高血压社区综合干预信息化管理工作汇报
洪合镇地处嘉兴市西南侧，紧靠320国道，交通发达。下辖10个行政村，1个居民委员会。常驻人口为2.7万人，辖区内居民大多数从事羊毛衫事业，经济活动活跃。洪合镇社区卫生服务中心由原来的洪合镇卫生院转型而来，占地面积约3亩，建筑面积3800平方米。现有职工60余人，其中在编29人，中级职称2人，大专及大专以上学历26人。2003年经考核，被命名为嘉兴市社区卫生服务中心示范点。中心下设7个社区卫生服务站，共有17名社区医生。
2005年4月，我们洪合镇社区卫生服务中心承担了浙江省心脑血管病防治研究中心的高血压综合干预信息化管理试点的任务，中心领导立即向区计卫局和镇政府汇报。在主管局和镇政府的大力支持下,依据《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》的要求，我们开展了高血压综合干预。回头看这两年,我们做了不少工作,但也存在着一些不足,现总结如下:
政策环境
一、熟悉《规范》，完善体系
1、成立组织：
在接到高血压社区综合干预信息化管理试点工作以后，立即向主管局和镇政府领导汇报，引起了主管局和镇政府领导的高度重视，成立了由镇长为组长，分管镇长、市心脑防办主任、计卫局分管局长、社区卫生服务中心主任为副组长，各村委书记为成员的洪合镇高血压社区综合干预信息化管理试点工作领导小组，及时开会学习《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》，研究综合干预中发现的问题。
2、完善体系：
经过领导小组的研究，决定在原有的社区医生队伍的基础上，招聘大中专毕业生，充实到社区卫生服务站。在原有社区卫生服务慢病管理的基础上，结合本次高血压社区综合干预的要求，将慢病管理逐步信息化和规范化。同时，制定相应的考核规范，明确将高血压社区综合干预信息化管理试点工作的质量纳入对各社区卫生服务站的考核中去。在原有的联村医生制度的基础上，逐步建立社区责任医生制度，按照每个责任医生服务人口不多于2000的原则，分片固定每个责任医生服务人数和服务区域，明确每个责任医生的工作职责。同时为条件较为成熟的社区卫生服务站配备电脑和宽带，取得经验后向所有社区卫生服务站推广。
由此从组织体系、考核体系和人员运作上保证了高血压社区综合干预信息化管理工作能顺利进行。
二、社区动员，加强建设
1、全社会动员，积极创造防治氛围：到所有村召开社区干部动员会议，在会上宣传高血压防治的重要意义，发挥社区干部在高血压综合干预中的重要作用。
2、制定有效的健康教育传播策略 （1）完善网络建设
进一步健全高血压教育网络，加强领导，中心由社区卫生服务办公室负责，全镇10个行政村均有社区医生兼职。
（2）中心组织高血压知识讲座
利用我中心的健康宣教室的电化宣教设备，通过多媒体的方式为居民讲述有关高血压的知识。
（3）健康教育宣传栏
利用各社区卫生服务站的健康教育宣传栏张贴高血压防治知识画报，图文并茂地进行高血压知识宣传。
（4）高血压日宣传
去年和今年的高血压日，我中心分别联合市心脑防办和秀洲区疾病预防控制中心开展上街活动，活动形式是上街免费为居民测量血压、高血压防治知识有奖问答、健康咨询、发放宣传资料、高血压防治知识展板等等。
（5）高血压知识读本
制作高血压相关知识读本，包括高血压与冠心病、高血压与糖尿病、高血压与运动、高血压与肥胖、高血压与药物治疗等等共12种万余册，分别放在各村卫生室，由社区医生按需发放。方便在社区医生做高血压随访的同时，有针对性的进行健康宣教和不良生活习惯干预。
三、加大投入，规范运营
1、2005年起，以高血压社区综合干预为契机，加大投入，为基础较好的社区卫生服务站配备了电脑，安装了宽带，为信息化管理提供了保证。并为各社区卫生服务站的信息员进行2次操作培训，保证随访干预的信息能准确收集。
2、利用全镇推广新农村建设，各村都在建设运动场所的机会，鼓励居民、村民到所在村的活动中心，利用已有的健身设施健身。
日常工作
一、高血压基线调查
2005年的一年间，我镇全面展开了高血压的基线调查工作。
1、加强队伍建设
由经过培训的社区卫生服务中心的联村医生和各社区的责任医生以及新招聘的大专以上应届毕业生为班底,配合社区干部,组成基线调查队伍。为了使基线调查能顺利开展,保证调查取得的数据准确,市心脑防办的周爱芬主任专门给基线调查人员进行了基线调查技巧、体检表格录入、血压身高体重测量等作了培训并进行操作考试。
2、入户调查
入户调查是我们最艰难的一项工作。我们的工作人员在社区干部的陪同下挨家挨户的给百姓量血压，内容包括基本资料（姓名、地址、身份证号码、电话、邮编、受教育程度、工作单位和就业情况）；病史的询问、血压、身高、体重、心率的测量及后来部分人群TC、TG、GLU的检验。由于洪合镇以羊毛衫的生产、加工为主导产业，一大部分的居民都在市场里工作。在做高血压基线调查的时候，我们便安排时间在市场里做调查，大大提高了基线调查的应答率。
3、调查结果反馈
根据调查的阶段不同,反馈的方式也不同，我们在入户调查期间,直接将有关信息反馈给本人；在抽血化验阶段,将化验结果反馈到社区卫生服务站,由社区卫生服务站反馈到本人。统计所有村的高血压名单,将信息反馈到社区卫生服务站,并与社区卫生服务站原有的信息进行对比和整合。
4、信息化管理
按照《规范》的要求，将基线调查的数据共计16000余份输入U1000社区慢性病综合管理系统中，完成了高血压的信息化管理的第一步，并在以后的工作中不断更新、完善。
二、高血压随访干预
2006年，在上一年基线调查数据都输入U1000的基础上，按照《规范》要求展开高血压的随访干预工作。其执行者是各站的社区医生。
1、中心对医生的管理 （1）网络化管理
我们为各社区卫生服务站配备了电脑，创建了洪合社区卫生服务QQ群，每个社区有一个QQ账号，从而实现了网络化管理。
A提高工作效率：QQ群的建立能让我们和社区医生及时取得联系，对各类高血压相关数据能及时统计分析，以便于有针对性的进行有效的随访干预。
B实现中心与各社区卫生服务站互动：通过QQ平台，有效及时地与各站进行互动，交流工作经验。
C为社区医生自身教育提供途径。
D实现知识共享：将高血压的相关知识、信息资料等上传于共享等实现了中心与各站的知识共享。
（2）质量控制――双重质控 A市心脑防办质控
定期上报慢病随访数据，通过U1000察看我中心高血压随访干预工作情况。
B社区卫生服务中心质控
为了确保网上资料的准确性，我们定期对管辖的居民进行电话抽样调查。用电话和高血压患者联系，每月2次，每次抽查10人。内容包括社区医生有无随访、是否进行了健康宣教、随访的服务质量，本人是否规律服药等等。如果我们抽查到的内容与随访记录不符合，我们就马上联系社区医生询问随访工作情况，以保证随访工作真实、准确。
C阶段考核
将《秀洲区2006年度基层公共卫生服务项目工作要求》纳入社区卫生服务的工作日程，依据三大类十二项的要求对社区医生进行考核，考核的结果将与奖金挂钩，增加了社区医生工作的积极性。考核的内容包括：该社区人群的应答率，高血压人群的管理率、治疗率、控制率及宣传资料的发放情况等等。
2、医生对病人的管理
要取得并保持人群的目标血压，需要通过随访不断鼓励生活方式的改善和调整治疗方案。对高血压患者实施分级管理：1级管理：半年测血压≧1次，以健康教育和非药物干预措施为主。若干预3～6个月无效再进行药物干预；2级管理：每人三个月测血压≧1次，并进行健康教育及用药指导；3级管理：每人每月测血压≧1次，并建议到高血压专科门诊加强规律性降压治疗及发放健康处方；使血压降至目标水平。
按照U1000的提示进行随访，随访的方式有建立人群随访管理库；按人群分类管理的原则和随访内容定期随访，并将随访所得的资料及时录入数据库；根据血压改变情况，每年调整分级管理级别；针对存在的危险因素进行个体化干预。随访内容包括现在血压是否正常；主要的高血压危险因素的改变情况；血压控制是否充分；治疗药物的副反应情况；发放高血压的健康宣传资料。
A非药物干预
非药物干预是高血压的基础治疗，我们主要通过报刊、咨询等进行健康宣教，改善不合理的生活方式以降低危险因素水平，进而使血压水平下降。并且采用各种方式，普及心脑血管病保健知识，提高高血压的知晓率、治疗率及控制率。
健康生活习性干预：合理膳食包括限盐、限酒、多吃新鲜蔬菜水果、增加膳食钙摄入、适量增加优质蛋白质、多吃豆类及其制品；控制体重；戒烟；减轻精神压力，保持平衡心理；进行有规律的体育锻炼。
B药物干预
降压药物主要有六大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂 及α受体阻滞剂。
首先从小剂量开始，如果有患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，我们就在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药。其次是合理的联合用药，这样可以最大程度地降低血压，同时使不良反应减至最低限度。通常加用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，目的是使几种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。再次是避免频繁换药，但如果患者耐受性差，或用药4至6周后疗效反应很差，我们就换用另一种药物。然后是24小时平稳降压，尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物。最后是个体化治疗，兼顾并存的相关疾病及其它危险因素。
三、取得成效
《规范》实施以来，在区计卫局和镇政府的大力支持和医院领导的正确带领下，我院全体员工共同努力，高血压社区综合干预信息化管理初具成效。
1、工作成效
到目前为止，我们调查的目标人群是22500人，实际调查了16847人，应答率为74.88％；并将每一位被调查人群的资料输入U1000慢病管理系统中，实现了人群管理率74.88％。其中患病人数为2414人，患病率为14.33％。随着高血压的随访干预工作的展开，到2006年上半年，到相关疾病门诊就诊人次与2005年下半年相比增加了28％，高血压药物使用增加了17％。到2006年底，高血压病人的按时随访率85.59％，各类急性事件报告率100％，人群健康教育覆盖率100％。高血压的服药人数为1530人，正常服药人数为1273人，治疗率和控制率分别为63.38％和52.73％。值得一提的是，三级高血压人数从原来的256人减少为现在的48人。社会、经济效益初见。
2、工作模式转变 由原来传统的单纯医疗模式转变为融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务六位一体的，有效、经济、方便的基层卫生服务。将高血压社区综合干预信息化管理作为工作重点，切实有效地为居民提供服务。通过我们多途径的高血压知识宣传，提高了居民对高血压的了解以及自身的防病治病意识。
3、带动其他慢病管理工作的展开
高血压随访干预工作进行的同时也带动了其他慢性疾病，如糖尿病、冠心病、脑卒中等相关疾病的随访管理工作的展开。
存在不足
1、虽然中心已从卫生院成功转型为社区服务中心，但是下属各社区卫生服务站的社区医生社区卫生服务观念不够完善，有些从事了几十年基层医疗的医生尚停留在原来医疗为主的模式上，社区卫生服务观念待进一步加强。
2、在社区医生而言，缺乏行之有效的继续教育机会和途径；进行高血压随访干预工作时针对性不强；随访资料录入不够及时，随访成果不能及时体现。
3、在人群而言，居民的健康意识不强，还存在“没病就是健康”的观点，对高血压认识不足，对监测血压、高血压知识宣教等不配合；患病人群的自我管理意识不强，对医生提出的健康生活习性干预不能实行，甚至存在着个别高血压患者不肯服药的情况。
今后工作要点
1、按照《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》的要求，进一步明确社区卫生服务中心及社区卫生服务站的工作重点，落实工作措施，特别是提高社区社区医生的社区卫生服务观念。
2、定期开展专业知识培训，提高社区医生的专业素质及专业技能，使高血压的随访干预切实有效、有针对性。
3、逐步将现在的对高血压人群进行随访干预转变为对全人群进行血压监测，提高全人群的管理率。
2007年，是全新的一年，也是自我挑战的一年，我们将努力改正过去一年工作中的不足，把新一年的工作做好，为社区的健康事业发展尽一份力。
洪合镇社区卫生服务中心 2007年6月
