机构实时或非实时地进行信息传输和费用结算。二是建立软件信息系统。要建立起包含参保家庭、个人和定点医疗机构的档案信息、结算信息、缴费信息和相应的医疗数据信息的数据库管理系统，并实现业务操作和业务管理自动化。要应用信息公示子系统，在政府网站上定期公示有关数据。三是抓好人员培训。要从思想观念、应用技能等方面，加强对管理机构、职能机构和定点医疗机构工作人员的培训工作，保证信息系统有效运行，提高使用效率。
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4、进一步优化服务。要以创新、便民的思路，进一步强化优质服务，坚决杜绝因服务问题带来农村医保制度实施工作的负面效应。要进一步研究创新服务模式，简化报销手续，强化人员素质，努力做到人性化、零距离、高效便捷的优质服务，更好地赢得广大农民的信任和支持。
