死亡医学证明书
《居民死亡医学证明书》(以下简称《证明书》)的填写，在生命统计科学中具有十分重要的意义。其填写内容的准确性直接关系到死亡原因的真实性及可靠性，有助于政府部门制定有关的卫生健康政策与决策。在近几年病历终末质量的监控过程中，我们发现少数医生忽视死亡病历中《证明书》的填写，尤其对死亡原因的填写，随意性很大，给死亡病历统计工作带来很大困难。本文就我院《证明书》填写中存在的一些常见问题进行分析，以供参考。
1方法
随机抽取2001年1月至2006年3月间在我院住院的死亡病历454份。采取回顾调查法，即查阅死亡病历的首页、《证明书》、入院记录、病程记录、各种检查报告单、死亡病历小结和死亡病历讨论等有关内容，并制定统一表格进行逐项登记，统计分析。
2结果
《证明书》各项内容填写完整、没有缺项的171份，占抽查总数的37.67%;未填写《证明书》的7份，占1.54%;填写有问题的共276份，占60.79%。填写中的问题有:①一般项目填写不完整的10份，占2.2%。其中未填写身份证号码6例，占1.32%;未填写职业的3份，占0.66%;身份证号码及职业均未填写的1份，占0.22%。②死亡原因未按死亡链，即直接原因(a)、中介原因(b)或(c)和起始前因(d)的顺序填写的共60份，占13.22%。③以多器官或某器官功能衰竭作为直接死因的61份，占13.44%。④死亡原因诊断不规范的16份，占3.52%。⑤漏填间接死亡原因(即不是直接导致死亡，对死亡不起主导作用，但是可能促进死亡的间接原因，主要是心、肺、肝、脑、肾疾病及高血压、糖尿病等)的共112份，占24.67%。⑥未填写发病到死亡大概时间间隔的17份，占3.74%。
3讨论
从调查结果可以看出，漏填间接死亡原因的112份，占总数的24.67%，是比例最高的。其次是以衰竭作为直接死因和死亡原因未按《证明书》的正确填写方法填写，分别为61份和60份，此2项共121份，占26.65%。《证明书》的正确填写方法是:第ⅰ部分(a)、(b)、(c)3栏的逻辑关系是:(c)病(根本死因)发展(b)病(中介原因)发展(a)病(直接死因)导致死亡。
出现以上问题的主要原因是部分医生对根本死因、直接死因的概念不清楚。患者临终前大多病情危重，杂症多，使医生不容易判断到底什么是根本死因和直接死因。根本死因与过去要求填写的主要死因有很大区别。一般来说，主要死因指最后导致死亡的最主要、最严重的那个疾病或情况，它比较直观，医生习惯于报告这种死因，而根本死因则需要根据患者的病情演变过程找出最早的引起后面一系列疾病并最终导致其死亡的疾病或情况。1967年第20届世界卫生大会对应记入《证明书》中的死亡原因做出如下定义:“所有导致或促进死亡的疾并病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴-力的情况。”定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况。这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。
问题的另一原因是临床医生对死亡原因的理解与死亡统计中所指的死亡原因存在差异。从1987年起，我国卫生部要求在我国采用国际疾病分类(简称icd)方法进行居民病伤、死亡原因统计。由于icd方法具有一定的技术难度，对临床医生和卫生统计人员提出了更高的要求。在实际工作中，临床医生往往较难执行icd要求，在填写《证明书》中的死亡原因时，按照死因链顺序同时填写直接死因(即第ⅰ部分)和间接死因(即第ⅱ部分)，由此造成了一些非直接导致死亡的慢性疾病如高血压、糖尿病等重要信息的丢失。
